19. infección por vih (08/oct/2013)
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Universidad Autónoma de Sinaloa
INMUNOLOGIA“Infección por HIV”
Dr. Jorge Velázquez GálvezExpositores:Castro Cebreros Ángel MichelCazares Quintero Oscar Uriel
Facultad de Medicina
El descubrimiento del HIV se remonta a 1981, cuando en California se
encontraron jóvenes afectados por una neumonía grave causada por
Pneumocystis carinii (hoy Jiroveci) o con sarcoma de Kaposi.
INTRODUCCION
Casos nuevos de SIDA en 2013 en México
2,114
De los cuales 39 casos son de Sinaloa, y de estos 31 son en hombres
Desde 1983 hasta la fecha se han detectado 3096 casos en Sinaloa de los cuales 2529 han sido en hombres y el resto en mujeres.
Epidemiologia
VIRUS RESPONSABLE
Origen de la infección Por HIV
El HIV pertenece al genero Lentivirus , subfamilia Orthoretrivirinae, familia Retroviridae.
Se han descrito dos serotipos, HIV-1 y HIV-2
El HIV-1 se origino del SIV dela especie de chimpancé pan troglodytes
El HIV-2 se origino de SIV aislado de los monos sooty mangeabeysLa infección por HIV-1, es la mas prevalente en todo el mundo, aunque no de forma exclusiva al oeste de áfrica
Clasificación y estructuraDel virus
Se han identificado grupos mayores del HIV-1: M, N y O.
M son los que predominan en la pandemia y esta dividido en nuevo subtipos: A, B, C, D, F, G , H, J, y K.
El subtipo C es el mas prevalente en todo el mundo
La partícula viral es esférica, de unos 100 a 150 nm de diámetro
El genoma del HIV-1 contiene en total 9 genes que dan origen a 15 proteínas virales maduras funcionales.
El gen gag codifica la poliproteína precursora p55(prGag)
Se generan las proteínas de la capside, la proteína p24 da forma a la capside y la estabilidad estructural al virón.
La proteína p6 participa en la liberación del virón y en la incorporación de la proteína viral vpr.
El gen env codifica una proteína gp160, a partir de la cual se producen las proteínas gp120 y gp41, las cuales participan en en el proceso de la entrada del virus a la célula blanco.
Respuesta inmune
Ciclo replicativo
LT CD4+, DC, Mon y Mø. Tropismo celular depende
de la interacción de la proteína viral gp120 con la molécula CD4.
Tropismo dual Molécula DC-SIGN
implicada en la entrada a LB
Receptor de Manosa Potenciación inmune. Latencia de preintegración
Células blanco y tropismo viral
Dinámica de replicación y capacidad replicativa en Mo y DC.
El HIV debe pasar la barrera epitelial y aprovecha
abrasiones durante el coito o DC (Transmigración)
1ra ronda de replicación.
Infección a LT CD4+ y segunda ronda de replicación.
Diseminación a GALT lleva a la destrucción rápida de LT CD4+ de memoria y Th17 y a una translocación microbiana que a su vez produce una hiperactivación inmune.
Infección aguda
Inmunidad innata y complemento pueden destruir y fagocitar algunos virus.
Pero algunas células actúan como caballos de Troya.
En ganglios se inicia la respuesta inmune adaptativa con una limitación.
Hay aparición de LT CD8+ que se traduce en recuperación parcial de LT CD4+
Set point
Entre el 80-90% de los infectados logran
controlar de manera parcial la replicación en la infección aguda pero no es suficiente y se establece una infección crónica.
Progresión típica
Progresión rápida (5-10%)
Progresión lenta o no progresión (5-10%)
Infección crónica
Escape por mutaciones virales Escape por mecanismos
constitutivos• Proteína Viral Nef• Destrucción de LT CD4+
Mecanismos de daño inmune:
• Multiplicación viral persistente
• Fenómeno de activación inmune generalizada
• Cepas X4
Activación inmune en la infección por HIV
• Es inespecífica y se asocia a varios eventos fisiopatológicos.Efectos de las proteínas del HIV
• Env genera autofagia.• Tat favorece la apoptosis.• gp41 favorece la aparición de
neoplasias malignas• Nef bloquea vías de señalización• Vpr detiene el ciclo celular en G2• Vpu favorece moléculas
proapoptoticas
CUADRO CLÍNICO
Infección aguda
Pasadas una a cuatro semanas después de la infección inicial por el HIV se pueden presentar, hasta en un 50% de los infectados, las primeras manifestaciones, denominadas síndrome retroviral agudo
Los individuos ya han hecho la seroconversión y pueden ser detectados por las pruebas serológicas presuntivas. Los signos y síntomas observados en el síndrome retroviral agudo son: fiebre persistente, adenopatías, faringitis, brote cutáneo, mialgias, diarrea, cefalea, nauseas y vomito.
Infección crónica
Se denomina latencia clínica , no existen síntomas relacionados con una inmunodeficiencia grave, pueden presentarse manifestaciones no definitorias de sida, en esta fase la evolución de los infectados se controla por el seguimiento clínico y la determinación periódica del recuento de los LT CD4+ en la sangre
En ocasiones se dice erróneamente que la fase crónica es asintomática, lo que se quiere dar a entender es que las enfermedades definitorias de sida, solo son características de la fase avanzadas de la enfermedad.
Alteraciones en la inmunidad Innata y la adaptativa
En la gran mayoría de los individuos la enfermedad progresa y destruye las células del sistema inmune y los órganos linfoides, lo que conduce inevitablemente a la inmunodeficiencia grave característica de la fase de sida.
Además de entorpecer el desarrollo de respuestas antitumorales y anti infeccionas, contribuyendo al establecimiento de una inmunodeficiencia combinada progresiva
inmunidad innata inmunidad adaptativa
Numero reducido de células dendríticas Mieloides y plasmocitoides
Respuesta anormal de las células NK, con una inadecuada expresión de receptores KIR
Baja expresión de perforan en los gránulos de las células cito toxicas de los tejidos linfoides.
Numero reducido de células iNKT
Disminución en el numero y función de células T CD4 +
Alteraciones de las células T CD8 cito toxicas
Activación crónica de células T CD4+ y CD8+
Mala regulación de la red de citoquinas
Producción anormal de anticuerpos
Disregulacion inmune en la infección crónica
La evolución de la infección crónica por el HIV se empieza a presentar; perdida de respuesta inmune con un patrón de producción de citoquinas de tipo th1 y le predominio de respuestas de th2
Aumento en la actividad reguladora sin un control efectivo de la activación inmune.
Aumento en la susceptibilidad a los tumores e infecciones por microorganismos oportunistas
Fase avanzada de la enfermedad
Esta fase avanzada de la infección por HIV, o sida, se encuentran las
manifestaciones mas graves de la enfermedad agrupadas como enfermedades
definitorias de sida
Enfermedades frecuencia (%)
Neumonía por Pneumocystis jiroveci 38
Síndrome de desgaste asociado a HIV 18
Candidiasis del esófago, tráquea, bronquios o pulmones
16
Sarcoma de Kaposi 7
Infección pulmonar por mycobacterium tuberculosisInfección extra pulmonar por mycobacterium tuberculosis
72
Enfermedad por citomegalovirus 7
Herpes simple con ulceras mucocutaneas crónicas 5
Demencia asociada a HIV 5
Criptococosis, extra pulmonar 5
Infección disemina por el complejo mycobaterium avium
5
Neumonía bacteriana recurrente 5
Toxoplasmosis del cerebro 4
Linfoma inmunoblasticoLinfoma de burkitt Linfoma primario del cerebro
2,30,70,7
Criptosporidiosis crónica intestinal 1,3
Se puede diagnosticar por pruebas serológicas
y virales.
Diagnostico
Virales:• Asilamiento viral• Detección de ácidos
nucleicos (DNA proviral y RNA viral)
Serológicas:• Detección de Ag
virales
• Detección de Ac anti-HIV
Diagnostico en neonatos y menores de 18 meses
TRATAMIENTO
Tratamiento de la infección por el HIV
En el año 1985, hiroaki mitsuya demostró que la zidovudina ( molécula antitumoral sintetizada a partir del esperma de salmón) bloqueaba la replicación in vitro de HIV.
A finales del año 1995 se demostró que su combinación, en estrategia definida como terapia antiretroviral altamente efectiva ( HAART) tiene la mayor actividad de anti- HIV y logra un logra un control mas estable de la replicación del virus.
Grupos antiretrovirales
Los medicamentos antiretrovirales se clasifican de acuerdo con su mecanismo de acción en seis grupos.
En la actualidad existen al menos 22 moléculas para el tratamiento de la infección por el HIV
No se recomienda hacer terapia permanente con uno o dos medicamentos permanentemente, tampoco es aconsejable usar tres medicamentos de un mismo grupo por la baja potencia antiretroviral, el desarrollo rápido de resistencia y el mayor riesgo de toxicidad.
Grupo según el mecanismo Moléculas Inhibidores de la transcriptasa inversa viral análogos de nucleótidos
ZidovudinaZalcitabina LamivudinaEmtricitabinaDidanosinaEstavudinaAbacavirTenofovir
Inhibidores de la transcriptasa inversa viral no análogos de nucleosidos
EfavirenzDelavirdine NevirapinaEtravirina
Inhibidores de la proteína viral (PI) RitonavirIndinavirSaquinavirNelfinavirAmprenavir Fosamprenavir LopinavirAtazanavirTipranavirdarunavir
Inhibidores de la integrasa (II) raltegravir
Inhibidores de la entrada( bloqueadores de CCR5)
maraviroc
Inhibidores de fusión. afuvirtide
Cuando iniciar la terapia antiretroviral
Se debe iniciar en todo infectado por el HIV que este en alguna de las siguientes situaciones:
1-Ha evolucionado hasta la fase de sida2-presenta un recuento de células T CD4+ menor de 350/uL3-en las embarazadas infectadas por HIV, para evitar transmisión al feto.4-en los pacientes con hepatitis B5-en pacientes con nefropatía asociada al HIV
Hábitos de vida saludable Pareja estable Prueba presuntiva cuando existan antecedentes de
riesgo Uso de preservativo Análisis sistemático de productos sanguíneos
donados Suministro de agujas estériles Administración de HAART Profilaxis con antiretrovirales a mujeres
embarazadas y a sus bebes Circuncisión masculina
Prevención
Senescencia del sistema inmune
Las células a punto de degenerarse a menudo entran en una especie de “hibernación”. Este programa del organismo, denominado senescencia, le proporciona al sistema inmunológico la oportunidad para detectarlas y eliminarlas de forma selectiva, previniendo así la formación de tumores.
La desnutrición proteico-calórica es una
complicación común en estos pacientes, y sus causas son múltiples, entre ellas se destacan:-Alteración en la ingesta de alimentos - Síndrome de desgaste - Síndrome de malabsorción
Desnutrición