hemorragia obstetrica 2014

HEMORRAGIA OBSTETRICA

DR LUIS ALBERTO CARPIO GUZMAN

JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA ESPECIALIZADA

INMP

INTRODUCCION

La Hemorragia Obstétrica es una emergencia que se presenta durante el embarazo, parto y puerperio, siendo mas frecuente en el postparto. Puede llevar al shock hipovolémico y la muerte de la mujer y del recién nacido. Es la principal causa de muerte materna en el Perú y países en desarrollo.

EPIDEMIOLOGIA

HEMORRAGIA OBSTETRICA

Hemorragia de la 1ra mitad (< 22 Sem)

- Aborto

- Embarazo Ectópico

- Enfermedad Trofoblastica Gestacional Hemorragia de la 2da mitad (>22 Sem)

- Placenta Previa

- Desprendimiento Prematuro de Placenta

- Rotura Uterina Hemorragia Post Parto

- Atonía Uterina

- Acretismo Placentario / Retención Placentaria

- Desgarro de Canal del Parto

CAUSAS DE MORTALIDAD POR HEMORRAGIA OBSTETRICA

HEMORRAGIA POSTPARTO

La definición usada por OMS es la pérdida sanguínea de 500 ml o más en las primeras 24 horas post-parto. Sin embargo la evidencia muestra que el sangrado normal después de un parto vaginal puede ser hasta de 500 cc y en la cesárea hasta de 1000 cc sin que se altere la condición clínica del paciente.

PROMEDIO DE SANGRADO Y TIPO DE PARTO

Pritchard JA.Red blood cell loss and changes in apparent blood volume during and following vaginal delivery, cesarean section, and cesarean section plus

total hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 84:1271, 1962

VOLEMIA Y EMBARAZO

Embarazo:Aumento de volemia 30-60% (40-80%

embarazos múltiples).Pico máximo a las 34 semanas.Hematocrito entre 30 y 38Incremento es inversamente proporcional

a la severidad de la preeclampsia.

ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y GRADO DE SHOCK

Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2010

Improving the accuracy of estimated blood loss at obstetric haemorrhage using clinical reconstructions. BJOG 2006;

113:919–924.

ESTIMACION DE SANGRE PERDIDA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

Factor de riesgo RR Factor de riesgo RR

Edad y paridad 1.3-1.5 Desprendimiento previo

10-25

Preeclampsia 2.1-4.0 Leiomioma uterino NA

HTA crónica 1.8-3.0

RPMO 2.4-4.9

Gestación múltiple 2.1

RCIU 14

Hidramnios 2.0

Tabaquismo 1.4 – 1.9

Trombofilias 3-7

Uso de cocaína NA

PLACENTA PREVIA

TotalParcialMarginalImplantación

bajaVasa previa

HEMORRAGIA ANTEPARTO: INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN

RETENCIÓN PLACENTARIA

ACRETISMO PLACENTARIO

INVERSION UTERINA

LACERACIONES CANAL DEL PARTO

MANEJO DEL SHOCK HEMORRÁGICO

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK EN GESTANTES

MANEJO DEL SHOCK: CODIGO ROJO

Evaluación del estado clínico y valoración de la perdida.

Active código para conseguir ayuda.Inicie resucitación.Detenga el sangrado.

Manejo:

Resucitación

CODIGO ROJO

Principios fundamentales del manejo del Shock en gestantes

Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.

Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado.

Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo. OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010

CODIGO ROJO

SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO

MINUTO CERO: Activación del código rojo ante signos de shock o perdidas > 1000 cc.

La activación del código rojo lo realiza la primera persona del equipo que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros : sensorio-perfusión-pulso-PA.


CODIGO ROJO

MINUTOS 1 A 20: Reanimación y Dx.Restauración del volumen circulante

mediante colocación de 2 catéteres gruesos #16 (225ml/min) e infusión rápida de cristaloides.

Importante la rápida identificación de la causa y su control mientras se realiza las medidas iniciales de resucitación.


CODIGO ROJO

Suministre O2 al paciente con FIO2 máx. Con máscara ventury al 35-50%, o cánula nasal a 4L/min.

Tome muestra de sangre para Hb, Hcto, hemoclasificación, pruebas cruzadas, TP-TPT y fibrinógeno.

Inicie la administración en bolo de 2000mL de solución salina normal.

Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo.

OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010

CODIGO ROJO

Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. Se debe tener precaución en la pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible edema agudo del pulmón o falla de bomba.

Manejo de la Hemorragia Obstétrica: Código Rojo.

OPS/OMS/Universidad de Antioquia.2010

ESTIMACION DE LAS PERDIDAS Y GRADO DE SHOCK

Codigo Rojo.Guia de Manejo de la Hemorragia Obstrica.OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.2010

CODIGO ROJO

Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente.

Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas.

En choque severo inicie la transfusión de 2UI de sangre GR O Rh -. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo.


CODIGO ROJO

TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización En choque grave inicie sangre tipo específica

con o sin pruebas cruzadas según la disponibilidad y urgencia.

Si persiste Estado de choque, mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por sobrecarga de volumen.


CODIGO ROJO

Si el sangrado no puede controlarse y se decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a cirugía.

En caso contrario evalué la posibilidad de el traslado a un hospital de mayor complejidad.


CODIGO ROJO

TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzadoDespués de 1h de shock con o sin Tx activo,

existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar vigilancia avanzada para controlar la CID, como evaluación de las pruebas de coagulación(UCI), hemoderivados(Banco de sangre) y especialidades concurrentes.


MANEJO:

CONTROL DEL

SANGRADO

MANEJO

USO DE OXITOCICOS:

OXITOCINA-CARBETOCINA

ERGOMETRINA

MISOPROSTOL

OXITOCICOS

Foley M.Obstetric Intensive Care Manual.Third Ed. McGraw- Hill.2011

MANEJO: COMPRESIÓN BIMANUAL

MANEJO: BALON INTRAUTERINO

BALON DE BAKRI

BALON DE BAKRI EN CESAREA

Condon Hidrostatico

CLAMPAJE EXTERNO DE ARTERIAS UTERINAS

TECNICA DE ZEA: CLAMPAJE DE ARTERIAS UTERINAS

MANEJO: QUIRÚRGICO

TÉCNICA DE B-LYNCH

Suturas de Compresion Uterina

Este procedimiento es mucho más rápido y simple que efectuar una histerectomía o la ligadura de la arteria iliaca interna y el reporte de una serie de casos en diversas partes del mundo sugiere que esta técnica es muy efectiva .

Ouahba J.Uterine compression sutures for postpartum bleeding with uterine atony. BJOG. 2007 May;114(5):619-22.

Hayman RG. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3):502-6

MANEJO



TÉCNICA DE HAYMAN

Hayman R. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6

MANEJO: LIGADURA DE ARTERIAS UTERINAS

MANEJO: LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS

MANEJO: OTRAS ALTERNATIVAS

MANEJO: OTRAS ALTERNATIVAS

Radiología intervencionistaEmbolización de arterias uterinas

Placenta accreta.Éxito: 90%

EAU EN ACRETISMO PLACENTARIO

TX EXPECTANTE DEL ACRETISMO

hemorragia obstetrica 2014

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