hemorragia obstetrica juliana pelaez q residente iii ano
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HEMORRAGIA OBSTETRICA
JULIANA PELAEZ QRESIDENTE III ANO
“Código Rojo”Estrategia para el manejo activo del
alumbramiento en las pacientes que tengan un parto vaginal institucional.
DATOS DE INTERES
• HO:primera causa de muerte materna en el mundo y en Antioquia igual.
• Situación urgente, compromete la vida de la mujeres: tiene guía de manejo.
• Incidencia varíable entre países, mundial:25% de las muertes.
• Países desarrollados entre 3 primeras causas de muerte.
World Health Organization. Guidelines for emergency management of major obstetric haemorrhage. En: World Health Organization. The clinical use of blood. Geneva: WHO; 2002. p. 222.
PRINCIPIOS DEL MANEJO
A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.
Manejo óptimo del tiempo.
Reposición adecuada del volumen sanguíneo.
Trabajo en equipo.Insistencia uso de
diferentes maniobras.
PRINCIPIOS DEL MANEJO
DEFINICIONES:HEMORRAGIA SEVERA
A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.
Se define como hemorragia posparto severa: pérdida de
1000 mL o más o una pérdida menor asociada con signos de
choque.
Pérdida del volumen sanguíneo/24 h .
Sangrado a MAS de 150 mL/min .
Causa pérdida del 50% volumen/20 minutos.
SHOCK HIPOVOLEMICO EN LA EMBARAZDADA
• .
El VOL PLASMATICO la mujer embarazada, un % de pérdida representa un volumen mayor que en la
mujer no embarazada.
Parámetros clínicos a evaluar: Estado conciencia y Perfusión, alteraciones en pulso y PA son tardíos
en embarazada.
COMO VALORAR?Pérdida de
volumen (%) y ml para una mujer entre 50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
PresiónArterial Sistólica(mm/Hg)
Grado de Choque
Trasfusión
10 – 15%500 – 1000 mL
Normal Normal 60-90 >90 CompensadoUsualmenteno requerida
16– 25%1000 – 1500 mL
Normal y/o
agitada
Palidez, frialdad 91-100 80 - 90 Leve Posible
26– 35%1500 – 2000 mL
AgitadaPalidez, frialdad,
Más sudoración101-120 70 - 79 Moderado
Usualmenterequerida
35%2000 mL
Letárgicao
inconsciente
Palidez, frialdad,
Más sudoración, y llenado capilar > 3 segundos
> 120 < 70 SeveroTransfusión
Masivaprobable
El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado
REANIMACION GUIADA POR METAS
La reanimación por metas es el manejo apropiado del shock Rivers et al. Demostraron en sepsis severa y shock séptico que la
reanimación guiada por metas disminuye la mortalidad a 28 días de 46.5 a 30.5%
La resucitación guiada por metas incluye : PA , FC , PVC y saturación de oxigeno venosa
OBJETIVOS DE LA REANIMACION HEMODINAMICA
METAS DE REANIMACION MEDIDA
PAM: la llegada de O2 a los tejidos requieren una presión de perfusión correcta
PAM >65
PVC: Usada como medida de precarga PVC 10-12
SATURACION VENOSA DE OXIGENO CENTRAL Y MIXTA: representa la cantidad de O2 que queda en la circulación sistémica luego de su paso por los tejidos
>65% central - >70% mixtaValores menores se refieren a presencia de
hipoxia tisular o perfusión inadecuada
QUE HACER ANTE CODIGO ROJO
5. El organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia; estrategia de reanimación del choque hipovolémico se basa en el reemplazo adecuado
del volumen perdido, calculado por los signos y síntomas de choque
3.Reposición volumen :cristaloides, solución salina 0,9% o Hartman. Los coloidales:almidones, albúmina:costosas, no ofrecen ventajas en la supervivencia4. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por
cada mL de sangre???? - 1:1
1. Priorizar la condición materna sobre fetal.
2. Trabajo en equipo
QUE HACER ANTE CODIGO ROJO6.Las maniobras y busqueda de la
causa de hemorragia se hacen simultánea con el tratamiento de la misma, en lo posible CONTROLAR la
fuente de sangrado/1eros 20 min
9.Se puede iniciar GR “O negativo” y/o sangre tipo específica sin
pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo específica con pruebas cruzadas esté disponible. Si no hay
GR “O negativo” disponibles se pueden usar GR“O positivo”
7. Si en la 1era h NO corregie el choque hipovol considera la posibilidad de una CID
establecida, la disfunción de la cascada de la coagulación inicia con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es agravada por la
hipotermia y la acidosis.
8. En caso de que la paciente presente un choque severo la primera unidad de GR se debe
iniciar en 15 minutos.
TIEMPOS DEL CODIGO ROJO
MINUTO CERO:ALERTAACTIVACION DEL CODIGO ROJO
La pérdida de 500 mL rara vez compromete la salud maternaParece que la percepción de la pérdida de más de 1000 mL es un buen punto de corte para iniciar las maniobras de reanimación.
La activación del “Código Rojo” la realiza la primera personadel equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos :OBSTETRA
Determina en su orden: estado del sensorio, perfusión, pulso y presión arterial.
La activación del “Código Rojo” puede ocurrir en el servicio deurgencias, en hospitalización o en las salas de cirugía, partos o recuperación.
Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51.
El grado de choque establecido por el peorparámetro encontrado.
Ante signos de choque y/o un cálculo desangrado superior a 1000 mL se debe activar el “Código Rojo”.
ACCIONES DEL MINUTO CEROEn el minuto cero la activación del “Código Rojo”
debe desencadenarse varias acciones automáticas: ALERTAS
Alertar:Servicio de
laboratorio y/o banco de sangre.
Alertar:Servicio de transporte-
AMBULANCIA
Iniciar calentamiento de líquidos venoso a
39°C (1000 mL en
microondas o con electrodo en agua, se logra en 2 minutos).
Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51.
MINUTO 1 A 20:DIAGNOSTICO Y REANIMACION
Restaurar volumen circulante con la aplicación de dos cateteres gruesos.
Tomar muestras laboratorio: rojo,
morado y gris
Iniciar suministro de O2:FiO2 alta
(ventury o canula nasal).
Canalizar dos venas con cateter 14 (330 ml/min).
Iniciar con 2000 ml Solución salina o Hartman a chorro
Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol
Obstet 2004;85: S42-51.
ACCESOS INTRAVENOSOS
• 2 venas periféricasJelcos # 16 y 14
MMSS / Yugular Externa
• Yugular Interna Camisa de Swan
8 Fr
# JELCO VOLUMEN INFUNDIDO X GRAVEDAD
TIEMPO
18 G 1 Lt 30’
14 G 1 Lt 9´
14 G 1 Lt a 300 mm Hg 3,5’
Sanjay Datta 2da Ed.
MUESTRAS DE LABORATORIO
Hemoglobina.
Hematocrito.
Hemoclasificacion. Pruebas cruzadas.
Plaquetas.
TP-TPT.
FIBRINOGENO
RECONOCER CAUSA
Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:97-112.
Identificar la causa de sangrado.
I TRIMESTRE: Aborto y complicaciones, mola y ectopico.
II-III TRIMESTRE:Placenta previa, abruptio, ruptura uterina.
POSTPARTO:4 T
TONO (Atonia uterina
(70%).
TRAUMA: (Desgarro del canal 20%).
reTencion de restos
placentarios (10%).
TROMBINA:CID
TENER EN CUENTA…
Evacuar la vejiga y medir eliminación urinaria permanentemente.
Mantener temperatura corporal cubriendo la paciente con
frazadas.
En choque severo: iniciar transfusión 2 unidades de GR“O negativo”. iniciar transfusión de
sangre sin pruebas cruzadas.
Si no hay disponible, iniciar “O Rh positivo”.
Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:97-112.
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
HEMODERIVADOS
Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´s Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18 .
HEMODERIVADOS Garantizar recuento de plaquetas superior a 50.000/mL. 1 unidad de plaquetas de 50 ml aporta: 5000 - 8000 plaquetas por mL. Utilizar PFC si: TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al control. Dosis: 12-15 mL/kg. 1 unidad de 250 mL aporta :150 mg de fibrinógeno y otros factores de la
coagulación. El crioprecipitado: utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl y/o el
TPT y el TP no se corrigen con la administración del PFC. 1 unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades defactor VIII, 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso.
Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Bailliere´sBest Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.
TRASFUSION
Tradicionalmente no existe consenso alguno con respecto al remplazo optimo de los productos sanguíneos
La data mas nueva proveniente de la experiencia militar sugiere que se obtienen los mejores resultados asociados con la proporción 1:1:1 de concentrados globulares - PFC - plaquetas
Int J Obstet Anesth 2012;21(3):230-5.
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA
• El protocolo de transfusión masiva (PTM) diseñado en pacientes con trauma y hemorragia gastrointestinal severa
• No hay protocolo oficial en pacientes obstétricas de transfusión masiva
International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 230–235
No hay criterios estrictos para la activación del PTM
La decisión se basa en : 1)perdida de sangre estimada 2)respuesta temprana a la
intervención medica o quirúrgica
3)alto índice de sospecha para el desarrollo de hemorragia mayor
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA
El protocolo consiste en 6 U GR O neg, 4 PFC y 1 aféresis de plaquetas
Disponible a los 5-10min de la orden verbal
Mejoría de los índices hematológicos pos resucitación
PROTOCOLO DE TRANSFUSION MASIVA
COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ?
La CID describe un escenario clínico y no constituye una entidad especifica
La CID puede surgir de la activación
masiva del sistema de coagulación que
abruma a los mecanismos
endógenos de control
La hemodilución en hemorragia masiva
resulta de la resucitación agresiva con LEV e incompleto remplazo de factores
de la coagulación
La fibrinólisis contribuye a coagulopatia después de hemorragia mayor
La dilución producida con los LEV disminuye en el plasma los factores antifibrinoliticos como el alfa-2 antiplasmina y el activador-trombina inhibidor de fibrinólisis llevando a aumento de fibrinólisis
el remplazo con PFC previene la fibrinólisis en hemorragia masiva
40% con 2000ml 70% con 4000ml
DE LÍQUIDOS ENDOVENOSOSADMINISTRADOS
COMO VOY A PREVENIR LA COAGULOPATIA ?
INJURY 2007;38(3):298-304.
El riesgo de coagulopatia es proporcional a las
infusiones de LEV
CARBETOCINA
Análogo sintético de la oxitocina
Ventajas respecto a la oxitocina :
• Administración única• Actividad biológica 10
veces mayor• La larga vida media (4 a
10veces la de la oxitocina)• Rápida recuperación del
tono uterino
CARBETOCINA• La carbetocin se ha asociado con
una reducción en el uso adicional de oxitócicos
• No se asocia a disminución en el riesgo de hemorragia posparto comparado con la oxitócina
• Alternativa en el uso de oxitocina en los pacientes con restricción en los LEV
• NO ES EL UTEROTONICO DE PRIMERA LINEA
MISOPROSTOL
• La prostaglandina E1 o misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina en lugares donde esta no esta disponible o por su fácil colocación
• Los estudios de profilaxis de HPP concluyen que el misoprostol frente a la oxitocina es una alternativa pero ninguno ha mostrado que sea mas eficaz
La oxitocina continúa siendo el uterotónico de elección en la profilaxis y el tratamiento de la hemorragia posparto
La metergina continúa siendo un uterotónico de segunda línea en la profilaxis y el tratamiento de la HPP
El misoprostol puede ser una alternativa a la oxitocina cuando esta no está disponible
El uso de carbetocina debe individualizarse y NO ES PRIMERA LINEA
CUAL ES LA IMPORTANCIA DEL USO TEMPRANO DEL FIBRINOGENO ?
FIBRINOGENO Los niveles de fibrinógeno aumentan en el embarazo (350-650 mg/dl ) vs
(197-401mg/dl )paciente no embarazada
El consumo de factores de la coagulación se da cuando el fibrinógeno está: < 200mg/dl
En la HPP la disminución de fibrinógeno se da primero que los otros factores de coagulación o las plaquetas
Mantener niveles >200mg/dl para mantener hemostasia normal
LA IMPORTANCIA DEL USO DEL FIBRINOGENO TEMPRANO
el valor del fibrinógeno es un factor independiente de severidad de la HPP
Cuando el valor es <200mg/dl la especificidad para predecir severa HPP es del 99.3% y una sensibilidad 12.4%
Suplemento de fibrinógeno hace parte del manejo de la hemorragia posparto
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
PLASMA FRESCO CONGELADO VOLUMEN =250cc
o se usa para corregir el PT,PTPa y fibrinógeno , usualmente se utilizan 4 unidades inicialmente y luego se usan mas según sea necesario
oUsar para la hemorragia clínica , si el INR > 2 con sangrado ,si PTTa prolongado con sangrado
oCada unidad de PFC aumenta el fibrinógeno circulatoria en 5-10mg/dl
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
CRIOPRECIPITADO
oRico en fibrinógeno y se usa para elevar el fibrinógeno utilizando menos volumen que el PFC
oAdministrar cuando el fibrinógeno este < 200 mg/dl
oCada unidad de criopresipitado aumenta el fibrinógeno circulatorio en 5-10mg/dl
PLAQUETAS
oTransfundir plaquetas si las plaquetas maternas <20.000/mm ya sea que exista hemorragia clínica o no
oTransfundir si las plaquetas son menores de 50.000/mm en presencia de sangrado
oEn CID las plaquetas transfundidas son consumidas rápidamente
TERAPIA DE COMPONENTES SANGUINEOS PARA LA CID EN EL EMBARAZO
oIncrementa la capacidad de transportar oxigeno
oTransfundir rápidamente para tener a la par con el sangrado clínico, e intente mantener el hematocrito >25% oHaga seguimiento de los electrolitos , ya que la hemolisis y la transfusión de eritrocitos puede conducir a la elevación del potasio sérico oAdministrar una ampolla de calcio después de cada 5 U GR debido a el coagulante de las unidades producirá quelacion del calcio circulatorio
TIEMPO 20 a 60 MINUTOS:ESTABILIZACION
Vigilar pulmones
Si el
Dx: at
onía
ma
nt
ener
ma
ni
obras c
ompr
esivas,
masaj
e
ut
eri
no
bi
ma
nual, s
umi
nistr
o
de
ut
er
ot
ónic
os.
OPCIONES AVANZADAS
Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35.
SEGUIMIENTO
La resucitación adecuada requiere:
evaluación continua de respuesta, mediante
vigilancia de signos clínicos y
controles seriados
hematológicos, bioquímicos y metabólicos.
TIEMPO 60 MINUTOS:MANEJO AVANZADO
Luego de 1 hora de hemorragia e
hipoperfusión, con o sintratamiento, alta
probabilidad de CID.
Antes de cualquier procedimiento quirúrgico
necesariogarantizar la recuperación
de la coagulación.
Vigilar la CID con reevaluación de las
pruebas:TPT, TP, Fibrinogeno y Dímero D.
Si fue atonía, continuar los
uterotónicos por 12 a 24 horasTipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum
hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35
Recordar que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, oxigenación y la temperatura.
Evolución del Código Rojo
T0
Activ
ar C
R +
Ayud
a
T1 T20
Volumen Redistribución
T60 y más
Estabilización yDiagnóstico: •Fuente del Choque•Tipo de Choque•Complicaciones•Acciones correctivas
Mantenimiento:•Hemoterapia•Control de CID•Complicaciones•Decisiones
CID
MantenimientoAvanzado:•Manejo de CID•Manejo de Complicaciones•U.C.I
TIEMPO DEL CODIGO ROJO
49
