Generalidades de la Infección VIH-SIDA – Parte 2

CARLOS ALVAREZ. MD.DTMH

CLASIFICACION

CD4 A B C

(1) 500/mm3 A1 B1 C1

(2) 200 - 490/mm3 A2 B2 C2

(3) < 200/mm3 A3 B3 C3

Sistema de Clasificación y Vigilancia de SIDA para Adolescentes y Adultos - CDC 1993

INFECCION VIH AGUDA

• Prevalencia: 53 – 93%

• Puede ocurrir seroconversión asintomática

• Periodo Incubación: 2 a 4 semanas

• Duración del estado agudo: 1 a 2 semanas

INFECCION VIH AGUDA

• Manifestaciones clínicas:

* Fiebre : 97%

* Adenopatías : 77 %

* Faringitis: 73%

* Erupción: 70%

* Mialgia o artralgia : 58%

* Otros: Diarrea, meningitis, cefalea, naúsea y/o vómito.

www.hivatis.org

INFECCION VIH AGUDA

• Diagnóstico diferencial:Monucleosis EBVMononucleosis por CMVToxoplasmosisRubeolaHepatitis ViralSífilis secundaria

CATEGORIA CLINICA B

• Síntomatica no A no C:– Angiomatosis Bacilar– Candidiasis: vulvovaginitis perisitente > 1m

con pobre respuesta al tto– Candisiasis orofaríngea– Displasia Cervical severa o Carcinoma in situ– Síntomas constitucionales: fiebre o diarrea > 1

mes

CATEGORIA CLINICA C

• Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial

• Criptococcosis extrapulmonar

• Cancer cervical invasivo

• Criptoporidiasis cronica inPruebasinal > 1mes

• Retinitis por CMV

• CMV hígado, pulmón, bazo

CATEGORIA CLINICA C

• Encefalopatía VIH

• Herpes simplex: úlcera mucocútanea > 1cm

Bronquitis, neumonía

• Histoplasmosis diseminada

• Isosporiasis crónica > 1m

• Sarcoma de Kaposi

• Linfoma inmunoblastico SNC

CATEGORIA CLINICA C

ENFERMEDADES DE LA PIEL

COMPLICACIONES ORALES

ESOFAGITIS E INFECCION VIH

TUBERCULOSIS

Probabilidad de desarrollar sida en 3 años

MACS bDNA: > 30K 10K-30K 3K-10K 501K-3K <500

RT-PCR: >55K 20K-55K 7K - 20K 1.5K - 7K < 1500

Carga viralCarga viral

85,5

40,1

0

64,4

40,1

8,12

0

42,9

16,1

8,1 2 3,7

32,6

16,1

8,12 0

32,6 9,53,2 2

0102030405060708090

> 750

501-750

351-500

201-350

<200

8.1

Mellors J et al. Ann Int Med 1997;12:946

Pronóstico de la Infección VIH+

Riesgo acumulado de desarrollar SIDA depende de la población estudiada:Homosexuales : 54% a los 11 añosReceptores de transfusión: 49% en 7 añosHemofilicos: 25% en 9 años Infección vertical: 20% fallecen de SIDA a los

18 meses

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

MANEJO GENERAL DE LOS PACIENTES VIH

• Integral: Médico, Enfermería, Sicología, Odontología, trabajador social.

• Evaluación inicial.– Historia clínica completa.

– Pruebas de laboratorio.

– CD4 y carga viral.

– Inmunizaciones.

– Necesidad de quimiprofilaxis primaria ó secundaria.

Saavedra C. Salud Holos 2001

–www.idsociety.org,www.hivatis.org

Annn. Intern Med 1996;124:633-42

ASPECTOS BASICOS DE LA TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

PARADIGMAS EN LA TERAPIA ARV

• Paradigma de cura– Pegar duro y temprano– Posibles fracasos

• Paradigma paliativo– Terapia relativamente temprana– Potente– Combinación conveniente y tolerable– Mantener opciones abiertas

Beneficios Potenciales de la Terapia ARV

• Control de la replicación viral y sus mutaciones• Prevención y potencialmente mantenimiento o

reconstrucción del sistema inmune• Retardo en la progresión a SIDA y prolongación

de la sobrevida• Disminución de la selección de virus resistente• Posible disminución de la transmisión viral

Riesgos Potencialesde la Terapia ARV

• Reducción de la calidad de vida por efectos adversos de los medicamentos

• Desarrollo temprano de resistencia viral• Transmisión de virus resistentes• Limitación de futuras elecciones por desarrollo

de resistencia• Toxicidades a largo plazo• Desconocimiento de la duración efectiva de las

terapias ARV actuales

www.hivatis.org. Feb. 2002

Cuando comenzar a tratarSINTOMATICO- SIDA ASINTOMATICO

CONTEO DE CD4

CARGA VIRAL

< 200 > 350 200-350

TRATAR

> 55.000 RT-PCR< 55.000 RT-PCR

?

?

Partícula VIHPartícula VIH

Genoma RNADNA Doble cadena

no integradoDNA

Proviral

Cromosoma del Huesped

Clivaje en laproteína de la

capside

Glycosilacióny clivage

Retículo endoplasmático

No cubierta

ReceptorReceptor

Penetración

Análogos solubles Análogos solubles recombinantes CD4recombinantes CD4Análogos solubles Análogos solubles recombinantes CD4recombinantes CD4

DNAComplementario

Citoplasma

Transcripción Reversa

Análogos NoAnálogos NoNucleósidosNucleósidosAnálogos NoAnálogos NoNucleósidosNucleósidos

Integración

Inhibidor de Inhibidor de integrasaintegrasa

Inhibidor de Inhibidor de integrasaintegrasa

mRNA Viral

Núcleo

Transcripción

InhibidorInhibidorTATTAT

InhibidorInhibidorTATTAT

Traslación

Partícula Partícula gemandogemando

PartículaPartículaVIH completaVIH completa

Proceso, esamblajeliberación

Inhibidor Proteasa Inhibidor Proteasa InterferonInterferon

Inhibidor Proteasa Inhibidor Proteasa InterferonInterferon

T-20SCH-CPRO 140AMD 3100

L-870812 and L-870810,

MIV 301, TimidinaDPC817 and ACH-126 Capravirine

Brien et al. WWW. Medscape.com. 2002

Fos amprenavir,

ANTIRETROVIRALESANTIRETROVIRALES

•AZT - 1987AZT - 1987 Saquinavir - 1995Saquinavir - 1995 Nevirapina - 1996Nevirapina - 1996

•DDI - 1991DDI - 1991 Ritonavir - 1996Ritonavir - 1996 Delavirdina - 1997Delavirdina - 1997

•DDC - 1992DDC - 1992 Indinavir - 1996Indinavir - 1996 Efavirenz - 1998Efavirenz - 1998

•d4T - 1994d4T - 1994 Nelfinavir - 1997 Nelfinavir - 1997 Loviride - Loviride -

•3TC - 19953TC - 1995 Amprenavir –2000Amprenavir –2000

•Abacavir – 1998 Lopinavir – 2000Abacavir – 1998 Lopinavir – 2000

•Adefovir – Atazanavir -Adefovir – Atazanavir -

•Tenofovir - 2001Tenofovir - 2001

O S PO S P

CUAL ESQUEMA TERAPEUTICO?

1 INNTR 2 INTR 1 IP

2 IP

Respuesta a la terapiaen pacientes con HAART

N E J M 1998;338:853-60

Mejor Terapia

• No hay datos definitivos sobre superioridad eun esquema a otro.

• Tratamiento debe ser individualizado– Potencia

– Tolerabilidad

– Efectos adversos

– Interacciones medicamentosas

– Conveniencia y adherencia

– Mantener opciones futuras abiertas

Mutaciones relacionadas con la resistencia a las drogas antiretrovirales

L10I K20M D30N M36I M46I G48V I54V V82A I84V N88D L90M

Saquinavir

Indinavir

Nelfinavir

Ritonavir

Amprenavir

Mutaciones primarias Mutaciones secundarias Polimorfismos

Inhibidores de la Proteasa

www.hiv-web.lanl.gov

No Análogos de Nucleosidos

K103N Y181C

Y188C

Nevirapina

Delavirdina

Mutaciones primarias

Polimorfismos

Mutaciones relacionadas con la resistencia a las drogas antiretrovirales

CONCLUSION

• Meta ideal:– Supresión máximaPero...No es posible en todos los pacientes– Adherencia es esencial– Infección por VIH es una enfermedad crónica en

aquellos pacientes con HAART– EL PROBLEMA en países como Colombia es el

acceso limitado a la terapia ....

Otras alternativas

• Vacunas

• Microbicidas

CROI 2004;283:2417-26