introduccion e indicaciones de la embolizacion...

INTRODUCCION E INDICACIONES

DE LA

EMBOLIZACION

GINECO-OBSTETRICA

Dr. Oscar A. Peralta

Hospital Italiano

Universidad de Buenos Aires

• Miomas uterinos

• Varicocele femenino

• Malformaciones vasculares

• Hemorragia post parto

• Hemorragia post cirugia obstetrica

• Hemorragia post cirugia ginecologica

• Tumores avanzados, enf.trofoblástica,etc

EMBOLIZACION GINECO-OBSTETRICA

Am J Rad 1979Curr Opin Obstet Gynecol 1998

Am J Obstet Gynecol 1997

Opción terapéutica escasamente divulgada en nuestro medio

EXCELENTE TOLERANCIA CLINICA

ELEVADA INCIDENCIA DE EXITO TERAPEUTICO86-100% en todas las indicaciones

DOS DECADAS DE EXPERIENCIA

EMBOLIZACION GINECO-OBSTETRICA

Donde y como se realiza ?

Anatomia Vascular

A. UTERINAS

AIIAGS

AU

AVI

API

AO

En que pacientes?Indicaciones

• OBSTETRICAS

• Profilaxis de Hemorragia– Acretismo Placentario

– Mola hidatiforme

• Hemorragias post parto– Acretismo Placentario

– Atonia Uterina

– Lesiones post cirugia o curetage, etc.

• GINECOLOGICAS

• Miomas Uterinos

• Sme. de congestion pelviana (Varicocele fem.)

• Tumores inoperables

• Malformaciones vasculares

Quienes Intervienen?

Team work

ANGIOGRAFIA

Toco-Gineco

Ginecólogo

Obstetra

Radiólogo

IntervencionistaPaciente

MIOMA UTERINO

ESTADÍSTICAS• Tumor más frecuente de la mujer

- prevalencia: 20-40%

- 50-75%: asintomaticos- 25%: metrorragia,dolor,efecto de masa,etc.

• Causa más frecuente de histerectomia

- 600.000 anuales en USA- aprox. 60% por miomas

• Causa de infertilidad ?Obstet Gynecol 2000;

95:199-205

National Control for Health

Stats 1987

OPCIONES TERAPÉUTICAS

• Terapia Hormonal

• Histerectomía• Miomectomía

- abdominal- laparoscopica- histeroscopica

Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:781-

789

J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:425-433

J AM Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:279-

84.

MIOMA UTERINO

Embolizacion selectiva !!!

1995 - Primeros reportes desde FranciaRavina y cols.

- Embolizacion prequirurgicapara disminuirsangrado Qx ,desaparicion de sintomas

1995 - Primer caso tratado en ArgentinaGarcia Monaco y cols.

- Metrorragias severas con contraindicacionquirurgica por colitis ulcerosa

1997 - Primer reporte en USAGoodwin y cols.

- 11 pacientes tratados con buen resultado

EMBOLIZACION de MIOMAS

EMBOLIZACION de MIOMAS

Tecnica

EMBOLIZACION DE MIOMAS

Tecnica


SELECTIVA

Art. UTERINA

PRE-EMBOL

SELECTIVA

Art. UTERINA

POST-EMBOL

ESQUEMA

• Historia clínica ginecologica completa- PAP, cultivos?, biopsia endometrial? histeroscopia?

causalidad sintomatica !!!

• Descartar embarazo

• Laboratorio- hemograma ,coagulacion, creatinina, etc.

- TSH, Ca125, FSH

• Imagenologia: eco , RM- ovarios, localizacion,tamaño, pediculados

ascitis, endometrosis, adenomiosis, etc.

EMBOLIZACION de MIOMAEvaluacion pre-terapeutica

• Premedicación- Hidratación, antinflamatorio NE

• Neuroleptoanestesia

- Fentanilo y Dórmicum

• Angiografía Digital Pelviana

- Cateterismo de artéria uterina bilateral y selectiva

• Embolización controlada

- Embospheres > 500 µ

• Antibióticos Periprocedimiento

- Cefazolina

EMBOLIZACION de MIOMATecnica


MIOMA

MIOMA

M

M

19 4 0119 3 01

F 31 años, soltera ,G0, meno-metrorragia anemizante


PRE-EMBOL POST-EMBOL

POST-EMBOLUTERINA

UTERINA

UTERINA

HIPOGASTRICA

OVARICA

OVARICA

PRE-EMBOL


PRE EMBOL

Mioma de 25x21 mm Mioma calcificado de 6 mm

EFECTO COLATERAL DE LA NECROSIS (30% pt)

• Dolor

• Fiebre

• Astenia

• Leucocitosis

• Aire intramiomatoso en US o TC

• Tratamiento sintomático preventivo para síntomas

• Advertir a las pacientes en consulta previa

• No confundir con complicaciones !!!!!

EMBOLIZACION de MIOMASindrome postembolizacion

• Internación de 24 hs

• Medicación antinflamatoria y antiemética

• Analgesia EV en bomba de infusión

• Antibioticos

• Alta Hospitalaria 24hs

• Continua medicación analgesica y antinflamatoriaen ambulatorio 4-7 dias

• Control clínico y ecografico 7d,1m, 6m ,12m

EMBOLIZACION de MIOMACuidados post-intervención

• + 200.000 pacientes tratados en el mundo

• Promedio de éxito terapéutico del 98%

• Alta incidencia de éxito clínico

- > 90% no requiere ningún tratamiento

- > 85% disminuye el sangrado significativamente

- > 90% disminuye el efecto de masa• Promedio de reducción de volumen

- utero 35-40%

- miomas 40-50%

• Actividad normal en 4 dias el 80%

Am J Obstet Gynecol 1997;176:938-948

Radiology 1998 ; 208:625-629

UFE Conference 2000 ;Washington DC

EMBOLIZACION DE MIOMAResultados

EMBOLIZACION DE MIOMAComplicaciones

INFRECUENTES < 5%

• Amenorrea

• Infección

• Histerectomía

• Otros

• Expulsión vaginal

• Flujo persistente

• Técnicas

Relacionado a la radiación:• La experiencia mundial muestra que no hay incremento en...

- tumores de pelvis- defectos congénitos de nacimiento

Relacionado a la fertilidad:• Varias series de embolizaciones pelvianas concluyen que no produce

efectos negativos…

- embarazos reportados en todas las series en USA -Europa

- Estudios comparativos no mostraron hasta el momentodiferencias en índices de fertilidad.

EMBOLIZACION DE MIOMAComplicaciones

• Am C Obst & Gyn news release Jan 2004

“ La embolizacion puede indicarse comoalternativa terapeutica a aquellasmujeres que deseen preservar el utero”

• Son los miomas los causantes de la sintomatología?

• Existe alguna contraindicación?

• Cuales son los deseos del paciente? - conservar el utero, evitar transfusiones, anestesia gral y cicatriz

• Considerar emb antes de histerectomia o reintervencion de miomectomia

• Se tiene en cuenta un futuro embarazo- miomectomia es preferible si es técnicamente posible

• Premenopausica,postfertil conservar el utero !!!!!

EMBOLIZACION DE MIOMASCuando indicarla?

o Conservación uterina

o No hay cicatriz

o No hay transfusiones ni anestesia general

o Corta internación < 24 hs

o Corta convalecencia 4-7 dias

o 95% los miomas se tratan en una sesión

o Menor recidiva post terapeutica

Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:625-636Radiology 1998;208:625-629

EMBOLIZACION DE MIOMASVentajas comparativas

Embolizacion vs cirugia• Cambio de paradigma :

– Embolizacion vs cirugia

• A quien cirugia ?• A quien embolizacion ?

• Respuesta : – grupo interdisciplinario honesto compuesto

por Ginecologo y Rx Intervencionista, ambos idoneos y experimentados en el tema

• La embolización de miomas es una alternativa a

los tratamientos quirúrgicos clásicos

• Presenta una serie de ventajas con respecto a la cirugia en pacientes seleccionados

• Es un tratamiento bien recibido por las pacientes , ya que conserva el utero y evita la cirugia

• Es indispensable un enfoque multidisciplinario con el ginecologo para una mejor selección de pacientes, un buen control evolutivo y manejareventuales complicaciones

• Su rol en la infertilidad no esta aun definido

EMBOLIZACION DE MIOMASConclusiones

Sindrome de Congestion Pelviano

Dr. Oscar A. Peralta

Hospital Italiano Universidad de Buenos Aires

Definición :

Conjunto de signos y sintomas ocasionados por el

trastorno de drenaje venoso pelvico,

particularmente de los organos ginecologicos.

Sindrome de Congestiónpelviana:

Fisiopatología:

Estasia y dilatación del drenaje venoso pélvico

Debido a Disfunciones valvulares y menos

frecuentemente Trombosis venosas pélvicas o

Compresiones del drenaje venoso.

Sindrome de Congestiónpelviana

Diagnostico positivo :

Clinica : interrogatorio

Suma la presencia de signos clinicos objetivos,

Suma la evidencia de dilataciones venosas pelvianas(US, eco-doppler, RM, TMD).

Evidencia de estasis de la red venosa periovaricay por lo menos una vena gonadal

Diagnostico: Caracteristicas de los hallazgos?

Dolores pelvianos, permanentesciclicos,

Aumentados en pre o intramenstrualla tarde-nochedsps de los esfuerzos fisicos

post-coital

Mejoria durante las vacaciones

Diaqnostico

Dolores pelvianos, factores favorecedores:

Multiparidad … agravacion con embarazo

Profesiones « expuestas », aquellas que permanezcande pie por tiempo prolongado ( peluqueras,etc.)

Perfil Psicologico determinado

Diagnostico de varices pelvianas

ClinicaUS, eco-dopplerRMITCMSLaparoscopia

Flebografia pelviana y de venas ovaricas

Examenes complementarios : dolor pelviano

Ecografia Doppler, TV y/o abdominal: (Park, AJR 2004)

varices pelvianasdiametro > 8 mmenlentecimiento de flujo < 2 cm/sagravacion con Valsalva

vena ovarica dilatada, inversion del flujo


ClinicaUS, eco-dopplerTCMSRMILaparoscopia


TCMS con contraste tiempos arterial y venoso

Venas pelvicas dilatadas

Vena ovarica Izq dilatada

Examenes complementarios : dolor pelviano

RMI y Angio RM: diagnostico del dolor pelviano

varices pelvianas en secuencias T2, SG y T1 con gadolinio.

Angio con gadolinio en tiempos arterial y venoso

Examenes complementarios : dolorpelviano

Resonancia Magnética: Varices uterinas

Sindrome de Congestión pélvica:

Angio Resonancia Magnética: Dilatación de las venas gonadales


Indicaciones: Flebografia y embolizacion

• Dolor pelviano inexplicado,

Evidencia de varices pelvianas ya diagnosticadasAusencia de endometriosis, fibromas, tumores pelvianas, causas digestivas y osteo-musculares

• Sindrome de congestion pelvieana:pesadez pelviana, agrave en posicion de pie,

dsps de esfuerzos , la tarde –noche, durante o dsps dela menstruacion, dispareunia

• Exploracion por US,TCMS, RMI o laparoscopia


Técnica

Punción de vena humeral/yugular o femoral.

Cateterismo selectivo de venas gonadales.

Anestesia local + sedación + anti-inflamatorios.

Ambulatoria.

Via humeral o yugular

Via femoral

TécnicaCateterización de la vena renal izquierda. para confirmar el reflujo en las venas ováricas.


Vena Renal Izda.Reflujo en las venas ováricas.

Técnica

Reflujo de la vena ovárica Izda hasta la pelvis


Técnica:Cateterismo de la vena ovárica Izdahasta la pelvis


VARICOCELE FEMENINOEmbolización:Técnica

COILSCOILS

Técnica de embolización

1º Inyección de esclerosante

2º Después coils


1/3 Tetradecilsulfato 3%1/3 Lipiodol1/3 Aire

3º Coils1º Cateterización 2º Esclerosante


• MUJER DE 44 AÑOS .

• MULTIPARA.

• EDEMA Y PESADEZ DE AMBOS MMII

• DOLOR VULVAR

• DISPAREUNIA

• VARICES VULVARES

• VARICES DE MMII

RM

CORTES CORONALES

RM

CORTES AXIALES

ANGIO RM

GONADAL IZQ

OAI PRE EMBOLIZACIONGONADAL IZQ

OAI POST EMBOLIZACION

PRE EMBOL CONTROL 24 HS CONTROL 30 DIAS

EVOLUCION

Resultados: Dependiente de Seleccion de pacientes

Dolor, a 3 meses, 80% mejoria15% sin cambios5% progresion

Mejores resultados con el tiempo

No hay estudios rendomizados

Compliciones:

De la tecnicaHematoma del sitio de puncionRuptura venosa

De la embolizacionMigracionDolorAusencia de eficacia

Conclusiones 1Tecnica eficaz en + 80% de casos

de « dolor pelviano inexplicado»

Si hay reflujo venoso y sintomas evocantesMultíparasVarices de miembros inferioresVarices atípicas de miembros inferiores

El sindrome de congestión pélvica es frecuente y esta subdiagnosticado !!.


Conclusiones 2

La embolización es:

•Eficaz para resolver la clínica de S.C.P. •Es ambulatoria.•Las complicaciones son muy infrecuentes y menores.


Conclusiones 3

NO TODAS LAS VARICES PELVICAS SON POR INSUFICIENCIA DE LAS VENAS OVARICAS.


LA EMBOLIZACIÓN NO ESTA INDICADA EN TODAS LAS

PACIENTES

EMBOLIZACION OBSTETRICA

• PROFILAXIS–Acretismo placentario–Mola

• TERAPEUTICA–Hemorragias post-parto–Lesiones post-curetage

Embolización para cohibir la hemorragia

MATERIAL STANDARD

CATETERES

MICROCATETERES

Agentes embolizantes

La embolización es la oclusión de un

territorio vascular en forma transitoria o

permanente.

Se realiza con técnica angiográfica a traves

del cateterismo selectivo que permite vehiculizar

agentes oclusivos (embolizantes)

Anatomía

1) Hipogástricas

2) A.uterinas

3) Ramas cérvico-vaginales

4) Obturatriz

1

12

22

3

34 4

UNIDAD DE

MEDICINA FETAL

OBSTETRICIA

ANGIOGRAFIA

INTERVENCIONISTAUROLOGIA

HEMOTERAPIA

UTI ANESTESIA

ACRETISMORadiologia-Radiologia

Intervencionista

• VALOR DIAGNOSTIC0 – Ecografia– Ecografia doppler color– Resonancia Magnetica

• VALOR TERAPEUTICO– Profilaxis de la hemorragia– Control hemorragia postparto

Cateterismo selectivo de ambas arterias uterinas

en sala de angiografía

Punción percutanea de ambas arterias femorales

Donde y como se

realiza ?

Cateterismo con catéter cobra 4 f y técnica de

cross-over

Registro angiográfico selectivo de ambas arterias

uterinas

Fijación de los catéteres

Traslado de la paciente a quirófano

A. UTERINA DERECHA

LAGOS PLACENTARIOS

A.UTERINA IZQ

PLACENTA

Embolizacion como profilaxis

- Nuevo control de posición de

catéteres en Qx.

- Embolización en quirófano post

parto

Embolización en quirófano

- Parto x cesárea en

quirófano- En caso de hemorragia importante

durante la exploración placentaria

EMBOLIZACION PRE-PARTO

Profilaxis

33 AÑOS. DIAGNOSTICO PREVIO DE ACRETISMO PLACENTARIO POR ECOGRAFIA.

EMBOLIZACION SELECTIVA DE AMBAS ARTERIAS UTERINAS.

P

VV

P

Vasc.Placentaria

F

A.Uterina

Vasc.Placentaria

EMBOLIZACION POST-PARTO

ETIOLOGIA

• Atonia uterina

• Desgarro cervical o vaginal

• Rotura uterina

• Placenta retenida

TERAPEUTICA

• Tratamiento médico

• Packing vaginal

• Reparación quirúrgica o curetaje

• Ligadura o

Histerectomía

• Embolización !!!!Obstet Gynecol 1979; 54: 361-

365 Am J Perinat 1992;9:441-444

Am J Obstet Gynecol 1997;176:938-

Ligadura de

hipogástricas

HEMORRAGIA POST-PARTO: ligadura hipogástrica

ligadura

Fracaso en controlar la hemorragia

en mas del 50% de los casos

A.uterina izq.

EMBOLIZACION POST-PARTO

F 36 años parto normal.

Durante el alumbramiento

se aprecia sector

placentario que no

desprende facilmente.

Hb post alumbramiento

que se trata con taponaje

uterino y drogas utero

tonicas. A pesar del

tratamiento persiste

sangrado. Luego de 4 hs

y transfundir 6 unidades

de sangre se emboliza

exitosamente en urgencia.

extravasacion

extravasacion

A.uetrina der.

extravasacion

Post.embol

Muchas gracias

introduccion e indicaciones de la embolizacion...

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