Dr Juan Olascoaga ReynosoMédico Ginecoobstetra

HGR 72

El shock hemorrágico en obstetricia es una causa importante de mortalidad

materna y es una patología prevenible y tratable

Cada minuto muere una mujer de complicaciones del embarazo y el parto, lo cual significa más de 500 000 muertes al año. En los países en desarrollo, el embarazo y el parto son la segunda causa de muerte de las mujeres en edad de procrear (tras el VIH/SIDA

Cada año se registran aproximadamente 14 millones de partos en niñas de 15 a 19 años (más del 10% de la totalidad de los partos). . En muchos países el riesgo de muerte materna es dos veces mayor en las adolescentes que en otras embarazadas

La mayoría de las muertes maternas pueden evitarse con una atención especializada al parto y acceso a la atención obstétrica de urgencia.

Principales morbilidades que provocan la muerte materna en México, 2004 y 2005Causas de Mortalidad Materna en

Mexico 2004 2005

Enfermedad hipertensiva del

embarazo

Hemorragia del embarazo, parto puerperio

Sepsis y otras infecciones puerperales

3.47% 2.42%

29.46% 25.93%

25.5% 24.48%

causas casos porcentaje

Preeclampsia- eclampsia 45 31.2

Hemorragia del embarazo, del parto y puerperio

22 15.3

Abortos 8 5.5

Embolia pulmonar 6 4.2

Sepsis puerperal 3 1.4

Trastornos del higado 2 1.4

Accidente anestesico 2 1.4

Trauma obstetrico 2 1.4

Otras 5 4.2

DEFINICION:

Desequilibrio agudo de la circulación sanguínea que ocasiona:

• Anaerobiosis• Hipoxemia• Hipoperfusión

Desequilibrio agudo entre el aporte y consumo sanguíneo de oxigeno y nutrientes a nivel tisular , por reducción del gasto cardiaco a consecuencia perdida del volumen intravascular y la integridad de los vasos sanguíneos

• .

Reducción del volumen

intravascular

Aumento actividadDe baroreceptrores

RespuestaDel SNC

Liberación hipofisiaria de

ACTH Y ADH

Estimulación delSistema simpático

Adrenalina Noradrenalina

Renina/angiotensinaAldosterona

Retención de sodio yAgua

Vasoconstricciónperiférica

Aumento delInotropismo

Y cronotropismo

CortisolRetención de Na y H20

• Presencia de sangre en H.Q , aposito quirúrgico, o transvaginal

• Nerviosismo, inquietud, agresividad• Vasoconstricción: piel fria, palidez de tegumentos,

diaforesis• Taquipnea• Pulso taquisfigmico, retraso en el llenado capilar

• Ruidos respiratorios disminuidos• Ruidos peristalticos disminuidos o

ausentes• Taquicardia con ruidos cardiacos de baja

intensidad

Compensado Medio Moderado Severo

PerdidaHematica/ ml

=/- 1000 ml 1000-1500 ml 1500-2000 > 2000

FrecuenciaCardiaca

< 100 > 100 > 120 > 140

PresiónArterial

NormalCambio

ortostaicoReducción

marcada

Profunda

Reducción

Llenado Capilar

NormalPuede estar

retardada

Comúnmente

retrazado

Siempre

retrazado

Respiración NormalLevemente

incrementadaTaquipnea moderada

Taquipnea marcada/fatiga

ventilatoria

Diuresis horaria

>30 20-30 5-20 anuria

SensorioNormal o agitado

Agitada confusa letárgica

• 2-3% de partos • 150.000 mujeres en todo el mundo

fallecen por sangrado postparto• 1-2 fallecimientos por 100.000 partos

en paises desarrollados • 2/3 de las mujeres con HPP no tienen

factores de riesgo identificables • 80-90% de las muertes son evitables

Extremos en edad reproductiva Nuliparidad Anemia Cirugias uterinas previas Trastornos hipertensivos del embarazo Sobredistensión uterina Uterotónicos o uteroinhibidores Complicaciones del parto distócico

• .

T Causa Fx. De Riesgo

Tono Atonia Uterina

Gestacion multipleFeto macrosomicoLeiomiomatosisAtonia uterina previa

TejidoPlacenta retenida

Placenta acreta

Gestacion preterminoCicatriz uterina previa

TraumaLaceraciones en el tracto genital inferiorRotura uterina

Forceps

Cicatriz uterina previa

TrombinaAlteracionesDe la coagulacion Hellp

• Exploracion y vaciamiento de la cavidad uterina

• Exploracion del cervix y la vagina, reparacion del eventual traumatismo causado

• Masaje uterino• UterotonicosOxitocina - 5 IU I.v. 1 min, mas perfusion iv. continua (< 60

IU/d) - La administracion en bolo puede causar hipotension Prostaglandinas - Misoprostol (PGE1) intrarrectal - o Sulprostone(PGE2 analogo

sintetico) i.v.

• Ventajas: se preserva la fertilidad • Riesgo: no control del sangrado

• Radiologia: embolizacion arterial selectiva

Cirugia: • Ligaduras vasculares - Ligadurade la

arteria uterina(bilateral) - Devascularizacion uterina - Ligadura de la arteria hipogastrica

• Suturasde compresion uterina• Pocos casos, se necesita mayor evaluacion

• Una opción conservadora debería ser eficaz rápidamente

• La aplicación de sucesivas opciones conservadoras tienen resultado incierto

Riesgo de retraso de tratamiento radicalLa placenta acreta es una causa frecuente de fracaso

de los tratamientos conservadores

La histerectomia puede ser una intervencion salvadora en caso de

- Fracasode los tratamientos conservadores - - Rotura uterina -- Placenta acreta

• La hemorragia masiva se asocia siempre con alteraciones de los tests de la coagulacion pero no es evidente si dicha coagulopatia es causa o empeora el sangrado inicial

• 2 origenes:• - Dilucion• (siempre presente_• -CID,en algunos casos:• - shock, embolia de liquido amniotico, abruptio placentae

• La coagulopatia grave puede empeorar el sangrado en casos severos de HPP intratable con perdida masiva de sangre y shock hipovolemico

• Primera linea de tratamientode la coagulopatia• - Reposicion de componentes sanguineos • - Plaquetas, PFC, crioprecipitados o concentrados de

fibrinogeno• Antifibrinolitcos • (aprotinina, acido tranexaamico -

Eficacia incierta

• Habitualmente despues de que la 2a linea• terapeutica o la histerectomia no haya

podido controlar el sangrado • Casos publicados con dosis unica o multiple • Amplio rango de dosis • Exito en la mayoria de los casos • Es necesaria mas experiencia y estudios al

respecto

• Obstetra y anestesiologo disponibles y capacitados

• Disponibilidad de hemoderivados• Acceso a UCI• Quirofano disponible• Sistematizacion del proceso asistencial• La destreza y organización determinan el

pronostico

ViaAerea

Permeable

DeterminacionSpO2

Signos VitalesTA FC FR Temp.

EKG

ExploracionGeneral

Acceso venoso

TP TPTBH EGO

Q.S

Gasometria lactato

Estabilizacion de Funciones Vitales

FuncionesVitales

Maternas

Ventilación Oxigenación Perfusión

Pérdidas mayores a 1500 ml

Restitución con soluciones cristaloides La reposición debe ser 3:1 2 vias permeables Sonda vesical

Evitar manejo expectante

Decisión rápida ante fracaso de medidas generales y farmacológicas.

Mortalidad en IMSS es por retardo en la decisión del tratamiento quirurgico definitivo

• La hipotermia reduce la actividad de coagulacion hasta 10% por cada grado centigrado por debajo de 36

• Corregir de inmediato la hipotermia y la acidosis

Constituye causa de morbi-mortalidad mundial

Disminuir morbi-mortalidad mediante vigilancia prenatal, detección oportuna de complicaciones

Oportunidad y eficacia de la asistencia obstétrica hospitalaria

Actualización de criterios y procedimientos

Medidas para restablecer equilibrio hemodinámico

Evitar conducta expectante.

Tratamiento quirurgico oportuno.

Gracias…..