AUTOR: Dr. Ramiro Pucha. C

GINECOLOGO-OBSTETRA ECUADOR

SIDA PEDIATRICO

Definición: El SIDA en el niño tiene unas características

especiales que la distinguen de esta misma infección en

el adulto

VÍAS DE TRANSMISIÓN

Vía perinatal Transplancentaria

Durante el parto

Lactancia materna

Post transfusional

Abuso sexual a considerar en adolescentes

ALGUNOS SIGNOS CLÍNICOS DE LA INFECCIÓN POR VIH

EN NIÑOS

- Linfoadenopatías persistente generalizada

- Hepatoesplenomegalia

- Retraso del desarrollo

- Fallo en el crecimiento

- Neumonía por P. carinii

- Candidiosis recurrente o persistente

- Infecciones bacterianas recurrentes

- Hipergammaglobulinemia

- Hipogammaglobulinemia (raro)

CRITERIO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR

VIH EN NIÑOS

Niños < 15 meses con sospecha de VIH perinatal

1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos

2. Presencia de anticuerpos anti VIH y PCR positiva.

Evidencia de ambas inmunodeficiencias: celular y humoral

(T4 y una o más categoría de la clase P-2 ó C )

3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA

Niños > 15 meses con infección perinatal o adquirido por

otras vías

1. Aislamiento del virus en sangre o tejidos

2. Presencia de anticuerpos anti VIH.

3. Síntomas dados por el CDC como caso pediátrico de SIDA

CLASIFICACIÓN DEL SIDA PEDIÁTRICO

CRITERIOS DE C.D.C (1987)

P-O Infección indeterminada

P-1 Infección asintomática

Subclase A: Función inmune normal

Subclase B: Función inmune anormal

Subclase C: Función inmune no verificada

P-2 Infección sintomática

Subclase A: Signos no específicos

Subclase B: Enfermedad neurológica progresiva

Subclase C: Neumonitis Intersticial Linfoide

Subclase D: Enfermedades Infecciosas Secundarias

Categoría D1: Infecciones Secundarias específicas

(oportunistas)

Categoría D2: Infecciones Secundarias bacterianas recurrentes

Categoría D3: Otras enfermedades infecciosas.

Subclase E: Cánceres secundarios

Categoría E1: Tumores secundarios referidos por el C.D.C

Categoría E2: Otros tumores posiblemente secundarios a

infección por el VIH.

Subclase F: Otras enfermedades debidas posiblemente al VIH

CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA EN PEDIATRÍA CDC 1994

CATEGORÍA CLINICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH EN PEDIATRIA

Severidad del VIH. Signos y Síntomas

Categoría Inmunológica Ninguno Ligero Moderado Severo

No Inmunosupresión N1 A1 B1 C1

Moderada N2 A2 B2 C2 Inmunosupresión

Severa N3 A3 B3 C3

Inmunosupresión

CATEGORÍA INMUNOLÓGICAS

EDAD ESPECÍFICA + CONTEO DE LINFOCITOS CD4

Edad de los niños

Categoría Inmunológica cel/mm3 (%) < 12 meses 1-5 años 6-12 años

No Inmunosupresión (1) 1500 (25%) 1000 (25%) 500(25%)

Moderada 750-1499 500-999 200-499

Inmunosupresión (2) (15-24%) (15-24%) (15-24%)

Severa < 750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)

Inmunosupresión (3)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH

EN PEDIATRÍA (Menores de 15 años)

• Categoría N (Asintomaticos): • Niños sin signos o síntomas que se consideren secundarios a la infección

por VIH o que presenten únicamente una de las condiciones enunciadas

en la categoría A

• Categoría A (Sintomatología Leve): • Niños con dos o mas de las siguientes condiciones, pero sin ninguna

de las consideraciones en las categorías B y C

• Linfadenopatías (> 0.5cm en mas de 2 sitios)

• Hepatomegalia

• Esplenomegalia

• Dermatitis

• Parotiditis

• Infección respiratoria superior persistente o recurrente (sinusitis u otitis

media)

CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH EN

PEDIATRÍA (Menores de 15 años)

• Categoría B (Sintomatología Moderada) • Niños que cursan con sintomatología atribuible al VIH

diferente a la Categoría A ó C, ejemplos de categoría:

• Anemia (Hb< 8g/l) , neutropenia (< 1,000/ml) y/o trombocitopenia (< 100,000/ml) que persisten mas de 30 días.

• Un episodio de meningitis bacteriana , neumonía o sepsis.

• Candidiasis orofaringea, mayores de 6 meses, persiste > 2 meses

• Miocardiopatía

• Infección por CMV que inicia < 1 mes de edad.

• Diarrea recurrente o crónica.

• Hepatitis

CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH

EN PEDIATRÍA (Menores de 15 años)

Categoría B (Sintomatología Moderada)

• Estomatitis recurrente por VHS, mas de 2 episodios en un año

• Bronquitis, neumonitis o esofagitis por VHS de inicio antes del primer mes de edad

• Herpes Zoster que incluye mas de un dermatoma o 2 o mas episodios

• Leiomiosarcoma

• Neumonía Intersticial Linfoidea o complejo de hiperplasia linfoidea pulmonar

• Nefropatía

• Nocardiosis

• Fiebre persistente (mas de un mes)

• Toxoplasmosis que inicia antes del mes de edad

• Varicela complicada o diseminada.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH EN

PEDIATRÍA (Menores de 15 años)

• Categoría C (Sintomatología Grave) • Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente (al menos

2 infecciones en un período de 2 años): Septicemia, neumonía meningitis,osteomelitis y abscesos (excluir en piel, otitis media , abscesos de mucosas e infecciones relacionadas con catéteres)

• Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, traquea, pulmones)

• Coccidiomicosis diseminada (en sitio diferente al pulmonar).

• Criptococosis extrapulmonar

• Criptosporidiosis o isosporidiosis con diarrea que persista por mas de 1 mes

• Enfermedad por CMV que inicia después del 1er mes de vida, en un sitio diferente del bazo, hígado y ganglios

• Encefalopatía

CLASIFICACIÓN CLÍNICA POR VIH EN

PEDIATRÍA (Menores de 15 años)

• Categoría C (Sintomatología Grave)

• Infección por VHS con úlceras mucocutaneas que persistan mas de 1 mes , o bronquitis , neumonitis o esofagitis en niños >s de 1 mes de edad

• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar

• Sarcoma de Kaposi

• Linfoma Primario del cerebro. Linfoma de Burkitt, inmunoblástico, de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico conocido.

• Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium tuberculosis

• Neumonía por PCP Septicemia recurrente por Salmonella (no typhi)

• Toxoplasmosis cerebral en >s de 1 mes de edad

• Síndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la infección por VIH

COMPARACIÓN DEL SISTEMA DE

CLASIFICACIÓN DEL VIH/SIDA EN

PEDIATRÍA del 1987 y 1994.

• Clasificación 1987 Clasificación 1994

• P- O Prefijo E

• P- 1 N

• P- 2A A, B y C

• P- 2B C

• P- 2C B

• P-2D 1 C

• P-2D 2 C

• P- 2D 3 B

• P- 2E 1 C

• P-2E 2 B

• P- 2F B

LABORATORIO

Inmunidad humoral. En los primeros estadíos existe una

hipergammaglobulinemia

•Antecedentes

La hipogammaglobulinemia se observa en los estadíos finales de

la enfermedad.

Conteo T4 varía según la edad. En los estadíos finales baja

DIAGNÓSTICO

•Clínica

•Laboratorio

DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

•Cultivo viral

•Detección anticuerpos frente al VIH

ELISA Western Blot

•Detección de material genético-viral

RNA/DNA Hibridación

PCR (Reacción en cadena Polimerasa

•Detección de antígeno (Ag al VIH)

Antígeno P-24

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

•En los lactantes: (Infecciones prenatales del grupo llamado

TORCH

•SIDA de aparición más tardía.

•Síndrome de Omenn

(Paso de linfocitos maternos a un feto con inmunodeficiencia grave

combinada, se produce una reacción injerto contra huésped. Existe

hepatoesplenomegalia y linfoadenopatías generalizadas pero no

hay factores de riesgo)

Debe hacerse con las inmunodeficiencias primarias (no hay

factores de riesgo, hepatoesplenomegalia ni linfoadeanopatías

generalizadas)

TRATAMIENTO

A. MEDIDAS GENERALES

• Correcta nutrición

•Suplementos proteicos, vitamínicos y calóricos en aquellos con

déficit pondo estatural

B. CONTROL DE LAS INFECCIONES

•Ingresar todo síndrome febril prolongado y realizar cultivos

bacterianos, serologías víricas para identificar germen.

Mientras se identifica el germen utilizar Cefalosporina de 3ra.

generación.

C. PROFILAXIS DE LA NEUMONÍA POR P. CARINII

•Sulfaprin: 25 mg/Kg/ día de SMZ en 2 subdosis durante 3 días a la

semana ó 3 días seguidos.

En caso de demostrada la enfermedad; 100 mg/Kg/ día de SMZ en

4 subdosis por 21 días y después continuar con la profilaxis.

D. TRATAMIENTO ESPECÍFICO de las INFECCIONES OPORTUNISTAS

E. ADMINISTRACIÓN DE GAMMA-GLOBULINA E-V aunque estos

niños presentan una hipergammaglobulinemia debido a la activación

policlonal de las células B que produce un aumento de todas las

inmunoglobulinas pero con función alterada lo que el niño infectado

se comporta como un niño hipogammaglobulinemico con infecciones

bacterianas frecuentes.

F. TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

Nunca comenzar con monoterapía, de acuerdo al estado inmunológico

o infeccioso del niño valorar la triterapia.

G. INMUNIZACIONES SISTÉMICA SEGÚN CALENDARIO DE

VACUNACIONES.

H. INTEGRACIÓN A LA SOCIEDAD

Debe evitarse su hospitalización cuando esta no sea necesaria y

favorecer que acudan al colegio.

INDICACIÓN DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL

1. Todo caso definido como SIDA, en la clase P-2. Categoría D-1 ó C

por la nueva clasificación (1994)

2. Detención del crecimiento (2 percentiles por debajo de la curva

de crecimiento)

3. Progresiva encefalopatía atribuible al VIH (C )

Manifestaciones clínicas

4. SIDA asociado a tumores malignos. Categoría E-1 ó C por la

nueva clasificación

5. Dos o más episodios de septicemia o meningitis Categoría D-2 ó

C por la nueva clasificación

Hallazgos de Laboratorio

- Conteo de CD4 en % por debajo del nivel específico para la edad

( 15% )

-Trombocitopenia: Conteo de Plaquetas < 75,000/mm3 en 2 ó más

ocasiones sobre un período de 2 semanas

-Hipoganmaglobulinemia (Nivel total de IgG < 250 mg/dl)

Categoría Inmunológica Ninguno Ligero Moderado Severo

No Inmunosupresión N1 A1 B1 C1

Moderada N2 A2 B2 C2 Inmunosupresión

Severa N3 A3 B3 C3

Inmunosupresión

INDICACIONES PARA EL INICIO DE LA TERAPIA

ANTI- RETROVIRAL EN NIÑOS VIH / SIDA.

Tto Considerar Tto No Tratar

INHIBIDORES DE LA REVERSO TRANSCRIPTASA NUCLEOSIDOS

AZT (Zidovudina)

ddi (Videx)

ddc (Zalcitabine)

3 TC ( Lamivudine)

d4T ( Estavudina)

Abacavir (Ziagen)

Todos en jarabe

y/o suspensión

INHIBIDORES DE LA REVERSO TRANSCRIPTASA NO NUCLEOSIDOS

Rescriptor (Delavirdina) DLV- No dosis pediátrica

Neviparina (Viramune) NVP- Jarabe

Efavirenz ( Sustiva) EFV- No jarabe (sabor a pimienta)

INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS

Viracept (Nelfinavir)

Norvir ( Ritonavir)

Crixivar (Indinavir) - No jarabe

Invirase (Saquinavir) - No jarabe

Kaletra (Liponavir / Ritonavir) - Jarabe

INTERACCIONES DE LOS ANTIRETROVIRALES

No dar:

ddc+ ddi Saquinavir + Viramune (SQV + NVP)

ddc+ 3TC Saquinavir + Efavirenz (SQV + EFV)

ddc + d4T Viramune + Efavirenz ( NVP + EFV)

AZT + d4T Rescriptor + Viramune ( DLV+ NVP)

Rescriptor + Efavirenz ( DLV + EFV)

Triple Terapia

Tratamiento de Inicio

PREFERENTE ALTERNATIVA

Nelfinavir

Ritonavir

Efavirenz

Indinavir Saquinavircgb

Abacavir

Amprenevir

Nevirapina

Ritonav + Saq

Nelfinav + Saq

AZT+ddi

AZT+3TC

d4T+3TC

ddi + d4T

ANTIVIRALES

Los que mejores atraviesan la barrera hematoencefálica :

AZT - d4 T- Viramune (Nevirapina)- Abacavir (ABC)

En pacientes hemofílicos no se aconseja tratamiento con :

Saquinavir- Ritonavir y Crixivan, pueden producir sangramiento

espóntaneo.

CÓMO HEMOS LOGRADO ESTA BAJA NATALIDAD ?

PROGRAMA DE PREVENCION

Intervención temprana epidemiológica

Atención primaria (Médico de la familia)

Captación de la embarazada

Alertar a la pareja

Sin tratamiento de AZT

30% sero + 70% sano.

Con tratamiento de AZT

8% seropositivo 92% sano

Se ofertan todas las posibilidades para la

interrupción del embarazo siempre y cuando lo

acepten y sea voluntario

Si la respuesta es afirmativa Si la respuesta es negativa

Interrupción del embarazo

Seguimiento por consultas pre-

natales

AZT a partir de las 14 semanas de

embarazo y al niño en las 1ras.

6 semanas de vida

Seguimiento por C.E. del IPK

CONSULTA DE PEDIATRIA DEL IPK.

NIÑOS NACIDOS DE MADRES VIH +

Pesquisa. Determinar si está infectado ó NO con el VIH

A los 3,9,12,18,24 y 36 meses de edad: ELISA para VIH, WB, PCR,

AgP-24

Niño VIH infectado

asintomático

Niño no infectado con el VIH: 2

WB - y 2 PCR -

Cuidados de un niño normal

Establecer sus

estatus,nutricional clínico

e inmunológico (Clasif.)

CD4 está por encima del nivel

para comenzar tto. Anti-

retroviral y no hay signos

clínicos

Seguimiento cada 3 meses

Si CD4 por debajo de los

niveles para comenzar la

profilaxis de la PCP

Se comienza con SULFAPRIN

profiláctico

CD4 está por debajo del nivel

para comenzar tto. Anti-

retroviral o tiene signos

clínicos.

Ingreso en el hospital de su

área de salud y comienzo con

antivirales

Según: clasific, evolución

clínica y conteo de CD4

Tratamiento combinado de

inhibidores de la R.

Transcriptasa e inhibidores

de las Proteasas

MUCHAS GRACIAS