Infección por VIH/SIDA: Sospecha, diagnóstico y

enfrentamiento por Médico no-subespecialista

Dr. Carlos Pérez Cortés Departamento de Enfermedades Infecciosas

Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, 23 de abril, 2012

Temario

•  Historia natural de la infección por VIH y formas de presentación.

•  Diagnóstico de la Infección •  Estudio basal •  Cuando iniciar Terapia antiretroviral

(TARV)? •  Conclusiones

Tiempo (años)

C

arg

a vi

ral

Historia natural infección por VIH

Rec

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to C

D4+

Infección aguda

Sida

Infección asintomática

Historia natural de la infección por VIH: Estadíos de la infección

•  Infección primaria (Sindrome retroviral agudo) •  Infección asintomática o período de latencia

clínica (con o sin linfadenopatía persistente generalizada)

•  Infección sintomática precoz •  Infección avanzada con las complicaciones

oportunistas clásicas del SIDA.

Riesgo de IO según recuento CD4+

Candidiasis vulvovaginal Neumonia neumococica, Herpes zoster, TBC, Candidiasis oral PCP Toxoplasmosis encefalica, Criptococosis CMV, MAC, criptosporidium

500

200

100

50

CD4+ cel/mm³

Etapas infección por VIH Clasificación CDC 1993

A B C

> 500 cel/mm3

A1 B1 C1

200-499 cel/mm3

A2 B2 C2

< 200 cel/mm3

A3 B3 C3

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D4+

Infección aguda

Sida

Infección asintomática

Historia natural de la infección por VIH: Infección primaria (S. Retroviral agudo)

•  Se presenta en el 50% a 90% de los pacientes y aparece entre 1 a 6 semanas (promedio 3 semanas) luego de la exposición al virus.

•  Cuadro clínico: Fiebre (96%), adenopatías (74%), faringitis (70%), rash (70%) y linfocitosis atípica en el hemograma.

Tiempo (años)

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Historia natural infección por VIH

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D4+

Infección aguda

Sida

Infección asintomática

Tiempo (años)

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Historia natural infección por VIH

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D4+

Infección aguda

Sida

Progresores rápidos

Tiempo (años)

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Historia natural infección por VIH

Rec

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D4+

Infección aguda

No-progresores

Linfadenopatía crónica persistente por VIH

Historia natural de la infección por VIH:

Manifestaciones hematológicas

•  Trombocitopenia •  Anemia y neutropenia •  Hipergamaglobulinemia policlonal

Historia natural de la infección por VIH:

Manifestaciones neurológicas

•  Polineuropatía sensitivo-motora •  Demencia

Historia natural de la infección por VIH:

Co-infecciones

•  Hepatitis B (46% en Chile) o C (3% en Chile) (Pérez y cols Rev Med Chile 2009;137:641-8)

•  Infecciones de transmisión sexual

Enfermedades de Transmisión Sexual en pacientes con infección por VIH

•  Siguen siendo prevalentes en pacientes VIH (+) en TAR.

•  Deben buscarse dirigidamente (RPR anual, Examen anogenital).

•  Sífilis ha aumentado en HSH. En PUC 21%.

Historia natural de la infección por VIH:

Infección sintomática precoz

•  Se inicia cuando los CD4+ descienden bajo las 500 céls/mm3 y se manifiesta por la aparición de los llamados síntomas B de la clasificación de la infección por VIH 1993 del CDC (candidiasis oral, displasia de cuello uterino, angiomatosis bacilar y otros)

Candidiasis oral

Angiomatosis bacilar

•  Producida por B. henselae y quintana. Compromiso cutáneo y visceral. Lesiones únicas o múltiples. Habitualmente nódulos rojo-púrpura o placas que se pueden ulcerar.

•  Dg. Diferencial: SK

Tiempo (años)

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Historia natural infección por VIH

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D4+

Infección aguda

Sida

Infección asintomática

Historia natural de la infección por VIH: Infección avanzada o SIDA

•  Las infecciones y neoplasias ocurren preferentemente cuando el recuento de CD4+ desciende por debajo de las 200 céls/mm3

•  El tipo de cuadro oportunista dependerá principalmente de la virulencia del agente.

Infecciones oportunistas y recuento de linfocitos CD4 +

Infecciones cutáneas por Herpes simplex en pacientes con infección por VIH

•  Las lesiones son más severas, más proclives a diseminarse, tienden a ser más refractarias a tratamiento y pueden ser resistentes al Aciclovir.

Infecciones cutáneas por Varicella zoster en pacientes con infección por VIH

•  Herpes zoster es 15% a 25 % más frecuente en pacientes VIH (+). Puede afectar varios dermátomos.

•  Se presenta habitualmente con CD4 entre 200 y 500 cél/mm3 y/o luego de inicio de TAR.

•  Cicatrices y neuralgia post herpética más frecuente.

Infecciones Respiratorias

Etiología de la neumonía y recuento de linfocitos CD4 +

CD4 > 200 cél/mL S. pneumoniae, M. tuberculosis, Influenza, S. aureus (DIV)

CD4 50-200 cél/mL Igual + Pneumocystis jiroveci, S. Kaposi, hongos endémicos

CD4 < 50 cél/mL Igual + P. aeruginosa, Aspergillus, MAC, CMV

Etiología de la neumonía e infección por VIH (Chile)

Etiología % de los pacientes (n= 57) Pneumocystis jiroveci definitivo 53 % Pneumocystis jiroveci probable 5 % Streptococcus pneumoniae 12 % Mycobacterium avium-complex (MAC) 12 % Staphylococcus aureus 7 % (2 MRSA) Mycobacterium tuberculosis 5 % Influenza A 4 % Haemophilus influenzae 2 % Acinetobacter baumanni 2 % Streptococcus agalactiae 2 % Cryptococcus neoformans 2 % Chlamydia pneumoniae 2 % Mycoplasma probable 2 % Cultivo CMV (+) sin clínica 50 % Dos o más agentes 9 %

Pérez C y cols. Rev Chil Infect 2011;28:343-8

Neumonía bacteriana

•  Mas extensa y grave que en

inmunocompetentes •  Frecuentemente

bacteriémica (Neumococo)

Neumonía por Pneumocystis jiroveci

•  Enfermedad definitoria de SIDA más frecuente.

•  El 95 % de los pacientes con PCP tienen recuentos de CD4+ < 200 cél/mL.

•  Cuadro clínico característico

Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Características clínico-radiológicas

Síntoma o signo Porcentaje Tos 79 % Disnea 67 % Fiebre 67 % Expectoración 33 % Patrón radiológico Infiltrado difuso retículo-nodular 63 % Condensación 19 % LDH elevada 98 %

Pérez C. y col. Rev Méd Chile 1994;122:154-8 Pérez C y col. Rev Chil Infect 1999;16:296-301.

Diagnóstico de PCP

•  El mejor rendimiento lo tiene LBA > expectoración inducida > expectoración espontánea

•  Métodos tintoriales, IF y PCR

Tuberculosis en pacientes VIH (+)

•  La infección por VIH aumenta el riesgo de desarrollar TBC pulmonar activa en los infectados.

•  Alrededor del 10 % de los casos de TBC en el mundo se relacionan con infección por VIH.

•  La co-infección fluctúa entre 10 % a 40 % de los pacientes VIH (+).

•  La enfermedad tuberculosa puede deberse a reactivación o reinfección.

Diagnóstico de TBC pulmonar en pacientes VIH (+)

•  En pacientes con CD4 bajos hay condensación lóbulos inferiores y adenopatías hiliares. La Rx puede ser normal.

•  Baciloscopías (Ziehl-Neelsen) de expectoración: 3 muestras sensibilidad 50%-60 %. Tinciones fluorescentes (Auramina-Rodamina) aumentan sensibilidad.

•  Cultivos para micobacterias en medios sólidos tradicionales (L-J) toman alrededor de 3 semanas. Cultivos en medios líquidos son más costosos y toman alrededor de 2 semanas.

Diagnóstico de TBC pulmonar en pacientes VIH (+)

•  Técnicas amplificación genética (NAATs): PCR convencionales, loop-mediated isothermal amplification (LAMP), Xpert MTB/RIF (POC test)

Diagnóstico de TBC pulmonar en pacientes VIH (+)

Infecciones Digestivas

Diarrea aguda y crónica

Diarrea aguda Bacterias: C. jejuni (4%-8%), C. difficile (hasta 36%), E. coli, Salmonella 5%-15%), Shiguella (1%-3%). Virus entéricos: Adenovirus, astrovirus, picornavirus, calicivirus Idiopática: 25%-40%

Diarrea crónica Protozoos: Cryptosporium (10%-30%), Giardia lamblia (1%-3%), Isosopora belli, Microsporidos (E. bienusi e intestinalis) (20%-30%), Entamoeba hystolitica (1%-3%), Cyclospora(< 1%) Virus: CMV

Bacterias: MAC

Idiopática: 20%-30%

Diarrea por Cryptosporidium

•  Formas clínicas: Portación asintomática (4%), diarrea autolimitada (29%), diarrea crónica (60%), diarrea fulminante (8%). Las últimas 2 con CD4 < 100 cél/mm3.

•  Diagnóstico: Ziehl-Neelsen modificado, IF, EIA (igual sensibilidad).

Patología esofágica y colangiopatía

Patología esofágica Candida (50%-70%) CMV (10%-20%) Herpex simplex (2%-5%) Ulceras aftosas (10%-20%)

Colangiopatía Cryptosporium

CMV Microsporidios Cyclospora

Idiopática (20%-40%)

Infecciones del SNC

Infecciones del SNC

Masa Encefálica Toxoplasmosis Leucoencefalopatía multifocal progresiva CMV Linfoma primario

Meningitis Criptococosis VIH Mycobacterium tuberculosis

Toxoplasmosis cerebral

•  Habitualmente reactivación y con CD4 < 100 cél/mm3

•  Diagnóstico: Déficit neurológico focal, fiebre, 2 o más lesiones con refuerzo en anillo en RM o CT e IgG (+) (> 90 % sensibilidad).

•  Laboratorio: Ig G (5% falsos negativos). PCR para Toxoplasma en LCR. Gold estándar: Biopsia.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

•  Enfermedad desmielinizante producida por poliomavirus JC. Se presenta en 0.9% de los pacientes y es la causa de muerte en 2.4%. La incidencia no ha disminuído en la era de HAART.

•  Diagnóstico: Cuadro clínico, RM, PCR para JC en LCR, Biopsia.

Meningitis por Criptococo

•  Cuadro clínico: Cefalea, fiebre, alteraciones conductuales. Signos meníngeos leves o inexistentes.

•  LCR: Claro, celularidad normal o levemente aumentada, proteinas elevadas, hipoglucorraquia. Tinta china (+). Latex Cryptococcus. Cultivo.

Alteraciones visuales en VIH

•  Retinitis por CMV. •  Otras causas de alteraciones visuales: origen

neurológico, uveítis infecciosa, autoinmune o toxica. El compromiso retiniano es prácticamente siempre por CMV.

•  Generalmente con CD4+ < 50 cel/mm³ •  Diagnóstico por Oftalmólogo entrenado.

Infección por MAC

Mycobacterium avium complex: M. avium y M. intracellulare

•  CD4+ < 50 cel/mm³ •  Cuadro clásico de fiebre, sudoración, baja de

peso, síntomas digestivos •  Importante compromiso del sistema retículo

endotelial: hepatoesplenomegalia, adenopatías; el compromiso pulmonar aislado es infrecuente.

•  Laboratorio inespecífico: anemia y FA elevadas

•  Diagnóstico: hemocultivo para micobacterias sensibilidad 90-95%. Cultivo de tejido hepático y médula ósea.

Infección por MAC

Neoplasias oportunistas

Sarcoma de Kaposi

•  Se asocia a HHV-8. Se puede presentar con recuento de CD4 > 200 e incluso > 500 cél/mm3, pero su incidencia ha disminuido con el advenimiento de TAR.

•  Si no hay compromiso visceral responde a TAR exclusiva.

Linfoma no-Hodgkin (LNH) e Infección por VIH

•  LNH descrito asociado a VIH desde inicios de la epidemia –  Incidencia >100 veces vs población general

•  LPSNC > 1.000 veces vs población general –  2do cáncer en frecuencia en infectados con VIH –  3% de patología indicadora de SIDA

•  Más frecuente en hombres •  Asociado a infección por EBV y VHH-8 •  Los más diagnosticados

–  Linfoma Difuso de células B grandes (LDCBG) –  Linfoma Burkitt

•  Frecuentemente a su diagnóstico los pacientes presentan: –  enfermedad avanzada, –  síntomas B –  compromiso medular/leptomeníngeo –  Se pueden presentar localizaciones atípicas

LNH y VIH: Cuadro clínico

–  A todo paciente con LNH se debe ofrecer test VIH –  Personas con infección por VIH con

•  adenopatías en sitios inhabituales para linfadenopatía persistente,

•  anemia inexplicada, •  hepato-esplenomegalia, •  síntomas B, •  LDH elevada •  Síntomas localizadores: gastrointestinales,

neurológicos, derrames pleurales/pericárdicos

LNH y VIH: ¿Cuándo sospechar?

Otras Neoplasias

  Cáncer Cervicouterino invasor   Cáncer anal

Infección por VIH: Diagnóstico de laboratorio

•  Test Estándar:

1.  ELISA 2.  Western Blot/Inmunofluorescencia •  Test Alternativos:

1.  PCR 2.  Carga viral 3.  Cultivo

Estudio basal y manejo inicial Infección por VIH

•  Historia y exámen físico completo •  Hemograma y VHS, glicemia, estudio de

lípidos, pruebas hepáticas, creatinina •  Recuento linfocitos CD4+ y carga viral VIH •  Co-infecciones: HBsAg, Anticore VHB,

VHC, RPR/VDRL, IgG Toxoplasma, Serología T. cruzi, PPD.

•  Si hay adenopatías, Candidiasis oral, CEG y/0 CD4 < 200 céls/mm3 iniciar profilaxis PCP con Cotrimoxazol.

¿ Cuándo iniciar terapia antiretroviral ?

Análisis de resultados de cohortes apoyan inicio de ARV con CD4+ ≤ 350 céls/mm3

•  ART Cohort Collaboration (N = 24,444)

Sterne J, et al. CROI 2009. Abstract 72LB.

0.5

1.0

2.0

4.0

500 400 300 100 CD4 Threshold (cells/mm3)

HR

fo

r A

IDS

or

Dea

th*

200 0

Comparison HR* (95% CI) 1-100 vs 101-200 3.35 (2.99-3.75) 101-200 vs 201-300 2.21 (1.91-2.56)

201-300 vs 301-400 1.34 (1.12-1.61)

251-350 vs 351-450 1.28 (1.04-1.57)

351-450 vs 451-550 0.99 (0.76-1.29)

*Adjusted for lead-time and unobserved events.

Guías Chilenas TARV 2005-2009

2005 2009

•  Antecedente de enfermedad oportunista etapa C

•  Recuento de linfocitos CD4 < 200 céls/mm3

•  Recuento de linfocitos CD4 entre 200 y 250 céls/mm3 con etapa B por cadidiasis orofaríngea, diarrea crónica, fiebre prologada o baja de peso (menor de 10 kgs) y/o declinación de CD4 > 20 céls/mm3/mes y/o carga viral > 100.000 copias/mL

•  Enfermedad oportunista etapa , independientemente de recuento de CD4

•  Pacientes asintomáticos o en etapa B con recuento de linfocitos CD4 < 350 céls/mm3.

•  Co-infección con Hepatitis B con indicación de terapia antiviral

•  Nefropatía asociada a VIH •  Embarazo

Conclusiones

•  Se debe sospechar la presencia de infección por VIH ante la presencia de Infecciones y Neoplasias oportunistas o presentaciones inhabituales de infecciones comunes (ej. Neumonía bacteriana).

•  También en pacientes con ITS, Infección por VHB o VHC, Demencia o alteraciones hematológicas no explicadas por otras causas.

Conclusiones (cont.)

•  Ante la sospecha de Infección por VIH se debe solicitar test de ELISA.

•  Si se confirma el diagnóstico, se debe efectuar exámenes basales generales y búsqueda de co-infecciones, activar GES y derivar a especialista para eventual inicio de TARV.

¡Muchas gracias!