enfermedades infecciosas (i) . infecciones víricas. infección por vih

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Infecciones vricasF. Galn-Snchez, C. Fernndez-Gutirrez del lamo y M. Rodrguez-IglesiasUnidad de Gestin Clnica de Microbiologa. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. Espaa.

ResumenLos virus pueden causar enfermedad, tras superar las barreras protectoras naturales del organis-mo y evadir el control inmunolgico, destruyendo clulas o desencadenando una respuesta infla-matoria e inmunitaria que puede causar dao al propio organismo. El desarrollo de la infeccin vri-ca est determinado por el tipo de relacin virus/hospedador y la respuesta de este a la infeccin. Las infecciones vricas pueden ser lticas o persistentes (latencia, recurrencia y/o transformacin de la clula). La respuesta inmunitaria es la mejor herramienta para controlar la diseminacin del virus; sin embargo, en ocasiones, contribuye a la patognesis de la infeccin. El laboratorio aporta informacin relevante mediante la descripcin del efecto citoptico inducido por el virus, la detec-cin de las partculas vricas utilizando microscopa electrnica, el aislamiento y crecimiento del virus en medios celulares in vitro, la deteccin de componentes vricos (protenas y cidos nuclei-cos) y la evaluacin de la respuesta inmunitaria del paciente frente al virus.

AbstractViral infections

Viruses cause disease after they break through the natural protective barriers of the body, evade immune control, and either kill cells of an important tissue or trigger a destructive immune and inflammatory response. The outcome of a viral infection is determined by the nature of the virus-host interaction and the hosts response to the infection. Viral infections can be lytic or persistent (latency, recurrence and / or transformation of the the cell). Immune response is the best treatment, but it often contributes to the pathogenesis of a viral infection. The laboratory methods accomplish the following results: description of virus-induced cytopathologic effects (CPEs) on cells, electron microscopic detection of viral particles, isolation and growth of the virus, detection of viral components (proteins and nucleic acids) and evaluation of the patients immune response to the virus.

Palabras Clave:

- Virus

- Patognesis

- Infeccin

- Diagnstico

Keywords:

- Virus

- Pathogenesis

- Infection

- Diagnosis

ACTUALIZACIN

Introduccin

Los virus pueden causar enfermedad, tras superar las barre-ras protectoras naturales del organismo y evadir el control inmunolgico, destruyendo clulas o desencadenando una respuesta inflamatoria e inmunitaria que puede causar dao al propio organismo. El desarrollo de la infeccin vrica est determinado por el tipo de relacin virus/hospedador y la respuesta de este a la infeccin (tabla 1). La respuesta inmu-nitaria es la mejor herramienta para controlar la disemina-

cin del virus; sin embargo, en ocasiones, puede contribuir a la patognesis de la infeccin. El tejido diana del virus de-fine la naturaleza de la enfermedad y sus sntomas1. Factores vricos y del hospedador modulan la gravedad de la misma, siendo importantes el inculo vrico y su virulencia, as como el estado general del hospedador. La capacidad de controlar la infeccin por la respuesta inmunitaria determina la menor o mayor gravedad y duracin de la enfermedad vrica2,3.

Los virus que tienen en comn un tropismo tisular deter-minado pueden causar enfermedades similares tales como

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EnfErmEdadEs InfECCIOsas (I)

hepatitis, cuadros respiratorios o encefalitis. Por otro lado, un mismo virus puede ser responsable de enfermedades dife-rentes e incluso infecciones asintomticas. Muchas infeccio-nes vricas benignas pueden llegar a ser una amenaza vital en pacientes inmunodeprimidos, nios y ancianos.

Los virus patgenos se caracterizan por expresar factores de virulencia que incrementan la eficiencia de la replicacin vrica, la transmisin, la llegada y unin al tejido diana o te-ner la capacidad de neutralizar las defensas del hospedador y su respuesta inmunitaria eficaz. La prdida de los factores de virulencia supone la atenuacin del virus pero no implica una dificultad de crecimiento en cultivos celulares, por lo que se ha empleado como estrategia de vacunacin para la obten-cin de cepas vricas inmungenas y avirulentas.

Principales mecanismos etiopatognicos

Desarrollo de la infeccin vrica

La enfermedad vrica progresa mediante una serie de pasos definidos (tabla 2) relacionados con la replicacin del virus. Al inicio, la incubacin de la enfermedad puede ser asinto-mtica o producir sntomas inespecficos denominados pro-drmicos, en muchos casos debido a la respuesta inmediata del sistema inmunitario y a las defensas locales. Los sntomas de la enfermedad estn causados por el dao tisular provoca-do por la replicacin del virus y, en ocasiones, por la activa-cin del propio sistema inmunitario del hospedador. Estos sntomas pueden mantenerse en un periodo de convalecencia mientras el dao tisular est siendo reparado. El desarrollo de una respuesta inmunitaria especfica y eficaz puede prote-ger de futuros encuentros con el virus.

El virus penetra en el organismo por la entrada pasiva a travs de la piel (cortes, picaduras, pinchazos) o cruzando la barrera mucosa a distintos niveles (tractos respiratorio, uro-genital y gastrointestinal, conjuntiva ocular y mucosa oral). Existen defensas locales que impiden la entrada del virus. La piel intacta es una barrera excelente y se aaden otras defen-sas como el moco y el epitelio ciliado de la mucosa respira-toria, el cido gstrico, la bilis y la presencia de inmunoglo-bulina (Ig) A en las mucosas.

En el lugar de entrada del virus se produce su replica-cin. Para ello necesita clulas que expresen receptores ade-cuados y sean permisivas para su replicacin. Muchos virus

inician su replicacin en las clulas de la mucosa oral y del tracto respiratorio superior. La replicacin en el lugar prima-rio puede ser sintomtica y conduce a la diseminacin a otros tejidos a travs de la sangre o del sistema linftico. Tambin ciertos virus utilizan las prolongaciones neuronales para di-seminarse en el sistema nervioso.

A travs del aparato circulatorio y el sistema linftico el virus puede llegar a todo el organismo. De este modo, tras provocar el dao tisular que favorece la llegada de macrfa-gos, utiliza a estos como transporte y proteccin. Las clulas mucoepiteliales tambin pueden contener al virus y facilitar su difusin.

El transporte del virus a travs de la sangre se denomina viremia. El virus puede desplazarse libre en el plasma o en el interior de linfocitos y macrfagos. La replicacin en el inte-rior de los macrfagos, las clulas endoteliales o las clulas del sistema reticuloendotelial pueden amplificar e iniciar el desarrollo de una viremia secundaria. En ocasiones esta vire-mia secundaria precede a la llegada del virus al tejido diana y al inicio en la manifestacin de los sntomas.

Los virus tambin pueden acceder al sistema nervioso central a travs de la sangre, las envueltas menngeas, la mi-gracin de los macrfagos infectados o la infeccin de las terminaciones neuronales.

Patognesis vrica

Una infeccin vrica puede evolucionar de tres formas dife-rentes:

1. Infeccin ltica que provoca la destruccin celular de-bido al dao provocado por la replicacin del virus.

2. Infeccin persistente, en la que el virus se replica sin provocar la muerte de las clulas. Estas infecciones persisten-tes pueden ser crnicas (productivas pero no lticas), latentes (con replicacin parcial sin produccin de partculas vricas completas), recurrentes (con periodos de latencia y replica-cin) y transformantes (que al inmortalizar la clula infecta-da pueden provocar la transformacin tumoral).

3. Infeccin abortiva, debido a la aparicin de mutantes vricas que no pueden multiplicarse dentro de la clula.

La naturaleza de la infeccin depende de las caractersti-cas del virus y de la clula diana. Una clula no permisiva, debido a la falta del receptor adecuado, los activadores trans-cripcionales necesarios o la expresin de mecanismos antiv-

TABLA 1Los determinantes que modulan la infeccin vrica

Caracterstica Gravedad

Tejido diana Capacidad citoptica del virus

Puerta de entrada Tamao del inculo vrico

Acceso del virus al tejido diana Competencia del sistema inmunitario

Tropismo tisular del virus Inmunidad previa al virus

Permisividad celular para la replicacin Inmunopatologa

Virulencia de la cepa vrica Estado general y nutricional de la persona

Predisposicin gentica

Edad

TABLA 2Progreso de la infeccin vrica

Entrada en el organismo

Inicio de la infeccin en el lugar primario

Activacin de las defensas innatas

Periodo de incubacin (replicacin en el lugar primario y diseminacin al secundario)

Replicacin en el tejido diana

Respuesta inmunitaria y posible accin inmunopatolgica

Liberacin del virus y posibilidad de transmisin y contagio

Resolucin o infeccin crnica y/o persistente

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ricos evita la replicacin del virus. Por el contrario, la clula permisiva aporta la maquinaria de biosntesis necesaria para la replicacin completa del virus. Esta replicacin puede pro-vocar cambios y alteraciones en la clula, en su aspecto y sus propiedades funcionales4.

Infecciones lticasLa replicacin del virus puede causar efectos que provoquen la muerte de la clula que infecta. En su afn de obtener las condiciones necesarias para su multiplicacin, hay virus que inhiben la sntesis de macromolculas celulares o producen enzimas degradativas y txicas. As, los herpesvirus inhiben la sntesis del ADN celular o ARNm y sintetizan protenas que degradan el ADN del hospedador obteniendo material para su replicacin5. La sntesis de protenas celulares puede estar bloqueada por enzimas o de forma pasiva por la hiperpro-duccin de ARNm vrico que compite con el celular. La acu-mulacin de componentes y nuevas partculas vricas dentro de la clula rompe su estructura interna y altera su funciona-lidad, causando la muerte celular. La expresin de molculas vricas, reconocidas como antgenos, en la superficie de la clula facilita la accin del sistema inmunitario que contribu-ye a la destruccin de las clulas enfermas6.

En algunos casos, los efectos de la infeccin vrica indu-cen la apoptosis de la clula, facilitando la liberacin del vi-rus, aunque ello suponga la destruccin de la maquinaria de replicacin. Por ello, algunos virus (herpesvirus, papilomavi-rus, adenovirus) han desarrollado mecanismos de inhibicin de la apoptosis.

La expresin en la superficie celular de glucoprotenas vricas de envuelta puede inducir seales de fusin de mem-brana con las clulas contiguas y la formacin de sincitios (paramixovirus, retrovirus). Esta situacin le permite al virus la difusin de clula a clula escapando de la deteccin por los anticuerpos, aunque los sincitios celulares son frgiles y muy susceptibles a la lisis.

Algunas infecciones vricas inducen cambios celulares en el aspecto y las funciones celulares. Se pueden producir alteraciones cromosmicas y cambios histolgicos. En oca-siones se forman nuevas estructuras (cuerpos de inclusin), en citoplasma o ncleo como producto de la replicacin del virus y que son tiles en el diagnstico de ciertas infeccio-nes vricas por sus caractersticas microscpicas. Tambin aparece vacuolizacin y cambios celulares e histolgicos inespecficos.

Infecciones no lticasCuando la clula no es destruida en el proceso de la replica-cin vrica nos encontramos ante una infeccin persistente7, lo que consiguen algunos virus con una produccin limitada de nuevas partculas y la liberacin por exocitosis o gemacin de la partcula vrica envuelta en un fragmento de membrana celular.

La replicacin vrica puede estar latente durante perio-dos de tiempo determinados en determinados virus (herpes-virus), debido a que la clula no aporta los factores de trans-cripcin necesarios para iniciar la replicacin de las partculas vricas. Esta situacin puede cambiar por la activacin de la clula a travs de efectos hormonales o de citocinas, situacio-

nes de estrs u otros estmulos, pudiendo desencadenar la replicacin del virus.

Infecciones transformantesAlgunos virus ADN y retrovirus pueden establecer infeccio-nes persistentes que estimulan el crecimiento celular causan-do la transformacin e inmortalizacin de la clula infectada y comportarse como virus potencialmente oncognicos. Los me-canismos de inmortalizacin celular incluyen la activacin o adicin de genes estimuladores del crecimiento, el bloqueo o inactivacin de mecanismos celulares que limitan la sntesis de ADN y la replicacin celular o mediante la prevencin de la apoptosis.

La inmortalizacin de las clulas infectadas por algunos virus ADN implica una replicacin defectiva e incompleta del virus. En algunos casos el genoma vrico se integra en el cromosoma celular y expresan protenas que alteran los mecanismos de control celular (papilomavirus). En otras ocasiones (retrovirus oncognicos), sintetizan protenas on-cognicas similares a protenas celulares involucradas en la activacin del crecimiento celular o estimulacin de la expre-sin de estas protenas mediante genes transactivadores.

Algunos virus, aun teniendo mecanismos de transforma-cin directa, pueden inducir una oncognesis indirecta (virus de la hepatitis B [VHB] o C [VHC]) debido al dao produ-cido por la infeccin persistente y a la accin de los mecanis-mos de reparacin celular que pueden promover mutaciones que originan transformacin celular. Esta situacin, en un contexto de inmunosupresin como la provocada por las infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es facilitada por la ausencia de mecanismos inmuno-lgicos eficaces en la deteccin y destruccin de las clulas infectadas.

Aunque la transformacin celular inducida por el virus es un primer paso necesario, puede no ser suficiente para causar la oncognesis y formacin del tumor. Sin embargo, las clu-las inmortalizadas son ms sensibles a la hora de acumular mutaciones o modificaciones cromosmicas, as como a la accin de promotores del crecimiento celular.

Defensas frente a la infeccin vrica

El objetivo de la respuesta antivrica del hospedador es pre-venir la entrada y difusin del virus, contribuyendo a su eli-minacin y a la destruccin de las clulas infectadas por el mismo. La respuesta inmunitaria es el mecanismo ms pti-mo y consigue, en la mayora de los casos, el control de la infeccin vrica. Tanto la respuesta inmunitaria celular como la humoral son esenciales en los mecanismos de defensa an-tivricos. Aunque existen barreras naturales que previenen la entrada del virus a nivel de piel y mucosas, una vez que han sido superadas se activan defensas inmunitarias innatas e inespecficas (interfern, macrfagos, clulas dendrticas, c-lulas citotxicas naturales [NK -natural killer-]) que intentan limitar y controlar la replicacin y diseminacin vrica desde el lugar de penetracin. Las molculas vricas, incluyendo su genoma, son reconocidas por receptores de membrana y en-docticos que activan la expresin de los genes que codifican

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la sntesis de interfern y otros mediadores facilitadores de la respuesta celular.

Aunque la respuesta especfica de anticuerpos precisa va-rios das para estar disponible y ser eficaz en un primer con-tacto con el virus, este mecanismo puede ser suficiente para resolver la infeccin. Los anticuerpos son eficaces frente a los virus citolticos y esenciales en controlar la diseminacin del virus a otros rganos en la fase de viremia. La inmunidad celular se requiere para la eliminacin de las clulas infecta-das con virus no citolticos8,9.

La primoinfeccin vrica genera una memoria inmunol-gica en linfocitos T y B que respondern de forma inmediata ante nuevas infecciones de virus similares, limitando la difu-sin del virus, y los anticuerpos sricos neutralizan la posible viremia. La eficacia de la respuesta secundaria al contacto con el virus es la base de la prevencin primaria mediante vacunas.

Algunos virus han desarrollado mecanismos de escape al control inmunolgico, incluyendo bloqueo de la sntesis de interfern, difusin entre clulas, presentando cambios anti-gnicos o alterando los mecanismos de presentacin antig-nica y funcin linfocitaria.

Inmunopatologa

La mayora de los sntomas en una infeccin vrica estn producidos por la reaccin inflamatoria ocasionada por la respuesta inmunita-ria antivrica. Los efectos del interfern y las citocinas pro-ducidas en la respuesta innata son responsables del cuadro inespecfico en una infeccin vrica respiratoria y que, a ve-ces, preceden (periodo prodrmico) a la sintomatologa ms caracterstica una vez que el virus alcanza su rgano diana. Ms tarde, los inmunocomplejos circulantes, la respuesta in-ducida por linfocitos CD4 y la accin citoltica de los linfo-citos CD8 son responsables del dao tisular que conlleva en ocasiones una infeccin vrica. La liberacin de mediadores inflamatorios provoca una situacin difcil de controlar, como ocurre en las infecciones por virus envueltos. La res-puesta inmunitaria menos activa en los nios, especialmente en sus clulas NK, da lugar a que las infecciones vricas en la infancia se desarrollen con menores sntomas y sean ms le-ves, aunque la falta de una respuesta inmunitaria eficaz puede llevar a una infeccin crnica persistente de algunos virus.

Clasificacin sindrmica

La susceptibilidad de una persona y la gravedad de una en-fermedad vrica son relativas y dependen de diversos facto-res: a) los mecanismos y el lugar de exposicin a la infeccin; b) factores del hospedador, como edad, situacin inmune, estado de salud y predisposicin gentica y c) factores vricos, como inculo y virulencia de la cepa infectante.

Una vez que la persona ha sido infectada, es la competen-cia de su sistema inmunitario el factor ms determinante en la evolucin de la enfermedad vrica. Durante el periodo de incubacin, el virus comienza su replicacin pero an no ha producido suficiente dao tisular. El periodo de incubacin

es relativamente corto (1-2 das) si el lugar primario de la infeccin es el rgano diana y presentar los sntomas carac-tersticos de la enfermedad. Sern necesarios periodos de incubacin ms largos (a veces, aos) cuando el virus requie-ra diseminarse a otros lugares del organismo donde se en-cuentran las clulas idneas para su replicacin y provocar el dao tisular directo o inmunopatolgico.

La naturaleza y gravedad de los sntomas de la enferme-dad vrica estn relacionadas con la funcin del rgano afec-tado (cerebro, hgado, etc.) y la importancia de la respuesta inmunopatolgica desencadenada por la infeccin. En la ta-bla 3 se resumen los sndromes ms importantes de etiologa vrica y rganos preferentemente afectados. En muchas oca-siones la infeccin es inaparente debido a que el tejido infec-tado no es daado, la infeccin es controlada antes de que el virus alcance el rgano diana, o es posible que el tejido afec-tado del rgano diana pueda ser destruido sin afectar a la funcin, daado de forma mnima o rpidamente reparado. Las infecciones inaparentes, al cursar de forma silente, son una fuente importante de contagio y transmisin en las in-fecciones vricas.

Estrategias diagnsticas

La metodologa diagnstica de las infecciones vricas se ha modificado sustancialmente en los ltimos aos, de modo que en la actualidad existen mltiples opciones para conse-guir una sensible y precisa identificacin de la infeccin vri-ca a partir de muestras clnicas. La mejor calidad de los anti-cuerpos monoclonales para la deteccin directa de antgenos vricos y la revolucin tecnolgica que han supuesto los m-todos moleculares para la identificacin directa del genoma vrico consiguen, cada vez con menor tiempo de respuesta, la deteccin e identificacin vrica, lo que permite una eleccin precoz de las alternativas teraputicas adecuadas.

La historia clnica y los sntomas del paciente ofrecen las primeras claves para diagnosticar una infeccin vrica, exclu-yendo otros tipos de infeccin (bacterianas, fngicas). Los estudios de laboratorio pretenden: a) confirmar el diagnsti-co identificando el agente vrico responsable de la infeccin; b) determinar el tratamiento antivrico adecuado; c) definir el curso y evolucin de la enfermedad vrica; d) monitorizar epidemiolgicamente la enfermedad y e) servir de informa-cin al personal sanitario y a los pacientes.

El laboratorio puede aportar informacin relevante me-diante: a) la descripcin del efecto citoptico inducido por el virus en las clulas infectadas; b) la deteccin de las partculas vricas utilizando microscopa electrnica; c) el aislamiento y crecimiento del virus en medios celulares in vitro; d) la detec-cin de componentes vricos (protenas y genomas); y e) la evaluacin de la respuesta inmunitaria del paciente frente al virus (serologa).

Los procedimientos basados en la microscopa, tanto p-tica como electrnica, cuya finalidad era la observacin di-recta de la partcula vrica o la deteccin del efecto citoptico en la clula infectada, solo tienen sentido en muy contadas situaciones de diagnstico clnico y requieren unas condicio-nes de equipamiento reservadas a laboratorios de alto nivel.

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infecciones vricas

De forma anloga, los cultivos celulares que han sido, desde su desarrollo, el mtodo de referencia para el diagns-tico vrico, se han visto superados en sensibilidad por las tc-nicas moleculares que tambin han conseguido una especifi-cidad excelente. De este modo, se evita el aislamiento del virus, que la mayora de las veces es innecesario para un diag-nstico correcto, y evita o reduce los riesgos para el personal del laboratorio. No obstante, mantiene un papel imprescin-dible en el estudio de la infeccin vrica a nivel celular y la caracterizacin de variantes y nuevas cepas vricas. Por ello queda limitado su uso a centros de referencia y laboratorios de investigacin.

Toma de muestras

Los sntomas del paciente y su historia clnica, incluyendo viajes recientes, edad, estacin del ao en la que se desarrolla el cuadro clnico y un diagnstico probable ayudan a de-terminar los procedimientos que deben ser utilizados para identificar el agente vrico10. Por ejemplo, una encefalitis fo-calizada en el lbulo temporal precedida de cefaleas y des-orientacin sugiere una infeccin por herpes y requiere ana-lizar el lquido cefalorraqudeo (LCR) por tcnicas moleculares. El desarrollo de sntomas menngeos durante el verano puede relacionarse con una meningitis producida por

arbovirus, y se precisan muestras de LCR y sangre para el estudio molecular y serolgico, o bien un enterovirus, en cuyo caso, adems del LCR, sera interesante disponer de muestras nasofarngeas y de heces para su anlisis molecular e identificacin vrica. Por ello, la seleccin de la muestra apropiada puede ser compleja, debido a que virus diferentes ocasionan cuadros clnicos similares y pueden ser diagnosti-cados en muestras diferentes (tabla 4).

Las muestras deben ser recogidas de forma precoz en la fase aguda de la infeccin, antes de que el virus disminuya la capacidad replicativa. Los virus respiratorios, por ejemplo, se eliminan preferentemente de 3 a 7 das desde el inicio de la infeccin y desaparecen antes que los sntomas. Los virus herpes simple y varicela zoster solo son detectables en lesio-nes de menos de 5 das de evolucin desde el comienzo de los sntomas y los enterovirus solo son diagnosticados en el LCR 2 o 3 das despus. Adems, la respuesta de anticuerpos neutralizantes puede dificultar la deteccin del virus. La de-teccin serolgica de la infeccin primaria hay que realizarla en el momento adecuado para que el resultado sea clnica-mente valorable (tabla 5).

Acortar los tiempos de recogida y transporte de la mues-tra al laboratorio aumenta la posibilidad del diagnstico, siendo necesario que el laboratorio tambin disponga de las condiciones y medios organizativos que le permitan dar una respuesta lo ms inmediata posible. Los virus pueden ser

TABLA 3Etiologa de los principales sndromes vricos

Tejido Enfermedad Virus

Cardaco Miocarditis, pericarditis ADV, enterovirus, virus de la gripe, metaneumovirus

Cutneo Exantema maculopapular ADV, enterovirus, VHH-6, virus del sarampin, parvovirus B19, virus rubeola

Exantema vesicular Enterovirus, VHS, poxvirus, VVZ

Fetal, neonato CMV, VHB, VIH, parechovirus tipo 3, parvovirus B19, virus rubeola

Gastrointestinal Diarrea ADV tipos 40 y 41, astrovirus, CMV, norovirus, parechovirus, rotavirus

Hepatitis ADV, CMV, VEB, VHA, VHB, VHC, VHD, VHE

Parotiditis ADV, CMV, enterovirus, VEB, VHH-6, VIH, virus parotiditis, virus parainfluenza

Hematopoytico Anemias Parvovirus B19

Linfomas VEB, VIH, virus de leucemia de clulas T humanas

Ocular Conjuntivitis ADV, enterovirus, VHH-6, virus sarampin, parvovirus B19, virus rubeola

Coriorretinitis CMV, VHS, VVZ

Queratoconjuntivitis ADV, VHS, VVZ

Respiratorio Bronquiolitis ADV, enterovirus, coronavirus, metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, VRS, rinovirus

Crup Metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, rinovirus, VRS

Faringitis ADV, CMV, VEB, enterovirus, VHS, coronavirus, VRS

Neumona ADV, CMV, hantavirus, VHS, coronavirus, metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, rinovirus, VRS, VVZ

Rinitis ADV, coronavirus, enterovirus, metaneumovirus, virus de la gripe, virus parainfluenza, rinovirus, VRS

SNC Encefalitis Arbovirus, CMV, VEB, virus de fiebres hemorrgicas, VHS, VIH, virus sarampin, virus parotiditis, virus rabia, parechovirus, VVZ

Leucoencefalopata multiforme progresiva Virus JC

Meningitis Arbovirus, enterovirus, VHS, virus coriomeningitis linfocitaria, virus sarampin, parechovirus

Urogenital Cervicitis ADV, VHS

Cistitis hemorrgica ADV tipo 11, virus BK

Molluscum contagiosum Poxvirus

Uretritis, herpes genital VHS, VVZ

Verrugas genitales, carcinoma Papilomavirus

ADV: adenovirus; CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E; VHH-6: virus herpes humano tipo 6; VHS: virus del herpes simple; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela zoster.

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rosos en los procedimientos para no perder posibilidades diagnsticas.

En la tabla 6 se resume la relevancia que cada mtodo diagnstico puede ofrecer en la deteccin e identificacin de los virus.

Mtodos de diagnstico directo

Citologa. Los virus pueden producir efectos citopticos ca-ractersticos en las muestras de tejido y en los cultivos celu-lares, incluyendo cambios morfolgicos como lisis celular, vacuolizacin, sincitios y cuerpos de inclusin. Las muestras citolgicas pueden ser examinadas para detectar la presencia de antgenos vricos especficos mediante tcnicas de inmu-nofluorescencia directa y el genoma vrico puede ser identi-ficado por hibridacin y/o reaccin en cadena de la polime-rasa (PCR) in situ. Este tipo de test al utilizar reactivos especficos son seleccionados tras un diagnstico diferencial adecuado.

Microscopa electrnica. La microscopa electrnica no es un mtodo habitual entre las tcnicas del laboratorio de mi-crobiologa clnica, pero pueden ser usadas para detectar e identificar algunos virus presentes en la muestra con la sufi-ciente cantidad de viriones, especialmente si se utilizan tc-nicas de microscopa inmunoelectrnica.

Cultivos celulares. Un virus puede crecer en cultivos celu-lares, huevos embrionados y animales de experimentacin. Aunque los huevos embrionados an son utilizados en el cre-cimiento de virus necesarios para la fabricacin de algunas vacunas, su utilizacin en el aislamiento de virus rutinario ha sido sustituida por los cultivos celulares. Del mismo modo, los animales de experimentacin son rara vez utilizados para el aislamiento de virus.

Determinados tipos celulares son utilizados para la repli-cacin de los virus, mediante pases de los cultivos infectados a medio celular fresco que aporta nuevas clulas susceptibles de infeccin. Se utilizan clulas primarias, obtenidas a partir de rganos mediante disociacin con productos enzimti-cos, y que admiten un nmero de pases muy limitado; lneas celulares diploides, capaces de permitir un mayor nmero pero an limitado de pases y, finalmente, lneas tumorales inmortalizadas que se caracterizan por la posibilidad de rea-lizar muchos pases sin que se observen signos de senescencia celular.

El virus es detectado e identificado en el cultivo celular por la formacin de efectos citopticos, inmunofluorescencia o anlisis molecular del genoma. En aquellos casos en los que el crecimiento es muy lento y poco productivo o son virus muy peligrosos para manejarlos y requieren medidas muy

transportados correctamente en fro (hielo seco) o en medios lquidos especiales para transporte de muestras vricas. No es adecuado mantener la muestra a temperatura ambiente ni debe ser congelada a -20 C. Los virus envueltos siempre son ms lbiles que los no envueltos y es necesario ser muy rigu-

TABLA 4Tipo de muestras para el diagnstico vrico

Virus Tipo de muestras

ADV Sangre, LCR, heces, respiratorio, genital, oral, orina, ojos, biopsia

Arbovirus Sangre, LCR, biopsia

Arenavirus Sangre, LCR, respiratorio, orina

Astrovirus Heces

Calicivirus Heces

Coronavirus Sangre, heces, respiratorio, biopsia

CMV Mdula sea, sangre, LCR, heces, respiratorio, genital, oral, orina, ojos, biopsia, lquido amnitico

Enterovirus Sangre, LCR, heces, respiratorio, piel, oral, orina, ojos, biopsia, lquido pericrdico

VEB Mdula sea, sangre, LCR, biopsia

Filovirus Sangre, respiratorio, biopsia

VHA Sangre, heces

VHB Sangre

VHC Sangre, biopsia

VHD Sangre

VHE Sangre, heces

VHS Sangre, LCR, heces, respiratorio, piel, genital, oral, ojos, biopsia, lquido amnitico

VHH-6 Mdula sea, sangre, LCR, biopsia

VHH-8 Sangre, piel, oral

Metaneumovirus Respiratorio, biopsia

Virus de la gripe Respiratorio, biopsia

Virus del sarampin Sangre, respiratorio, orina, biopsia

Virus parotiditis LCR, oral, orina, biopsia

Papilomavirus Genital, biopsia

Virus parainfluenza Respiratorio, oral, biopsia

Parvovirus Mdula sea, sangre, respiratorio, biopsia, lquido amnitico

Parechovirus LCR, heces, respiratorio

Poliomavirus LCR, orina, biopsia

Poxvirus Piel, oral

Virus de la rabia Sangre, LCR, piel, oral, biopsia

VRS Respiratorio, biopsia

Retrovirus Sangre, LCR, respiratorio, genital, oral, biopsia

Rinovirus Respiratorio, biopsia

Rotavirus Heces

Virus rubeola Mdula sea, sangre, heces, respiratorio, oral, orina, biopsia, lquido amnitico

VVZ Mdula sea, sangre, LCR, respiratorio, piel, ojos, biopsia

CMV: citomegalovirus; LCR: lquido cefalorraqudeo; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E; VHH-6: virus del herpes humano tipo 6; VHH-8: virus del herpes humano tipo 8; VHS: virus del herpes simple; VRS: virus respiratorio sincitial; VVZ: virus de la varicela zoster.Modificada de Forman MS, et al11.

TABLA 5Serologa como herramienta diagnstica primaria

Al inicio de los sntomas A los 4-10 das del inicio A las 2-4 semanas del inicio

ADV (IgM), VEB (IgM), hantavirus (IgM, IgG), VHA (IgM), VHB (IgM, IgG), VHE (IgM), arbovirus Arbovirus, coronavirus, virus del sarampin, virus de la parotiditis, VHC (IgG), VHD (IgM, IgG), VIH (IgG), HTLV (IgG) parvovirus (IgM) virus de la rubeola

ADV: adenovirus; HTLV: virus linfotrpico humano; Ig: inmunoglobulina; VEB: virus de Epstein-Barr; VHA: virus de la hepatitis A; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VHD: virus de la hepatitis D; VHE: virus de la hepatitis E; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana;

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infecciones vricas

estrictas de aislamiento es ms prctico y razonable utilizar tcnicas moleculares y serolgicas.

Deteccin de antgenos vricos. Los anticuerpos pueden ser utilizados como reactivos especficos y sensibles para de-tectar, identificar y cuantificar virus o antgeno vrico en muestras clnicas o cultivos celulares (inmunohistoqumica). Los anticuerpos monoclonales permiten distinguir de forma especfica virus muy relacionados mediante tcnicas inmu-nofluorescentes, inmunoenzimticas (ELISA) y partculas de ltex. Existen mltiples ensayos comerciales que ofrecen un diagnstico rpido, sensible y especfico en el diagnstico de algunos virus (virus respiratorio sincitial, rotavirus) que son utilizados rutinariamente en el laboratorio.

Deteccin molecular de genoma vrico. La estructura y secuencia gentica son caractersticas fundamentales para

discriminar entre virus. Existen diferentes mtodos que per-miten diferenciar e identificar cepas vricas y las sondas de ADN, con secuencias complementarias de regiones especfi-cas del genoma vrico son una herramienta fundamental en la deteccin de virus. Estas sondas pueden detectar virus en estado no replicativo, no es posible el cultivo o la detec-cin de antgenos mediante test inmunolgicos. Las secuen-cias genticas vricas pueden reaccionar con sondas comple-mentarias en tejido fijado mediante el uso de la hibridacin in situ. No obstante, es posible que el nmero de copias de ADN presentes en la muestra no sea suficiente para ser de-tectada y, entonces, son necesarias tcnicas de amplificacin genmica de fragmentos especficos, entre las cuales ha des-tacado de forma indiscutible la PCR.

La mayora de los laboratorios clnicos utilizan las tcni-cas de PCR en el diagnstico de virus en muestras clnicas, en sus diferentes aplicaciones y formatos. Es una tcnica que

TABLA 6Mtodos para la deteccin e identificacin de virus

Deteccin Deteccin de cidos Microscopa Deteccin de Cultivo de antgenos nucleicos electrnica anticuerpos

Adenovirus +++ +++ +++ + +

Arbovirus + - ++ + +++

Bocavirus - - +++ - +

Citomegalovirus +++ +++ +++ + ++

Coronavirus + + +++ + ++

Enterovirus/parechovirus +++ - +++ - -

Filovirus/arenavirus +++ +++ +++ + ++

Hantavirus + ++ +++ + +++

Metaneumovirus ++ +++ +++ + -

Norovirus - + ++ ++ -

Papilomavirus - - +++ + +

Parvovirus - + +++ + +++

Poliomavirus + ++ +++ ++ +

Poxvirus +++ + +++ +++ +++

Priones - + ++ + -

Rinovirus +++ + +++ - -

Rotavirus - +++ ++ + -

Virus de Epstein-Barr - ++ +++ - +++

Virus de la hepatitis A - + + - +++

Virus de la hepatitis B - +++ +++ + +++

Virus de la hepatitis C - + +++ - +++

Virus de la hepatitis D - ++ ++ - +++

Virus de la hepatitis E - - ++ - +++

Herpesvirus humano 6/7 + + +++ + ++

Herpesvirus humano 8 - ++ ++ + +++

Virus herpes simple +++ +++ +++ + ++

Virus de la inmunodeficiencia humana + + +++ - +++

Virus de la gripe +++ +++ +++ - ++

Virus Hendra/Nipah ++ ++ +++ + +++

Virus leucemia de clulas T + - ++ - +++

Virus parainfluenza +++ +++ +++ - +

Virus parotiditis +++ + ++ + +++

Virus rabia ++ +++ ++ + ++

Virus rubeola +++ - ++ - +++

Virus sarampin ++ ++ + + +++

Virus respiratorio sincitial +++ +++ +++ + +

Virus varicela zoster +++ +++ +++ + ++

Modificada de Landry L, et al12

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ha conseguido adaptarse a la rutina, simplificando y automa-tizando el proceso sin perder, ms bien al contrario, sensibi-lidad y especificidad. Mediante la PCR en tiempo real, ade-ms de obtener resultados en menos de una hora, es posible cuantificar con exactitud la cantidad de copias del gen diana del virus presente en la muestra, lo que ha conducido a la determinacin de la carga vrica, esencial en la monitoriza-cin en los tratamientos y la evolucin de ciertas infecciones como el VIH, la hepatitis B y C o el citomegalovirus. Como tcnica complementaria es capaz de sintetizar material gen-mico idntico en el que puede ser estudiada la secuencia como una combinacin nica y ser analizada de forma com-parativa con un nivel discriminatorio insuperable.

Diagnstico indirecto (serologa)La respuesta inmune humoral revela la historia de las infec-ciones de un paciente. Los estudios serolgicos son utiliza-dos para la identificacin de virus que son difciles de aislar en cultivo y/o que causan infecciones de larga duracin. Es til para diferenciar serotipos, si la infeccin es aguda o cr-nica y determinar si la infeccin es primaria o una reinfec-cin. La deteccin de anticuerpos de clase IgM especficos, los cuales suelen estar presentes en las primeras 2-3 semanas de la infeccin primaria, generalmente es diagnstica de una infeccin primaria. La seroconversin supone la aparicin de anticuerpos IgG en pacientes previamente negativos o el in-cremento en cuatro veces el ttulo de anticuerpos especficos en dos muestras obtenidas con un periodo de 2-3 semanas de diferencia durante la fase de convalecencia. Las reinfecciones o recurrencias causan una respuesta de recuerdo que incre-menta el nivel de anticuerpos, de ah que las recurrencias frecuentes en algunos pacientes con infecciones herpticas suponen que el nivel de anticuerpos se mantenga a niveles altos.

Los mtodos serolgicos utilizados en el diagnstico de las infecciones vricas son muy diversos, incluyendo tcnicas de aglutinacin, inmunofluorescencia indirecta e inmunoen-zimticas, por lo que segn la finalidad de la determinacin se utilizar la tcnica ms adecuada con una sensibilidad y especificidad ajustada al objetivo que se pretende con su rea-lizacin. En la actualidad, las tcnicas inmunoenzimticas quimioluminiscentes tienen excelente sensibilidad y especifi-cidad, son muy automatizables y permiten obtener resulta-dos en menos de una hora.

Sin embargo, la serologa tiene limitaciones que deben ser reconocidas. La presencia de anticuerpos indica infeccin previa pero no cundo se ha producido esta. No debe descar-tarse la posibilidad de resultados falsos positivos y negativos

y, en ocasiones, los anticuerpos estn formando inmunocom-plejos con antgenos dificultando su deteccin. Las reaccio-nes serolgicas cruzadas entre diferentes virus pueden origi-nar confusin. No obstante, con un conocimiento profundo de las tcnicas utilizadas y una eleccin adecuada del mtodo, junto a la imprescindible valoracin clnica, la serologa es una asequible y poderosa herramienta diagnstica en deter-minadas situaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de inte-reses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Infeccin por el VIH (I)F. Lozano de Len-NaranjoUnidad Clnica de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla. Espaa.

Resumen Pese a que el mayor acceso al tratamiento antirretroviral ha propiciado una disminucin global

del nmero de nuevas infecciones, la pandemia por el VIH contina siendo un gravsimo problema mundial de salud pblica. En Espaa la transmisin del VIH es ms frecuente entre hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres y el 46 % de los nuevos diagnsticos son efectuados de forma tarda. El VIH se caracteriza por infectar muy activamente a los linfocitos T CD4+, provo-cando una importante reduccin de su nmero, a consecuencia de la cual se producen las infec-ciones y tumores oportunistas que definen al sida. Asimismo, ocasiona una constante activacin inmunitaria y un estado inflamatorio crnico que, adems de contribuir notablemente a la deple-cin de linfocitos CD4+, originan el proceso de envejecimiento prematuro, el dao multiorgnico y las neoplasias no definitorias de sida que ocurren en esta enfermedad y que no revierten por com-pleto con el tratamiento antirretroviral.

AbstractHIV infection (I)

The access to antiretroviral treatment has contributed to a global decrease in the number of new HIV infections, although the HIV pandemia continues to be a global challenge. In Spain, HIV transmission is mainly attributed to sexual relations among men. A 46 % of the new diagnoses has made lately. HIV infects CD4+ T lymphocytes, inducing an important reduction of the number of these cells, favoring the opportunistic and neoplastic entities defining AIDS. Likewise, HIV infection induces a persistent immune activation and a chronic inflammatory state, both implicated in the decrease of CD4+ T cells number, premature aging, multiorganic damage and non-AIDS defining neoplasias. The antiretroviral therapy has a limited activity against these immune and inflammatory activation-related diseases.

Palabras Clave:

- VIH- Sida

- Activacin inmunitaria

- Inflamacin crnica

- Comorbilidades

Keywords:

- HIV

- AIDS

- Immune activation

- Chronic inflammation

- Comorbilities

ACTUALIZACIN

Epidemiologa

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el agente causal del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), se transmite por tres vas: sexual, parenteral y vertical (durante el embarazo, el parto o a travs de la lactancia). Existen dos tipos de VIH: el VIH-1, de amplia distribucin mundial, y el VIH-2, mucho menos prevalente y circunscrito casi exclusi-vamente a algunos pases del frica Occidental, por lo que, en adelante, con la denominacin de VIH nos referiremos al VIH-1. Segn los ltimos datos publicados por UNAIDS1, a

finales de 2011 haba en el mundo 34 [31,4-35,9] millones de personas infectadas por el VIH, el 69 % de las cuales viva en el frica Subsahariana, regin en la que la prevalencia del VIH entre los adultos de 15-49 aos era del 4,9 % frente al 0,8 % a nivel global. Se estima que en ese ao hubo 2,5 [2,2-2,8] millones de nuevas infecciones, un 20 % menos que una dcada antes, pero tal descenso no fue generalizado, pues mientras que en el Caribe y en el frica Subsahariana dismi-nuyeron un 42 % y un 25 %, respectivamente, en Europa del Este, Asia Central y frica del Norte aumentaron de modo considerable. La antedicha reduccin de nuevas infecciones

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se debi fundamentalmente al mayor nmero de personas que tuvieron acceso al tratamiento antirretroviral (TAR) en los pases con escasos recursos econmicos1, pues el TAR es muy eficaz en la prevencin de la infeccin por el VIH2. Por el mismo motivo, el nmero global de muertes por sida en 2011 (1,7 [1,5-1,9] millones) fue un 24 % menor que en 2005, estimndose que el TAR haba salvado 14 millones de vidas en los pases ms desfavorecidos, 9 millones de las cuales correspondan al frica Subsahariana1. No obstante, pese a la inflexin negativa de ambos parmetros, la pande-mia por el VIH contina siendo un gravsimo problema de salud pblica a nivel mundial.

En Europa, el nmero total de nuevas infecciones sigui aumentando en 2011, aunque su tendencia y su patrn de transmisin fueron heterogneos, pues mientras que en la zona occidental aquellas decrecieron y predominaron entre los hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH), en la zona central permanecieron estables y en la oriental aumentaron a expensas de los usuarios de drogas in-yectadas (UDI)3. Ese mismo ao se notificaron en Espaa 2.763 nuevos diagnsticos de infeccin por el VIH (84,1 ca-sos/milln de habitantes), el 83 % de los cuales correspon-dieron a varones y el 37 % a personas originarias de otros pases. La transmisin fue ms frecuente entre HSH (54 %), seguida de la que ocurri entre personas heterosexuales (31 %) y entre UDI (5 %), confirmndose, pues, su tendencia ascendente en los HSH (109,4 casos/milln en 2011 frente a 93,1 en 2007), su estabilizacin en los heterosexuales y su descenso persistente entre los UDI4. Hay que destacar que el 46 % de los nuevos diagnsticos fueron tardos4 (coinciden-tes con cifras de linfocitos CD4+ inferiores a 350 clulas/ml y/o eventos oportunistas definitorios de sida)5, lo cual tiene una gran trascendencia clnica y epidemiolgica, ya que el retraso diagnstico implica una menor supervivencia indivi-dual y un mayor riesgo de transmisin en la poblacin del VIH6-8. Por ello, en nuestro pas, donde mayoritariamente se comporta como una infeccin de transmisin sexual, las es-trategias frente a la infeccin por el VIH deben ir fundamen-talmente dirigidas a prevenir este tipo de transmisin, en particular entre los HSH, y a evitar el diagnstico tardo. A este respecto, es necesario ampliar la oferta y el acceso a la pruebas de cribado del VIH en todos los niveles del sistema sanitario8, muy especialmente en Atencin Primaria9, cuyo papel es esencial.

Etiopatogenia

Estructura y componentes del VIH

El VIH es un retrovirus de forma esfrica y 100-120 nm de dimetro que est formado por un ncleo o core, un citoplas-ma y una membrana externa o envuelta. El core, constituido a su vez por una matriz y una membrana que la envuelve (nucleocpside), contiene dos cadenas de ARN, nueve genes (gag, pol, env, tat, rev, nef, vif, vpr y vpu) que regulan la repli-cacin viral y tres enzimas (transcriptasa inversa, integrasa y proteasa) esenciales para el ciclo vital del VIH. Tres de los mencionados genes codifican la formacin de protenas es-

tructurales: gag la de las protenas de la cpside (la p24 entre ellas) y de la matriz nucleares, pol la de las tres enzimas ante-dichas, y env la de la envuelta exterior. Los otros seis genes codifican otras tantas protenas de igual denominacin que desempean importantes funciones reguladoras en el ciclo biolgico del VIH10.

La envoltura del VIH, que deriva de la membrana celular humana, a partir de la cual se forma durante el proceso de gemacin de nuevas partculas, est integrada por una bicapa lipdica y una estructura proteica en forma de espcula (spikes), denominada Env, la cual est compuesta, a su vez, por la gli-coprotena 41 (gp41), mediante la que se ancla a aquella, y la glicoprotena 120 (gp120) que se ubica en la zona externa de la gp41. Env es la encargada de interaccionar con el receptor CD4 y con los correceptores de quimiocinas CCR5 y CRCX4 de las clulas humanas, por lo que es esencial para la entrada en estas, y determina el tropismo celular del VIH. Adems, es la responsable de que an no exista una vacuna protectora frente a la infeccin por el VIH-1, ya que: a) la zona ms externa de la gp120 tiene cinco regiones altamente variables; b) los azcares que forman gran parte de su masa constituyen una malla exterior (escudo de glicanos) que im-pide la unin de los anticuerpos al VIH y c) el sitio donde se une con los correceptores CCR5 y CRCX4, su zona ms vul-nerable a la neutralizacin por anticuerpos, no existe real-mente hasta que no se produce el cambio en la conformacin de la gp120 inducido por la interaccin con el receptor CD4 (enmascaramiento conformacional)10,11.

Ciclo biolgico del VIH

Consta de diversos pasos (fig. 1)10,11 que constituyen dianas para la accin de los antirretrovirales. El primero de ellos es la entrada, que, a su vez, se compone de varios procesos se-cuenciales: a) acoplamiento de la gp120 al receptor celular CD4, tras el que se produce un cambio conformacional en aquella, consistente en la exposicin de elementos estructu-rales de su asa o bucle V3 que hasta entonces estaban ocultos; b) unin a los receptores de quimiocinas CCR5 o CXCR4 que induce a su vez otra reorganizacin estructural que habi-lita la insercin de la regin N-terminal de la gp41 (pptido de fusin) en la membrana celular y c) fusin de las membra-nas vrica y celular que se produce tras el cierre en crema-llera del componente HR2 de la primera y propicia la entra-da a la clula del core. A ello sigue la decapsidacin de este, merced a la cual se liberan las dos cadenas de ARN y las en-zimas contenidas en l. Para que ello ocurra debe eludirse la accin de la protena celular TRIM5a, lo que el VIH ha con-seguido merced a la generacin de variantes de la nucleocp-side. El tercer paso consiste en la retrotranscripcin, proceso por el cual la transcriptasa inversa fabrica una cadena doble de ADN a partir de las dos cadenas simples de ARN viral. Esta enzima tiene una alta tasa de error (uno por cada 103-104 nuclesidos), que contribuye a la gran variabilidad gen-tica del VIH. A este paso sigue la integracin en el ncleo celular del ADN viral por accin de la enzima integrasa. Este proceso consta, a su vez, de varias fases: a) unin del ADN vrico con diversos componentes celulares y vricos forman-

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infeccin por el vih (i)

do el denominado complejo pre-integracin; b) procesa-miento 3-terminal de este; c) identificacin del lugar de unin al ADN del hospedador y d) escisin del ADN del VIH y transferencia de sus cadenas al ADN del hospedador. De este modo, el ADN vrico queda integrado en el ADN del hospedador, constituyendo la forma provrica del VIH. En esta forma de ADN provrica el VIH puede permanecer la-tente, replicarse de forma controlada o experimentar una replicacin masiva que conlleva a la muerte celular. El paso ulterior, cuya puesta en marcha solo ocurre en clulas previa-mente activadas y no depende del virus sino del factor celular NF-kB, consiste en la transcripcin del ADN integrado en ARN, al que sigue la elongacin de este en una cadena larga de ARN-mensajero (ARN-m), todo lo cual es activado por la protena Tat. A continuacin se produce la translacin de di-cha cadena de ARN-m desde el ncleo al citoplasma, su pro-cesamiento en ARN de distinto tamao y el acoplamiento del mismo a los ribosomas, en los que tiene lugar la sntesis de las protenas vricas, funciones todas ellas reguladas por Rev. El siguiente paso, efectuado por la enzima proteasa y regulado por Vif, consiste en el procesamiento de las poli-protenas gag y pol, que son cortadas en cada uno de sus componentes por separado, y en el ensamblaje correcto de

estos para formar partculas vricas. Vif impide asimismo la incorporacin a los virones de la protena APOBEC3G, cuya funcin es obstaculizar la retro-transcripcin en la siguiente hornada de clulas infectadas. Finalmente se produce la ma-duracin definitiva de los virones durante el proceso de gema-cin a travs de la membrana celular. La gemacin es activa-da por la protena Vpu, que inhibe la tetherina, una defensa de la clula que impide la salida de virones a travs de su membrana, con lo cual estos son liberados y pueden comen-zar el ciclo del VIH en otras clulas CD4+10,11.

Patogenia y fisiopatologa

La fisiopatologa de la infeccin por el VIH/sida es un pro-ceso sumamente complejo en el que estn involucrados nu-merosos mecanismos del virus y del hospedador11-13. La se-cuencia de la misma se inicia, tras atravesar el VIH la barrera mucosa, con el atrapamiento de este por las clulas dendrti-cas, las cuales lo transportan por los conductos linfticos afe-rentes hasta los ganglios linfticos regionales. En ellos, entre el segundo y tercer da tras de la infeccin, tiene lugar la presentacin del VIH a los linfocitos CD4+ y la infeccin

Fig. 1. Ciclo biolgico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Tomada de Alcam J, et al.11.

Entrada

Transcriptasainversa

gp120/gp41 CD4

CXCR

4/CCR

5

ARN vrico

ADN retrotranscritototal o parcialmente

Complejo depreintegracin

Gemacin

ARN genmico

Vpr

IntegrasaPoro nuclearcomplex (NPC)

NF-B, Sp1, NF-AT

Provirus

Tat

RevADN celular

ADN no integrado

Membrananuclear

Decapsidacin

Retrotranscripcin

Transcripcin

Elongacin

Procesamientodel ARNm

Latencia

Sntesis deprotenas

Ensamblaje

Maduracin

Integracin

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ulterior de los mismos. Una semana despus de la infeccin se produce la diseminacin hematgena del VIH a todos los rganos, la activacin de los linfocitos CD4+, que al pasar del estado de latencia al activado se vuelven mucho ms suscep-tibles a la infeccin por el VIH, y una rpida y masiva repli-cacin de este, la cual, a su vez, provoca una gran destruccin de linfocitos CD4+. Esta es especialmente intensa (60-80 %) en el tejido linfoide intestinal (lmina propia de la mucosa y placas de Peyer), que constituye la diana principal del VIH, a consecuencia de la cual este resulta profundamente devas-tado11,12,14. Ya en esta fase inicial de la infeccin, el VIH se integra y acantona en sus reservorios celulares (principal-mente linfocitos CD4+ en estado de reposo).

Entre las semanas 12 y 16 se establece una respuesta in-munitaria celular y humoral, con lo que se inicia la fase cr-nica de la infeccin. No obstante, dicha respuesta inmunita-ria resulta insuficiente, ya que, aunque logra reducir la replicacin vrica, tanto la actividad citotxica de los linfoci-tos T CD8+ y de las clulas NK (natural killer) como la capa-cidad neutralizante de los anticuerpos especficos frente al VIH son incapaces de controlar la infeccin. Ello se debe a que este utiliza diversos mecanismos de escape, tales como: latencia en reservorios celulares, en los que est a salvo de las clulas CD8+, inhibicin por Nef de la expresin de CD4 y HLA, gran variabilidad estructural de la envuelta, enmasca-ramiento de los eptopos de neutralizacin, evolucin de va-riantes con mutaciones en los sitios cruciales para la interac-cin con HLA del hospedador, etc., que lo protegen de la accin de los anticuerpos13.

Como consecuencia de la deplecin de linfocitos CD4+ en el tejido linfoide intestinal se produce un paso continuo de bacterias y otros microorganismos (translocacin microbiana) a travs de la mucosa intestinal. Esta translocacin microbiana origina una hiperactiva-cin persistente del sistema inmunita-rio15, la cual es responsable de una ma-yor activacin de los linfocitos CD4+, y esta, a su vez, de un incremento de la replicacin vrica y de la destruccin de los propios linfocitos CD4+, espe-cialmente de los del tejido linfoide in-testinal, que se encuentran activados por la gran sobrecarga antignica a la que constantemente estn expuestos. De esta forma se cierra el crculo vicio-so que lleva a la debacle al sistema in-munitario16. Hay que resaltar que esta destruccin afecta esencialmente a los linfocitos de fenotipo memoria (es-pecializados en el reconocimiento de antgenos extraos), pues para adquirir esta funcin deben estar activados, y sobre todo a los especficos frente al VIH, con lo cual este aniquila de forma preferente los linfocitos encargados de reconocerlo, aumentando as el escape a la respuesta inmunitaria11,12,17. No obstante, la activacin inmunitaria no

solo propicia la destruccin de los linfocitos CD4+ especfi-cos, sino tambin de los linfocitos T restringidos contra otros antgenos, de los linfocitos B y de las clulas NK y presentadoras de antgenos12.

Adems de esta destruccin celular debida a un efecto citoptico directo y a la apoptosis inducida por protenas vri-cas (gp120, Tat, Vpr, etc.) as como a la propia respuesta in-munitaria (linfocitos CD8+, etc.), la deplecin progresiva de clulas CD4+ obedece tambin a otros mecanismos no des-tructivos, entre los que cabe destacar: a) el bloqueo de la pro-duccin y maduracin de sus precursores en el timo y la m-dula sea; b) su secuestro en los ganglios linfticos y el bazo; c) la senescencia y el agotamiento del sistema inmunitario provocados por la translocacin microbiana intestinal, la re-plicacin de virus herpes endgenos y el elevado nmero de ciclos de divisin celular que incesantemente han de efectuar-se para intentar mantener el pool de linfocitos CD4+ (cada da se produce 1 billn de virones y se destruyen 108-109 billones de estas clulas18) as como la fibrosis del tejido linfoide11,12. En la etapa inicial de la infeccin predomina la destruccin directa y secundaria a apoptosis, mientras que cuando ya se ha establecido la respuesta inmunitaria intervienen tambin los otros mecanismos antedichos, los cuales llegan a ser los pre-ponderantes en las fases avanzadas de la enfermedad.

Por ltimo, la inflamacin crnica resultante de la activa-cin inmunitaria, a travs de la secrecin de citoquinas pro-inflamatorias (interleucina 6 [IL6], factor de necrosis tumo-ral alfa [TNFa], etc.) y factores procoagulantes, origina dao endotelial y tisular sistmico, los cuales, a su vez, causan ar-teriosclerosis y diversas enfermedades no definitorias de sida (fig. 2)13. El papel central de la activacin inmunitaria en la

Fig. 2. Patogenia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y papel de la activacin inmunitaria crnica en el mismo. CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Adap-tada de Klatt NR, et al.31.

Enfermedades (neoplasias, envejecimiento) no asociadas a SIDA

Disminucin de funcin tmicaDisfuncin linfocitaria T y B

Fibrosis ganglionarDeplecin CD4

InamacinLesin tisularCoagulopata

Mal control de patgenos

Mal control de patgenos

Enfermedades oportunistasasociadas a SIDA

ACTIVACIN INMUNE

Traslocacin bacteriana

Alteracin de la barrera intestinal

VIH

Deplecin CD4 Deplecin CD4Lesin mucosa

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patognesis de la infeccin por el VIH es corroborado por la estrecha relacin existente entre esta y la progresin de la enfermedad19,20 y porque su ausencia es la principal caracte-rstica diferencial de la infeccin por el VIH-1 respecto a la infeccin no patognica producida por el virus de la inmuno-deficiencia del simio Sooty mangabey (SIVsm), en la que s exis-te tambin una elevada replicacin viral21. Del mismo modo, la menor capacidad patognica de la infeccin por el VIH-2 se debe a la menor activacin inmunitaria que se produce en sta.

Historia natural

La infeccin por el VIH consta de dos etapas: a) aguda o primaria, de 12-24 semanas de duracin y b) crnica, de 7-10 aos de promedio. Desde un punto de vista clnico, esta lti-ma puede subdividirse, a su vez, en una fase silente y otra sintomtica, cuya parte ms avanzada es el sida.

Infeccin aguda

A partir de la primera semana ya puede detectarse la presen-cia de una carga vrica elevada, la cual refleja la intensa repli-cacin del VIH que ocurre en ese momento debido a la inexistencia de una respuesta inmunitaria especfica. Por ello, y pese a la alta concentracin de virus que existe, no se detec-tan anticuerpos especficos frente al VIH durante un lapso de 4-12 semanas (periodo ventana o de eclipse), hecho de gran relevancia diagnstica. Debido a la elevada viremia, el riesgo de transmisin del VIH es muy alto durante esta fase de la infeccin22,23, lo que tiene importantes implicaciones epide-miolgicas. Asimismo, se detecta una deplecin ms o menos cuantiosa de linfocitos CD4+ en sangre perifrica, resultado de la destruccin de los mismos por el propio VIH, que es mucho ms intensa en el tejido linfoide intestinal (fig. 3).

Entre las semanas 12 y 16 aparece la respuesta inmunita-ria especfica, la cual, pese a ser deficiente, logra reducir la

Fig. 3. Evolucin virolgica e inmunolgica de la infeccin por el VIH. Tomada de Simon V, et al.24.

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Fase aguda Fase asintomtica aunque progresiva Sida

Riesgo de transmisin

Diversidad viral

Anticuerpos del VIH

CD8+ citotxicoClulas T

CD4 + clulas T

CD4+ agotamiento en GALT

Semanas Aos

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replicacin del VIH hasta un punto de equilibrio dinmico entre produccin y aclaramiento (set point) que prefigura el nivel de carga vrica que habr durante buena parte de la fase crnica y constituye un marcador de la velocidad de progre-sin a sida25. De forma inversa, se produce una recuperacin del nmero de linfocitos CD4+ circulantes, la cual suele al-canzar su nivel ms alto tras el establecimiento del set point de la carga viral (fig. 3). En este momento finaliza la etapa aguda y comienza la crnica.

Infeccin crnica

Durante gran parte de ella la carga vrica se mantiene en niveles similares al del antedicho set point, aunque vuelve a aumentar cuando se llega a la fase de sida. Tras recuperarse parcialmente al final de la fase aguda, el nmero de linfocitos CD4+ en sangre perifrica inicia una cada paulatina (habi-tualmente de 50-60 clulas/ml/ao), que persiste durante todo el periodo de infeccin crnica, en la cual se mantiene la profunda deplecin de los mismos a nivel intestinal (fig. 3). Desde una perspectiva clnica, la fase silente de la infeccin crnica se caracteriza por la ausencia total de sntomas o, a lo sumo, por la presencia de pequeas adenomegalias en las ca-denas ganglionares cervicales. Transcurrido cierto tiempo, por lo general varios aos, y coincidiendo con que la cifra de linfocitos CD4+ desciende por debajo de 350-300 clulas/ml, suelen presentarse algunas enfermedades oportunistas me-nores. Ms tarde (promedio de 7-10 aos), cuando la cifra de linfocitos CD4+ cae por debajo de 200 clulas/mm3, apa-recen las enfermedades oportunistas definitorias de sida.

La duracin de esta etapa crnica vara considerablemen-te de unos pacientes a otros y depende del nivel de viremia existente durante la misma. Los factores que modifican la historia natural de la infeccin por el VIH, y por tanto su duracin, se clasifican en tres grupos, segn dependan del hospedador, del propio VIH o de la presencia de coinfeccio-nes. Entre los primeros destacan determinados haplotipos de HLA, estrechamente correlacionados con la progresin o no progresin de la enfermedad, y diversas variantes genticas que alteran la expresin de los correceptores celulares CCR5 o CCR212. Entre los relativos al VIH cabe mencionar: la va-riabilidad antignica del mismo, la infeccin por virus con tropismo CXCR4, los cuales tienen la capacidad de formar sincitios y de ser ms citopticos, determinadas mutaciones o deleciones en sus genes, etc. Entre las coinfecciones merecen destacarse las producidas por el virus de la hepatitis C, la tuberculosis y el virus herpes simple tipo 2.

En funcin de la velocidad de progresin a sida, los pa-cientes pueden ser agrupados en tres categoras: a) progre-sores rpidos (5-10 %) que desarrollan sida en un lapso de 1-5 aos; b) progresores tpicos (80-85 %) que tardan 7-10 aos de promedio y c) progresores lentos (5-15 %), en los que la evolucin se demora ms tiempo. En el extremo ms favorable se hallan los denominados controladores de lite (menos del 1 %), individuos que se caracterizan por tener una mayor presencia de alelos HLA protectores y una vigorosa respuesta de clulas CD8+, y que, en ausencia de TAR, mantienen la carga vrica plasmtica por debajo de 50

copias/ml y niveles muy bajos de ADN proviral en los re-servorios26.

El mejor marcador de progresin de la infeccin por el VIH es la intensidad de la activacin inmunitaria19,20, aunque en la prctica clnica se utilizan con este fin el recuento de linfocitos CD4+ circulantes y la combinacin de este con la carga vrica plasmtica, cuya capacidad predictiva es superior a la de ambos parmetros por separado27. A este respecto, es muy grfico el smil del tren del Dr. John Coffin, segn el cual el tiempo que un tren (paciente) que se dirige a un pre-cipicio (sida) tarda en caer en este depende de la distancia que lo separa en ese momento del abismo (cifra de linfocitos CD4+) y de la velocidad a la que va el tren (carga vrica plas-mtica).

Adems de la inmunodeficiencia celular y de las enferme-dades oportunistas derivadas directamente de ella, la infec-cin por el VIH tiene otras consecuencias no menos impor-tantes que dependen de la hiperactivacin inmunitaria constante y de la inflamacin crnica que ella misma provo-ca. Entre estas consecuencias cabe destacar un envejecimien-to prematuro, determinadas comorbilidades, tales como en-fermedad cardiovascular y cerebrovascular aterosclerticas, trastornos neuro-cognitivos, osteopenia/osteoporosis, etc., y mltiples neoplasias no definitorias de sida13,16,28-30. Por todo ello, actualmente se considera que el VIH provoca una enfermedad esencialmente inmunolgica12 cuyas consecuencias no slo son infec-ciosas sino tambin inflamatorias13,16,28. Dichas comorbilidades cobran cada vez ms importancia, pues al coincidir con las que ocurren durante el proceso natural de envejecimiento y las provocadas por algunos efectos txicos del TAR y por otros factores asociados al estilo de vida de los pacientes (ta-baquismo, etc.), cabe esperar un incremento de su incidencia y, por tanto, de su morbimortalidad, a medida que aumente la edad de estos29,30.

El TAR modifica la evolucin natural de la infeccin por el VIH suprimiendo la replicacin de este y, consecuente-mente, frenando la deplecin progresiva de linfocitos CD4+ y recuperando en mayor o menor medida la cuanta de los mismos. No obstante, y pese a estos importantsimos benefi-cios virolgicos, inmunolgicos y clnicos, el TAR no supri-me por completo la translocacin microbiana intestinal, la hiperactivacin inmunitaria ni el estado inflamatorio que esta induce13,15,16,28,31,32. Por ello, es capital diagnosticar pre-cozmente la infeccin por el VIH e iniciar de forma tempra-na el TAR, antes de que el dao del sistema inmunolgico sea considerable y las consecuencias del mismo irreversibles.

Estadios de la infeccin

Tradicionalmente se clasificaba a la infeccin por el VIH en tres estadios clnicos, segn que la persona infectada se ha-llase en la fase de infeccin aguda, estuviese asintomtica o mostrase adenomegalias (estadio A), presentase eventos re-lacionados con la infeccin por el VIH pero no definitorios de sida (estadio B), o bien enfermedades oportunistas defi-nitorias de sida (estadio C o sida). De forma simultnea, se catalogaba en tres categoras inmunolgicas (I, II y III), segn que el recuento de linfocitos CD4+ fuese mayor de

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500 clulas/ml, estuviese comprendido entre 201 y 499 c-lulas/ml o fuese menor de 200 clulas/ml, respectivamente. Pero en 2008 los Centers for Diseases Control (CDC) revisa-ron la clasificacin de la infeccin por el VIH y la combi-naron con la definicin de caso y de sida33. La nueva clasi-ficacin para adultos y adolescentes mayores de 13 aos (tabla 1) exige un diagnstico de laboratorio confirmado y comprende cuatro estadios, tres de ellos (1, 2 y 3) correla-tivos en funcin de la situacin inmunolgica y clnica y otro denominado desconocido que engloba a los pacien-tes carentes de informacin respecto al nmero y porcenta-je de linfocitos CD4+ y la existencia de enfermedades defi-nitorias de sida (tabla 2)33.

Diagnstico de la infeccin por el VIH

Los mtodos diagnsticos de laboratorio para la infeccin por el VIH pueden ser directos o indirectos, segn manifies-ten la presencia del virus o algunos de sus componentes (ci-dos nucleicos o protenas) o bien la respuesta inmunitaria humoral del hospedador frente a aquel (anticuerpos). Actual-mente, y salvo en circunstancias especiales, el diagnstico se realiza por tcnicas indirectas o serolgicas, las cuales, segn el propsito con el que se usen, pueden clasificarse, a su vez, en pruebas de cribado y confirmatorias.

Las tcnicas ms utilizadas para el cribado de anticuerpos especficos frente al VIH, y por tanto para el diagnstico de la infeccin causada por este, son las de enzimoinmunoan-lisis (EIA o ELISA), que progresivamente han ido hacindo-se ms sensibles y especficas y han ido acortando la duracin del periodo ventana a medida que han ido ganando en capa-cidad de deteccin. As, las de tercera generacin, que utili-zan protenas recombinantes y pptidos sintticos del VIH-1 y VIH-2, pueden detectar no solo anticuerpos de tipo IgG sino tambin IgM e IgA, lo que les confiere una mayor sen-sibilidad para el diagnstico de infeccin aguda y peditrica, respectivamente34. Las tcnicas de cuarta generacin que de-tectan simultneamente anticuerpos y antgeno p24 alcanzan una sensibilidad y una especificidad del 99,9 y 99,5 %, res-pectivamente, y reducen el perodo ventana a 13-15 das35. Por tanto, estas pruebas excluyen virtualmente la posibilidad de falsos negativos y minimizan la de falsos positivos, aun-

que, para descartar estos por completo, todo resultado posi-tivo debe ser ratificado mediante una prueba confirmatoria35.

Para poder efectuar el diagnstico en lugares donde no es posible hacerlo con las tcnicas habituales de cribado o en situaciones en las que urge saber si una persona est infecta-da o no, pueden realizarse pruebas serolgicas de deteccin rpida (dot-blot, aglutinacin, etc.) que no necesitan aparatos y mantienen una buena sensibilidad y especificidad diagns-ticas. Con el mismo fin, se ha desarrollado una prueba de deteccin rpida en saliva (OralQuick), aunque es preciso tener en cuenta que todo resultado positivo de la misma debe ser confirmado con las tcnicas diagnsticas habituales34.

En lo que respecta a las pruebas confirmatorias, la ms utilizada es el Western blot (WB), que detecta anticuerpos frente a las glicoprotenas de la envoltura gp160, gp120 y gp41, a las codificadas por el gen gag p55, p24 y p17 y a las protenas enzimticas p66, p51 y p311. Dichas protenas se separan mediante electroforesis y se transfieren a una mem-brana de nitrocelulosa sobre la que se aade el suero del pa-ciente. Si este posee anticuerpos frente a una determinada protena, se origina una banda en el sitio correspondiente35. El resultado de la prueba de WB puede ser: positivo (presen-

TABLA 2Enfermedades definitorias de sida segn la definicin de los Centers for Diseases Control de EE. UU.

Infecciones bacterianas, mltiples o recurrentesa

Candidiasis de los bronquios, trquea o pulmones

Candidiasis esofgicab

Cncer cervical uterino invasorc

Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar

Criptococosis extrapulmonar

Criptosporidiosis intestinal crnica (> 1 mes de duracin)

Enfermedad por citomegalovirus (excepto de localizacin heptica, esplnica o ganglionar) con comienzo a edad > 1 mes

Retinitis por citomegalovirus (con prdida de visin)b

Encefalopata por el VIH

Herpes simple: lceras crnicas (> 1 mes de duracin) o bronquitis, neumonitis o esofagitis (comienzo a edad > 1 mes)

Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar

Isosporiasis intestinal crnica (> 1 mes de duracin)

Sarcoma de Kaposib

Neumona intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoidea,b

Linfoma de Burkitt (o terminologa equivalente)

Linfoma immunoblstico (o terminologa equivalente)

Linfoma cerebral primario

Enfermedad diseminada o extrapulmonar por Mycobacterium avium complex or Mycobacterium kansasii b

Tuberculosis de cualquier localizacin (pulmonarb,c diseminadab o extrapulmonarb)

Enfermedad diseminadab o extrapulmonarb por cualquier otra especie o una especie no identificada de Mycobacterium

Neumona por Pneumocystis jirovecii b

Neumona recurrenteb,c

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Sepsis por Salmonella recurrente

Toxoplasmosis cerebral de comienzo a edad > 1 mesb

Caquexia (wasting sndrome) atribuida al VIHaSolo para nios menores de 13 aos.bEntidades que pueden ser diagnosticadas presuntamente.cSolo para adultos y adolescentes 13 aos.Tomada de: Schneider E, et al33.

TABLA 1Clasificacin de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y definicin de sida para adultos y adolescentes mayores de 13 aos de los Centers for Diseases Control de EE. UU. (2008)

Diagnstico Linfocitos CD4+a

Estadioa de laboratorio N clulas/l % EDSbc

1 + > 500 > 29 Ausente

2 + 200-499 14-28 Ausente

3 (sida) + < 200 < 14 Presente ( 1)

Desconocido + SD SD SD

EDS: enfermedad definitoria de sida; SD: sin datos. aEn caso de discordancia entre el nmero y el porcentaje prima el peor de ambos. bVer la tabla 2.cSu presencia prevalece sobre el nmero y el porcentaje de linfocitos CD4+.Fuente: Schneider E, et al33.

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cia de al menos dos bandas de protenas de la envoltura [OMS -Organizacin Mundial de la Salud] o dos bandas co-rrespondientes a las protenas p24, gp41, gp120 o gp160 [CDC]); negativo (ausencia total de bandas de reactividad);o indeterminado34,35. Las causas ms frecuentes de resultados indeterminados son: infeccin por el VIH-2, infeccin agu-da, fases muy avanzadas de sida, nios recin nacidos de ma-dres con infeccin por el VIH, individuos de raza africana y reactividad inespecfica34.

No obstante, en determinadas situaciones, como el pe-riodo ventana de la infeccin aguda y tras el parto en nios recin nacidos de madres con infeccin por el VIH, el diag-nstico de infeccin por el VIH se realiza mediante la deter-minacin de cidos nucleicos vricos (ARN o ADN provri-co), pues, al no haberse desarrollado aun anticuerpos en ellas, el diagnstico serolgico no es factible. Asimismo, este es el mtodo diagnstico de eleccin para los individuos con WB indeterminado34,35. En todos estos casos, por su mayor facili-dad y amplia estandarizacin, se usan preferentemente tcni-cas de ARN (sobre todo las de reaccin en cadena de la po-limerasa [PCR])35. Las dems pruebas directas apenas si se utilizan en la prctica clnica con fines diagnsticos, si se excepta la incorporacin del antgeno p24 al EIA de cuarta generacin. El antgeno p24 suele detectarse tanto en la eta-pa de infeccin aguda como en la de sida, pero con mucha menor frecuencia (10-20 %) durante la fase asintomtica de infeccin crnica. Por ello, por su aparicin ms tarda du-rante la fase aguda (una semana despus) y por su menor sensibilidad, la antigenemia p24 ha sido ampliamente supe-rada por las pruebas de deteccin de cidos nucleicos, en particular por la PCR34,35. El cultivo vrico con fines diagns-ticos queda restringido a circunstancias excepcionales y a contados laboratorios.

Los criterios de laboratorio actualmente recomendados por los CDC para el diagnstico de infeccin por el VIH son: a) un resultado positivo de una prueba de cribado para la deteccin de anticuerpos del VIH (EIA) confirmado por un resultado positivo de una prueba complementaria (WB) o b) un resultado positivo o una cantidad detectable con cual-quiera de las siguientes pruebas virolgicas (no basadas en anticuerpos): deteccin de ARN o ADN provrico, del ant-geno p24 o aislamiento del VIH mediante cultivo34. Una prueba de cribado positiva en una ocasin debe ser repetida en la misma muestra antes de ser valorada como tal. Todas las pruebas de cribado repetidamente positivas deben ser anali-zadas mediante una prueba confirmatoria, preferentemente el WB. Ante un resultado indeterminado del WB es obligado repetirlo en una muestra diferente o realizar otra prueba confirmatoria (inmunofluorescencia indirecta [IFI], inmu-noensayo en lnea [LIA], radioinmunoprecipitacin [RIPA], etc.) o una prueba de deteccin de ARN mediante PCR34,35.

Formas agudas de la infeccin

La infeccin aguda por el VIH es asintomtica en una terce-ra parte de los casos, pero, incluso en la mayora de los dos tercios restantes, los sntomas suelen ser discretos e inespec-ficos, por lo que muy a menudo estos se reconocen de forma

retrospectiva. Los sntomas ms habituales son: fiebre o fe-brcula (60-75 %), astenia (30-68 %), mialgias (18-49 %), exantema (8-48 %), cefalea (47 %), odinofagia (16-40 %), adenomegalias (6-39 %), artralgias (30 %), sudoracin noc-turna (28 %), diarrea (17-27 %) y vmitos (20 %)36-38 que, combinados entre s, conforman tres sndromes principales: pseudogripal, mononuclesico y febril-exantemtico. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer entre la primera y la cuarta semana tras la infeccin, coincidiendo con la fase de viremia elevada, y generalmente duran unos pocos das. Con mucha menor frecuencia cursa con complicaciones neuro- lgicas (meningoencefalitis, mielitis, polirradiculoneuritis, etc.), y ms raramente an con infecciones oportunistas gra-ves (neumona por Pneumocystis jiroveci, candidiasis esofgica, retinitis por citomegalovirus, etc.) debidas a una linfopenia CD4+ muy profunda. Los sntomas clnicos pueden acompa-arse de anomalas inespecficas de laboratorio tales como trombopenia, leucopenia, elevacin de las transaminasas, etc.

Tanto la mayor intensidad como un mayor nmero de sntomas durante la infeccin aguda se asocian con un set point de carga vrica ms elevado al final de la misma y con una progresin ms rpida a sida16,37,39. Pese a la trascenden-cia que la deteccin de la primoinfeccin tiene para la pre-vencin de la transmisin del VIH22,23 y de la progresin de la enfermedad37,39, en la mayora de los casos, dada la inespe-cificidad y trivialidad de su cuadro clnico, el diagnstico de la misma no llega a efectuarse. Para evitar esta circunstancia es preciso tener siempre un alto ndice de sospecha. A este respecto, la presencia de un sndrome vrico en adultos, bien sea pseudogripal, mononuclesico o exantemtico, debe ha-cer considerar la posibilidad de una primoinfeccin por el VIH, especialmente en individuos que hayan tenido exposi-ciones de riesgo para la transmisin de este. El mtodo diag-nstico ms sensible de primoinfeccin por el VIH es la de-teccin de cidos nucleicos vricos, puesto que las pruebas serolgicas son negativas hasta que no se desarrollen anti-cuerpos especficos, lo que generalmente ocurre varias sema-nas ms tarde (periodo ventana).

Por ltimo, en lo que respecta a la terapia de la infeccin aguda, el inicio generalizado del TAR en esta fase es an controvertido, pues sus potenciales beneficios clnico-inmu-nolgicos a largo plazo son desconocidos. No obstante, por todo lo antedicho, se recomienda iniciarlo en pacientes sin-tomticos cuyas manifestaciones clnicas duren ms de una semana, presenten afectacin neurolgica o de cualquier otro rgano, o bien sufran enfermedades oportunistas rela-cionadas con la inmunodeficiencia celular40. Asimismo, tanto en pacientes con sntomas como sin ellos, se recomienda ini-ciar el TAR cuando el recuento de linfocitos CD4+ sea infe-rior a 350/ml o el tropismo vrico sea no-R5 (R4 o dual), as como en las mujeres embarazadas cuya infeccin ocurra du-rante la gestacin y en todas las dems circunstancias que, con independencia de la cifra de linfocitos CD4+, constitu-yen indicaciones para el inicio del TAR durante la infeccin crnica40. Cuando se inicia el TAR, se recomienda hacerlo siempre tras haber efectuado sendas pruebas genotpicas de resistencia y de tropismo vrico, con los mismos regmenes que en la infeccin crnica y tambin, al igual que en esta, administrarlo por tiempo indefinido40.

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Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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