Electrocardiograma Cardiología Práctica Resumen del estudio e interpretación electrocardiográfica obtenido a partir de apuntes y copias del Dr. Collelmo Fregoso A.

CARDIOLOGIA ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

Como iniciar la interpretación de un EKG

1. Ritmo

2. Frecuencia Cardíaca

3. Eje eléctrico

4. Medida de intervalos y deflexiones: PR, QRS, QT, QTVM

Identificar Anormalidades: Crecimientos de cavidades, bloqueos de rama, datos de

isquemia, lesión o necrosis.

Características del Ritmo Sinusal

1. Onda P que precede a cada QRS

2. Onda P positiva en DI, DII y aVF; negativa en aVR

3. FC entre 60 y 100

4. PR normal (0.21”)

5. R-R rítmicos

6. QRS normales, menos de 0.11”

7. Relación normal entre P y QRS

Como obtener la Frecuencia Cardíaca:

1. 6000/Distancia R-R (expresada en centésimas de segundo)

2. 1500/número de cuadritos chiquitos entre 2 R-R

3. Para un cálculo aproximado: 300/número de cuadros grandes entre una R y otra R.

Ejemplo:

*1 cuadro = FC 300 (270, 240, 210, 180)

*2 cuadros = FC 150 (140, 130, 120, 110)

*3 cuadros = FC 100 (95, 90 85, 80)

*4 cuadros = FC 75

*5 cuadros = FC 60

*6 cuadros = FC 50

*7 cuadros = FC 43

*8 cuadros = FC 38

*9 cuadros = 33

4. En caso de fibrilación auricular o arritmias: contar los complejos QRS que hay en 15

cuadros y multiplicarlo por 20.

Cómo identificar el Eje Eléctrico:

I. Cálculo de eje eléctrico aproximado a simple vista: por cuadrantes:

*QRS positivo en DI y en aVF = EE normal (cuadrante inferior izquierdo)

*QRS positivo en DI y negativo en aVF = EE desviado a la izquierda (cuadrante sup. Izq.)

*QRS negativo en DI y positivo en aVF = EE desviado a la derecha (cuadrante inferior der.)

*QRS negativo en DI y aVF = EE muy desviado a la derecha (cuadrante sup. der.)

II. Otra forma de cálculo aproximado de Eje Eléctrico a simple vista:

*QRS positivo en DI, DII y DIII = EE normal

*QRS positivo en DI y DII; negativo en DIII = EE desviado a la izquierda

*QRS positivo en DI; negativo en DII y DIII = EE muy desviado a la izquierda

*QRS negativo en DI; positivo en DII y DIII = EE desviado a la derecha

*QRS negativo en DI y DII; positivo en DIII = EE muy desviado a la derecha

III. Cálculo del Eje Eléctrico exacto:

1. Obtener la isodifásica o la más cercana a la isodifásica

2. Calcular la línea perpendicular a la isodifásica:

*DI: Su perpendicular va de: +90 a -90 (aVF)

*DII: Su perpendicular va de: -30 a +150 (aVL)

*DIII: Su perpendicular va de: +30 a -150 (aVR)

*aVR: Su perpendicular va de: -60 a +120 (DIII)

*aVL: Su perpendicular va de: +60 a -120 (DII)

*aVF: Su perpendicular va de: 0 a 180 (DI)

3. Determinar si el eje eléctrico se encuentra en el lado positivo ó negativo de acuerdo a

aVF:

*Si aVF es positiva: el EE se encontrará abajo.

*Si aVF es negativa: el EE se encontrará arriba.

4. En caso de que aVF sea isodifásica, ver la derivación que es perpendicular a la

isodifásica. La positividad o negatividad de esa derivación, determinará donde se

encuentra el eje eléctrico.

IV. Cálculo del EE cuando la isodifásica no es completamente isodifásica:

1. Identificar la más cercana a la isodifásica

2. Establecer el EE aproximado (será de ± 10 de ese EE)

3. Identificar la derivación que divide en dos a ese EE aproximado

4. La perpendicular parte en 2 a la isodifásica por lo tanto, hay que determinar a partir

de donde es negativa y a partir de donde es positiva la isodifásica

5. Si la isodifásica es más positiva: el EE se dirigirá a lo positivo

Si la isodifásica es más negativa: el EE se dirigirpa a lo negativo

Ejemplo:

1. La más cercana a la isodifásica es DII

2. El AQRS aproximado es de -30 (el problema será por lo tanto, definir si está a -40 ó a -20)

3. La derivación que parte en dos a DII es su perpendicular (aVL)

4. DII es positiva hacia abajo; DII es negativa hacia arriba

5. Si DII es más positiva: el EE estará a -20

6. Si DII es más negativa: el EE estará a -40

Ejemplo:

1. La más cercana a la isodifásica es aVR

2. El AQRS aproximado es de +120 (el problema será definir si está a +110 ó +130)

3. La derivación que parte en dos a aVR es DIII (su perpendicular)

4. aVR es positiva hacia arriba; aVR es negativa hacia abajo

5. Si aVR es más positiva: el EE estará a +130

Si aVR es más negativa: el EE estará a +110

Valores normales de los intervalos y deflexiones:

*PR: 0.12 a 0.21 (en niños es de 0.10 a 0.20)

*QRS: 0.06 a 0.10

*QT: De acuerdo a la FC. Ej

*QTVM: (QT valor medio): 0.39 x √ (expresada en segundos)

Ejemplo: Para una FC de 75, la distancia R-R es de 0.8”

La raíz cuadrada de 0.8 = 0.89 x 0.39 = 0.34

O sea 0.34 es el QT ideal que debe tener

Si el QT del paciente es de 0.36, el QTVM es de +2

Si el QT del paciente es de 0.40, el QTVM es de +6

El QTVM normal es ±4

*QTc: Lo normal es de 0.35 a 0.45

La fórmula es:

FC QT 100 0.30

95 0.31 90 0.32 85 0.33 80 0.34 75 0.35

**O sea, el QT será inversamente proporcional a la FC **Todos los valores serán ± 0.04

Valores normales de las deflexiones electrocardiográficas:

Onda P Complejo QRS Onda T Onda U

Duración 0.08” a 0.11” 0.06” a 0.10” No Definida -

Voltaje 1 a 2.5 mm (o.25mv) Variable No Definido -

Características Negativa en aVR. Positiva ó negativa ó difásica en DIII y aVL,

V1-V2

Neg. en aVR. +/- ó difásico en aVL. Pos. en todas las estándar

Asimétrica y redondeada. 1ra rama más lenta q la 2da. Neg. en aVR +/- ó difásica en DIII, aVL V1-V2

Encontrada en precords. Der. y en transicionales. Pequeña y Positiva. Pospotenciales protodiástole.

Cálculo del EE en el plano horizontal (método de Grant)

1. Se utilizan solo las precordiales. Tomar la isodifásica, o bien, la transición entre la R y la S.

2. Unir esa derivación transicional con el centro del plano.

3. El EE es entonces perpendicular a esta última línea.

4. El EE se dirigirá dónde están los complejos positivos.

Potencial de Acción Transmembrana:

Fase 0: Es función del gradiente de Na+ a través de la membrana, Equivalente en el EKG a

la onda R. Es la despolarización sistólica de la membrana celular, es un fenómeno

fisiológico. La despolarización diastólica es patológica.

Fase 1: Equivale al punto J en el EKG.

Fase 2: Depende de la permeabilidad de la membrana al Na+. Equivale en el EKG al

segmento ST.

Fase 3: Depende de la mayor permeabilidad de la membrana celular al K+. Equivale en el

EKG a la onda T.

Fase 4: Depende de la acción de la bomba de Na+- K+. Equivale en el EKG al intervalo T-P.

Generalidades en el Voltaje en el Electrocardiograma:

*Normalmente: 10mm = 1mV Por lo tanto: 1mm = 0.1 mV.

*Para agrandar los complejos, en caso de que sean muy pequeños:

20mm = 1mV (1mm = 0.05mV)

*Para achicar los complejos, en caso de que sean muy grandes:

5mm = 1mV (1mm = 0.2 mV)

El corazón en el Recién Nacido y en el Lactante:

1. Eje eléctrico a la derecha.

2. Corazón Vertical.

3. R altas en V1 con T negativas en V1-V2 (a veces hasta V4).

Vectores de Activación Normal en el Corazón:

*La rama izquierda del Haz de Híz es más corta y se divide más arriba que la rama derecha.

*La primera parte que se activa a nivel ventricular, es el tercio medio de la superficie

septal izquierda (es la primera partes que se despolariza).

*En el lado derecho, la primera porción que se despolariza es la región próxima al músculo

papilar anterior.

Vector Septal: Va de la porción media de la superficie septal izq. a la base del músculo

papilar derecho. Duración de 0.01”. Apunta hacia abajo, adelante y a la derecha (qr).

Vector de la Pared Libre del Ventrículo Izquierdo: Es 10 a 15 veces mayor que el vector

septal. Duración de 0.04”. Apunta hacia atrás, izquierda y generalmente hacia abajo (hacia

arriba en caso de corazón horizontal). (R-S).

Vector Basal: Apunta hacia la derecha, arriba y atrás. (s).

EKG Normal en las Cavidades Cardíacas

VI qRs ó qR

AI QS

Cavidad de VI QS

AD Qr ó QS

VD rS

Cavidad de VD rS

Transicionales RS

Variaciones en el Eje Eléctrico:

I. Corazón Horizontal: QRS positivo en aVL y negativo en aVF.

II. Corazón Intermedio: QRS positivo en aVL y positivo en aVF.

III. Corazón Vertical: QRS negativo en aVL y positivo en aVF.

*El eje eléctrico normal está entre +30 y +90.

*Corazón Horizontal: EE entre -30 y +30.

*Corazón Vertical: EE entre +60 y +120.

Causas de Desviación del EE a la Izquierda:

1. Corazón Horizontal.

2. Crecimiento del Ventrículo Izquierdo.

3. Bloqueo de Rama Izquierda.

4. Infarto del Miocardio Inferior.

5. Síndromes de Preexitación.

6. Cardiomiopatías.

7. Desplazamiento hacia arriba del diafragma: Obesidad, Embarazo, Ascitis.

Causas de Desviación del EE a la Derecha:

1. Corazón Vertical.

2. Crecimiento de Ventrículo Derecho.

3. Bloqueo de Rama Derecha.

4. Infarto del Miocardio Anterior.

5. Dextrocardia.

6. Desplazamiento hacia abajo del diafragma: EPOC, Inspiración

*Corazón Dextrorrotado: SI-QIII.

*Corazón Levorrotado: QI-SIII.

Crecimientos Auriculares

*Normalmente el SAP se dirige hacia la izquierda, abajo y adelante.

Crecmimiento de Auricula Derecha:

El SAPd se orienta más a la derecha, adelante y hacia abajo.

1. El AP se desvía a la derecha, entre +60 y +90 (normal +30 y +60).

2. Aumenta el voltaje de la P en DII, DIII, y aVF: alta y acuminada.

3. En V1: P de tipo más, más, menos.

4. Onda P de duración normal: 0.08 a 0.11”.

5. Inscripción rápida de la deflexión intrinsecoide.

6. Índice de MACRUZ =

Crecimiento de Aurícula Izquierda:

El SAPi se dirige hacia atrás, izquierda y arriba.

1. El SAPi se desvía hacia la izquierda: entre 0 y +30.

2. Ondas P anchas y con muescas en DII.

3. En V1: P de tipo más, menos, menos.

4. Onda P de mayor duración a lo normal: 0.12” en adelante.

5. Inscripción lenta de la deflexión intrinsecoide.

6. Dato de hipertrofia de la AI: Aumento del voltaje del 2do pico de la P.

7. En grandes crecimientos de AI: P bimodal desde V3 hasta V6.

Crecimiento Biauricular:

1. Datos de CAI en estándar con datos de CAD en precordiales.

2. Datos de CAD en estándar con datos de CAI en precordiales: menos frec.

3. El SAP pseudonormal, a la izquierda o ala derecha.

4. Datos de CAI en estándar con aumento en el 1er pico de la P.

5. Datos de CAD en estándar con P bimodal de V3 hasta V6.

Crecimientos Ventriculares

Crecimiento del Ventrículo Izquierdo:

1. Eje eléctrico desviado a la izquierda.

2. R altas en V5 y V6 con S profundas en V1-V2.

3. Retardo de la deflexión intrinsecoide en precordiales izquierdas.

4. Levorrotación: QI-SIII.

5. Plano de transición desviado a la derecha.

6. Oposición entre SAT y SAQRS (el vector de repolarización en el CVI va de epicardio a

endocardio, normalmente, va de endocardio a epicardio).

7. Índice de Lewuis: (RI+S3) – (R3+SI) = Normal entre +17 y -14 mm. En el CVI, es mayor de

+17 mm.

8. Índice de Sokolov: La suma del voltaje mayor de V5 ó V6 más el voltaje mayor de V1 ó de V2.

La suma de ambas derivaciones en el CVI: Mayor de 35 mm.

9. Otros Criterios:

*R de V5 ó V6 mayor de 25 mm.

*S de V1 ó V2 mayor de 30 mm.

*R en DI mayor de 15 mm.

*R en aVL mayor de 10 mm.

*R en DI más S en DIII mayor de 25 mm.

*R en aVF mayor de 20 mm.

1er Vector: Abajo, Derecha, Adelante.

2do Vector: Atrás, Izquierda, Arriba. 3er Vector: Atrás, Derecha, Arriba.

** El 2do vector se dirige hacia arriba por la horizontalización del corazón.

Crecimiento Biventricular: 1. AQRS pseudonormal.2. Datos de CVD ó CVI con AQRS desviado

hacia el lado opuesto.3. Datos de CVD ó CVI con bloqueo de rama

del lado opuesto.4. Grandes complejos equifásicos en V3 y V4 y

al menos en dos derivaciones periféricas.

Crecimiento del Ventrículo Derecho:

a. CVD pared libre: Aumenta el 2do vector, por tanto, R en V1-V2 y S en V5-V6.

La r de V5-V6 es dada por el 2i (más pequeño).

b. CVD porción basal: Aumenta el 3er vector, por tanto, rS de V1-V6 (o sea, no hay R altas en

precordiales derechas). En aVR: qR. A veces el AQRS a la izq. poco frec.

c. CVD porción septal: Aumenta el vector 2s, por tanto, aumento del voltaje de la R en V3-V4.

1. Eje eléctrico desviado a la derecha.

2. R altas en V1-V2 con S profundas en V5-V6.

3. Retardo de la deflexión intrinsecoide en precordiales derechas.

4. Dextrorrotación: SI-DIII (rotación horarioa del corazón).

5. Plano de transición desviado hacia la izquierda.

6. Oposición entre SAT y SAQRS (o sea, el SAQRS va a la derecha, y el SAT a la izquierda).

7. Índice de Lewis menor de -14.

8. Índice de Cabrera en V1=

(Es CVD si es mayor de 0.5 mm) (no sirve en caso de BRDHH).

9. Otros Criterios:

*R en V1 mayor de 7 mm.

*S en V5 ó V6 mayor de 7 mm.

*R en V1 más S en V6 mayor de 10.5 mm.

*Relación R/S en V1 mayor de 1.

*Relación R/S en V5 ó V6 menor de 1.

10. Datos indirectos de CVI: BRIHH ó CAI.

Datos indirectos de CVD: BRDHH ó CAD.

* La presencia de T positiva en V1-V2 (normalmente a esa edad es negativa) antes de los 2 años es

patológica y es dato de CVD.

* Add: Para los crecimientos auriculares, se utiliza también el índice de Macruz:

Macruz =

(Normal: 1 a 1.6”) CAD: menor de 1; CAI: mayor de 1.6

1er Vector: Derecha, Abajo, Adelante.

2do Vector Izq: Adelante, Abajo, Izquierda. 2do Vector Der: Adelante, Abajo, Derecha.

3er Vector: Atrás, Arriba, Derecha.

Sobrecargas Ventriculares

Ventrículo Izquierdo

-Sobrecarga Sistólica del Ventrículo Izquierdo:

1. Desnivel negativo del ST, descendente y convexo hacia arriba.

2. T negativa de ramas asimétricas.

-Sobrecarga Diastólica del Ventrículo Izquierdo:

1. Onda “q” profunda pero angosta en V5 y V6 (q mayor de 2 mm de profundidad).

2. Ligero supradesnivel el punto J.

3. Segmento ST recto ó positivo con concavidad superior.

4. T alta, acuminada y simétrica en V5 y V6.

Ventrículo Derecho

Vector Sobrecarga Diastólica Sobrecarga Sistólica

1 Normal ó Disminuído N ó Dism. ó Volteado 2 Normal Normal ó Disminuído 3 Aumentado (lento) Aumentado (rápido)

-Sobrecarga Sistólica del Ventrículo Derecho:

Se comporta como crecimiento de ventrículo derecho.

-Sobrecarga Diastólica del Ventrículo Derecho:

Se comporta como bloqueo de rama derecha del Haz de His.

1) Adelante, Derecha, Arriba ó Abajo.2) Atrás, Izquierda, y Abajo.3) Salto de onda ó de los 2/3 inferiores del septum:

Adelante, Derecha, Arriba ó Abajo.4) Masa septal derecha alta y pared libre del VD:

Adelante, Derecha y Arriba.

1. Vector de la masa septal derecha, anterior y baja:

Adelante, Abajo e Izquierda.

2. Salto de onda ó masa septal izq. baja: Atrás,

Izquierda, Arriba ó Abajo.

3. 2/3 superiores de masa septal izq: Atrás,

Izquierda y Arriba.

4. Pared libre del VI: Izquierda, Atrás ó Arriba.

*Cuando el 1er vector es muy pequeño, hay

complejos QS de V1-V4 y R en V5 y V6.

Bloqueos de Rama

Bloqueo de Rama Derecha:

1. Eje eléctrico a la Derecha.

2. QRS mayor de 0.10 = Bloqueo Incompleto.

QRS mayor de 0.12 = Bloqueo Completo.

3. En V1: rSR’ con empastamiento de la R’.

4. En V6: qRS con empastamiento de la S.

5. Cambios recíprocos de SAQRS y SAT.

6. S ancha y empastada en V6. R alta y empastada en aVR.

Bloqueo de Rama Izquierda:

Grado I: La activación septal, a consecuencia del retardo, se inicia casi simultáneamente en la

superficie derecha e izquierda. La activación del VI predomina sobre la activación septal, como

normalmente. La cancelación de los 2 frentes de onda hace que desaparezca el 1er vector.

Grado II: La activación septal es la misma que la activación de la pared libre del VI. La interferencia

de los 2 frentes de onda determina los empastamientos y muescs de la R y la S.

Grado III: (Avanzado) predomina la activación septal sobre la de la pared libre del ventrículo

izquierdo.

1. Eje eléctrico desviado a la izquierda.

2. QRS mayor de 0.10 = Bloqueo Incompleto.

QRS mayor de 0.12 = Bloqueo Completo.

3. En V5-V6: R con muescas y empastamientos.

En V1-V2: S con muescas y empastamientos.

4. Desaparición del 1er vector septal y por lo tanto: desaparece la q en derivaciones

izquierdas: DI, aVL, V5 y V6.

5. Aumento del tiempo de aparición de deflexión intrinsecoide (TADI) en V6.

6. Cambios recíprocos en SAQRS y SAT.

*Pelación entre CVI y BIRIHH entre 80-87%, o sea el BRIHH se acompaña de CVI en 80-87%

*En BRIHH sin AQRS a la izq., no hay dilatación del VI, por tanto es una hipertrofia

concéntrica del ventrículo izquierdo.

*En los padecimientos reumáticos no es frecuente la presencia de BRIHH.

Bloqueos de Rama y Crecimiento de Cavidades:

1) BRDHH más CAD: qR en V1-V2 con T negativa = diagnóstico diferencial con IAM del tercio

medio del septum en que la T es negativa de tipo isquémico.

2) BRDHH más CVD: Morfologías del VD hasta en V5 y V6.

3) BRDHH más CVI: Morfologías del VI de V2 ó V3 hasta V6.

Cardiopatías Isquémicas

Clasificación de la Cardiopatía Isquémica:

a. Insuficiencia Coronaria Aguda: Lesión Subendocárdica.

b. Insuficiencia Coronaria Crónica: Lesión Subendocárdica o Isquemia Subepicárdica.

c. Infarto del Miocardio Reciente: Lesión Subepicárdica más Isquemia Subepicárdica.

d. Infarto del Miocardio Antiguo: Necrosis más Isquemia Subepicárdica.

Isquemia Subendocárdica:

Onda T positiva, acuminada, de ramas simétricas. Otras causas:

1. Hiperkalemia: hay otros datos de hiperkalemia: QT corto, QRS ensanchado y con

empastamientos, desaparición de la onda P.

2. Vagotonía: PR largo con P ancha, desnivel positivo del ST con concavidad superior,

bradicardia sinusal.

3. Sobrecarga diastólica del VI: hay otros datos de SDVI.

4. Pericarditis: supradesnivel del ST pero con concavidad superior.

Isquemia Subepicárdica:

Onda T negativa de ramas simétricas, acuminada. Otras causas:

1. Miocarditis Aguda y Crónica.

2. Pericarditis Aguda.

3. Cor Pulmonale Agudo (TEP): hay BRDHH, SIQIIITIII (Mc Ginn y White), taquicardia sinusal, T

negativa de V1-V3, AQRS a la derecha.

4. Extracardíacas: hipokalemia, anemia, hipotiroidismo, padecimientos hepáticos y

vesiculares, EVC, insuficiencia renal aguda, pielonefritis, enfermedades infecciosas.

Lesión Subendocárdica:

*Desnivel negativo recto o descendente del ST.

*El vector de la isquemia se aleja de la isquemia. El vector de la lesión se acerca a la lesión (al

centro del sitio lesionado).

Otras causas de lesión Subendocárdica:

1. Hipokalemia: QT largo, cambios en la onda T.

2. Digital: QT corto, PR largo, cubeta digitálica.

3. Quinidina: QT largo, QRS ensanchado.

4. Miocarditis.

5. Otras: Edema agudo pulmonar, shock, crisis hipertensivas, hipertiroidismo, corticoides,

catecolaminas, hipoglucemia, pancreatitis, EVC.

Lesión Subepicárdica:

*Desnivel positivo del ST convexo hacia arriba. Otras causas además del IAM:

1. Miopericarditis.

2. Aeurisma Ventricular.

3. Espasmo Coronario (Angina de Prinzmetal).

4. Zona disquinética ventricular.

5. Tumores metastásicos al corazón (infiltración leucémica del corazón).

Necrosis:

*Onda Q patológica: Voltaje mayor de 1 mm; Duración mayor de 1 mm = QS ó QR; Con muescas.

*Disminución del voltaje de la r.

*Falta de progresión del voltaje normal dela r.

*Lesión subendocárdica persistente durante más de 72 hrs. (infarto sin Q ó “infarto

subendocárdico” ó “no transmural”.

Clasificación de las diferentes caras del corazón de acuerdo al EKG:

*V1-V2: Tercio Medio del Septum.

* V3-V4: Tercio Inferior del Septum.

* V1-V4: Anteroseptal.

* V5-V6: Lateral Baja ó Anterolateral.

* V1-V6: Anterior Extenso.

* DI-aVL: Lateral Alto.

* DII, DIII, aVF: Cara diafragmática ó inferior.

* V7-V8: Dorsal (el IAM dorsal se ve también con cambios recíprocos en V1 y V2 = R alta con

infradesnivel del ST más T positiva de ramas simétricas), o sea, cambios recíprocos de la cara

dorsal. Imagen en espejo. Cara dorsal ó posterior.

* V4R: Ventrículo Derecho.

Necrosis en presencia de q no patológica:

1. Q en V3 y V4: necrosis septal baja.

2. Q de mayor voltaje en V3-V4-V5 que en V6: necrosis anteroseptal ó de la cara adyacente

del septum.

3. Q en V1-V2: necrosis del tercio medio del septum.

Diagnóstico diferencial de CAD con necrosis de 1/3 medio de septum:

El CAD tiene generalmente datos de CVD; No se borra el primer vector en el CAD.

Infartos Complicados con Bloqueo de Rama Derecha:

a. Tercio medio: desaparece el 1er vector y por lo tanto la r de V1 y V2 (normalmente en el

BRDHH el patrón es rsR’) y en caso de IAM: QR ó qR.

b. Tercio inferior: desaparece la R en V3 y V4, por tanto, hay QR ó QS en V3 y V4. Lo más

común es que el IAM sea de tercio medio y de tercio inferior al mismo tiempo, son raros

aisladamente.

c. Dos tercios inferior del septum: qR en V1-V2, QS ó QR en V3 y V4.

a. Pared libre del VI: QrS ó qRS con q ancha y empastada.

Infartos Complicados con Bloqueo de Rama Izquierda:

a. Pared libre del VI: RS en V5 y V6 (normalmente en el BRIHH hay onda R sin q ni s) con T

negativa de tipo isquémico.

b. 2/3 inferiores del septum: destrucción de los vectores 1 y 2 del BRIHH, por lo tanto

aparece q en V5 y V6 (normalmente con BRIHH no hay q en V5 ni en V6).

c. 2/3 superiores del septum: disminuye el voltaje de la R y desaparecen los empastamientos

y muescas en V5 y V6 (normalmente en el BRIHH los vectores septales determinan la R y

sus muescas).

**Resumen: En caso de BRIHH con:

a. S agregada en V5-V6, (RS) = infarto de la pared libre del VI.

b. Con q agregada en V5-V6 (qR) = infarto del tabique interventricular.

c. Con q y S agregada (qRS) = infarto de la pared libre del VI y del septum.

d. qrS (disminución del voltaje de la R) = IAM del septum, pared libre con extensión al tercio

medio y superior del tabique IV (desaparecen también las muescas y empastamientos).

**Importante:

a. q anormal en V5 y V6 en presencia de BRDHH = infarto de la pared libre del VI.

b. q anormal en V5 y V6 en presencia de BRIHH = infarto del tabique interventricular.

**En el infarto de la pared libre del VI en presencia de BRIHH se diagnostica por la presencia de S

en V5 y V6 y no por ondas Q.

**En caso de IAM con BRIHH las alteraciones de q ó S no solo aparecen en V5 y V6, sino también en

otras caras. Ej: qRs en DII, DIII y aVF con presencia de BRIHH: IAM posterior, de la pared libre y de

la porción septal.

Bloqueos Fasciculares

Bloqueo del Fascículo Anterior de la Rama Izquierda del Haz de His (BFARIHH:

*El proceso de activación se retarda en las porciones anteriores y superiores de la masa septal

izquierda y de la pared libre del ventrículo izquierdo.

*El vector apunta hacia atrás, izquierda y arriba.

1. Eje eléctrico muy a la izquierda: -30° ó más negativo.

2. qR ó R en DI y aVL (por el retardo en la activación de las porciones normalmente activadas

por dicha subdivisión).

3. Muescas y empastamientos en DI y aVL.

4. Retardo del TADI en DI y aVL, mayor que en V5 y V6.

5. rS en DII, DIII y aVF.

6. S de V5 y V6 más anchas que normalmente (mayor de 0.04”).

7. R ó r con empastamiento terminal en aVR con TADI retardada.

Bloqueo del Fascículo Anterior de la Rama Izquierda más BRDHH:

1. Datos de BRDHH con AQRS muy a la izquierda.

2. S empastada en DII, DIII y aVF.

3. R alta y empastada con acentuado aumento en el TADI en aVR y aVL.

Bloqueo del Fascículo Anterior de la Rama Izquierda más IAM:

*El registro es como normalmente, ya que el potencial intracavitario del VI permanece de

tipo QS.

Bloqueo del Fascículo Posterior de la Rama Izquierda del Haz de His (BFPRIHH):

*Hay un retardo en la activación de las porciones posteroinferiores de la masa septal

izquierda y porciones adyacentes de la pared libre del VI.

*La fuerza vectorial apunta hacia atrás, izquierda y arriba.

1. Eje eléctrico a más de +120° (muy a la derecha).

2. Aumento del voltaje de la R en DII, DIII y aVF.

3. Aumento del TADI en DII, DIII y aVF con q de poco voltaje.

4. Empastamientos de la R en DII, DIII y aVF en su porción descendente, intensificándose en

la porción terminal.

5. Desaparece la S en precordiales izquierdas.

Bloqueo del Fascículo Posterior de la Rama Izquierda más BRDHH:

1. Eje eléctrico muy a la derecha.

2. Retardo en TADI tanto en precordiales derechas (BRDHH) como en DII, DIII u aVF

(BFPRIHH).

3. Ondas S en precordiales izquierdas (generalmente anchas y profundas en el BRDHH)

disminuyen de voltaje.

Bloqueo Fascicular Posterior de la Rama Izquierda más IAM:

*También se registra el potencial intracavitario (QS) del VI por lo tanto el registro se hace

como normalmente.

*En caso de infarto diafragmático: La Q disminuye de profundidad y encontramos QR con

R ancha y empastada en DII, DIII y aVF.

Bloqueo Bifascicular (BRARIHH más BFPRIHH):

1. Datos de BFARIHH más:

2. rS en DII, DIII, aVF con r empastada y TADI retardada.

3. Ausencia de S en V5 y V6.

4. Disminución de la desviación del AQRS a la izquierda.

Bloqueo Transfascicular (BFARIHH más BFPRIHH más BRDHH):

1. Datos de BRDHH.

2. AQRS a la izquierda = BFARIHH.

3. TADI retardada en DII, DIII y aVF con ausencia de S en V5-V6 = BFPRIHH.

*Importante: No es obligado que el bloqueo fascicular se acompañe de bloqueo AV completo,

ni siquiera parcial, ya que existen ramificaciones de Purkinje en medio de las dos divisiones

principales de la rama izquierda y que, en ocasiones, llegan a constituir un verdadero haz ó

tercera subdivisión.

*Bloqueo Bifascicular (BFARIHH más BFPRIHH): Algunos autores afirman que no es posible

distinguir este tipo de bloqueo de un BRIHH clásico. Esta circunstancia se ve cuando existe un

bloqueo completo de las dos subdivisiones o bien, si el bloqueo de las dos subdivisiones

produjese un retraso exactamente igual en ambas ramas. En general el grado del bloqueo es

diferente en los dos fascículos. El retardo que producen en el proceso de activación es desigual

en las porciones superiores y en las posteroinferiores del ventrículo izquierdo.

Síndromes de Pre-Exitación

Los tractos anormales que se han encontrado son:

1. Haz de Kent: Son puentes musculares que conectan directamente la aurícula con el

ventrículo, pasando sobre el surco aurículo-ventricular. Pueden encontarse en el lado

derecho, izquierdo, anterior ó posterior.

2. Haz de Mahaim: Son fibras cortas que se encuentran entre las porciones bajas del nodo

A-V, o entre el Haz de His o sus ramas y el septum ventricular.

3. Haz de James: Fibras del tracto intermodal posterior que penetran en la cola del nodo A-V

y en su mayoría evitan la cabeza de esta estructura.

*El síndrome de WPW es dado por la conducción anómala a través del Haz de Kent.

*La cardiopatía congénita más frecuentemente asociada con el Sx de WPW es la

enfermedad de Ebstein.

Síndrome de Lown Gancing Levine:

*La conducción anómala se lleva a cabo por el Haz de James.

1. PR corto.

2. QRS normal.

3. No hay onda delta.

Síndrome de Mahaim:

*Se lleva a cabo por conducción anómala a través del Haz de Mahaim.

1. PR normal.

2. QRS ancho.

3. Onda delta.

Síndrome de Wolf Parkinson White:

1. PR corto.

2. QRS ensanchados.

3. Onda delta (entre la rama descendente de la onda P u la rama ascendente de la R, ó de la

rama descendente de la S en caso de complejos negativos).

4. Onda T negativa de ramas asimétricas (secundaria).

5. P-S normal.

Hay asincronismo tanto en el Sx de WPW como en el BRIHH. En el BRIHH es un retardo en la

activación del VI, mientras que en el Sx de WPW es porque la activación del VD se adelanta, por lo

tanto, en ambos, se activa primero el VD.

En el Sx de WPW el VI se despolariza normalmente, en tanto que el VD se activa por un estímulo

anticipado (Haz de Kent).

Diagnóstico Diferencial entre Sx de WPW y BRIHH

P-R QRS P-S

BRIHH Ligeramente Largo Ancho Alargado

Sx WPW Corto Ancho Normal

Tipo A: El estímulo anticipado es por la región septal posterior y superficie del tapique

interventricular. Hay complejos positivos de V1-V6 con empastamiento inicial y onda T negativa de

tipo secundario.

Tipo B: El estímulo anticipado se origina en la cara anterior del VD. Es más frecuente. Tiene

semejanza con el BRIHH. Hay ondas de R de V4-V6 y en DI-aVL, empastamiento inicial y onda T

negativa secundaria. En V1-V2 complejos QS con empastamiento inicial y onda T positiva

secundaria. En DII, DIII y aVF hay complejos QR ó Qr con Q ancha y empastada, por lo tanto =

diagnóstico diferencial con infarto del miocardio diafragmático.

Tipo C: A estos dos grupos, Ueda agregó un tercer grupo: grupo C caracterizado por onda

delta negativa con complejos QS ó QR en V1. Este tipo debe ser diferenciado del B con corazón

levorrotado que puede dar la misma morfología.

Bloqueos AurículoVentriculares

Bloqueo A-V de Primer Grado:

1. PR alargado pero siempre de la misma duración, mayor de 0.21”.

2. Cada onda P va seguida de un QRS.

Bloqueo A-V de Segundo Grado tipo Mobitz I o tipo Wenckeback:

1. Alargamiento progresivo del PR hasta que de cada 3 a 5 latidos, hay una onda P no seguida

de QRS.

2. Acortamiento progresivo del intervalo R-R (acordeón).

3. Más ondas P que QRS.

Bloqueo A-V de Segundo Grado tipo Mobitz II:

1. El PR es constante, fijo, antes y después de la onda P bloqueada o no conducida.

2. Onda P no conducida por cada 2 a 4 ondas P. Rel. P:QRS de 2:1 a 4:1.

3. Hay una desaparición regular de algunos QRS, hay por lo tanto más ondas P que complejos

QRS.

Bloqueo A-V de Tercer Grado:

1. Hay falta de relación entre la actividad auricular y ventricular (disociación

aurículoventricular). Cada quien late por su cuenta.

2. PR completamente variable.

3. Los intervalos P-P son constantes y los R-R son constantes.

4. Los QRS pueden ser estrechos (idionodales) ó anchos (idioventriculares).

*Estrictamente, la diferencia entre BAV completo y disociación aurículoventricular, es que en el

BAVC, hay más ondas P que QRS. En la disociación AV, hay más complejos QRS que ondas P.

Arritmias

Frecuencias de Descarga Rítmica:

Nodo Sinusal 60 a 100’

Nodo AurículoVentricular 40 a 60’ Tronco del Haz de His 40 a 50’ Fibras de Purkinje Menos de 40’

Período Refractario:

*Ventrículos:

a. Período refractario absoluto (intervalo QT).

b. Período refractario relativo (vértice y porción descendente de la onda T).

*Aurículas:

a. Período refractario absoluto (Intervalo P-S).

b. Período refractario relativo (complejo QRS).

Período Excitable:

*Ventrículos: Intervalo T-Q.

*Aurículas: Intervalo S-P.

Clasificación de las arritmias:

*Arritmias Activas: Está aumentado el automatismo en otro sitio del corazón distinto del nodo SA,

con FC mayor al sinusal. Ritmos ectópicos activos: extrasístoles, taquicardias paroxísticas,

Fibrilaciones.

*Arritmias Pasivas: Cuando los ventrículos son activados por un centro de automatismo inferior, o

sea, hay sustitución y no usurpación del nodo SA. Ejemplo: escapes nodal y ventricular, migración

del marcapaso, ritmo nodal, ritmo ventricular ó ideoventricular.

Extrasístoles:

Supraventriculares: Auriculares, Nodales, Hisianas.

Ventriculares

Extrasístoles Supraventriculares

Extrasístoles Auriculares:

1. Onda P de morfología anormal: más, menos, ó difásica.

2. Onda P adelantada.

3. P-R corto (porque generalmente la extrasístole está más cerca del nodo AV).

4. Activación ventricular normal: QRS de amplitud normal.

5. Identificación del sitio de la extrasístole:

*Si es positiva la P en DI = Aurícula Derecha.

*Si es negativa la P en DI = Aurícula Izquierda.

*Si es difásica la P en DI = Tabique interauricular.

*En las extrasístoles auriculares izquierdas bajas: el AP se dirige a la derecha, por tanto:

onda P positiva en V1-V2 y aVR y negativa en DI, aVL, V5 y V6 y también aVF.

Extrasístoles Nodales:

1. Onda P de mofología anormal (si la hay).

2. Onda P adelantada y negativa en DII, DIII y avF.

3. El AP se dirige hacia adelante y ligeramente hacia la izquierda, por lo que la P es positiva

en todas las precordiales.

4. Activación ventricular normal: QRS de amplitud normal.

5. Generalmente P-R corto.

6. Identificación del sitio de la extrasístole:

*Cabeza del nodo: Ondas P negativas con PR corto.

*Cuerpo del nodo: Ondas P superpuestas en el QRS.

*Cola del nodo: Ondas P negativas desp. del QRS.

Extrasístoles Nodales:

1. Ocurren prematuramente.

2. Tiene pausa compensatoria completa.

3. No van precedidas de onda P.

4. QRS ensanchado.

5. Onda T negativa de tipo secundario.

6. Identificación del sitio de la extrasístole:

Ventrículo Izquierdo: Se manifiestan como BRDHH. Ventrículo Derecho: Se manifiestan como BRIHH.

Base del Corazón: QRS positivos en todas las precordiales. Punta del Corazón: QRS negativos en todas las precordiales.

*Pausa compensadora completa: Cuando la suma de los intervalos que precede y sigue a la

extrasístole, es igual a la suma de dos ciclos normales.

La insuficiencia coronaria puede manifestarse en la extrasístole misma:

*Puede haber datos de lesión solo en el complejo extrasistólico.

*En los complejos postextrasistólicos, solamente manifestarse una isquemia.

*La zona de necrosis puede manifestarse solo en la extrasístole.

Clasificación de Lown de las Extrasístoles Ventriculares:

Grados:

IA. Extrasístoles ventriculares ocasionales, aisladas, menos de 30/hora y menos de 1/min. IB. Extrasístoles ventriculares ocasionales, aisladas, menos de 30/hora y más de 1/min. II. Extrasístoles ventriculares frecuentes (más de 30/hora).

III. Extrasístoles ventriculares multifocales. IVA. Bigeminismo ó trigeminismo. IVB. Salvas de extrasístoles (carreras de taquicardia ventricular).

V. Fenómeno de R/T.

Precocidad de las Extrasístoles Ventriculares:

*Se toma de la ecuación:

*De donde:

Q = Onda Q del complejo precio a la extrasístole.

Q’= Onda Q de la extrasístole.

QT= Intervalo Q-T del latido previo a la extrasístole.

*Si esta relación es mayor de 1.2 = extrasístoles benignas o tardías.

*Si esta relación es menor de 1.0 = extrasístoles tempranas, amerita Tx antiarrítmico.

*Si esta relación es menor de 0.8 = extrasístoles malignas, alta probabilidad de fibrilación vent.

Taquicardias Paroxísticas

Taquicardia Paroxística Supraventricular:

*Comienzo y Final Brusco.

1. P-R corto, más corto mientras más cerca esté del nodo AV.

2. FC entre 150 y 250’, aunque generalmente entre 150 y 220’.

3. Ritmo Regular.

4. QRS normal.

5. Generalmente la P enmascarada en la onda T precedente.

Taquicardia Ventricular:

1. No existe relación entre P y QRS (disociación aurículoventricular).

2. La onda P puede preceder, quedar oculta ó seguir al QRS.

3. FC entre 150 y 200’.

4. QRS anchos y aberrantes.

5. R-R regulares.

6. Onda T negativa de tipo secundario.

Diagnóstico Diferencial entre TPSV y TV: (En caso de TPSV con conducción aberrante).

TPSV TV Frecuencia Cardíaca Más de 200’ Menor de 200’ QRS Menos de 0.14” Mayor de 0.14” (Dx en 100% de los casos) Eje Eléctrico Normal ó a la Derecha Izquierda BRDHH Sí No Disociación A-V No Sí Captura y Fusión No Sí Transición del Eje No Sí Masaje del Seno Carotideo Con Respuesta Sin Respuesta QRS en Precordiales ------------------------------- Todos Positivos ó Todos Negativos QRS en V1 R’ mayor que R R más alta que R’ QRS en V6 Patrón trifásico: QRS QS ó rS (bifásico)

Fibrilaciones

Fibrilación Auricular:

1. No existe actividad auricular organizada, no existe onda P (sustituida por ondas “f”).

2. La frecuencia auricular va de 350 a 450’.

3. La frecuencia ventricular dependerá del grado de bloqueo AV que exista, generalmente

hay un bloqueo 3:1 a 5:1.

4. Es la más arrítmica de las arritmias: La frecuencia ventricular es irregular.

Flutter Auricular:

1. No existe actividad auricular organizada, no existe onda P y ésta es sustituida por ondas

“F”, en forma de dientes de sierra.

2. La frecuencia auricular va de 250 a 350’.

3. La frecuencia ventricular dependerá del grado de bloqueo AV que exista, generalmente

hay un bloqueo de 2:1 a 4:1.

4. La frecuencia ventricular es regular: R-R regulares.

Ritmos Pasivos:

*Escapes nodal y Ventricular.

*Migración del Marcapaso.

*Ritmo Nodal.

*Ritmo Ventricular ó Ideoventricular.

Escape Nodal:

1. Siempre está precedido por una pausa diastólica prolongada, por ej. en bradicardia

sinusal, bloqueo SA, bloqueo AV, pausa postextrasistólica, pausa postaquicárdica.

2. En los latidos de escape nodal el QRS es normal, en los latidos de escape ventricular el QRS

es ancho.

3. No hay ondas P.

Migración del Marcapaso:

La onda P se modifica de morfología en una misma derivación, con PR distintos.

Ritmo Nodal:

1. La frecuencia cardíaca es baja: 40 – 60’.

2. P – R generalmente corto (cuando hay).

3. QRS normal.

4. R—R rítmicos.

5. Onda P negativa en DII, DIII y aVF.

6. Identificación del sitio de descarga:

*Nodal Superior: P negativa antes del QRS.

*Nodal Medio: No se ve la onda P, queda dentro del QRS.

*Nodal Inferior: P negativa después del QRS.

Ritmo Idioventricular:

1. Frecuencia cardíaca de 30 – 40’, a veces de 50 a 60’.

2. QRS anchos y aberrantes.

3. R—R regulares.

4. Disociación aurículoventricular.

Cómo Establecer el Diagnóstico de una Arritmia:

1. Frecuencia Cardíaca.

2. Anchura del QRS.

3. Intervalo R—R.

4. Ondas P.

5. Relación P:QRS.

6. Efectos de la estimulación vagal.

Pericarditis

Trastornos del Segmento ST y Onda T:

Primeros 10 días:

*Supradesnivel del segmento ST en forma difusa.

*Segmento ST cóncavo hacia arriba.

*No hay cambios recíprocos entre AQRS y onda T.

Primeras 2-3 semanas:

*El segmento ST y onda T tienden a lo normal.

*Onda T aplanada.

Tercera semana a varios meses:

*Onda T negativa en derivaciones epicárdicas: DI, DII, DIII, aVF, V3 a V6.

Hasta 3 o más meses:

*Resolución gradual de los trastornos de la onda T.

Complejos QRS:

*Puede no haber alteraciones.

*Si hay derrame: bajo voltaje.

Intervalo P—R:

*Elevación del PR en aVR.

*Infradesnivel del PR en DI, DII, DIII, aVF y de V3 a V6.

Hiperkalemia:

1. Onda T alta, simétrica y acuminada: el

cambio más temprano.

2. Disminución de amplitud de onda R.

3. Prolongación de la amplitud del QRS y

PR.

4. Prolongación del intervalo Q—T.

5. La onda P desaparece.

6. Ritmo nodal ó ritmo ideoventricular.

7. Importante ensanchamiento del QRS y

obliteración del segmento ST.

8. Taquicardia ventricular, Flutter ó

Fibrilación ventricular.

Hipokalemia:

1. Aplanamiento ó inversión de la onda T.

2. Depresión del segmento S-T.

3. Alargamiento del intervalo Q—T.

4. Aparición de onda U.

5. Arritmias.

Hipercalcemia:

1. Acortamiento del QTc.

2. Ensanchamiento de onda T solo con

altos niveles.

Hipocalcemia:

1. Prolongación del QTc a expensas del

segmento S-T.

Otros hallazgos:

*Taquicardia sinusal.

*Arritmias ó trastornos de conducción.

*Alternancia eléctrica.

Diagnóstico Diferencial con Infarto del Miocardio:

*Evolución EKG lenta.

*Trastornos EKG difusos.

*No hay cambios recíprocos.

*No hay ondas “Q” patológicas.

*El ST elevado cóncavo hacia arriba.

*La onda T se invierte hasta que el ST es isoeléctrico.

Trastornos Hidroelectrolíticos:

*La correlación entre el EKG y el estado clínico es mejor que el EKG y los niveles séricos.

*Son mejores las derivaciones precordiales que las de los miembros.

*Son más útiles los EKG seriados.