hemorragia unt 2014 - curso adn

JULIO FERNANDEZ

JOSE GOLDMAN

CENTRO DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

HOSPITAL PADILLA

CLINICA MAYO - TUCUMAN

SANATORIO PASTEUR – CATAMARCA

CENTRO ENDOVASCULAR 9 DE JULIO

ACV HEMORRAGICO

Factores de riesgo

• Edad

• Sexo masculino

• Hipertensión

• Uso excesivo de alcohol , drogas ( simpático

miméticas cocaína anfetaminas )

• Stroke previo cualquier tipo

• Uso de antitrombóticos , trombolíticos.

MALFORMACIONES AV

MAV´s EPIDEMIOLOGIA

Colección anormal de vasos: sangre arterial → venas

ø lecho capilar.

Causa multifactorial, contribuciones de polimorfismos

genéticos y exposiciones ambientales (Lasjaunias 1997).

Defecto del Sist. Circ. embriológico/fetal/nacimiento.

MAVs: Troncal, difusas y localizadas.

Cerebrales: AA/ Nido/ V. drenaje.

Estáticas/Crecer/Involucionar.

0,5 – 1% Población General.

♀=♂, 2º- 4º década de vida

> sintomáticas 5º dec, 95% → 7º dec, 15% incidental.

FISIPATOLOGIA

ø sistema capilar normal

Función Normal desplazada

Asintomáticos al nacimiento

Vasos sufren cambios con el tiempo

Puede desarrollar aneurismas

Cambios parénquima y alrededor de la MAV

Localización ~ al volumen cerebral

MAV´s - PRESENTACION

Hemorragia

Convulsiones

Efecto de masa

Isquemia; robo

Cefalea

Soplo

PIC

Ped: hidrocefalia, Falla

Hemorragia

50%

Convulsiones

30%

Cefalea

10%

Deficits

Neurologico

10%

MAV´s - Riesgo de Hemorragia anual & vida

15-20 años. ¼ sangran antes de los 15 años.

Riesgo Hemorragia 2 - 4% x año.

HIC 60%. HIC/HIV/HSA/combo 30%.

Luego de sangrado: 20% 1er año, Desp. 3-4%

> MAVs sangran 10-55 años.

Morbilidad Post-ruptura 15-50%.

Mortalidad Post-ruptura 3-30%.

Ondra SL, Troupp H, et al: The natural history of symptomatic cerebral arteriovenous

malformation: A 24-year follow-up assessment. J Neurosurg 25:387-91, 1990

Angio-arquitectura y tipo MAV: plexiforme, fistulosa, mixta.

Compartimentos

Aferencias

Nido

Eferencias

Territorios vasculares

Vasos pasante

Circulación directa/reclutada

Identificar factores de riesgo Hx.

Ayudar a planear una conducta.

ANGIOGRAFIA DIGITAL

Cateterismo selectivo de la MAV

Vaso pasante


MAV Temporal convexidad - MAV Mixta

FÍSTULA DIRECTANIDO PLEXIFORME


Fístula directa

Factores de Riesgo Hemorrágico

Sangrado previo

Angioarquitectura:

Presion art. Aferentes.

Tamaño MAV.

Aneurismas intranidales.

Drenaje venoso profundo o unico.

Restriccion drenaje venoso o varices.

Localizacion profunda o periventricular.


ANEURISMAS PROXIMALES POR HIPERFLUJO

ANEURISMAS INTRANIDALES


DRENAJE UNICO

VARICE VENOSA

DRENAJE VENOSO PROFUNDO


EFERENTE ECTASICO

ANEURISMA VENOSO

TRATAMIENTO

MAV

Espectante Cirugia RadiocirugiaEndovascular

Grupo Heteregeneo

Cada MAV unica y complicada.

Algoritmo Tto → resultados optimos.

Tto comienza: determinando objetivo

→ No hacer nada

→ Cura

TRATAMIENTO

TRATAMIENTOAbordaje Multidisciplinario

Objetivo Primario: ↓ riesgo de sangrado

1) Cirugia: mainstay

2) Stereotactic Radiosurgery (SRS):

riesgo Cx ↑

3) Neurocirugia Endovascular: ayuda 1) & 2)

Tratamiento

Combinado

MAV

Endovascular RadioCxCirugia

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

Descripcion - Onyx ® LES

Copolimero de Vinil Alcohol de Etileno

EVOH

Dimetil Sulfoxido (Solvente)

DMSO

Polvo de Tantalio (Radio-opacidad)

Ta

♂/38. Cefalea. Epilepsia 2009.

PRE EMBOLIZACION

POST EMBOLIZACION

Post-Op.

Pre-Op.

63 A - CEFALEA

16 A – CEFALEA

CONVULSIONES

C

O

N

T

R

O

L

28 A HIC FOSA POSTERIOR 2012

2 EMBOLIZACIONES PREVIAS 2012

DERIVADO PARA CIRUGIA 2013

Pre LAT

POST 2

CIRUGIA?

EMBOLIZACIÓN?

Indicaciones absolutas de

Tratamiento

Pacientes jóvenes sintomáticos.

MAVs grado I-II.

MAVs grado III → ? Pero no tanto.

MAVs grado IV y V → ? No tiene.

Factores de Riesgo Importantes.

Hemorragia mayor o menor recurrente

Isquemia por robo, convulsiones intratables.

Tratamiento de MAV´s

Quirúrgico: Tratamiento de elección.

Cirugía electiva grado I-II: 94-100% curación Radiante grado II: 65-85%. Opción MAVsprofundas o combinado con TEV.

Endovascular:

Único tratamiento: 20% curación x AD

Combinado con otro método grados II-V

MAVs grado III → Tto. Combinado.

MAVs grado IV y V → Tto. Combinado cuando esta indicado o páliativo.

Resumen MAVs

Cada MAV única y complicada.

Angiografía Súper-selectiva.

Comprender Anatomía Vascular Funcional.

Conocimiento profundo de la patología y posibilidades → evidencia científica:

Riesgo/Beneficio correcto plan terapéutico.

Algoritmo Tto → resultados óptimos.

Tto comienza: determinando objetivo → Cura.

Embolizacion Pre-Cx → mejores resultados.

RadioCx: opción.Tratamientos prolongados y caros.

M

U

C

H

A

S

G

R

A

C

I

A

S

hemorragia unt 2014 - curso adn

Health & Medicine