FISIOLOGIA FISIOLOGIA OBSTETRICAOBSTETRICA

María Fernanda Escobar V, MD MScCuidado Critico Obstétrico

Universidad del ValleUniversity of PittsburghFundación Valle del Lili

SISTEMA CARDIOVASCULAR

CAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEOCAMBIOS EN VOLUMEN SANGUINEO

Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

Volumen plasmáticoVolumen plasmático

Volumen eritocitosVolumen eritocitos(suplementos)(suplementos)

Volumen eritocitosVolumen eritocitos(Sin suplementos)(Sin suplementos)

Aumento en capacitancia de lecho vascularAumento en capacitancia de lecho vascular

Disminución en resistencia vascular periféricaDisminución en resistencia vascular periférica

Duración del embarazo (Ss)Duración del embarazo (Ss)

Po

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razo

em

ba

razo

• Retención de 900 a 1000 meq de Sodio y 6 a 8 litros Retención de 900 a 1000 meq de Sodio y 6 a 8 litros de agua distribuidos entre el feto, líquido amniótico de agua distribuidos entre el feto, líquido amniótico y espacio extracelular.y espacio extracelular.

• Aumento de 1100 a 1600 ml: 30-50%.Aumento de 1100 a 1600 ml: 30-50%.

• Aumento de actividad de renina plasmática.Aumento de actividad de renina plasmática.

CAMBIOS EN VOLUMEN DE PLASMACAMBIOS EN VOLUMEN DE PLASMA

Lindhermein. NEJM 1983, 288:891Lindhermein. NEJM 1983, 288:891Brown MA: AM J Kidney Dis 1992; 20: 427Brown MA: AM J Kidney Dis 1992; 20: 427

Benstey. Obtet Gynecol 2001; 97: 669Benstey. Obtet Gynecol 2001; 97: 669Scherier. NEJM 1989; 320: 676.Scherier. NEJM 1989; 320: 676.

• Disminución de viscosidad: Disminución de viscosidad: – Reducción de resistencia al flujoReducción de resistencia al flujo– Facilitación de perfusión placentariaFacilitación de perfusión placentaria– Disminución de trabajo cardiacoDisminución de trabajo cardiaco

• Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:Reserva frente a perdidas durante el trabajo de parto:– Parto vaginal: 300-500 mlParto vaginal: 300-500 ml– Parto por cesárea: 600-1000 mlParto por cesárea: 600-1000 ml

ANEMIA FISIOLOGICAANEMIA FISIOLOGICA

Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611

Clap JF. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

• Incremento en gasto cardiaco materno distribuido en Incremento en gasto cardiaco materno distribuido en placenta, riñones y piel:placenta, riñones y piel:– Nutrición fetal.Nutrición fetal.– Excreción de productos maternos y fetales: Relaxina – BHCG.Excreción de productos maternos y fetales: Relaxina – BHCG.– Termorregulación materna.Termorregulación materna.

• Estudio poblacional de casos y controles:Estudio poblacional de casos y controles:– Hb mayor de 14.6g/dl o más en la primera visita prenatal.Hb mayor de 14.6g/dl o más en la primera visita prenatal.– Feto muerto: OR 1.8, Malformaciones congénitas OR 2.0, Parto Feto muerto: OR 1.8, Malformaciones congénitas OR 2.0, Parto

prétermino OR 2.7, RCIU OR 4.2 .prétermino OR 2.7, RCIU OR 4.2 .

Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Novak. J Clin Invest 2001; 107: 1459Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611Stephannsson. JAMA 2000; 284: 2611

ANEMIA FISIOLOGICAANEMIA FISIOLOGICA

• Disminución en resistencia Disminución en resistencia vascular periférica.vascular periférica.

– Efectos presores de angiotensina Efectos presores de angiotensina II y norepinefrina.II y norepinefrina.

– Incremento en prostaciclina Incremento en prostaciclina endotelial.endotelial.

– Aumento en la producción de Aumento en la producción de oxido nítrico.oxido nítrico.

– Estrógenos, progestágenos, Estrógenos, progestágenos, prolactinaprolactina

RESISTENCIA VASCULARRESISTENCIA VASCULAR

Gant. Kidney Int 1980; 18:253Gant. Kidney Int 1980; 18:253Goodman. AJOG 1982; 142: 817Goodman. AJOG 1982; 142: 817Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Currant. Am J Physiol 1991; 261: 1842Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Ewiner. Semin Periantol 1997; 21: 367Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.Edourd. AM J Physiol 1998; 274: 1605.

Supino

Tensión arterial sistólica

Tensión arterial diastólica

Sentada

Supino

Sentada

Te

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mH

G)

Te

ns

ión

art

eri

al m

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rna

( m

mH

G)

Trimestres de gestaciónTrimestres de gestación

Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Clap JF, Seaward BL, Sleamaker RH et al. Obstet Gynecol 1988; 159: 1456-1460.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.Scott DE. Obstet Gynecol Annu 1972; 1: 219-244.

TENSION ARTERIALTENSION ARTERIAL

CORAZON EN EMBARAZOCORAZON EN EMBARAZO

• Hacia la izquierda Hacia la izquierda

• Aumento del volumen Aumento del volumen de fin de diastole de fin de diastole izquierdoizquierdo

• Hipertrofia leveHipertrofia leve

• Soplo funcionalSoplo funcionalRobson SC. AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Robson SC. AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

GASTO CARDIACO MATERNOGASTO CARDIACO MATERNOIn

cre

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Semanas de gestaciónSemanas de gestación

•Incremento en 15% de FCIncremento en 15% de FC•Flujo Uterino: 6 a 7 litrosFlujo Uterino: 6 a 7 litros•Shunt fisiologicoShunt fisiologico

Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al.AM J Physiol 1989; 266: H1060-1065.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

GASTO CARDIACOGASTO CARDIACO

The weight of the uterus can compress the The weight of the uterus can compress the inferior vena cava and inhibit blood return to inferior vena cava and inhibit blood return to

the heart from the lower body the heart from the lower body

GASTO CARDIACO EN EMBARZOGASTO CARDIACO EN EMBARZO

Basal

Con contracción

Preparto Trabajo de parto PuerperioGas

to c

ard

iaco

mat

ern

oGASTO CARDIACO EN EL PARTOGASTO CARDIACO EN EL PARTO

15 %

25 %

Puerperio:Puerperio:Autotransfusión Autotransfusión

materna: materna: Incremento del Incremento del 80% del gasto 80% del gasto

cardiaco maternocardiaco materno

• Presión venosa central permanece dentro de parámetros

normales.

• Presión de arteria pulmonar y final de diástole en ventrículo izquierdo

sin cambios

RESISTENCIA RESISTENCIA VASCULARVASCULAR

Dukevvot. AJOG 1993; 169: 1382Clark. AJOG 1989; 161: 1439

GevaAm Heat J 1997; 133: 53. 199

• Acortamiento de PT-PTT en 20%Acortamiento de PT-PTT en 20%

• Incremento en 2-3 trimestre de Incremento en 2-3 trimestre de proteina Caproteina Ca

• Disminución de proteina S.Disminución de proteina S.

• Incremento en factores I, II, V, Incremento en factores I, II, V, VII, VIII, X, XIIVII, VIII, X, XII

• Menor actividad de inhibidores Menor actividad de inhibidores fibrinolíticosfibrinolíticos

CAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACIONCAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACION

Locwood. Obstt Gynecol Surv 1999; 54: 754Locwood. Obstt Gynecol Surv 1999; 54: 754Walker. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 162Walker. Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 162

McColl. Thromb Haemost 1997, 78; 1183McColl. Thromb Haemost 1997, 78; 1183

• Estado hipercoagulableEstado hipercoagulable

• Trombosis venosa: 0.7 por Trombosis venosa: 0.7 por 1000 mujeres.1000 mujeres.

• Tres a cuatro veces más Tres a cuatro veces más frecuente en puerperio frecuente en puerperio

• Riesgo aumentado en Riesgo aumentado en pacientes con trombofiliapacientes con trombofilia

CAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACIONCAMBIOS EN SISTEMA DE COAGULACION

McColl. Thromb haemost 1997; 78: 1183McColl. Thromb haemost 1997; 78: 1183Grandone. AJOG 1998: 179: 1324Grandone. AJOG 1998: 179: 1324

SIS

TEM

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ISTEM

AR

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PIR

ATO

RIO

RES

PIR

ATO

RIO

VIA VIA

AEREA AEREA

DIFICILDIFICIL

1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.1. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M.. J Laryngol Otol 1997; 96:613-16.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.Bende M, hallgarde M, Sjogren U, uvnas-Moberg KClin Otolaryngol 1989; 14: 885-87.

VIA AEREAVIA AEREA

VIA AEREA EN EMBARAZOVIA AEREA EN EMBARAZO

Mucosa ingurgitada, friable con edema y sangrado

Desviación de traquea

Aumento de salivación.

Apertura glótica estrecha.

Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

Angulo Angulo subcostal: subcostal: 18 a 103 18 a 103 °°

Elevación diafragmatica: 4 cm.Elevación diafragmatica: 4 cm.

Incremento del diametro Incremento del diametro anteroposterior : 2 cm.anteroposterior : 2 cm.

“ “ Torax en tonel”Torax en tonel”Circunferencia torax: 6 cmCircunferencia torax: 6 cm

SISTEMA OSTEOMUSCULAR SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7. Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.Gilroy RJ, Mangura BT, Lavietes MH.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.. Am Rev respir Dis 1998; 137: 668-671.

OTROS CAMBIOSOTROS CAMBIOS

Aumento en vascularización y permeabilidad pulmonar y Congestión radiografía de tórax

Disminución del tono muscular torácico

Respiración diafragmática

Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7Lapinsky S. The Thoracic Reviews 2001; 13(3): 1-7 McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.

Martin P. RN 2003; 66(8): 34-40.

Disminución de motilidad gástrica con disminución del vaciamiento gástricoDisminución de motilidad gástrica con disminución del vaciamiento gástrico

Disminución de pH gástricoDisminución de pH gástrico

Relajación de esfinterRelajación de esfinter

Compresión mecánica de viscerasCompresión mecánica de visceras

SISTEMA GASTROINTESTINALSISTEMA GASTROINTESTINAL

Aumento en Aumento en ventilación minuto: 48%ventilación minuto: 48%

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

VVentilación entilación MMinutoinuto = Volumen Corriente x Frecuencia = Volumen Corriente x Frecuencia RRespiratoriaespiratoria

VENTILACIONVENTILACION

CAMBIOS CENTRALESCAMBIOS CENTRALES

VOLUMEN CORRIENTEVOLUMEN CORRIENTE

VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO

VOLUMEN RESERVA VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIOEXPIRATORIO

VOLUMEN RESIDUALVOLUMEN RESIDUAL

CAPA

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VOLUMEN CORRIENTEVOLUMEN CORRIENTE

VOLUMEN RESERVA INSPIRATORIO

VOLUMEN RESERVA VOLUMEN RESERVA EXPIRATORIOEXPIRATORIO

VOLUMEN RESIDUALVOLUMEN RESIDUAL

CAPA

CID

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ITAL

CAPA

CID

AD V

ITAL

CAPA

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FUN

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CAPA

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PACI

DAD

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SPIR

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INSP

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ORI

A

VOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARESVOLUMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZOCAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

Paciente no gestante Paciente gestante

IMPLICACIONES CLINICASIMPLICACIONES CLINICAS

Proceso de intubaciónDesarrolla hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.Rizk N, Kalassian K, Gilligan T, Druzin M, Daniel D. Chest 1996; 110:791-809.

INTERCAMBIO GASEOSOINTERCAMBIO GASEOSO

Ventilación minutoVentilación minuto

Alcalosis respiratoriaAlcalosis respiratoriapH: 7.4-7.45pH: 7.4-7.45

Deficit de base: 3 a 4 mEq/LDeficit de base: 3 a 4 mEq/L

McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770.McAuliffe M, Kemetas N, Costello J. BJOG 2002; 109:765-770. Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40Catanzarite, Cousisns. Inm All Clin of NA 2000; 20: 1-40

SIS

TEM

A

SIS

TEM

A

GA

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TES

TIN

AL

GA

STR

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TES

TIN

AL

Aumento de salivación

OROFARINGEOROFARINGE

Alteración gingival

Crecimiento deMucosa oral

http//.www.uptodateline.com: Maternal gastorintestinal tract adaptation.

                     

         

http//.www.uptodateline.com: Maternal gastorintestinal tract adaptation

INTESTINOINTESTINO

Disminución de la motilidad y el tono

De ambos intestinos.•Progesterona

•Motilina

Incremento en absorción De agua en un 60%

Aumento de congestión y presión a nivel local: Hemorroides

SISTEMA HEPATOBILIARSISTEMA HEPATOBILIAR

• Higado: Desplazado hacia arriba y rotado a la derechaHigado: Desplazado hacia arriba y rotado a la derecha

• Inhibición de glucoroniltransferasa: Inhibición de glucoroniltransferasa: – Inhibición de conjugación.Inhibición de conjugación.

• Disminución de excreción de bilirrubina conjugada.Disminución de excreción de bilirrubina conjugada.

• Vesicula: Disminución en motilidad y aumento de volumen Vesicula: Disminución en motilidad y aumento de volumen hasta 4 veces el normal.hasta 4 veces el normal.

RCP en EmbarazoRCP en Embarazo

SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTORSISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR

RCP en Embarazo

TRACTO GENITOURINARIO TRACTO GENITOURINARIO FEMENINOFEMENINO

• Uretra femenina cortaUretra femenina corta

• Contaminación del tercio distal uretral por Contaminación del tercio distal uretral por bacterias de vagina y rectobacterias de vagina y recto

• Vaciamiento vesical incompleto.Vaciamiento vesical incompleto.

• Contaminación durante relaciones sexuales.Contaminación durante relaciones sexuales.

RIÑONES Y APARATO URINARIORIÑONES Y APARATO URINARIO Cambios anatómicos:Cambios anatómicos:

Aumento tamaño y peso renal.Aumento tamaño y peso renal.

Dilatación ureteral: Derecho > izquierdo.Dilatación ureteral: Derecho > izquierdo.

Vejiga Vejiga órgano intra-abdominal. órgano intra-abdominal.

Cambios hemodinámicos:Cambios hemodinámicos:

Aumenta TFG 50%, recuperación 20 ss PP.Aumenta TFG 50%, recuperación 20 ss PP.

Aumento del flujo plasmático renal 25–50%.Aumento del flujo plasmático renal 25–50%.

Aumento depuración creatinina 150 – 200 cc/minAumento depuración creatinina 150 – 200 cc/min

• Compresión aortocavaCompresión aortocava– retorno venosoretorno venoso– TAM: 30%TAM: 30%– gasto cardiacogasto cardiaco

• Aumento tamaño mamarioAumento tamaño mamario

SISTEMA REPRODUCTOR

Disminución en Disminución en efectividad de efectividad de

masaje cardiacomasaje cardiaco

Whitty JE. Clinical Obstetrics and Gynecology 2002; 45 (2): 377-392.

Aortocava compresion cAortocava compresion can result in fall in venous return and cardiac output Decrease in mean blood pressure: 30%ecrease in mean blood pressure: 30%

Breasts

PREGNANCY BREASTSPREGNANCY BREASTS

RCP en Embarazo

EffectivenessEffectiveness reduce in cardiac reduce in cardiac massage and cmassage and cardiopulmonary ardiopulmonary

resuscitation resuscitation

RCP en Embarazo

MADRE Y RECIEN NACIDO SALUDABLES

CODIGO AZUL OBSTETRICOCODIGO AZUL OBSTETRICO

RCP en Embarazo

GRACIAS