JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

•HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

•ABORTO ESPONTANEO

CONTENIDO

Menú Raíz

•Introducción y Definicion

•Epidemiologia

•Factores de riesgo que causan

hemorragia obstetrica

•Shock Hipovolemico

•Mortalidad Materna

•Diagramas

•Clasificación de hemorragia

obstétrica

•Causas de hemorragia obstetrica

•Definición

•Clasificación

•Incidencia y Epidemiologia

•Incidencia de aborto 2010

•Causas y etiología

•Fisiopatología

•Modalidades clínicas

•Diagnóstico en el primer nivel de

atención

•Tratamiento en el primer nivel de

atención

•Diagnóstico y tratamiento en el

segundo y tercer nivel de atención

•Algoritmo de tratamiento

•Bibliografía

•HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

Hemorragia ObstétricaIntroducción y definición

La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable

que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal,

proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser

hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los

genitales externos)

Pérdida sanguínea durante el periodo grávido o puerperal, superior a 500

ml en el embarazo y/o parto vaginal, y de 1000 ml en la cesárea,

procedente de genitales internos y/o externos

La hemorragia obstétrica

constituye en nuestro país la

segunda causa de defunciones

maternas. La prevención,

diagnóstico temprano y manejo

oportuno de este tipo de

complicaciones representa una

prioridad en la atención a la salud

materna.

Epidemiologia

Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la

hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas

que ocurren en todo el mundo

Aproximadamente el 80% de las

muertes maternas por

hemorragia son por causas

obstétricas directas

•Complicaciones del embarazo, trabajo de parto, y

puerperio.

•Diagnósticos y tratamientos erróneos de

enfermedades que se presentan durante la gestación

Dentro del contexto de la

hemorragia obstétrica, la

hemorragia posparto es la

complicación más frecuente,

presentándose en un 75% de

los casos del puerperio

patológico

Epidemiología de la OMS 2008.

536 000 muertes maternas

140 000 (25 %) por hemorragia obstétrica

El 58.4 % en el post-parto inmediato

Factores de riesgo que causan la

hemorragia obstétrica

Edad menor de 16 años

Edad mayor de 35 años

Nuliparidad

Anemia

Desnutrición

Obesidad

Embarazo no deseado

Miomatosis uterina

•Infección recurrente cérvico vaginal y

de vías urinarias

•Sobredistensión uterina (embarazo

múltiple, polihidramnios, etc.)

•Uso de uteroinhibidores o uterotónicos

•Complicaciones del parto (distócico,

prolongado y precipitado)

•Cirugías uterinas previas (cesárea,

miomectomia, etc.)

•Trastornos hipertensivos del embarazo

Bajo nivel socioeconómico y cultural

Ingresos económicos bajos

No acceso a servicios de salud

Servicios de salud insuficientes

Infraestructura hospitalaria deficiente

Personal médico insuficiente e

incapacitado

Falta de disponibilidad de sangre donde

se requiere

Shock Hipovolemico

El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensadisminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberaciónde oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolongala hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.

Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.

Definición

Hipoxia Tisular: Daño irreversible

Coagulopatía: Por consumo, CID

Falla orgánica múltiple. 2 o más

órganos o sistemas con disfunción

Perdida de la función

Muerte

• Daño neurológico: Leve a severo

• Insuficiencia Renal: aguda,

evoluciona a crónica

• Esterilidad: Defunción ovárica u/o

HTA obstétrica

• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o

total

• Insuficiencia cardiaca

SecuelasComplicaciones:

Mortalidad Materna

La muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o dentro de

los 42 días después de su terminación, por cualquier causa

relacionada o agravada por el embarazo, el parto, el puerperio o su

manejo, pero no por causas accidentales.

•No Obstétrica: Muerte

por causa concomitante, sin

relación directa con el estado

grávido .

•Obstétrica: Muerte por

causa relacionada o agravada

por el estado grávido.

Clasificación:Directa: Complicación

de una enfermedad

relacionada con el

estado obstétrico.

Indirecta: Complicación

o agravamiento de una

enfermedad preexistente

al embarazo.

Clasificación en tiempo- Muerte materna gestacional: Ocurrida durante el embarazo

- Muerte materna puerperal: Ocurrida durante el puerperio

- Muerte materna tardía: Ocurrida después del puerperio y hasta1 año posterior al parto.

Causas:1. Hemorragia obstétrica

2. Preeclampsia

3. Infección

4. Enfermedades intercurrentes con la gestación

5. Causas indirectas

6. Complicaciones de la anestesia.

a) 1ra mitad del embarazo

b) 2da Mitad del Embarazo

Clasificación:

•Aborto

•Embarazo Ectópico

•Enf. Trofoblástica

Gestacional

•Placenta Previa

•Desprendimiento

prematuro de Placenta

Normoincerta

•Ruptura Uterina

Hemorragia Obstétrica

Hemorragia Obstétrica

Parto◦ Atonía Uterina

◦ Desgarros del canal

◦ Inversión Uterina

◦ Ruptura uterina

◦ Acretismo placentario

Puerperio◦ Hipotonía uterina

◦ Retención restos

placentarios

◦ Desgarros del canal

ABORTO

El aborto, término procedente del latín abortus, participio pasado de aborīrī y éste, a su

vez, compuesto de ab- («de», «desde») + oriri («levantarse», «salir», «aparecer») es la

interrupción y finalización prematura del embarazo. En un sentido más amplio, el

término puede referirse al fracaso por interrupción o malogramiento de cualquier

proceso o actividad.

DEFINICION

Perdida de los productos

de la concepción antes de

las 20-22 sdg o producto

con un peso menor a 500

grs.

•Aborto Precoz: casos ocurrido antes de la 12ª semana

•Aborto Tardio: Casos ocurridos entre las semanas 12 – 20

Espontaneo

Provocado

Clasificación

El aborto

puede ser: •Terapéutico

• Por petición •Legal

•Ilegal

•Amenaza de aborto

• Aborto inevitable

• Aborto en evolución

• Aborto incompleto

•Aborto completo o consumado

•Aborto diferido o Huevo muerto y retenido

• Aborto habitual

• Aborto séptico

Incidencia y Epidemiologia del

aborto La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos

clínicamente diagnosticados. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las

primeras 12 semanas del embarazo, generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías

genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto, enfermedades endocrinas, infecciosas,

hipertensión arterial, entre otras de la madre.

La incidencia del aborto espontáneo es

aproximadamente del 15% del total de los embarazos

clínicamente diagnosticados. No siempre son

evidentes los mecanismos que causan el aborto en

las primeras 12 semanas del embarazo,

generalmente se deben a muerte del embrión debido

a anomalías genéticas y cromosómicas o

alteraciones del trofoblasto, enfermedades

endocrinas, infecciosas, hipertensión arterial, entre

otras de la madre.

Esto representa, de acuerdo con los datos oficiales,

que solo murieron 74 de 1207 mujeres por esta

causa durante ese año. Sin embargo, de acuerdo

con estimaciones de la Organización Mundial de la

Salud, dicho porcentaje es de 13% de la mortalidad

materna global y de 24% en la región de América

Latina

El comité promotor de “Maternidad sin Riesgo”

estima que en México ocurren aproximadamente

4’200,000 embarazos por año, de los cuales

solamente 60% llega a término de la gestación;4

los demás embarazos terminan con abortos

espontáneos o abortos inducidos.

Incidencia de aborto (año

2010)

Aborto provocado ilegal / 1000 mujeres.

Edad: 15-49 años de edad

Causas y etiología

Factores ovulares: la causa mas frecuente de aborto en la población general

española es la presencia de anomalías oculares, siendo las alteraciones

cromosómicas el 50-60% de ellas.

◦ Trisomia autosomica: es la anomalia mas frecuente

◦ Monosomia X: asociada a edad materna joven

◦ Triploidias, tetraploidias

Factores maternos: Suelen ser abortos euploides

◦ Infecciones: TORCH

◦ Enfermedades crónicas graves

◦ Endocrinopatías:

◦ Desnutrición grave

◦ Tabaco, alcohol

◦ Toxinas Ambientales

Factores inmunológicos

Factor Uterino

Incompetencia cervical

50 % Defectos congénitos fetales (Trisomía, Traslocaciones, Deleciones)

20 % Procesos infecciosos: (IVU, cervicitis, TORCH )

10 % Endocrinopatias: (DM, tiroidopatias, deficiencia fase lútea, Cushing, Adison)

10 % Defectos uterinos: ( incompetencia IC, miomatosis uterina, bicorne, pólipos endometriales)

5 % Causas inmunológicas: ( lupus eritematoso, Ac antifosfolípidos, Ac factor paterno)

5 % Otros:

Fisiopatología-Defectos congénitos fetales: Liberación de

mediadores histo-químicos que causan una

implantación inadecuada, consecuente

desprendimiento, se liberan Prostaglandinas

que generan Aborto

-Procesos infecciosos: La inflamación local

libera Pg que generan AU, las infecciones

fetales causan rechazo inmunológico del

embrión.

-Causas endócrinas: La disminución en P4

causa disfunción decidual. El hipo e

hipertiroidismo causa disfunción del cuerpo

lúteo. La resistencia a la insulina causa

disfunción decidual. Los trastornos endocrinos

causan disfunción del eje H-H-O

Trastornos metabólicos: La hiperglucemia

causa defectos genéticos fetales. La

dislipidemia y obesidad causa disfunción del

cuerpo lúteo

-Defectos uterinos: Trastornos que alteran la

cavidad uterina y dificultan la adecuada

implantación trofoblástica y no permiten el

desarrollo fetal.

Modalidades clínicas

•Amenaza de aborto: es la presencia de

hemorragia genital y/o contractilidad uterina,

sin modificaciones cervicales

• Aborto inevitable: variedad que hace

imposible a continuación de la gestación

generalmente por la existencia de hemorragia

genital intensa o ruptura de membranas, aun

sin modificaciones cervicales o actividad

uterina reconocible

•Aborto en evolución: se caracteriza por la

presencia de hemorragia genital persistente,

actividad uterina reconocible clínicamente y

modificaciones cervicales (borramiento y

dilatación) incompatible con la continuidad de

la gestación

•Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la

expulsión de una parte del huevo y el resto se

encuentra aún en la cavidad uterina

•Aborto completo o consumado: aquel

en el que la expulsión del huevo ha sido

total

• Aborto diferido o Huevo muerto y

retenido: se presenta cuando habiendo

ocurrido la muerte del producto de la

concepción no se expulsa en forma

espontánea. Esta entidad presupone un

lapso entre la muerte ovular y la

elaboración del diagnóstico. Generalmente

existe el antecedente de amenaza de

aborto

• Aborto habitual: es la pérdida repetida y

espontánea del embarazo en tres o más

ocasiones, o de 5 embarazos en forma

alterna

• Aborto séptico: cualesquiera de las

variedades anteriores a las que se agrega

infección intrauterina

Diagnóstico en el primer nivel de atención

• Amenorrea secundaria

• Prueba inmunológica de embarazo positiva

• Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido

• Hemorragia de magnitud variable

• Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud

variable

• Volumen uterino acorde con amenorrea

• Sin dilatación cervical

Amenaza de aborto:

• Dolor tipo cólico en hipogastrio

• Volumen uterino igual o menor que por

amenorrea

• Hemorragia abundante o ruptura de

membranas

• Puede o no haber dilatación cervical

Aborto inevitable

• Expulsión parcial del producto de la concepción

• Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud

variable

• Dilatación cervical y volumen uterino no acorde

con amenorrea

Aborto incompleto:

• Expulsión completa del producto de la

concepción

• Disminución de la hemorragia y del dolor

• Se favorece el cierre del orificio cervical

Aborto completo o consumado

• Expulsión del tejido ovular inminente

• Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y

frecuencia

• Volumen menor que por amenorrea

• Hemorragia persistente

• Dilatación cervical

Aborto en evolución

Aborto referido o huevo muerto retenido:

•Volumen uterino menor que por amenorrea

• Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)

• No hay modificaciones cervicales

• Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden

asociarse trastornos

•de la coagulación

• Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de

aborto

•Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones

secreción

•hematopurulenta a través del cérvix

• Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente

evidente de infección

• Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la

movilización

•del cérvix y útero

• Ataque al estado general

Aborto séptico:

- PIE: corroborar gestación. (Cualitativa,

Cuantitativa)

- USG: Valorar condiciones del saco intrauterino,

corroborar edad gestacional y condiciones cervicales.

- Cuantificar GCH: (Curva de producción

acorde a EG)

- Cuantificar P4 sérica: (Curva de producción

y EG)

- Evaluar condiciones cervicales:

- Mejorar causa secundaria

desencadenante: Infección, defecto uterino o

trastorno endócrino.

- Evaluación integral del estado general

de la paciente

Tratamiento en el primer nivel de

atención

Amenaza de Aborto:

Disminuir la actividad física, psíquica y sexual

Reposo en cama

Hidratación vía oral

Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas

Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática,

glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh (en caso de no estar en

expediente) y VDRL

Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su

tratamiento

Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo

muerto retenido:

• Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración

•Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal

médico capacitado y equipo necesario

• En embarazos mayores de 12 semanas, se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo

a lineamientos de cada unidad de salud

• Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos, administre 150 mcg de

gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso)

• Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo

Aborto séptico:

• Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional

• Iniciar esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas

(Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o

IV cada 8 horas, si no existe hipersensibilidad

• Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas

Diagnóstico y tratamiento en el segundo y

tercer nivel de atención

- Amenaza de Aborto:

Se hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal

Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica y

ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y cervicales

Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glicemia en ayuno, examen

general de orina, grupo y Rh, VDRL)

Hidratación oral o parenteral

Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas

- Aborto incompleto, aborto completo, aborto en evolución, aborto inevitable y huevo muerto

retenido:

• Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de

gestación

• Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para corroborar el diagnóstico y valorar

la condición hemodinámica del a paciente

• Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como

procedimientos de 1a y 2ª opción respectivamente

• En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como

aborto incompleto.

•En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al

lineamiento de cada unidad de salud. En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical

mínima, realizar la extracción del huevo por fragmentación

• Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo.

• Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis

única de gamaglobulina anti D

Aborto séptico:

• Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional

• Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación, hemocultivo, cultivos de secreciones

uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)

• Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad,

presencia de émbolos sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y perforación de víscera

hueca

• Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de

hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas, si no existe

hipersensibilidad

• Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas

• Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el

tratamiento con antibiótico e hidrocortisona

• Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de

salud

• Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8

horas o el metronidazol 500 mg

•IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular

• Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin

respuesta a tratamiento médico, perforación uterina, insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico

•Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo

BIBLIOGRAFIA

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Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Embarazo de alto riesgo/pp 203-253.

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xico.pdf

SECRETARÍA DE SALUD /Dr. Julio Frenk MoraPrevención,Diagnóstico y Manejo

de la Hemorragia/Aborto y hemorragia Obstétrica, diagnostico, tratamiento y

prevencion

Organizacion mundial de la salud/ Muerte Materna/ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/index.html

http://www.espolea.org/uploads/8/7/2/

7/8727772/mortalidad_materna_y_el_

aborto_en_mxico.pdf