transmisión, patogenia e historia natural de la …...historia natural de la infección por hiv...
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Dr. Jorge A. Benetucci
*Prof. Consulto Titular de Infectología de la Facultad de Medicina de la UBA
* Prof. Emérito de Medicina de la USAL
*Médico Honorario del Hospital F. J. Muñiz
*Miembro del Consejo Consultivo de la Dirección de Sida y ETS
(Ministerio de Salud de la Nación)
Transmisión, Patogenia e
Historia Natural de la Infección por HIV
Infección por VIH Historia natural
Infección caracterizada por dos fases
sintomáticas, relativamente cortas, separada
por una larga etapa asintomática y con una
lenta e inexorable progresión a la inmuno-
deficiencia y a la muerte de no mediar tratamiento
Situación mundial Evolución desde 1980
Evento Totales
Personas infectadas 74,9 M (58,3-98,1 M)
Fallecidos 32,0 M (23,6-43,8 M)
Onusida 2018
Situación mundial
Evento Totales
Personas infectadas vivas 37,9 M (32,7-44,0 M)
Nuevas infecciones 1,7M (1,4-2,3 M)*
Muertes por sida 0,77 M (0,57 – 1,1 M)**
* 51,5 % menos que en 2001 (3.300.000 infecciones) ** 61,5 % menos que en 2005 (2.000.000 muertes, pico máximo de mortalidad) # 302 % más que en 2010 (7.5M)
Personas en TAR 24,5 M (21,6-25,5 M)#
Onusida 2018
Drogas antirretrovirales y riesgo de transmisión
¿Qué hemos aprendido sobre la transmisión del virus?
• Concepto N°1
• ¡El mayor factor de riesgo para la transmisión del VIH es la magnitud de la
carga viral!
Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent
gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre,
prospective, observational study
Open Access Published:May 02, 2019DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30418-0
Políticas de Argentina frente a la infección por VIH
Ejes estratégicos
Garantizar el acceso a recursos
preventivos
Garantizar el acceso al diagnóstico
oportuno
Garantizar la calidad de atención
de las personas infectadas
Reducir el estigma y la discriminación
vinculados al VIH/sida
-Testear y tratar -Estrategia 90-90-90
-Testear y tratar
-Estrategia 90-90-90
37.9 millones 34.1
millones
90%
30.7 millones
81%
27.6 millones
73%
ONUSIDA: 90-90-90 Objetivos de tratamiento
Levi J, et al. IAS 2015. Abstract MOAD0102. Reproduced with permission.
100
80
60
40
20
0 Personas HIV + Diagnosticadas En TAR Con
Supresion viral
Objetivo 1:
90%
personas HIV+
diagnosticadas
Objetivo 2:
90% de los
diagnosticados
TAR
Objetivo 3:
90% de los
tratados con
supresión viral
Pers
on
as (
%)
24.5 millones 19.6
millones
ONUSIDA: 90-90-90 Brechas Globales Estimadas
100
80
60
40
20
0 Personas
HIV +
Diagnos-
ticadas
En TAR En Supresion
viral*
37.9 millones
Breakpoint 1: 7,2 millones no diagnosticados Breakpoint 2:
6.2 millones no tratados
Breakpoint 3: 8 millones no suprimidos
virologicamente 26.9
millones
79% 79%
81%
ONUSIDA, 2018
*CV < 1000 copies/mL.
Pers
on
as (
%)
¿Cómo se transmite?
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN (Líquidos contaminantes)
Liquido contaminante
• Sangre
• Semen
• Secreciones vaginales
• Leche
• LCR
Mecanismo de transmisión
• Inoculación de sangre
• Sexual
• Vertical
• Percutanea? No casos
Contenido viral e intercambiabilidad
2 a 6
ho
ras 3
a 6 d
ías 6
a 25
días
Virus o células infectadas cruzan la barrera mucosa
Propagación local en células T CD4+
Diseminación en ganglios linfáticos
Diseminación sistémica Establecimiento en reservorios T CD4+
Infección aguda
Virus fundador
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
SANGUINEA
VERTICAL
Probabilidad de infección por exposición única
Vía de Exposición Probabilidad
Transfusión sangre 1 de 1 (>92,5%)
Transmisión madre-hijo 1 de 4-5 (20-25%)
Coito anal receptivo Con eyaculación= 1 en 65 (1,53%)
Sin eyaculación= 1 en 170 (0,58%)
Agujas compartidas 1 de 149 (0,67%)
Contacto percutáneo c/aguja 1 de 333 (0,3%)
Coito anal insertivo No circuncidado= 1 en 161 (0,62%)
Circuncidado= 1 en 909 (0,11%)
Coito pene-vagina receptivo 1 en 1000 (0,1%)
Coito pene-vagina insertivo 1 en 1219 ( 0,08%)
Coito oral receptivo <1 de 10.000 (<0,01%)
Coito oral insertivo <1 de 10.000 (< 0,01%)
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
SANGUINEA
VERTICAL
>92,5%
4-7%
Casos anecdóticos
Brotes nosocomiales
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
SEXUAL
SANGUINEA
VERTICAL
15-20% de las transmisiones
60-75% de las transmisiones
10-15% de las transmisiones Riesgo adicional con lactancia materna -14% con infección crónica -29% con primoinfección -2 casos publicados en 2018
Estrategias Probabilidad
Sin profilaxis ARV 20-25%
Con cesárea programada 10%
Con profilaxis con AZT 8%
Con TARGA ≤ 1%
AIDS 2018: Se detectan dos casos de transmisión del VIH por lactancia de mujeres en tratamiento antirretroviral efectivo
Flynn PM et al. 22nd International AIDS Conference, Amsterdam, abstract THPEB115.
-Volumen de leche ingerido? -Virus intracelular ? -Adherencia intermitente? -Otros?
¿Qué pasa después del contagio?
Infección por HIV Evolución de la viremia
Diagnóstico de la infección
Test rápido para tamizaje Carga viral confirmatoria
FUNDAI - 2004
SEROCONVERSION EN IA
Infección Primaria
INFECCION PRIMARIA: Primeros 6 meses de infección
INFECCIÓN ESTABLECIDA: > 6 meses de adquirida la
infección.
SINDROME RETROVIRAL AGUDO Frecuencia Manifestación clínica
>80% Fiebre >38ºC Fatiga o cansancio
>50% Rash eritematoso máculopapular Mialgias y/o artralgias Cefaleas Faringitis Linfadenopatías
25-50% Náuseas, vómitos o diarrea Sudoración nocturna Ulceras mucocutáneas Odinofagia
<25% Meningitis aséptica Tos Anorexia Dolor abdominal Candidiasis oral Dolor ocular Fotofobia Depresión Vértigo o mareos
Dinámica viral y celular en la infección por HIV
Concepto N° 2
Sospechar una infección reciente por el VIH ante todo cuadro febril asociado a adenomegalias y muy especialmente si se acompaña de un exantema morbiliforme
Un diagnóstico y tratamiento precoz mejora notablemente el futuro del paciente,dada la preservación del sistema inmune en mejores condiciones
¿Cómo puedo tratarla?
Suprime la replicación viral
Reduce la respuesta inflamatoria
Preserva y permite la reconstitución del sistema inmune
Detiene la progresión a la inmunodeficiencia
Reduce la morbimortalidad
Permite una sobrevida en muy buenas condiciones
Reduce sensiblemente la transmisión
Pero NO CURA!!!!
El tratamiento antirretroviral combinado
¿Como puedo prevenir la infección?
FORMAS DE PREVENIR LA TRANSMISIÓN SEXUAL
TARGA PPE/PREP
CONDONES
Condoms Prevent Transmission of AIDS-Associated Retrovirus
Marcus Conant, MD, Denise Hardy, Judith Sernatinger, D. Spicer, J. A. Levy, MD University of California, San Francisco
Adherencia (%)†
100
Efe
cti
vid
ad
(%
)*
0 100
80
60
40
20
80 60 40 20 0
*Reducción en incidencia de HIV vs control. †Basado en el recuento de píldoras o la detección de la droga
en estudio en plasma.
Estudios de PrPE con TDF/FTC 1 vez por día: Efectividad mejora con Adherencia
iPrEx[3]
Eficacia 44%
Adherencia 51%
Partners PrEP[5]
Eficacia 75%
Adherencia 81%
TDF2[4]
Eficacia 62%
Adherencia 80%
VOICE/FEM-PrEP[1,2]
Eficacia 0%/6%
Adherencia 29%/≤ 37%
PROUD[6]
Eficacia 86%
Adherencia ~100%
Acquisition of TDF-susceptible HIV Despite High Level Adherence to
Daily TDF/FTC PrEP as Measured by Dried Blood Spot (DBS) and
Segmental Hair Analysis: A Case Report.
Cohen SE, Sachdev D, Lee S et al. Poster No. 1298. Poster Abstract
Session: HIV: Prevention. ID Week 2018
Se registra el sexto caso de transmisión
del VIH en un hombre que mantenía una
buena adherencia a la PrEP
Se registra el sexto caso de transmisión del
VIH en un hombre que mantenía una buena
adherencia a la PrEP
De los seis casos, cuatro eran cepas con una
o más mutaciones relacionadas con
resistencia a drogas
Un caso fue por una cepa sensible y el
restante no pudo ser estudiado
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SANGUINEA
CONTROL DE DONANTES DE SANGRE, SEMEN, ORGANOS O
TEJIDOS
NO COMPARTIR AGUJAS O JERINGAS PROGRAMAS DE REDUCCION DE DAÑOS
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SANGUINEA
UTILIZACIÓN DE GUANTES, PROTECTORES
Y MATERIALES DESCARTABLES
ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR LA
POSIBILIDAD DE ACCIDENTES PUNZO-
CORTANTES
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SANGUINEA
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
DIAGNOSTICO PRECOZ DE LA INFECCION EN EL EMBARAZO
PROFILAXIS MEDICAMENTOSA
PARTO VAGINAL CESAREA SOLO POR RAZONES
OBSTETRICAS
Vacunas
Se han probado decenas de presuntos inmunógenos, solos o asociados, adjuntados a virus no patógenos o a sustancias adyuvantes Algunos como agentes inmunizantes (para evitar la infección) Otros como agentes inmunomoduladores (retrasar la evolución de la infección) Estudio “mosaico”
CONCLUSIONES
* La infección por HIV es una patología predominantemente
de transmisión sexual (>98 % de los casos). * Sin diagnóstico y tratamiento apropiado es mortal * Los fármacos antirretrovirales no curan la infección pero
pueden controlarla evitando la progresión fatal. * También reducen dramáticamente la transmisión!!!! * El paciente tratado tiene una expectativa de vida casi
similar a una persona no infectada
* El uso de preservativos, la profilaxis pre y pos-exposición y el tratamiento de los infectados constituyen las formas posibles y más efectivas de prevención
Infección celular y sitios blanco de las ARV
Ciclo vital del HIV y sitios blanco de las ARV
Riesgo de transmisión en parejas discordantes
Garnett G. Lancet 2008