ekg basica

ELECTROCARDIOGRAFIA BÁSICA

Autor : César Pérez Espinosa de los Monteros

ELECTROCARDIOGRAFIA BÁSICA

El electrocardiograma (ECG) es un registro de las fuerzas eléctricas producidas por el corazón. El cuerpo actúa como un conductor de corrientes eléctricas. Alguno de dos puntos en el cuerpo puede conectarse por DERIVACIONES eléctricas para registrar un ECG o en un monitor el ritmo del corazón. El trazo registrado de la actividad eléctrica del corazón forma una serie de ondas y complejos que arbitrariamente se denominan en orden alfabético la onda P el complejo QRS, la onda T y la onda U.

Este manual está estructurado para el adecuado entendimiento básico del ECG. La simple lectura del mismo, no garantiza la interpretación adecuada del ECG, se debe tomar el taller incluido en este manual con simulador de arritmias dinámicas y estáticas, al igual que prácticas con maniquíes de arritmias que se incluyen en el curso.

ORIENTACIÓN ANATÓMICA

Es importante recordar la orientación anatómica del miocardio, ya que por su localización y trayectoria del impulso eléctrico, es como se registrara una deflexión positiva ó negativa dependiendo del origen del impulso. El corazón se encuentra en el mediastino medio descansando sobre el diafragma y sostenido por la Aorta, debido a la orientación anatómica y conforme a la trayectoria del Septum Interventricular se traza una línea, la cual llamaremos eje longitudinal. El eje longitudinal es importante para determinar la colocación de los electrodos en las derivaciones básicas y así determinar la trayectoria del sistema de conducción.

ELECTROFISIOLOGIA CARDIACA. En el músculo cardiaco en reposo las células tienen iones positivos situados en la cara externa de la membrana celular y los iones negativos en la cara interna, por lo tanto se dice que la célula se encuentra en reposo y polarizada. La diferencia de concentraciones iónicas tiene como resultado un potencial eléctrico de -90 milivoltios, con referencia al líquido extracelular. Este potencial de reposo, puede considerarse como energía almacenada que habrá de liberarse en las condiciones adecuadas. En forma espontánea o a consecuencia de un estimulo eléctrico externo, puede invertirse la distribución de los iones; en estas condiciones la superficie externa de la célula adquiere una carga negativa y la superficie interna una carga positiva. Este fenómeno, que se llama despolarización, se acompaña de un potencial de acción, y se debe a la entrada de iones sodio del líquido extracelular. La despolarización iniciada en una zona de la célula

desencadena un fenómeno similar en las regiones vecinas, de modo que el potencial de acción va propagándose a lo largo de la membrana de la fibra muscular.

En esta grafica se representa la entrada de sodio a la membrana celular.

El canal lento opera a potenciales de membrana menos negativos de -50 mV. Este canal permite la entrada de iones de calcio.

ENTRADA DE SODIO A LA CELULA FASE 0

CELULA EN REPOSO (POLARIZADA)

CELULA EXITADA (DESPOLARIZADA)

CELULA EN REPOSO (REPOLARIZADA)

El canal lento de despolarización, así como el flujo de potasio es responsable de la actividad de marcapasos del nódulo sinusal y de la unión AV. En el momento que la membrana celular es relativamente impermeable al sodio, el potasio se encuentra en concentraciones elevadas en el interior de la célula y en concentraciones bajas en su exterior. Debido a esta dirección del flujo o movimiento del potasio, el interior de la célula se vuelve eléctricamente negativa, por lo tanto la célula esta en reposo esto quiere decir que esta repolarizada.


CANALES LENTOS DE CALCIO FASE 1 Y 2



En resumen el ciclo cardiaco es ocasionado por cambios químicos en la célula, el cual se divide en cuatro fases. Fase 0 liberación de sodio (despolarización). Fase 1 y 2 liberación de calcio (repolarización lenta). Fase 3 liberación de potasio (repolarización rápida). Fase 4 retraso en la repolarización a -90 mV para la fase 0. Fase 0 Fase 1 y 2 Fase 3 Fase 4


REPOLARIZACION RAPIDA POR LIBERACION DE POTASIO FASE 3



SISTEMA DE CONDUCCIÓN

El corazón, está compuesto por unas fibras de conducción y marcapasos naturales que mencionaremos a continuación. El impulso cardiaco normal se origina en el Nodo Sinusal, que se encuentra en la parte superior de la aurícula derecha, en su unión con la vena cava superior. La conducción desde el nodo sinusal ocurre por medio de las vías internodales, hasta llegar al Nodo Aurículo Ventricular. El nodo sinusal ó sinoauricular, tiene un potencial de acción de 60 a 100 por minuto, sin embargo es capas de llegar a frecuencias de 160 por minuto o mínimas de 30 por minuto la velocidad de conducción a través de la aurícula es de 1.000 mm/s. El nodo AV. Esta localizado en la parte inferior de la aurícula derecha, es anterior al ostium del seno coronario y esta encima de la válvula tricúspide. El nodo AV. Tiene un potencial de acción de 40 a 60 por minuto, puede manejar frecuencias mas aceleradas aproximadamente de 80 x minuto y la velocidad de conducción es de 200 mm/s. El nodo sinusal es una red complicada de fibras. Estas fibras convergen en su margen inferior para formar fibras discretas de haz, el haz de his (ó haz AV) esta estructura penetra en el anillo fibroso y llega al margen superior del Septum interventricular muscular donde origina sus ramas, formando la rama izquierda del haz. La rama derecha del haz cursa hacia abajo por el Septum interventricular del lado derecho al igual que la rama izquierda ramificando a la red de Purkinje (fibras de Purkinje). Conforme los impulsos eléctricos dejan el nodo AV, pasan hacia el Haz de His y después a sus ramas en forma similar. La primera sección del ventrículo en ser despolarizada es la porción media del Septum Interventricular del lado izquierdo. Las paredes ventriculares libres se despolarizan de forma simultánea. La velocidad de conducción a través de la red ventricular de Purkinje es rápida, de aproximadamente 4.000 mm/s.

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA

La actividad eléctrica de dicho sistema de conducción, puede ser registrada por medio de un osciloscopio para determinar la actividad auricular, ventricular y el ciclo cardiaco. Por ello es importante colocar los latiguillos ó cables adecuadamente. Los monitores electrocardiográficos estándares cuentan con tres cables, para la monitorización básica que consta de: Right Arm (RA) Left Arm (LA) Left Leg (LL) Right = Derecho Left = izquierdo Arm = Brazo Leg = Pierna En la colocación de los cables, depende de la deflexión del monitor, para que sea más positiva o más negativa. Si colocamos los cables conforme a la línea longitudinal es más factible que tengamos una deflexión mas positiva que negativa.

Al colocar los cables como se muestra en la figura, estamos trazando una línea conforme a nuestro eje longitudinal, de tal forma que por ello es importante colocar los cables adecuadamente y realizar un electrocardiograma en D II largo, para determinar las deflexiones, intervalos y segmentos.

INTRODUCCIÓN A LAS ARRITMIAS

Por lo regular es común que se le denominen arritmias, sin embargo no todas tienen una falta de ritmo, por lo cual las vamos a determinar como ritmos regulares, irregulares, rápidos y lentos, pausados, adelantados ó prematuros y grupos de bits. Como lo mostraremos en la siguiente figura la falta de ritmo no siempre se presenta, hay una alteración en el ritmo y frecuencia siguiendo un mismo patrón.

Por tal motivo es importante analizar el trazo electrocardiográfico de la siguiente forma RITMO ¿ES REGULAR Ó IRREGULAR? FRECUENCIA ¿ES MAYOR DE 100 ó MENOR DE 60 X MINUTO? ORIGEN ¿ESTA PRESENTE LA ONDA P? ¿LA SIGUE UN COMPLEJO QRS? (NORMAL DE .08 A.12 SEG.) ¿Y UNA ONDA T?

RITMO SINUSAL

RITMO REGULAR FRECUENCIA DE 60 A 100 X MINUTO ORIGEN NODO SINUSAL ONDA P POSITIVA PRESEDIDA DE UN COMPLEJO QRS Y ONDA T (Impulso generado en el nodo sinusal, con ritmo regular y frecuencia Entre 60 a 100 x min.)

Regular

Premature

Speeding/slowing

Pause

Group beats

Irregularly Irregular

ARRITMIA SINUSAL

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA IRREGULAR ORIGEN NODO SINUSAL ONDA P POSITIVA PRESEDIDA DE UN COMPLEJO QRS Y ONDA T (Impulso generado en el nodo sinusal con ritmo y frecuencia irregulares)

BRADICARDIA SINUSAL

RITMO REGULAR FRECUENCIA MENOR DE 60 LPM ORIGEN NODO SINUSAL ONDA P POSITIVA PRESEDIDA DE UN COMPLEJO QRS Y ONDA T ( impulso generado en el nodo sinusal con ritmo regular y frecuencia ≤ 60 lpm)

TAQUICARDIA SINUSAL

RITMO REGULAR FRECUENCIA MAYOR DE 100 LPM ORIGEN NODO SINUSAL ONDA P POSITIVA PRESEDIDA DE UN COMPLEJO QRS Y ONDA T ( impulso generado en el nodo sinusal con ritmo regular y frecuencia ≥ 100 lpm)

TAQUICARDIA AURICULAR

RITMO REGULAR FRECUENCIA MAYOR DE 160 LPM ORIGEN FOCO ECTOPICO AURICULAR, ONDA P POSITIVA PUEDE ESTAR PRESENTE O NO, PRESEDIDA DE UN COMPLEJO QRS Y ONDA T ( impulso generado en un foco ectópico auricular con ritmo regular y frecuencia ≥ de 160 lpm.)

FOCO ECTOPICO

FLUTTER AURICULAR

RITMO REGULAR O IRREGULAR FRECUENCIA REGULAR O IRREGULAR ORIGEN FOCO ECTOPICO AURICULAR, ONDAS P POSITIVA Y PICUDAS, “F” PUEDE PRESENTAR 1, 2, 3,4 ó 6 P POR UN QRS Y ONDA T ( impulso generado en un foco ectópico auricular que ocasiona fenómeno de reentrada o recirculación del impulso con ritmo regular o irregular y frecuencia variable o fija)

FOCO ECTOPICO

FIBRILACIÓN AURICULAR

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA IRREGULAR ORIGEN FOCOS ECTOPICOS AURICULARES, ONDAS P POSITIVAS Y PEQUEÑAS “f” DESARROLLA MULTIPLES f MINUSCULAS POR UN COMPLEJO QRS Y ONDA T (liberación de múltiples focos eh tópicos auriculares que ocasionan ondas p pequeñas “f” por un QRS y onda T normales, por lo tanto a la liberación de múltiples focos eh tópicos se le llama Fibrilación y dependiendo del origen es Auricular ó Ventricular)

FOCOS ECTOPICOS

RITMO NODAL Ó DE LA UNIÓN (parte media)

RITMO REGULAR FRECUENCIA ENTRE 40 A 60 LPM ORIGEN NODO AV. ONDAS P OCULTAS EN EL COMPLEJO QRS ONDA T PRESENTES. (El nodo AV, actúa como marcapaso, tomando el ritmo y manejando una frecuencia de 40 a 60 lpm, en el momento que el impulso se desarrolla en la parte media del nodo, ocasiona que la contracción auricular y ventricular, sea simultáneamente. Por esto es que no se visualiza la onda P, ya que queda oculta en el complejo QRS.)

PARTE MEDIA

RITMO NODAL Ó DE LA UNIÓN SUPRANODAL

(parte alta)

RITMO REGULAR FRECUENCIA ENTRE 40 A 60 LPM ORIGEN NODO AV. ONDAS P NEGATIVAS ANTES DEL COMPLEJO QRS ONDA T PRESENTES. (El nodo AV, actúa como marcapaso, tomando el ritmo y manejando una frecuencia de 40 a 60 lpm, en el momento que el impulso se desarrolla en la parte alta del nodo, ocasiona que la contracción auricular sea primero, pero debido a que el impulso se desvía al polo negativo la onda P es negativa y posteriormente la conductividad se retraza en el Haz de His para que posteriormente pase a las ramas principales y se despolarizan las células ventriculares.)

PARTE ALTA

RITMO NODAL Ó DE LA UNIÓN INFRANODAL (parte baja)

RITMO REGULAR FRECUENCIA ENTRE 40 A 60 LPM ORIGEN NODO AV. ONDAS P NEGATIVAS DESPUES DEL COMPLEJO QRS ONDA T PRESENTES. (El nodo AV, actúa como marcapaso, tomando el ritmo y manejando una frecuencia de 40 a 60 lpm, en el momento que el impulso se desarrolla en la parte baja del nodo, ocasiona que la contracción ventricular sea primero que la Auricular. Por esto es que no se visualiza primero el complejo QRS y posteriormente la onda P negativa y la onda T positiva.)

PARTE BAJA

TAQUICARDIA VENTRICULAR (monomorfica ó unifocal)

RITMO REGULAR FRECUENCIA MAYOR DE 100 LPM ORIGEN FOCO ECTOPICO VENTRICULAR, ONDAS P NO VISIBLES, COMPLEJO QRS ANCHO Y ABERRANTE, ONDAS T NO VISIBLES. (foco ectópico a nivel ventricular liberando impulsos de tal forma que ocasiona una despolarización de todas las células ventriculares de forma uniforme, debido a que hay una mayor cantidad de células ventriculares que auriculares, se registra un mayor mili voltaje a nivel ventricular y no se aprecian las ondas P ni T, aparte se visualiza el mismo QRS debido a que el impulso se esta generando en el mismo foco ectópico)

FOCO ECTOPICO

TAQUICARDIA VENTRICULAR (polimorfica ó multifocal)

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA MAYOR DE 100 LPM ORIGEN FOCOS ECTOPICOS VENTRICULARES, ONDAS P NO VISIBLES, COMPLEJO QRS ANCHO Y ABERRANTE, ONDAS T NO VISIBLES. (focos eh tópicos a nivel ventricular liberando impulsos de tal forma que ocasiona una despolarización de todas las células ventriculares de forma uniforme, debido a que hay una mayor cantidad de células ventriculares que auriculares, se registra un mayor mili voltaje a nivel ventricular y no se aprecian las ondas P ni T, aparte se visualiza diferente morfología en el QRS debido a que el impulso se esta originando en 2, 3,4 ó 5 focos eh tópicos)

FOCOS ECTOPICOS

TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL (torsades des pointes)

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA MAYOR DE 100 LPM ORIGEN FOCOS ECTOPICOS VENTRICULARES, ONDAS P NO VISIBLES, COMPLEJO QRS ANCHO Y ABERRANTE CON DEFLEXION NEGATIVA O POSITIVA ONDAS T NO VISIBLES. (foco ectópico a nivel ventricular liberando impulsos de tal forma que ocasiona una despolarización de todas las células ventriculares de forma uniforme, debido a que hay una mayor cantidad de células ventriculares que auriculares, se registra un mayor mili voltaje a nivel ventricular y no se aprecian las ondas P ni T, aparte se visualiza diferente morfología del QRS debido a que los impulsos se dirigen hacia el polo positivo y posteriormente al polo negativo, algo característico es que la onda R se muestra positiva y posteriormente negativa)

FOCOS ECTOPICOS

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA IRREGULAR ORIGEN FOCOS ECTOPICOS VENTRICULARES, ONDAS P NO VISIBLES, COMPLEJO QRS ANCHO Y ABERRANTE CON MENOR MILIVOLTAJE QUE EN TV. ONDAS T NO VISIBLES. (liberación de múltiples focos eh tópicos a nivel ventricular actuando en una forma totalmente desorganizada, por ello la morfología es totalmente diferente al igual que el mili voltaje)

FOCOS ECTOPICOS

ASISTOLIA

RITMO NINGUNO FRECUENCIA NINGUNA ORIGEN NINGUNO

RITMO IDIOVENTRICULAR

(ritmo agónico)

RITMO REGULAR FRECUENCIA DE 20 A 40 LPM ORIGEN FIBRAS DE PURKINJE, ONDAS P NO VISIBLES, COMPLEJO QRS ANCHO Y ABERRANTE, ONDA T NO VISIBLE. (ritmo ocasionado por las fibras de Purkinje, seguramente hay actividad eléctrica sin pulso)

FOCO ECTOPICO

FIBRAS DE PURKINJE

EXTRASISTOLES VENTRICULARES (monomorficas y polimorfitas)

RITMO IRREGULAR O PREMATURO FRECUENCIA IRREGULAR ORIGEN FOCO ECTOPICO VENTRICULAR, ONDAS P POSITIVAS, COMPLEJO QRS ANCHO Y ABERRANTE, ONDA T POSITIVA. (latido prematuro ocasionado por un foco ó varios focos eh tópicos a nivel ventricular, dependiendo la morfología del latido prematuro, depende si es monomorfica ó polimorfica)

FOCO ECTOPICO UNIFOCAL FOCO S

ECTOPICOS MULTIFOCAL

EV MONOMORFICAS

EV POLIMORFICAS

BIGEMINISMO

TRIGEMINISMO

DOBLETES

BLOQUEO AV DE 1er GRADO

RITMO REGULAR FRECUENCIA CONFORME A LA FRECUENCIA DEL PACIENTE ORIGEN RETRAZO EN LA CONDUCTIVIDAD A NIVEL DEL HAZ DE HIS, ONDAS P POSITIVAS, PERO CON ALARGAMIENTO FIJO DEL INTERVALO PR MAYOR DE .20 SEG. COMPLEJO QRS NORMAL DE .04 A .08 SEG, ONDA T NORMAL Y POSITIVA. (característica clásica del bloqueo AV 1er grado es un ritmo regular pero con alargamiento fijo del intervalo PR mayor de .20 sin pausar)

BLOQUEO AV DE 2° GRADO MOVITZ I

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA IRREGULAR ORIGEN RETRAZO EN LA CONDUCTIVIDAD A NIVEL DEL HAZ DE HIS, ONDAS P POSITIVAS, PERO CON ALARGAMIENTO PROGRESIVO DEL INTERVALO PR MAYOR DE .12 A .20 COMPLEJO QRS NORMAL DE .04 A .08 SEG, ONDA T NORMAL Y POSITIVA. (característica clásica del bloqueo AV de 2° grado movitz I es un ritmo pausado pero con alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que no conduce, al alargamiento progresivo del intervalo PR se le llama fenómeno de Weckenbach)

BLOQUEO AV DE 2° GRADO MOVITZ II

RITMO IRREGULAR FRECUENCIA IRREGULAR ORIGEN RETRAZO EN LA CONDUCTIVIDAD A NIVEL DEL HAZ DE HIS, ONDAS P POSITIVAS, PERO NO HAY ALARGAMIENTO PROGRESIVO DEL INTERVALO PR MAYOR DE .20 COMPLEJO QRS NORMAL DE .04 A .08 SEG, ONDA T NORMAL Y POSITIVA. (Característica clásica del bloqueo AV de 2° grado movitz II es un Ritmo pausado pero sin alargamiento progresivo del intervalo PR, no Presenta fenómeno de Weckenbach hasta que no conduce un impulso)

BLOQUEO AV DE 3er GRADO

RITMO REGULAR FRECUENCIA CONFORME A LA FRECUENCIA DEL PACIENTE ORIGEN RETRAZO EN LA CONDUCTIVIDAD A NIVEL DEL HAZ DE HIS, ONDAS P POSITIVAS, PERO CON ALARGAMIENTO FIJO DEL INTERVALO PR MAYOR DE .20 SEG. COMPLEJO QRS NORMAL DE .04 A .08 SEG, ONDA T NORMAL Y POSITIVA. (Característica clásica del bloqueo AV 1er grado es un ritmo regular Pero con alargamiento fijo del intervalo PR mayor de .20 sin

ALGORITMOSALGORITMOSALGORITMOSALGORITMOS

Algoritmo Universal para el Adulto. Figura 1 Atención cardiaca de urgencia.

SI RESPONDE

* Dar 2 ventilaciones lentas. * Valorar la Circulación.

* Colocar en posición de recupe- ración si no hay traumatismo.

CON RESPIRACIÓN SIN RESPIRACIÓN

* Observar. * Tratar según lo * Activar SMU.

* Pedir el desfibrilador. * Valorar la respiración (abrir la

vía aérea, ver, oír, sentir).

NO RESPONDE

VALORAR CAPACIDAD DE RESPUESTA

SI

NO SI

¿FIBRILACIÓN/TAQUICARDIA VENTRICULAR (FV/TV) EN EL MONITOR/DESFIBRILADOR?

INICIAR RCP

NO

* Intubar. * Confirmar posición del tubo. * Considerar el indicador de CO2

al final de la respiración. * Confirmar las ventilaciones. * Determinar el ritmo y la causa. IAM

Véase Fig. 9

HIPOTENSIÓN/SHOCK/EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Véase Fig. 8

CAUSA PROBABLE

- Respiración de Rescate. - Intubación Endotraqueal. - Oxígeno. - Antecedentes. - Vía Intravenosa. - Exploración Física. - Signos Vitales. - Monitorizar, EKG de 12

derivaciones.

FV/TV Véase Fig. 2

DEMASIADO RÁPIDA

Véase Fig. 6

DEMASIADO LENTA

Véase Fig. 5

ARRITMIA ¿Actividad Eléctrica?

NO SI

ASISTOLIA Véase Fig. 4

ACTIVIDAD ELÉCTRICA SIN PULSO (AESP).

Véase Fig. 3

¿HAY PULSO?

Algoritmo Desfibrilación Externa Automática (DEA): Figura 2A Algoritmo de Tratamiento. Atención cardiaca de urgencia antes de la llegada del personal de AVCA

Desfibrilar hasta 3 veces si es necesario por la presencia de FV/TV (200 J, 200-300 J, 360 J). b, c

DETERMINAR PULSO SI ESTÁ AUSENTE.

- DETERMINAR SIGNOS VITALES. - APOYO DE VÍA AÉREA. - APOYO RESPIRATORIO. - PROPORCIONAR MEDICAMENTOS ADECUADOS PARA T/A, FC Y RITMO.

REGRESO A LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA.

RCP DURANTE 1 MIN.

Tomar pulso. d

- PRESIONE “ANALYZE”. - DESFIBRILAR HASTA 360 J. - REPETIR 3 VECES.

RCP DURANTE 1 MIN.

* ABC si no se percibe pulso. a

* Realice RCP hasta que el desfibrilador esté conectado. * * Presione «ANALYZE».

SI

* Los profesores de la salud, con la responsabilidad de atender a un paciente en paro cardiaco deben contar con un desfibrilador, disponible de inmediato o en el término de 1 a 2 min.

DERETMINAR PULSO, SI ESTÁ AUSENTE

NO

a. El reanimador único con DEA debe comprobar la ausencia de respuesta del paciente, abrir la vía aérea (A), administrar 2 respiraciones (B) y tomar el pulso (C), Si se confirma un paro cardiaco completo, el responsable debe conectar el DEA y proceder con el algoritmo.

b. No es necesario tomar el pulso después de las descargas 1,2, 4 y 5, a no ser que aparezca el mensaje “descarga no indicada”.

c. Si no está indicada la descarga, tome el pulso, repita el RCP durante 1 min., tome el pulso de nuevo y después reanalice. Después de 3 “descargas no indicadas”, repita el periodo “analyze” cada 1 a 2 min.

d. En pacientes hipodérmicos, el límite de descargas es de 3. Véase algoritmo de la hipotermia.

e. Si persiste la FV después de 9 descargas, repita series de 3 descargas seguidas con 1 min. De RCP entre cada serie hasta recibir el mensaje de “descarga no indicada”. Administre descargas hasta que desaparezca la FV o el paciente obtenga un ritmo de perfusión.

¿HAY PULSO?

REPETIR SERIES DE 3 DESCARGAS SEGUIDAS,

CON 360 J. e

Algoritmo de la Fibrilación Ventricular/ Figura 2 Taquicardia Ventricular (FV/TV).

Desfibrilar hasta 3 veces si se requiere por la presencia de FV/TV (200 J, 200-300 J, 360 J).

REGRESO A LA CIRCULACIÓN ESPONTANEA.

¿Ritmo después de las 3 primeras descargas?

* ABC.

* Realice RCP hasta que el desfibrilador esté conectado. * FV/TV presentes en el desfibrilador.

FV/TV PERSISTENTES O RECIDIVANTES.

AESP Véase Fig. 3

Clase I: Definitivamente Útil. Clase IIa: Aceptable, Probablemente Útil. Clase IIb: Aceptable, Posiblemente Útil. Clase III: No Indicado, Puede ser Peligroso.

a. El golpe precordial es Clase IIb en paro probado, sin pulso y sin

desfibrilador disponible de inmediato. b. En este punto, el paro cardiaco por hipotermia se trata de manera

diferente. Véase algoritmo de la Hipotermia. c. La dosis recomendada de Adrenalina es de 1 mg en iny. I.V. cada

3 a 5 min. Si fracasa este esquema, pueden tomarse en cuenta varios regímenes posológicos Clase IIb: - Intermedio: Adrenalina 2 a 5 mg en iny. I.V., cada 3 a 5 min. - Ascendente: Adrenalina 1-3-5 mg. En iny. I.V. con 3 min. de

intervalo. - Elevado: Adrenalina 0.1 mg/Kg en iny. I.V., cada 3 a 5 min.

d. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg es Clase I si se sabe que el paciente tiene hipercaliemia existente.

e. Aquí son aceptables (Clase I) descargas secuenciadas múltiples, en especial si los medicamentos se han retrasado.

f. Secuencia de los medicamentos: - Lidocaína 1.0 a 1.5 mg/Kg en iny. I.V. Puede repetirse cada 3 a

5 min hasta una dosis máxima de 3 mg/Kg. En paro cardiaco es aceptable una dosis única de 1.5 mg/Kg.

- Bretillo 5 mg/Kg en iny I.V. Repetir a los 5 min con 10 mg/Kg. - Sulfato de Magnesio 1 a 2 g I.V. en Torsades de Piontes o en

sospecha de hipomagnesemia e on FV refractaria. - Procainamida 30 mg/min en FV refractaria (máximo total de 17

mg/Kg). g. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg I.V.:

Clase IIa - Si hay acidosis previa que responde a bicarbonato. - En sobredosis de antidepresivos tricíclicos. - Para alcalinizar la orina en sobredosis de medicamentos. Clase IIb - Si ya hecha la intubación continua un intervalo prolongado de

paro. - Al regreso de la circulación espontánea después de un intervalo

prolongado de paro. Clase III - Acidosis Láctica hipóxica.

ASISTOLIA Véase Fig. 4

ADMINISTRAR MEDICAMENTOS DE

BENEFICIO PROBABLE (CLASE

IIa) EN FV/TV PERSISTENTES O RECIDIVANTES

DESFIBRILAR CON 360 J EN 30 A 60 SEG.

ADRENALINA 1 mg EN INY. I.V. , REPETIR CADA 3 A 5 MINUTOS.

* EXPLORE SIGNOS VITALES. * APOYO DE LA VÍA AÉREA. * APOYO RESPIRATORIO. * PROPORCIONES

*CONTINUE RCP. *INTUVAR A LA VEZ. *OBTENER ACCESO I.V.

* DESFIBRILAR CON 360 J EN 30 A 60 SEG. DESPUÉS DE CADA DOSIS DE MEDICAMENTO. * EL ESQUEMA DEBE SER MEDICAMENTO-DESCARGA, MEDICAMENTO-DESCARGA.

Algoritmo de la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP) Figura 3 Disociación Electromecánica (DEM).

INCLUYE: * DISOCIACIÓN ELECTROMECÁNICA (DEM).

* PSEUDODEM. * RITMOS IDIOVENTRICULARES. * RITMOS DE ESCAPE VENTRICULAR. * RITMOS BRADISISTÓLICOS. * RTMOS IDIOVENTRICULARES PSEUDOFIBRILACIÓN.

* CONTINUAR RCP. * VALORAR FLUJO SANGUÍNEO MEDIAN TE ULTRASONIDO * INTUBAR A LA VEZ. DE DOPPLER, CO AL FINAL D E LA RESPIRACIÓN, *OBTENER ACCESO I.V. ECOCARDIOGRAFÍA O LÍNEA A RTERIAL.

* SI HAY BRADICARDIA ABSOLUTA (< 60 x´) O RELATIVA, ADMINISTRAR ATROPINA A 1 mg I. V.

* REPETIR CADA 3 A 5 MIN. HASTA UN TOTAL DE 0.03 A 0.04 mg/Kg.

ADRENALINA 1 mg EN INY. I.V. , REPETIR CADA 3

A 5 MINUTOS.

CONSIDERE COMO CAUSAS POSIBLES: (Paréntesis = Terapéuticas y Tratamientos posibles)

* HIPOVOLEMIA * EMBOLIA PULMONAR MASIVA (INFUSIÓN DE VOLUMEN). (CIRUGÍA, TROMBOLÍTICOS) * HIPOXIA * SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS (VENTILACIÓN). COMO TRICÍCLICOS, DIG ITAL, BETA- * TAPONAMIENTO CARDIACO BLOQUEADORES, BLOQU EADORES (PERICARDIOCENTESIS). DE LOS CANALES DE CALCIO. * NEUMOTÓRAX A TENSIÓN * HIPERCALIEMIA. (DESCOMPRESIÓN CON AGUJA). * ACIDOSIS * HIPOTERMIA * IAM MASIVO (véase Algoritmo de Hipotermia). (Véase Algoritmo de IAM)


a. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg es Clase I si se sabe que el paciente tiene hipercaliemia previa.

b. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg I.V.: Clase IIa - Si hay acidosis previa que responde a bicarbonato. - En sobredosis de antidepresivos tricíclicos. - Para alcalinizar la orina en sobredosis de medicamentos. Clase IIb - Si ya hecha la intubación continua un intervalo prolongado de paro. - Al regreso de la circulación espontánea después de un intervalo prolongado de paro. Clase III - Acidosis Láctica hipóxica.

c. La dosis recomendada de Adrenalina es de 1 mg en iny. I.V. cada 3 a 5 min. Si fracasa este esquema, pueden tomarse en cuenta varios regímenes posológicos Clase IIb: - Intermedio: Adrenalina 2 a 5 mg en iny. I.V., cada 3 a 5 min. - Ascendente: Adrenalina 1-3-5 mg. En iny. I.V. con 3 min. de intervalo. - Elevado: Adrenalina 0.1 mg/Kg en iny. I.V., cada 3 a 5 min.

d. El intervalo corto de dosis de Atropina (3 min) puede ser útil en el paro cardiaco (clase IIb).

Algoritmo de la Asistolia Figura 4

CONSIDERE COMO CAUSAS POSIBLES:

*HIPOXIA. *HIPERCALIEMIA. *HIPOCALIEMIA. *ACIDOSIS PREEXISTENTE. *SOBREDOSIS DE MEDICAMENTOS. * HIPOTERMIA.

CONSIDERE EL MARCAPASO TRANSCUTÁNEO (MTC)

INMEDIATO

CONSIDERE LA TERMINACIÓN DEL ESFUERZO.

* CONTINUE RCP.

* INTUBE A LA VEZ. * OBTENGA EL ACCESO I.V.


a. El MTC es una intervención de Clase IIb. La falta de éxito puede

deberse a retraso en la regulación. Para ser eficaz el MTC debe iniciarse pronto, de forma simultánea a los medicamentos. No hay datos que apoyen el empleo sistemático del MTC para Asistolia.

b. La dosis recomendada de Adrenalina es de 1 mg en iny. I.V. cada 3 a 5 min. Si fracasa este esquema, pueden tomarse en cuenta varios regímenes posológicos Clase IIb:

- Intermedio: Adrenalina 2 a 5 mg en iny. I.V., cada 3 a 5 min. - Ascendente: Adrenalina 1-3-5 mg. En iny. I.V. con 3 min. de

intervalo. - Elevado: Adrenalina 0.1 mg/Kg en iny. I.V., cada 3 a 5 min. c. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg es Clase I si se sabe que el

paciente tiene hipercaliemia existente. d. El intervalo corto en las dosis de Atropina (3 min) es Clase IIb

en el paro asistólico. e. Bicarbonato de Sodio 1 mEq/Kg I.V.:

Clase IIa - Si hay acidosis previa que responde a bicarbonato. - En sobredosis de antidepresivos tricíclicos. - Para alcalinizar la orina en sobredosis de medicamentos. Clase IIb - Si ya hecha la intubación continua un intervalo prolongado de paro. - Al regreso de la circulación espontánea después de un intervalo prolongado de paro. - Acidosis Láctica hipóxica.

f. Si el paciente persiste en Asistolia u otro ritmo agónico, después de la intubación adecuada y la medicación inicial y no se identifican causas reversibles, considere la terminación del esfuerzo de reanimación por el médico. Considere el intervalo desde el paro.

ADRENALINA 1 mg EN INY. I.V. , REPETIR CADA 3 A

5 MIN.

ATROPINA 1 mg EN INY. I.V. , REPETIR CADA 3 A

5 MIN. HASTA UN TOTAL DE

0.03 A 0.04 mg/Kg

Algoritmo de Taquicardia Figura 6

¿INESTABLE CON SÍNTOMAS Y SIGNOS GRAVES?

* REALICE ABC. * REVISE LA HISTORIA CLÍNICA.

* ASEGURE LA VÍA AÉREA. * REALICE LA EXPLORACIÓN * INICIE VÍA I.V. FÍSICA. * CONECTE MONITOR, OXÍMETRO * ORDENE UN EKG DE 12 DE PULSO Y TENSIOMETRÍA DERIVADAS. AUTOMÁTICA. * ORDENE UNA Rx DE TÓRAX * EXPLO RE LOS SIGNOS VITALES. CON APARATO PORTÁTIL

SI LA F. C. ES >150 x´: * PREPARE CARDIOVERSION DE INME-

DIATO (Véase Fig. 7). * PUEDE HACERSE UN ENSAYO BREVE

DE MEDICAMENTOS BASADOS EN LA ARRITMIA.

* LA CARDIOVERSIÓN INMEDIATA POCAS VECES ES NECE-SARIA PARA F. C. DE < 150 x´.

NO O EN LIMITE SI

FIBRILACIÓN AURICULAR ALETEO AURICULAR

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA

SUPRAVENTRICULAR (TPSV)

TAQUICARDIA DE COMPLEJO AMPLIO O

DE TIPO INDETERMINADO

PUEDEN UTILIZARSE:

* DILTIAZEM. * BETABLOQUEADORES. * VERAPAMIL. *DIGOXINA. *PROCAINAMIDA. *QUINIDINA. *ANTICOAGULANTES. ADENOSINA

6 mg I.V. (bolo rápido, pasar de 1-3 seg)

MANIOBRAS VAGALES

LIDOCAINA 0.5-0.75 mg/Kg I.V. (bolo) dosis total max. 3 mg/Kg

LIDOCAINA 1.0-1.5 mg/Kg I.V. (bolo)

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)


LIDOCAINA 0.5-0.75 mg/Kg I.V. (bolo) dosis total max. 3 mg/Kg

Cada 1-2 min

ADENOSINA 6 mg I.V. (bolo rápido,

pasar de 1-3 seg)


pasar de 1-3 seg). Puede repetirse en 1-2 min

PROCAINAMIDA 20-30 mg/min I.V.

Dosis total max. 17 mg/Kg

BRETILIO 5-10 mg/Kg I.V. (bolo lento,

pasar de 8-10 seg). Dosis total max. 30 mg/Kg

PROCAINAMIDA 20-30 mg/min I.V.

Dosis total max. 17 mg/Kg


pasar de 1-3 seg). Puede repetirse en 1-2 min


Cada 5-10 min

Cada 1-2 min

AMPLITUD DEL COMPLEJO

ANCHO ESTRECHO

¿T/A?

BAJA O INESTABLE NORMAL O ELEVADA

VERAPAMIL 5-10 mg I.V. (bolo)

VERAPAMIL 2.5-5.0 mg I.V. (bolo)

Cada 5-10 min

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

(Vëase Fig. 7)

PUEDE USAR: * DIGOXINA. * BETABLOQUEADORES. * DILTIAZEM.

a. La inestabilidad puede relacionarse con la taquicardia. Los signos y síntomas pueden incluir dolor precordial, respiración corta, disminución del nivel de conciencia, T/A baja, shock, congestión pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, IAM.

b. En pacientes con frémitos carotídeos, está indicada la presión del Seno Carotídeo; evite la inmersión en agua jelada en pacientes con cardiopatía isquémica.

c. Si se sabe con certeza que la taquicardia de complejo amplio es TPSV y la T/A es normal o elevada, la secuencia puede incluir Verapamil. d. Tenga mucha precaución con los Betabolqueadores después de emplear Varapamil

Cada 15-30 min

Algoritmo de la Cardioversión Eléctrica Figura 7 (El paciente no está en Paro Cardiaco).

SI LA F. C. ES >150 x´: * PREPARE CARDIOVERSION DE INME-

DIATO (Véase Fig. 7). * PUEDE HACERSE UN ENSAYO BREVE

DE MEDICAMENTOS BASADOS EN LA ARRITMIA.

* LA CARDIOVERSIÓN INME-DIATA POCAS VECES ES NECE-SARIA PARA F. C. DE < 150 x´.

COMPRUEBE: * SaO2. * APARATO DE ASPIRACIÓN. * VÍA I.V. * EQUIPO DE INTUBACIÓN.

TAQUICARDIA. Con signos y síntomas graves relacionados con la Taquicardia.

a. Los regimenes eficaces han incluido sedantes (por ejemplo,

DIACEPAM, MIDAZOLAM, BARBITURICOS, ETODIMATO, KETAMINA, METOHEXITAL) con analgésico o sin él (por ejemplo FENOBARBITAL, MORFINA, MEPERIDINA). Muchos expertos recomiendan anestesia si se dispone del servicio con facilidad.

b. Observe la posible necesidad de resincronizar después de cada cardioversión.

c. Si se retarda la resincronización y las condiciones clínicas son críticas, ir de inmediato a las descargas no sincronizadas.

d. Trate la TV polimórfica (forma y frecuencia irregulares) como FV: 200 J, 200-300 J, 360 J.

e. A menudo, la TPSV y el Aleteo Auricular responden a niveles inferiores de energía (inicie con 50 J).

PREMEDICACIÓN CUANDO SEA POSIBLE.

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

TV TPSV FIBRILACIÓN 100 J, 200 J AURICULAR. 300 J, 360 J ALETEO AURICULAR.

Algoritmo de Edema Pulmonar Agudo, Hipotensión y Shock Figura 8

SIGNOS CLÍNCOS DE HIPOPERFUSIÓN, INSUFICIENCIA CARDIACA CON GESTIVA, EDEMA PULMONAR AGUDO

* REALICE ABC. * EXPLORE LOS SIGNOS VITALES.

* ASEGURE LA VÍA AÉREA. * REVISE LA HISTORIA CLÍN ICA. * ADMINISTRE OXÍGENO * REALICE LA EXPLORACIÓN FÍS ICA. * INICIE VÍA I.V. * ORDENE UN EKG DE 12 DERIVADA S. * CONECTE MONITOR, OXÍMETRO DE * ORDENE UNA Rx D E TÓRAX CON PULSO Y TENSIOMETRÍA AUTOMÁTICA. APARATO PORTÁTIL

¿CUÁL ES LA NATURALEZA DEL PROBLEMA ?

PROBLEMA DE VOLUMEN Incluye problemas de resistencia

vascular

PROBLEMA DE BOMBA

ADMINISTRE : * LÍQUIDOS. * TRANSFUSIONES DE SANGRE. * INTERVENCIONES PARA LA CAUSA ESPECÍFICA. * CONSIDERE EL EMPLEO DE

VASOPRESORES, SI ESTÁN INDICADOS .

¿CUÁL ES LA PRESIÓN ARTERIAL?

PROBLEMA DE FRECUENCIA

DEMASIADO LENTA

Véase Fig. 5

DEMASIADO RÁPIDA

Véase Fig. 6

PRESIÓN SISTÓLICA < 70 mmHg

Con Signos y Síntomas de Shock.

PRESIÓN SISTÓLICA 70-100 mmHg

Sin Signos y Síntomas de Shock.

PRESIÓN SISTÓLICA

> 100 mmHg

PRESIÓN SISTÓLICA 70-100 mmHg

Con Signos y Síntomas de Shock.

PUEDE EMPLEAR: * NORADRENALINA 0.5-30 µg/min I.V. * DOPAMINA 5-20 µg/Kg/min I.V.

* DOPAMINA 2.0-20 µg/Kg/min I.V.

PUEDE EMPLEAR: ACCIONES ADICIONALES EN ESPECIAL EN PACIENTES

CON EDEMA PULMONAR AGUDO

* DOPAMINA 2.5-20 µg/Kg/min I.V. (agregue Noradrenalia si la Dopamina está en > 20 µg/Kg/min I.V.)

* NITROGLICERINA Iniciar con 10-20 µg/Kg/min I.V. (emplear si persiste la isquemia y la TA se mantiene elevada. Gradúe la dosis hasta tener efecto). Y/O * NITROPRUSIATO 0.1-5.0 µg/Kg/min I.V.

a. Después de este punto, el tratamiento debe basarse en monitorización hemodinámica invasiva si es posible. Las guías presuponen síntomas clínicos de hipoperfusión.

b. Deben intentarse bolos de líquido de 250-500 ml de SS al 0.09%. Si no hay respuesta, considere el uso de Simpaticomiméticos. c. Cambie a Dopamina y suspenda Noradrenalina cuando mejore la T/A. Evite la Dopamina(considere el uso de Dobutamina) si no hay

signos de hipoperfusión. d. Agregue Dopamina (evite la Dobutamina) si la T/A sistólica cae por debajo de 90 mmHg. e. Empiece con Nitroglicerina si las presiones arteriales iniciales están dentro de este nivel.

ACCIONES DE PRIMERA LÍNEA

* FUROSEMIDE 0.5-1.0 mg/Kg I.V. * MORFINA 1-3 mg I.V. * NITROGLICERINA S.L. * OXÍGENO/INTUBAR PRN

ACCIONES DE SEGUNDA LÍNEA Si la T/A es > 100 mmHg. Usar los

siguientes fármacos: * NITROGLICERINA. * NITROPRUSIATO. * DOPAMINA. * DOBUTAMINA. * PRESIÓN POSITIVA AL FINAL

DE LA ESPIRACIÓN (PEEP). * RESPIRACIÓN CON PRESIÓN

POSITIVA CONTINUA (RPPC)

ACCIONES DE TERCERA LÍNEA * AMIODARONA 0.75 mg/Kg, después 5-15 µg/Kg/min (si fracasan otros medicamentos) * AMINOFILINA 5 mg/Kg (si hay sivilancias) * TX TROMBOLÍTICO (si no hay Shock) * DIGOXINA (Si hay Fibrilación Auricular o Taquicardias Supraventriculares) * ANGIOPLATÍA (Si fracasan los medicamentos) * BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN (Puente a la Cirugía) * INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS (Válvulas, Ingertos para Derivación

Coronaria, Transplante Cardiaco)

Algoritmo del Infarto Agudo del Miocardio Figura 9 (Recomendaciones para el tratamiento inicial de pacientes con dolor precordial y posible IAM).

Enfoque del SMU que deben seguirse - Oxígeno, vía IV, Monitor cardiaco, Signos vitales. - Nitroglicerina. - Alivio del dolor con narcóticos. - Notificación al servicio de urgencias. - Transporte rápido al servicio de urgencias. - Selección prehospitalaria para tratamiento trombolítico. - EKG de 12 derivaciones, análisis de la computadora.

Transmisión al servicio de urgencias. - Inicio de tratamiento trombolítico.

Enfoque del procedimiento del equipo “de la puerta al medicamento” - Clasificación rápida del paciente con dolor precordial. - Establecimiento de la toma de decisión (médico de urgencias,

cardiólogo y otros).

Comunidad

Tratamientos que deben considerar si hay datos de trombosis coronaria y no hay causas de exclusión: (pueden ser adecuadas a algunos, pero no a todos)

- Oxígeno a 4 litros x´. - Nitroglicerina SL, gel o aerosol. - Morfina IV. - Acidoacetilsalicílico VO. - Trombolíticos. - Nitroglicerina IV. - Betabloqueadores IV. - Heparina IV. - Lidocaína IV (no se recomienda la

lidocaína profiláctica en todos los pacientes con IAM).

- Sulfato de Magnesio IV. - Angiografía coronaria/Angioplastía.

Tiempo de intervalo en el servicio de urgencias.

Examen. Inmediato:

- Signos vitales con equipo estandar o automático.

- Saturación de oxígeno. - EKG de 12 derivaciones (revisión del

médico). - Historia clínica y exploración breves y

orientadas. - Decidir la posibilidad de tratamiento

trombolítico. Pronto:

- Placa de tórax. - Estudios de sangre (electrolitos,

enzimas, estudios de coagulación). - Consultas necesarias.

Énfasis para la comunidad en - “Llamar primero, llamar de prisa, llamar a urgencias” - Programa nacinal de alerta en ataque cardiaco.

SMU

Unidad de urgencias

30-60 minutos para iniciar el tratamiento trombolítico.

Guías opcionales

Algoritmo del Dolor Precordial Isquémico. Figura 10

No Si

No Si

< 12 hrs.

Considerar Txs. adjuntos: (según estén indicados: no

retrasar la repercusión) - Betabloqueadores IV. - Nitroglicerina IV. - Heparina IV

(especialmente con TPA).

- Inhibidores de la ECA.

¿Tiempo desde el inicio de los síntomas?

¿Se cumplen criterios de angina inestable o de nueva aparición?

Seleccionar una estrategia de perfusión.

Clínicamente estable

Practicar cataterismo cardiaco: ¿Es la anatomía

adecuada para la revascularización?

Valorar estado clínico.

Pacientes con alto riesgo - Síntomas persistentes. - Isquemia recurrente. - Función IV deprimida. - Cambios EKG extensos. - IAM, PTCA, CABG

previos.

Considerar: - Ingreso a la Unidad del

Dolor Precordial del SU. En el SU seguir:

- Marcadores séricos seriados.

- EKG seriado/continuo. - Considerar estudio de

imagen (ecocardiografía 2-D o con radionucleósidos)

Pacientes seleccionados para PTCA primaria con contraindicaciones para la terapia trombolítica.

Este algoritmo proporciona guías generales que es posible que no se apliquen a todos los pacientes. En todos los tratamientos, considerar cuidadosamente la presencia de las indicaciones adecuadas y ausencia de contraindicaciones.

Valorar EKG inicial de 12 derivaciones

Elevación de ST o BRHH nuevo o presuntamente nuevo: Fuertemente sospechoso de lesión.

Depresión del ST o Inversión de la onda T:

EKG fuertemente sospechoso de isquemia.

EKG no diagnóstico: Ausencia de cambios del

segmento ST o de la Onda T.

Revascularización: - PTCA - CABG

Ingreso a la UCI/cama monitorizada: - Continuar o iniciar

tratamientos adjuntos, según estén indicados.

- Marcadores séricos seriados.

- EKG seriado/continuo. - Considerar estudio de

imagen (ecocardiografía 2-D o con radionucleósidos)

Valoración Inmediata (<10 min) - Signos Vitales. - Saturación de Oxígeno. - Acceso IV. - EKG de 12 derivaciones (valoración por médico). - Historia clínica breve, dirigida y exploración física: - Enfocarse a la elegibilidad de tx trombolítico. - Niveles de marcadores cardiacos séricos iniciales. - Determinaciones iniciales de electrolitos y coagulación. - Radiografía portátil de tórax ( <30 min).

Tratamiento General Inmediato - Oxígeno 4 L/min. - AAS 160-325 mg. - Nitroglicerina SL o en nebulización. - Morfina IV (si el dolor no se alivia con la

nitroglicerina). Memoriza: “MONA” saluda a todos los pacientes.

Considerar Txs. adjuntos: (según estén indicados: no

retrasar la repercusión) - Betabloqueadores IV. - Nitroglicerina IV. - Heparina IV

(especialmente con TPA).

- Inhibidores de la ECA.

Terapia trombolítica seleccionada ( sin contraindicaciones) - Alteplasa, o - Estreptoquinasa, o - Reteplasa Meta: puerta a fármaco <30 min.

¿Evidencia de isquemia o infarto en 8-12 hrs?

PTCA primaria seleccionada. Objetivo: -Intervalo puerta a dilatación, o - Intervalo para llegar al laboratorio de cataterismo <60 min.

Alta Aceptable: - Hacer preparativos

para el seguimiento.

Gran parte de la valoración y tratamiento inmediato (“MONA”) es realizado adecuadamente por el sistema de SMU. Incluyendo EKG inicial de 12 derivaciones y revisión de las indicaciones para la terapia trombolítica.

Dolor Precordial: Dolor sugestivo de isquemia

Si

No

> 12 hrs.

ekg basica

Documents