JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZSECCION 10

5to AÑOClínica de Obstetricia

MAT: 0926494H

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO•HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA, MANEJO

TRATAMIENTO Y CONTROL

•HEMORRAGIA

OBSTÉTRICA

Hemorragia Obstétrica

La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos)Pérdida sanguínea durante el periodo grávido o puerperal, superior a 500 ml en el embarazo y/o parto vaginal, y de 1000 ml en la cesárea, procedente de genitales internos y/o externos y la disminucion de >3 gr en la Hb

La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa de defunciones maternas. La prevención, diagnóstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la atención a la salud materna.

Epidemiologia Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que

la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo

Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas

•Complicaciones del embarazo, trabajo de parto, y puerperio.

•Diagnósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que se presentan durante la gestación

Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia posparto es la complicación más frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico

Epidemiología de la OMS 2008. 536 000 muertes maternas 140 000 (25 %) por hemorragia

obstétrica El 58.4 % en el post-parto inmediato

Factores de riesgo que causan la hemorragia obstétrica

Edad menor de 16 años Edad mayor de 35 años Nuliparidad Anemia Desnutrición Obesidad Embarazo no deseado Miomatosis uterina

•Infección recurrente cérvico vaginal y de vías urinarias•Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, etc.)•Uso de uteroinhibidores o uterotónicos•Complicaciones del parto (distócico, prolongado y precipitado)•Cirugías uterinas previas (cesárea, miomectomia, etc.)•Trastornos hipertensivos del embarazo

Bajo nivel socioeconómico y culturalIngresos económicos bajosNo acceso a servicios de salud Servicios de salud insuficientesInfraestructura hospitalaria deficientePersonal médico insuficiente e incapacitadoFalta de disponibilidad de sangre donde se requiere

Mortalidad Materna

La muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, el parto, el puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales.

•No Obstétrica: Muerte por causa concomitante, sin relación directa con el estado grávido .

•Obstétrica: Muerte por causa relacionada o agravada por el estado grávido.

Clasificación:Directa: Complicación de una enfermedad relacionada con el estado obstétrico.

Indirecta: Complicación o agravamiento de una enfermedad preexistente al embarazo.

Clasificación en tiempo- Muerte materna gestacional: Ocurrida durante el embarazo

- Muerte materna puerperal: Ocurrida durante el puerperio

- Muerte materna tardía: Ocurrida después del puerperio y hasta1 año posterior al parto.

Causas:1. Hemorragia obstétrica2. Preeclampsia3. Infección4. Enfermedades intercurrentes con la gestación5. Causas indirectas6. Complicaciones de la anestesia.

a) 1ra mitad del embarazo

b) 2da Mitad del Embarazo

Clasificación:

• Aborto• Embarazo

Ectópico• Enf. Trofoblástica

Gestacional

• Placenta Previa• Desprendimiento

prematuro de Placenta Normoincerta

• Ruptura Uterina

Hemorragia Obstétrica

Hemorragia Obstétrica

Parto◦ Atonía Uterina◦ Desgarros del canal◦ Inversión Uterina◦ Ruptura uterina◦ Acretismo placentario

Puerperio◦ Hipotonía uterina◦ Retención restos

placentarios◦ Desgarros del canal

Shock Hipovolemico

El shock se define como una situación de colapso circulatorio con intensa disminución de la perfusión tisular, que provoca un descenso de la liberación de oxígeno a los tejidos que, aunque inicialmente reversible, si se prolonga la hipoxia tisular generalizada deriva a un deterioro multiorgánico.

Estado de hipoperfusion tisular que genera hipoxia y necrosis.

Definición

Hipoxia Tisular: Daño irreversible Coagulopatía: Por consumo, CID Falla orgánica múltiple. 2 o más

órganos o sistemas con disfunción Perdida de la función Muerte

• Daño neurológico: Leve a severo

• Insuficiencia Renal: aguda, evoluciona a crónica

• Esterilidad: Defunción ovárica u/o HTA obstétrica

• Insuficiencia hiposifiaria: Parcial o total

• Insuficiencia cardiaca

SecuelasComplicaciones:• Hipotensión arterial

• Sudoración fría• Taquicardia • Polipnea• Disnea • Taquipnea• Palidez de mucosas• Deshidratación• Letargo y EDO de confusión.

Datos de Hipotensión Arterial

Manejo Conservador en Hemorragia Obstétrica

Determinar causa de la hemorragia:

Reponer volumen:

Soluciones útero-tónicas:

Prostaglandinas:

Carbetocina:

Manejo Conservador inicial

Con historia clínica, primera o segunda mitad del embarazo, factores de riesgo y etiología probable

• Soluciones hipertónicas: Hartman, salina, hemacel.

• Mantener TA estable, signos vitales constantes• 1000 cc mas 40 u oxitocina p/3-4 hrs.

• Oxitocina 5 u iv. • Ergonovina i.m. o i.v, 1 amp. c/ 8 a 12 hrs• Gluconato de calcio. 1 amp i.v

•vía rectal, sublingual

•Agonista de la oxitocina, efectividad 4 veces mayor, considerar costo y disponibilidad

Volemia y uterotonicos Tratar causa y estabilizar

hemodinamicamente◦ Canalizar con Sol. Hipertónicas.

◦ Con 2 vías de grueso calibre

◦ Aplicar sonda Foley y monitorear diuresis

◦ Calcular volumen perdido

Reponer volumen◦ Hartman 1000 ml p/1 hora

◦ Haemacel 500 ml p/1 hora◦ Pasar: 1 tanto sangre, 1 tanto plasma y 1

tanto solución (en relacion 3 a 1 a lo perdido)

Soluciones oxitócicas Prostaglandinas Carbemetacina

1 gasa 10x10: 10 ml, 1 compresa 30x30: 140ml

Medidas farmacológi

cas:

Oxitocina

Puede utilizarse por vía intramuscular, intramiometrial e intravenoso.

Se prefiere la vía intravenosa pero diluida en suero, a razón de 10 a 20 U en 500 ml. La velocidad de goteo se regulará en función del grado de la evolución del sangrado.

ErgóticosLa metilergonovina es un poderoso uterotónico que suele utilizarse vía intramuscular, aunque también puede emplearse vía intramiometrial o intravenosa (en dosis de 0,2 mg y no es necesario su dilución).Está CONTRAINDICADA en todos los casos de patología hipertensiva.

Derivados de las

prostaglandinas:

15-metil-PGF2alfa (carboprost) en dosis de 0,25 mg por vía intramuscular o intramiometrial, repetidas cada 15-90 minutos, sin exceder de 8 dosis.PGE2 (dinoprostona) en dosis de 1,5 mcg/ml en solución Ringer lactato a 5 ml/min los primeros 10 min y posteriormente a 1 ml/min durante 12-18 horas. Por vía intravenosa requiere elevadas dosis (10/20 mcg/ min). En comprimidos de 20 mg vía intrarrectal o vaginal se han comunicado éxitos de tratamiento.PGE1 (misoprostol), que no tiene interacciones generales, se ha propuesto como medicación profiláctica o de urgencia, a dosis de 5 comprimidos (1000 mcg) porvía intrarrectal, tras el fallo de la oxitocina y metilergonovina.

Tratamiento

Revisión de Cavidad

Limpieza de cavidad

Masaje compresivo

Volemia y uterolìticos

Taponamiento Uterino

Atonía Uterina

Revisión de Cavidad

Con una mano se detiene el fondo uterino, la otra se introduce dentro del útero a través del cuello

Se buscaran restos placentarios

Se aplica masaje con mano externa

Limpieza de cavidad Con un agasa

envuelta en mano se introduce a cavidad uterina

Se realiza un frote de las paredes del útero con la gasa

Puede hacerse con pinza

Hasta que gasa salga limpia sin sangre

Masaje compresivo

Se introduce mano empuñada a cavidad uterina

La otra mano empuja por fuera comprimiendo fondo uterino

Mantener hasta que halla contracción del cuerpo

Seguir con masajeEs la primera maniobra a realizar ante una atonía uterina, como medida adyuvante el vaciamiento vesical puede conseguir una adecuada contractilidad uterina.Es más efectivo el masaje intermitente, que una presión mantenida.

En ocasiones es suficiente con esta medida, pero lo que ocurre en otras es que deja de ser efectiva cuando cesa el masaje, por ello suele emplearse para controlar la hemorragia mientras surten efecto las medidas farmacológicas.

Taponamiento Uterino

Tomar labio anterior cervical con pinzas de anillos

Introducir compresa en cavidad intrauterina transcervical

Empapar con H2O2 u oxitocina

Mantener hasta lograr contracción uterina

Puede utilizarse en la atonía uterina o hemorragias en el lecho placentario de una placenta previa o acretismo parcial, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de encubrir el sangrado.

• Se retir

a en 36

hrs

• Respuest

a: 52 %

Otros Hielo en subpubis Causa contraccion Compresión aortica

◦ Con puño cerrado localizando pulso◦ T hasta 2 horas.◦ Hacerlo postrenal.

Traje antichoque

Manejo quirúrgico

Se adoptan estas medidas cuando los pasos anteriores no surgen efecto.

Histerectomía

Taponamiento con balón

de Bakri

Cincha de B lynch

Ligadura arterial de uterinas e

hipogastricas

Legrado Uterino

Histerectomía La placenta ácreta se ha convertido en su primer

motivo de realización, junto con la rotura uterina con una gran destrucción uterina asi como la atonia uterina. Si la hemorragia persiste después de la histerectomía, puede efectuarse la ligadura bilateral de las hipogástricas.

Legrado Uterino

Consiste en el uso de una legra o cureta para eliminar tejido del útero mediante raspado o cucharillado

Taponamiento con balón de Bakri

El taponamiento uterino se ha realizado con balones, bien sea de silicona o de látex, que se insuflan con solución salina para ejercer una presión hidrostática sobre el útero. Se han reportado varios tipos de balones en el manejo de la HPP: Sengstaken–Blakemore, Rusch y catéter condón. Recientemente, se propuso el balón de Bakri (BB) para el manejo de la hemorragia obstétrica, siendo considerado un método no invasivo, rápido y seguro para tratar la hemorragia posparto secundaria a atonía uterina.

•Actua estimulando la contracción uterina por efecto de cuerpo extraño

•De deja por 36 – 48 hrs

•Respuesta: 62 % de casos

Ligadura arterial de uterinas e hipogastricas

La ligadura bilateral de las hipogástricas: la técnica consiste en acceder por vía transperitoneal a la bifurcación ilíaca localizada con el dedo. La ligadura se realiza a 2 cm por debajo de la bifurcación.Se trata de una intervención difícil, ya que no se practica de forma regular y se asocia a una alta morbilidad.

La ligadura bilateral de las arterias uterinas es una técnica sencilla, rápida y fácilmente reproductible.Siempre puede realizarse antes de practicar una histerectomía; por otra parte, constituye su primera secuencia operatoria.

Cincha de B lynch Consiste en realizar una sutura mediolateral en banda

alrededor del cuerpo uterino. Su único objetivo es comprimir de forma duradera al útero.

•Puntos constrictivos de inserción de uterosacros a cara anterior nivel del istmo

• Material de absorción tardía Vicril, Prolene.

•Puede sub-involucionar 1 a 6 hrs post.

• Respuestaen 78 % casos.

Bibliografía

•Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Hemorragias del tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato/ pp 507-517

• Obstetricia de williams 23ª edición/ editorial mc graw hill/ Atonia Uterina

• Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Hemorragia posparto y puerperio inmediato/ pp720-728

• Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato

•Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/ Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 – 345

• Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Metodos de valoracion para el embarazo con riesgo/ pp 333-371.

• Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena edicion/Embarazo de alto riesgo/pp 203-253.

•Sonia B. Fernández Cantón,1 Gonzalo Gutiérrez Trujillo,2 Ricardo Viguri/ La mortalidad materna y el aborto en México/ Estadísticas vitales/Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(1):77-80 ://www.espolea.org/uploads/8/7/2/7/8727772/mortalidad_materna_y_el_aborto_en_mxico.pdf

•SECRETARÍA DE SALUD /Dr. Julio Frenk MoraPrevención,Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia/Aborto y hemorragia Obstétrica, diagnostico, tratamiento y prevención

• Organizacion mundial de la salud/ Muerte Materna/ http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/maternal/maternal_perinatal/es/index.html