PresentaDr. J. Ramón Rivera Ruiz

Residente 2 Año / HGO 4 LCA

CoordinadorDra. Maria del Carmen Plancarte Arroyo

Médico Adscrito / HGO 4 LCA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICIA No. 4 “LUIS CASTELAZO AYALA”

SERVICIO DE GINECOLOGIA

515,000 muertes/año complicaciones parto y puerperio . . . 75% por 5 causas

140,000 muertes/año mundial5-15% de partos 50-100 veces más frecuente en

países en desarrollo43-50% ocasiones se subestima la

pérdidaGeneva: OMS 1995-2001

2852 muertes maternas 483 hemorragias obstétricas (19.6%) 5.3/100,000 nacidos vivos Atonía uterina 41.6% 73.9% se tenía historia prenatal▪ 36.2% sin atención prenatal▪ 28.8% 1-4 consultas prenatales▪ 35% 5 o más consultas

Revista Médica IMSS. 1998 36(2):161

Definición Sangrado vaginal > 500ml postparto o >

1,000ml postcesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar inestabilidad hemodinámica en la paciente obstétrica

SEGO. Hemorragia Posparto Precoz. 2006

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Aumento vol sanguíneo 6sdg hasta 30-34sdg

40-50% vol plasmático (1200-1300ml)

Masa de eritrocitos 10sdg (18%) hasta 30%

Eritropoyetina 16sdg (2-3 veces)Hiperplasia eritroide en MO

Obstetricia. 4th ed. Ed Marban. 2004

40% expansión de volumen> 10% menos gasto cardíaco y TA

InsuficienteRelleno transcapilar (> 4hrs) solo

reemplaza 30% de pérdida500-800ml por lecho placentario

Obstetricia. 4th ed. Ed Marban. 2004

Pérdida sanguínea Mayor de 500ml en parto y 1000ml en

cesárea Disminución 10% hematócrito

Clasificación Primaria 4-6% Secundaria 1%

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Primaria Canal de Parto Atonía uterina Inversión Uterina Retención

placentaria Defectos

coagulación

Secundaria Subinvolución del

sitio placentario Retención Infección Defectos

coagulación

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

FACTOR AUMENTO DE RIESGO

Desprendimiento de Placenta 12.6

Placenta Previa 13.1

Retención de Placenta 5.2

Embarazo Múltiple 4.5

Inducción del Parto 2.2

Episiotomía 2.1

Peso RN > 4kgs 1.9

Obesidad 1.6

Factores de Riesgo

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:15, 1993

Clasificación de pérdida sanguíneaCLASE PERDIDA

SANGUINEA AGUDA

% DE PERDIDA

MANIFESTACIONES

1 900 15 Sin Síntomas

2 1,200-1,500 20-25 ↑ FC y FR

3 1,800-2,100 30-35 ↑ FC, FR ↓ TA

4 2,400 40 Choque

Obstet Gynecol 1997;6:295

Medidas Generales Monitorización Signos Vitales Reposición de Volemia Estudios de Laboratorio Sondeo Vesical

J Perinat Med 2003;31:408-414

Reposición de Volemia Pérdida de 1/3 vol sanguíneo Ó >

1,000ml

Cristaloides ▪ Gasto Urinario < 30ml/hr▪ Sistólica 90-100mmHg▪ Pulso inferior 100 latidos/min

J Perinat Med 2003;31:408-414

Reposición de Volemia Componentes sanguíneos▪ TP/TPT > 1.5 normal (plasma)▪ Fibrinógeno < 1gr/lt (Crioprecipitados)▪ Plaquetas < 50,000/lt (concent plaquetario)

J Perinat Med 2003;31:408-414

Producto Volumen

Contenido

Efecto por Unidad

Paquete Globular 240ml

EritrocitosLeucocitos

Plasma

↑ Hematócrito 3%

↑ Hb 1gr/dl

ConcentradoPlaquetario 50ml

PlaquetasEritrocitosLeucocitos

Plasma

↑ plaquetas 5-10,000/mm3

Plasma FrescoCongelado

250ml

FibrinógenoAntitrombina

IIIFactores V y

VIII

↑ Fibrinógeno 10mg/dl

Crioprecipitados 40ml

FibrinógenoFactores VIII y

XIII Von

Willebrand

↑ Fibrinógeno 10mg/dl

Obstet Gynecol . 2006; 108(4):1039-47

Medidas Específicas Manejo Expectante Manejo Activo▪ Pinzamiento Cordón▪ Masaje uterino▪ Medicamentos

Manejo Causas

J Perinat Med 2003;31:408-414

Int J Gynecol Obstet. 2006;94:243-253

Canal de parto Desgarros Cervicales▪ 3 y 9 horarias▪ Hacia cúpula vaginal (Art Uterina)

Desgarros Vaginales▪ Taponamiento vaginal 24hrs

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Canal de parto Desgarros Perineales▪ Grado I▪ Grado II▪ Grado III▪ Grado IV

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Canal de parto Hematomas Vulvovaginales▪ 85-93% episiotomía▪ Dolor▪ Evacuación y Exploración quirúrgica

Lesiones Vesicales▪ 0.5% y por lesión Quirúrgica▪ Sutura en 2 capas

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Atonía Uterina 80% de los casos Revisión después del alumbramiento Factores de Riesgo▪ Sobredistensión▪ Trabajo de Parto prolongado▪ Multiparidad▪ Anestesia▪ Infección▪ Retención Placentaria o Desprendimiento

Obstet Gynecol 2006; 108(4):1039-47

Atonía uterina Masaje uterino post-alumbramiento Manejo Médico Manejo Quirúrgico

Obstet Gynecol 2006; 108(4):1039-47

Atonía Uterina Manejo Médico▪ Oxitocina 100-500mU/min infusión ▪ Metilergonovina 0.2mgs c/2-4hrs▪ 15-metil-PGF2α 0.25mgs c/15-90mins▪ Dinoprostona 20mgs c/2hrs▪ Misoprostol 800-1000Mcgs▪ Carbetocina▪ rFVIIa 90-100Mcg/kg

Arch Gynecol Obstet 2003;268:266–267

Obstet Gynecol 2006; 108(4):1039-47

Oxitocina Reduce > 40% riesgo de Hemorragia

Obstétrica 10-40U/lt ó 20U/500ml (200mU/min) Vida media corta, mantener perfusión IV

4-6hrs 10U IM dosis única Hipotensión

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Metilergonovina 0.2mgs c/2-4hrs máximo 1gr Actúa en 2-5hrs y vida media 4-6hrs Contracciones tetánicas uterinas Hipertensión, espasmos coronarios

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

15-Metil-PGF2α 86-88% de éxito 0.25mgs c/15-60mins IM máximo 8 dósis Intramiometrial o Intravenosa

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Dinoprostona 20mgs c/2hrs Vaginal o rectal Incrementa Hipotensión

Int J Gynecol Obstet 2006;94:243-253

Misoprostol 800-1,000Mcgs dosis única Vía rectal, vaginal, oral Hipertermia Sin ser aprobado

Lancet 2001; 358:689-65

Carbetocina 100Mgs Análogo sintético oxitocina Vida media 40mins Tan efectiva como Oxitocina-Ergonovina Menos probable que produzca

hipotensión

Am J Obstet Gynecol 1999; 180:670-6

rFVIIa 90-100Mcg/kg Inicia coagulación en superficie plaquetas

activadas Activa producción factor X y aumenta

generación de trombina Trombosis

Arch Gynecol Obstet 2003 268:266–267

Antifibrinolíticos Aprotinina Mantiene adherencia plaquetaria Reacciones alérgicas, toxicidad renal y

trombosis

Desmopresina Incrementa agregación plaquetaria Hiponatremia, hipotensión y retención

hídricaRev Mex Anestesiol 2008;31(1):48-50

Terapéutica Médica Manejo Activo disminuye 67% hemorragia

grave Sintometrina disminuye 26% ↑ 3 veces riesgo

HAS Prostaglandinas sin mayor efectividad que

Oxitocina Prostaglandinas asociadas mayor riesgo de

Efectos secundarios Oxitocina pre y post alumbramiento sin

diferencia significativaGeneva: OMS 1995-2001

Atonía Uterina Taponamiento Uterino▪ Empaquetamiento▪ Sonda Foley▪ Balón Bakri

Rev Chil Obstet Ginecol 2006; 71(2): 121-124

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-197

Inversión Uterina Etiopatogenia▪ Factores Constitucionales▪ Factores Obstétricos▪ Factores Iatrogénicos

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed Salvat 2000

Inversión Uterina Manifestaciones▪ Hemorragia en 94%▪ Choque hipovolémico 40%▪ Examen Bimanual

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-197

Inversión Uterina Clasificación▪ 1º Grado▪ 2º Grado▪ 3º Grado▪ 4º Grado

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed Salvat 2000

Obstet Gynecol 2006; 49(1):184-197

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed Salvat 2000

Inversión Uterina Diagnóstico▪ Clínica (Hemorragia, Shock y Dolor)

Tratamiento▪ Medidas de Sostén▪ Reposición del Útero (Johnson, O’Sullivan)▪ Analgesia/Anestesia; Relajantes Musculares▪ Maniobras Quirúrgicas (Huntington, Ocejo,

Haultain)

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed Salvat 2000

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Retención Placentaria Placenta Accreta, Increta o Percreta 1 en 533-3750 15% ruptura uterina

Tratado de Obstetricia Dexeus. 4ª ed. Ed Salvat 2000

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Placenta Acreta Factores de Riesgo▪ Edad▪ Paridad▪ Cesárea previa (35%)▪ Historia de curetaje (18-60%)▪ Alumbramiento manual previo▪ Historia de retención placentaria

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Placenta Acreta Etiopatogenia▪ Causas Ovulares▪ Causas Maternas▪ Factores Mayores (Placenta Previa, Cx

Previa, Multiparidad, Miomas Submucosos)▪ Factores Menores (Gestación Múltiple,

Legrados, Endometritis, Malformación Uterina)

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Placenta Acreta Fisiopatología▪ Invasión trofoblasto▪ Falla reconstrucción endometrio/decidua▪ Deficiencia o ausencia de placa de Nitabuch

Diagnóstico▪ USG (queso suizo)▪ RM

Obstet Gynecol . 2006; 49(1):184-197

Obstet Gynecol . 2006; 107(4):927-941

Placenta Acreta Interrupción 36-37sdg (madurez

pulmonar) Tratamiento▪ Radical▪ Conservador

Obstet Gynecol . 2006; 107(4):927-941

Secundaria 1% de los embarazos Enf Von Willebrand (10-20%) USG para Dx retención restos

placentarios Manejo▪ Agentes uterotónicos▪ Antibióticos▪ Curetaje

Obstet Gynecol 2006; 108(4):1039-47

Secundaria Subinvolución Lecho Placentario 50-65% casos, 2ª semana puerperio Asociado a infección Oxitocina

Obstet Gynecol 2006; 108(4):1039-47

Manejo Quirúrgico▪ Sutura O’Leary▪ Sutura de B-Lynch▪ Ligadura Vasos Hipogástricos▪ Embolización selectiva▪ Histerectomía Obstétrica

J Perinat Med 2007;35:187-192

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007, 7 (1)

The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2007, 7 (1)

Histerectomía Obstétrica Edoardo Porro▪ “Dell'amputazione utero-ovarica come

complemento de taglio cesereo” 1876 Histerectomía Obstétrica Totales, Subtotales o Radicales Urgentes, Programadas o Electiva

J Perinat Med 2007;35:187-192

Histerectomía Obstétrica Incidencia▪ 94% con cesárea previa y 67% con cesárea

anterior▪ 47% placenta previa y 50% placenta

acreta/percreta▪ 7.0% (1989) a 8.3% (1993) cesárea▪ 0.2% (1984) a 0.09 (1993) parto▪ 44% cesárea previa aumentado a 67%

J Perinat Med 2007;35:187-192

Histerectomía Obstétrica– Mortalidad▪ 22.8-32 /10,000 intervenciones Qx

Indicaciones▪ Placenta Acreta/Percreta (50-67%)▪ Dehiscencia y Rotura Uterina (0.2-0.8%)▪ Desgarro de Incisión Uterina▪ Electiva (años 50-60)▪ Atonía Uterina

J Perinat Med 2007;35:187-192

Histerectomía Obstétrica Técnica Quirúrgica▪ Disección vesical▪ Correcta ligadura de pedículos vasculares▪ Control de Hemostasia selectiva▪ Localización Estructuras vecinas▪ Borramiento completo

J Perinat Med 2007;35:187-192

J Perinat Med 2007;35:187-192