El electrocardiograma en síndrome coronario agudo

Jerson Quitian MorenoFellow Cardiologia

Fundación Santa Fe de BogotáUniversidad el Bosque

EKG EN EL SCA

• EL EKG sigue siendo una herramientafundamental en la identificación y manejo delIAM.

• La identificación temprana y precisa de laarteria relacionada con el infarto.

-Predecir la cantidad de miocardio en riesgo.

-Orienta decisiones con respecto a la urgenciade la revascularización.

ELECTROCARDIOGRAMA DE ISQUEMIA

ISQUEMIA SUBENDOCARDICA.

• Onda T de alto voltaje, picuda y simétricamayor de 5 mm en el plano frontal y mayor de8-10 en derivaciones precordiales.

• Algunas veces inscripción lenta y en forma decúpula.

• En ocasiones la T nace del punto J.

• Progresa con el tiempo.

ISQUEMIA SUBEPICARDICA.

• Primera fase onda T aplanada.

• Segunda fase T negativa y simétrica.

• ST usualmente isoeléctrico.

LESION SUBENDOCARDICA

• Desplazamiento negativo del punto J.

• Desplazamiento negativo del ST.

• Reducción o desaparición de la onda T.

LESION SUBEPICARDICA

• Desplazamiento positivo del punto J.

• Acentuado desplazamiento positivo del ST.

• Aumento inicial de voltaje de la onda R.

• Reducción y desaparición de la onda S.

• En ocasiones negatividad de la onda T.

CAMBIOS RECIPROCOS

• La depresión del segmento ST en derivaciones a distanciadesde el lugar de un infarto agudo se conoce como elcambio recíproco.

• Es un gran indicador sensible de infarto agudo demiocardio.

• Cambios recíprocos se observan en hasta un 70% de IAMinferiores y el 30% de IAM anterior.

• Por lo general, segmentos ST deprimidostienden a ser horizontales o descendente.

• La presencia del cambio recíproco esparticularmente útil cuando hay dudas acercade la importancia clínica de la elevación delsegmento ST.

• Indica claramente infarto agudo, con una sensibilidad yvalor predictivo positivo de más del 90%.

• Aunque su ausencia no excluye el diagnóstico.

• La patogenia del cambio recíproco es incierto.

• Son más frecuentes cuando el infarto es grande.

• Puede reflejar una extensión del infarto o se producencomo resultado de coexistencia de isquemia adistancia.

• La depresión reciproca amplia del segmentoST en las regiones remotas.

• A menudo indica enfermedad arterialgeneralizada.

• Por consiguiente, lleva un peor pronóstico.

ANATOMIA CORONARIA

IAM INFERIOR

• El vaso responsable puede ser la arteriacoronaria derecha en el 80% o de la arteriacircunfleja izquierda.

• Mayor elevación del segmento ST en DIII que enDII y la depresión del segmento ST de más de 1mm en las derivaciones DI y aVL.

-Sugieren la implicación CD en lugar de Cx.

• El vector del segmento ST es dirigido hacia la derecha (derivación III).

• La elevación del ST en V1 sugiere oclusión proximal de la arteria CD asociada con infarto del VD.

• FIGURA 10

• Por el contrario:

-El IAM de participación de la arteria Cxproduce un vector del segmento ST dirigidohacia la izquierda (derivación II).

-En este caso, elevación del segmento STen DIII no es mayor que en DII, y hay unsegmento ST isoeléctrico o elevado en aVL.

• La depresión del segmento ST en V1 y V2 con elevación del segmento ST en derivaciones inferiores.

-Sugiere la participación circunfleja izquierda.

• Visto también en oclusión de una arteria CD dominante.

• Figura 12

IAM POSTERIOR

• Depresión del segmento ST en derivaciones V1 y V2sugieren IAM posterior VI.

• La detección temprana es importante, tto trombolíticopuede mejorar el resultado.

• Aumento de ondas R, cada vez más amplia y dominante, seasocian con depresión del ST y ondas T en posición vertical.

• IAM INFERIOR POR COMPROMISO DE ARTERIA CD Y EXTENSION AL VD.

-Supra del ST en DIII mayor que DII.

-Infra del ST mayor/igual a 1mV en DI y aVL.

-Supra del ST en V1.

-Supra del ST en V4R( derivaciones derechas)

• CD extensión a VD.

• El nodo AV es el sitio de alteración en laconducción durante IAM inferior.

• El bloqueo AV completo generalmente seasocia con un ritmo de escape con complejoestrecho entre 40 y 60 latidos/minuto.

• Aunque habitualmente es asintomática.

• Puede estar asociada con inestabilidadhemodinámica debido a la pérdida desincronía auriculoventricular.

• Por lo general se resuelve dentro de 5-7 días,pero puede persistir hasta por 2 semanas.

IAM VENTRICULO DERECHO

• Infarto del VD es siempre asociado a la oclusióndel segmento proximal de la arteria CD.

• La elevación del segmento ST en V1.

• Elevación del segmento ST en las derivacionesDII, DIII y aVF

-Mayor elevación en DIII que DII.

• Está altamente correlacionado con la presenciade infarto del VD.

• El signo más sensible en EKG de infarto del VD.

• Es la elevación del segmento ST de más de 1mm en V4R.

• Este signo rara vez se presentan más de 12horas después del infarto.

• IAM VD

IAM ANTERIOR• Elevación del segmento ST en las derivaciones V1 V2

y V3 indica la oclusión de la arteria descendenteanterior .

• Lo anterior mas supra de ST en aVL e infra delsegmento ST de más de 1 mm en la derivación aVFindica oclusión proximal de la arteria DA.

• En este caso, el vector del segmento ST se dirigehacia arriba, hacia V1, aVL y aVR, y lejos de lasderivaciones inferiores.

• Elevación del segmento ST en las derivacionesV1, V2, V3 sin depresión significativa delsegmento ST de pared inferior.

• Indica la oclusión de la arteria DA después delorigen de la primera rama diagonal.

• IAM ANTERIOR

Compromiso de DA antes de la primera diagonal y la primera septal.

-Supra desnivel ST mayor 0.25 mv en V1.

-Supra desnivel ST en aVR.

-Infra desnivel del ST en V5.

-Infra desnivel ST inferior mayor 0.1mv.

-q en aVL con supra del ST DI aVL.

A mas supradesnivel del ST en aVL mayor probabilidad de oclusión de 1 diagonal.

• IAM ANTERIOR MAS BCRDHH

-Onda Q precede a la R en V1 (QR en V1)

-El fascículo anterior izquierdo y la rama derecha son irrigadas por las ramas septales de la arteria DA proximal.

-El IAM anteroseptal se podría asociar a BCRDHH +HAS.

-Este bloqueo bifascicular se asocia a 30% de riesgo de Bloqueo AV completo.

-IAM +Bloqueo AV completo mortalidad hasta 80% y se relaciona con Falla cardiaca.

IAM ANTERIOR POR OCLUSION DE LA DA DISTAL A LA 1 DIAGONAL.

-Supra de ST en aVR.

-Supra de ST mayor 0.25 mV en V1.

-Con o sin infradesnivel ST en V5.

-Infradesnivel del ST en aVL.

-Ausencia de infradesnivel de ST en DIII Y aVF.

• ELEVACION DEL ST EN aVR.

- Enfermedad de 3 vasos.

- Enfermedad del tronco principal izquierdo.

- En paciente con IAM anterior se asocia a oclusión de proximal de la DA.

• aVR descrito hace mas de 60 años.

• Olvidado para la detección de lesión culpable.

-E ST aVR lesión tronco ACI.

-E ST aVR para distinguir entre lesión proximalo distal de ADA.

-D ST aVR para distinguir entre lesión de ACX yACD en el infarto inferior.