CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA

Editor: J.M. RiberaEditor asociado: M. Vaquero

Dolor lumbar, fiebre, lesiones cutáneas e insuficiencia renal de cursorápidamente progresivo en una mujer de 44 años con antecedentes

de trombosis arteriales y venosas de repetición*

C. Queralta y N. Vidalb

aServicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.bServicio de Anatomía Patológica. Ciutat Sanitària i Universitaria de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Caso: 39, 2000

La enferma no refería hábitos tóxicos. Entre sus anteceden-tes patológicos destacaba una amigdalectomía a los 6 añosy una hernia de hiato diagnosticada hacía 6 años. La pa-ciente refería, asimismo, episodios de cefalea desde hacíamás de 5 años, que se habían atribuido a migrañas.En junio de 1989 la enferma presentó parestesias y pérdidade fuerza en la mano izquierda. En una resonancia magné-tica (RM) se demostró un infarto talámico derecho, del quela enferma se recuperó por completo. En febrero de 1992ingresó en la Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge(CSUB) por edema en la extremidad inferior derecha y doloren la región gemelar de este lado. Se constató una trombo-sis venosa profunda de la vena ilíaca externa y del sector fe-moroploplíteo del mismo lado. Fue tratada con heparina só-dica, con buena respuesta, por lo que pasó a tratamientoanticoagulante oral con acenocumarol. El estudio analíticopuso de manifiesto una leucopenia moderada (3,5 × 1O9/l),trombocitopenia leve (110 × 1O9/l) con alargamiento deltiempo de tromboplastina parcial activado (59,2 s), anti-cuerpos antinucleares positivos a título 1/80 (patrón nucleo-lar), con anti-ADN negativos y anticuerpos anticardiolipinapositivos (IgG 38,7 GPL [VN: 0-13], IgM 20,4 MPL [VN: 0-11]). Un año más tarde comenzó a presentar episodios deaftas orales, así como fotosensibilidad y poliartralgias enmuñecas y tobillos, sin otros signos flogóticos. Se repitió elestudio de autoinmunidad, con resultados similares al ante-rior. La enferma no recibió otro tratamiento más que el anti-coagulante oral.El 9-10-1994 se suspendió el tratamiento con acenocuma-rol para efectuar una histerectomía por un útero miomatoso.Dos días después de la intervención quirúrgica la enfermapresentó cefalea, náuseas y vómitos. En la RM se objetivótrombosis del seno longitudinal superior. Se reinició el trata-miento anticoagulante oral, que se mantuvo a lo largo de la evolución de la enferma. Un año más tarde se detectó enla enferma hipertensión arterial, que se trató con dieta yenalapril. En los últimos 2 años la paciente presentó lumbal-gia. En las radiografías de columna se objetivó una escolio-sis de concavidad derecha y en una ecografía abdominal seconstató litiasis renal izquierda. Se inició tratamiento rehabi-litador, sin mejoría. En junio de 1996 presentó un episodiode isquemia arterial aguda de los dedos de la mano dere-

*Conferencia celebrada el 24 de abril de 1998 en el Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol de Badalona.

Med Clin (Barc) 2000; 114: 631-636

cha. En esta época la enferma refería la aparición de variosbrotes de lesiones urticariformes, que relacionaba con latoma de paracetamol, codeína y antiinflamatorios no este-roides.En noviembre de 1997 la enferma reingresó en la CSUB porpersistencia de dolor en la región lumbar. En las radiogra-fías de columna vertebral se objetivó escoliosis lumbar condisminución del espacio intervertebral L4-L5-S1 y aumentode la densidad de los cuerpos vertebrales L1 y L2. En la RMse observó un cambio de señal en cuerpos vertebrales D5-D9 y L1-L2. La gammagrafía ósea fue normal. Se realizaronmamografías, que pusieron de manifiesto cambios típicosde mastopatía fibroquística y una fibrogastroscopia, en laque únicamente se apreció una hernia de hiato.El estado general de la enferma se hallaba conservado y nohabía alteraciones en la exploración física. En los análisisdestacaba: Hb 109 g/l, hematócrito 0,33 l/l, hematíes 4,1 ×1O12 /l, VCM 80 fl, HCM 26,5 pg, CCMH 33,1 g/l, leucocitos3,4 × 109/l (60% segmentados, 35% linfocitos, 5% monoci-tos) y VSG de 40 mm/h. La cifra de plaquetas era de 73 ×109/l, el tiempo de protrombina de 69 s (control 12,4) conNR de 11,6, TTP 55 s y fibrinógeno 680 mg/dl. Bioquímicaplasmática: glucosa 106 mg/dl (5,9 mmol/l), Na 140mmol/l, K 4,4 mmol/l, creatinina 1,12 mg/dl (99 moI/l), urea19 mg/dl (3,2 mmol/l), calcio 8,4 mg/dl (2,1 mmol/l), fósforo3,4 mg/dl (1,1 mmol/l), colesterol 250 mg/dl (6,5 mmol/l),AST 36 U/l, ALT 42 U/l, fosfatasa alcalina 72 U/l, gamma-GT 66 U/l, bilirrubina total 0,2 mg/dl (3 µmol/l), LDH 402U/l y proteínas totales de 62 g/l (albúmina 29, alfa-1 4, alfa-2 11, beta 7 y gammaglobulinas 11 g/l). Los anticuerpos an-tinucleares eran positivos a título 1/40 y los anti-ADN, anti-ENA, anti-Ro y anti-La fueron negativos. Los anticuerposanticardiolipina fueron IgG 40 GPL e IgM 24 MPL. Las sero-logías para Salmonella y Brucella, lúes, citomegalovirus, vi-rus de Epstein-Barr, virus de la hepatitis B y C y Leishmaniafueron negativas. La proteinuria era de 0,22 g/l y en el exa-men del sedimento de orina se observaron 5-15 hematíespor campo. La radiografía de tórax fue normal. En la TC to-rácica y abdominal destacaba únicamente un quiste de ova-rio y pequeñas adenopatías retroperitoneales y pélvicas. Seefectuó una biopsia vertebral (L1) en la que no había altera-ciones en las trabéculas ni en la médula ósea.Al cabo de una semana del ingreso, la enferma presentó fie-bre y lesiones cutáneas de aspecto urticariforme en la caray el escote. En los análisis se constató insuficiencia renal(creatinina 2,9 mg/dl [260 moI/l], urea 106 mg/dl [17,8mmol/l) rápidamente progresiva, con diuresis conservada;

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en el sedimento de orina se apreciaron 25-50 hematíes porcampo. Los hemocultivos y el urinocultivo fueron negativos. La radiografía de tórax fue normal, al igual que el ecocardio-grama, el examen del fondo de ojo y la tinción de Ziehl-Neelsen del aspirado de medula ósea. Se practicó una eco-grafía renal, en la que destacaba edema de pirámides en elriñón izquierdo, aumento de calibre de la vena renal izquier-da y riñón derecho desestructurado con pérdida de la dife-renciación corticosinusal. La enferma recibía tratamiento conacenocumarol, tramadol y antiácidos. Se efectuó una biopsiade una de las lesiones cutáneas. Al cabo de una semana lapaciente presentó una pérdida brusca de conciencia sin fo-calidad neurológica, la cual se siguió de una parada cardíacaque no respondió a las maniobras de reanimación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dra. Carme Queralt. Se trata de una paciente de 44 años,con antecedentes de hernia de hiato y migraña, que en elaño 1989 empezó a desarrollar una enfermedad caracteri-zada principalmente por trombosis arteriales y venosas derepetición que afectaban a distintos territorios, con un es-pectro clínico heterogéneo: infarto talámico, trombosis veno-sa profunda de la extremidad inferior, trombosis del senolongitudinal superior, isquemia arterial aguda de los dedosde una mano y trombosis vascular renal. Los dos últimosepisodios trombóticos se presentaron a pesar de que la pa-ciente estaba bajo tratamiento anticoagulante. Durante los 8 años de evolución de la enfermedad la paciente tambiénpresentó varios brotes de lesiones mucocutáneas (aftas ora-les, fotosensibilidad y lesiones urticariformes) acompaña-das, en ocasiones, de artralgias. En el año 1995 se le detec-tó hipertensión arterial e inició un dolor lumbar que seprolongó durante 2 años.De los datos analíticos obtenidos a lo largo de su evolucióndestacan: leucopenia, trombocitopenia, prolongación deltiempo de tromboplastina parcial activado, anticuerpos anti-nucleares positivos a títulos bajos y títulos altos de anticuer-pos anticardiolipina.Durante el último ingreso, motivado por la persistencia de lalumbalgia, se objetivaron fiebre, lesiones cutáneas e insufi-ciencia renal rápidamente progresiva. Una semana más tardepresentó una pérdida brusca de conciencia, sin focalidadneurológica, seguida de paro cardíaco que no respondió amaniobras de reanimación. La característica principal de la enfermedad es la reiteradapresentación de trombosis venosas y arteriales. Ello traduceun estado de hipercoagulabilidad, que puede ser debido adiversas circunstancias y entidades clínicas. En primer lu-gar, revisaré las diferentes entidades que se incluyen en eldiagnóstico diferencial. Seguidamente, describiré las carac-terísticas del que considero el diagnóstico más probable,confrontándolas con las de este caso. Finalmente, comenta-ré algunos aspectos de la evolución de la enferma que re-sultan controvertidos, ya que es difícil determinar su causa.En lo que refiere al diagnóstico diferencial, en un primergran grupo se hallan la hipertensión arterial, la diabetes me-llitus, la dislipemia, la obesidad y el tabaquismo como facto-res de riesgo para las trombosis arteriales1. Exceptuando lahipertensión (que en la paciente se detectó cuando ya ha-bía presentado tres fenómenos trombóticos) ninguno de és-tos concurre en su enfermedad. También se pueden des-cartar como situaciones de riesgo para la trombosis, lainmovilización, el embarazo, el puerperio, la toma de anti-conceptivos orales y la trombocitopenia producida por la he-parina, ya que son circunstancias que no están presentesen la enferma. Las neoplasias, el síndrome nefrótico, la he-

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moglobinuria paroxística nocturna y la enfermedad inflama-toria intestinal1 incrementan el riesgo de trombosis, pero nibiológica ni clínicamente se corresponden con este caso.Dentro de las enfermedades hematológicas, en los síndro-mes mieloproliferativos crónicos, en algunas leucemias y enlas gammapatías monoclonales son frecuentes los fenóme-nos trombóticos1, pero los datos clínicos y analíticos descar-tan totalmente estas posibilidades diagnósticas.Otro grupo de enfermedades que determina un estado dehipercoagulabilidad son las enfermedades trombóticas he-reditarias. Las más frecuentes son el déficit o formas disfun-cionantes de antitrombina III, proteína C y proteína S y, depresentación más rara, la resistencia a la proteína C activa-da, el déficit de cofactor II de la heparina y valores altos delactivador-inhibidor del plasminógeno2, entre otros. Todasestas enfermedades se caracterizan por trombosis de repe-tición. En este caso, no se dispone de los valores plasmáti-cos de ninguno de los parámetros anteriormente mencio-nados, que permitirían confirmar o descartar los déficitcorrespondientes. Aun así, creo que la clínica paralela a losprocesos trombóticos que presenta la paciente, junto conlos hallazgos analíticos, permiten orientar el cuadro haciaotro tipo de entidad nosológica.La homocistinuria es una enfermedad metabólica hereditariainfrecuente debida al déficit en la actividad sintetasa de lacistina. A pesar de que en su curso son frecuentes los fenó-menos trombóticos3, las características clínicas dominantesson las derivadas de la acumulación de homocisteína, carac-terísticas que no coinciden con las de este caso y, por tanto,permiten descartar también esta posibilidad diagnóstica.Dentro de las manifestaciones vasculares de la enfermedadde Behçet se incluyen las oclusiones arteriales y venosas4,pero la paciente no presenta la tríada clásica de estomatitisaftosa recidivante, úlceras genitales y uveítis.El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad deetiología aún desconocida caracterizada por la presencia de autoanticuerpos múltiples que participan en la lesión ti-sular mediante un mecanismo inmunológico. Los fenóme-nos trombóticos forman parte también del amplísimo espec-tro de manifestaciones clínicas que lo caracterizan5. Por lacomplejidad del LES y la superposición clínica y biológicacon otras enfermedades autoinmunes, se han establecidounos criterios para su clasificación. De las 11 variables se-leccionadas por la Asociación Americana de Reumatología(ARA, 1982) la paciente reúne cuatro, esto es, las mínimasnecesarias para establecer el diagnóstico de lupus. Los cri-terios que cumple son las aftas orales, la fotosensibilidad, laleucopenia y los anticuerpos antinucleares (AAN). El títulode AAN de la paciente es bajo, de 1/80; este hecho no im-pide su clasificación como lupus, ya que no se exige un títu-lo mínimo para considerarlo como criterio, sino un títuloanormal (y la anormalidad es a menudo difícil de definir).En cualquier caso, creo que este punto de controversia esmás académico que clínico, ya que el hecho de considerarsi la paciente tiene o no un LES tendría poca trascendenciaen su evolución. Lo que caracteriza este caso no es el erite-ma malar, ni la artritis, ni la serositis, ni la nefropatía lúpica,ni los trastornos inmunológicos propios del lupus, sino losfenómenos trombóticos, manifestación clínica principal dela última enfermedad que incluyo en el diagnóstico diferen-cial: el síndrome antifosfolipídico (SAF). El SAF se define por la presencia de trombosis arteriales ovenosas recidivantes, abortos y pérdidas fetales de repeti-ción y trombocitopenia, junto con la detección de títulos al-tos de anticuerpos antifosfolípido (AAF)6. Hasta hace unosaños, el término AAF hacía referencia sólo al anticoagulantelúpico (AL), los anticuerpos anticardiolipina (AAC) y a las

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reaginas responsables de la serología luética falsamente po-sitiva. Posteriormente, se han detectado otros anticuerposespecíficos contra diferentes fosfolípidos (ácido fosfatídico,fosfatidilserina) y se han asociado a las mismas manifesta-ciones que los AAC y el AL. Los AAF son un grupo heterogé-neo de inmunoglobulinas adquiridas que se caracterizanpor ir dirigidas contra estructuras fosfolipídicas de las mem-branas celulares. Difieren entre ellos en los isotipos (IgG,IgM, IgA), la especificidad a un determinado fosfolípido, lascaracterísticas inmunohistoquímicas, el requerimiento deproteínas como cofactores y en su patogenia7.Los AAF pueden asociarse a distintas enfermedades: infec-ciones (sida, tuberculosis, sífilis, enfermedad de Lyme), neoplasias (melanoma, linfoma, leucemia, carcinoma pul-monar), enfermedades autoinmunes (LES, síndrome de Sjö-gren, artritis reumatoide, enfermedad de Behçet) y tambiénen la arteriosclerosis, la miastenia grave y el síndrome deGuillain-Barré, entre otros. Su incidencia aumenta con laedad y pueden también pueden identificarse en la pobla-ción sana. Pueden ser, simplemente, un hallazgo de labora-torio –es decir, en pacientes asintomáticos– o bien asociasea diferentes manifestaciones clínicas. La presencia de AAFen ausencia de sintomatología clínica no constituye una en-fermedad y, por tanto, no requiere tratamiento7. Ahora bien,su detección en la sangre de pacientes que presentan fenó-menos trombóticos, abortos y diversas alteraciones hemato-lógicas y neurológicas motivó los estudios que confirmaron la participación directa o indirecta de los AAF en la etiopato-genia de estos procesos, y así se estableció la definiciónde SAF.Las trombosis arteriales o venosas pueden afectar a vasosde cualquier calibre. Las venosas, más frecuentes, se locali-zan en extremidades inferiores, tanto en la circulación su-perficial como en la profunda. Se han descrito tambiénafecciones de las venas cava inferior, iliofemoral, axilar, re-nal, portal, hepática, senos venosos cerebrales y venas retinianas. Cabe recordar que la paciente que se discutepresentó trombosis de la vena ilíaca externa y del sector fe-moropoplíteo, trombosis del seno longitudinal superior y,probablemente, de la vena renal. Cuando la trombosis se lo-caliza en la circulación arterial el órgano más frecuentemen-te afectado es el cerebro, lo que da lugar a accidentes is-quémicos transitorios, accidentes vasculares cerebrales,demencia multiinfarto o encefalopatía isquémica aguda. Lasarterias coronarias, axilares, de extremidades, mesentéricas,retinianas y viscerales también pueden trombosarse, lo quecausa la multiplicidad de síntomas según sea el órganoafectado (angina de pecho, infarto, valvulopatías, abortos ymuertes fetales intraútero, enfermedad de Addison y pan-creatitis, entre otros)8.La hipertensión arterial, que en este caso se detectó a los 6 años del inicio de la enfermedad, es la manifestación car-diovascular más frecuente en el SAF9. Puede estar asociadaa enfermedad vascular renal establecida de forma insidiosao a microangiopatía trombótica, y puede también detectarseen ausencia de enfermedad renal. Pero el riñón es uno delos órganos diana más importantes y las trombosis se pue-den localizar en todos los vasos renales: arteria renal, arte-riolas, glomérulos, capilares y vena renal. Además de laHTA ya citada, la afección renal se puede manifestar en for-ma de proteinuria –presente en la paciente–, microangiopa-tía trombótica, necrosis cortical e insuficiencia renal de ins-tauración lenta o rápidamente progresiva10. Además de laafección del sistema nervioso central producida por la alte-ración vascular, pueden aparecer convulsiones, corea, mie-litis transversa y migraña, la cual suele preceder en años aldiagnóstico del SAF, como es el caso de la paciente11.

La trombocitopenia es la alteración hematológica más fre-cuente en el SAF, y normalmente no suele producir he-morragias. Con frecuencia, el número de plaquetas perma-nece estable durante años pero pueden producirsedescensos importantes sin que se detecte el factor desen-cadenante. La neutropenia, presente en la paciente, y laanemia hemolítica autoinmune son también frecuentes enel SAF7.Finalmente, en lo que refiere a la descripción del SAF, losanticuerpos que habitualmente se determinan son los AACy el AL. Para la detección de los AAC suele utilizarse la téc-nica de ELISA y en la paciente, los títulos siempre fueron al-tos. El AL se detecta de forma indirecta por técnicas coagu-lométricas con fosfolípidos, de las que no se dispone eneste caso. En cambio sí se detectó la prolongación del tiem-po de cefalina, característico de la presencia de AL12.A partir de los datos clínicos y analíticos, junto a la presen-cia de los AAF, se han establecido unos criterios para eldiagnóstico del SAF (Harris y Alarcón-Segovia) que la pa-ciente cumple. El SAF se describió inicialmente en pacien-tes afectados de LES13. Posteriormente, se ha asociado aotras enfermedades (artritis reumatoide, enfermedad de Ta-kayasu, aplasia medular, púrpura trombocitopénica idiopáti-ca, colitis ulcerosa, síndrome de Raynaud, enfermedad deBehçet, hipotiroidismo, enfermedad de Addison y trata-miento con fenotiazinas). Cuando se diagnostica un SAF enun paciente con alguna de estas entidades se habla de SAFsecundario, mientras que el SAF primario no está asociadoa ninguna de estas enfermedades. Esta clasificación resultaútil en la investigación pero no hay diferencias en los sínto-mas ni en la presencia de diferentes especificidades de AAFcuando éstos aparecen en el contexto de un LES o sin estarasociados a otra enfermedad13,14. Es frecuente que los pa-cientes con SAF presenten algún rasgo de enfermedad au-toinmune (ANA positivos, lesiones cutáneas u otras) perosin llegar a cumplir los criterios diagnósticos15. Se ha obser-vado que a lo largo de la evolución algunos de estos pacien-tes acaban desarrollando la enfermedad autoinmune subya-cente. Por este motivo, se han establecido unos criteriosexcluyentes16 de SAF primario, entre los que se encuentranlas aftas orales (que presenta esta paciente) y, por tanto, eldiagnóstico debe ser de SAF secundario asociado a un LESsubyacente.Pero establecer el diagnóstico no implica poder determinarcon seguridad la causa de algunos de los signos y síntomasque presenta la enferma a lo largo de su evolución. Sonejemplo de ello las lesiones urticariformes, presentadas enforma de brotes. Las manifestaciones cutáneas característi-cas del SAF son la livedo reticularis y las úlceras vasculares.También se han descrito máculas, púrpura, equimosis, nó-dulos dolorosos, gangrena y vasculitis necrosante y, rara-mente, se ha asociado a lupus discoide y linfoma cutáneode células T17,18. No se ha comunicado ningún caso de uti-caria en un SAF, y por tanto, estas lesiones podrían corres-ponder a una urticaria –vasculitis asociada al LES–, sin quepuedan descartarse lesiones específicas de LES tipo lupuseritematoso cutáneo subagudo, ya que dichas lesiones selocalizaban en áreas de fotoexposición.El dolor lumbar es quizás el síntoma de más difícil clarifica-ción. La detección de alteraciones en el estudio radiológicode columna sugiere que sean éstas las responsables de lalumbalgia. Se observa esclerosis de diversas vértebras dor-sales y lumbares, lesión inespecífica que se confirmó con laRM. En múltiples enfermedades puede observarse estaimagen (neoplasias, infecciones, drepanocitosis) que nocabe considerar en la paciente, pero no es característica delSAF ni del LES. La necrosis aséptica es una manifestación

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Fig. 1. Superficie externa y de corte del riñón. Obsérvese los cambios intensosde coloración por la alternancia de zonas congestivas junto a otras pálidas.

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Fig. 2. Fragmento de hígado con zona amarillenta y retraída que correspondea infarto antiguo.

osteoarticular presente en ambas entidades19,20, pero lagammagrafía ósea fue normal y además, no se ha descritoningún caso de localización vertebral. A pesar de todo ello,la posibilidad de que se trate de infartos vertebrales múlti-ples, aunque aventurada, es la que considero más pro-bable.Una semana antes de su muerte la paciente sufrió un em-peoramiento progresivo de la función renal. Las imágenesecográficas sugieren la presencia de trombosis, pero nopermiten asegurar cuál es el vaso afectado. La fiebre, a pe-sar de ser más típica de la trombosis arterial, también pue-de aparecer en la oclusión venosa. En ambos casos se ex-plicaría el empeoramiento funcional ya que, además, elriñón contralateral presenta signos ecográficos de enferme-dad crónica. Sin embargo, en la muerte de la paciente pro-bablemente intervino algún otro proceso, puesto que pre-sentó una disminución brusca del nivel de conciencia unosdías después de iniciar la insuficiencia renal. Una fibrilaciónventricular en el contexto de un infarto agudo de miocardio,una tromboembolia pulmonar masiva o la trombosis de laarteria basilar podrían explicar la pérdida súbita de concien-cia. Pero resulta mucho más atractivo considerar la posibili-dad de un SAF: una forma fulminante caracterizada por laafección multiorgánica aguda secundaria a la trombosis ma-siva de pequeños y grandes vasos. Puede cursar con distrésrespiratorio, HTA, empeoramiento del nivel de conciencia einsuficiencia renal rápidamente progresiva21,22. Por tanto, elSAF catastrófico sería, con gran probabilidad, el responsa-ble de la muerte de la paciente.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

– Síndrome antifosfolipídico (¿primario?).

DIAGNÓSTICO DE LA DRA. QUERALT

– Síndrome antifosfolipídico fulminante con afección mul-tiorgánica.

DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

Dra. Noemí Vidal. Se recibió en primer lugar una biopsiacutánea, que se diagnosticó de reacción urticariforme, contrombosis extensa de los pequeños vasos de la dermis su-perficial y media. Posteriormente se realizó la autopsia de lapaciente, en la que se observaron macroscópicamente: ate-

lectasia pulmonar multifocal, nefropatía grave bilateral, cica-trices de infartos antiguos en la superficie hepática y, comohallazgo más relevante, un infarto hemorrágico de la glán-dula suprarrenal izquierda, la cual pesaba 55 g. Se descartóuna trombosis reciente o antigua de las arterias renales. Elestudio del sistema nervioso central demostró un infarto la-cunar talámico derecho de 4 mm de diámetro. El estudio histológico objetivó, en el ámbito sistémico, trom-bosis de pequeños vasos en diferentes estadios evolutivos,compatible con una microangiopatía trombótica que afecta-ba a riñones, pulmones, miocardio, hígado, vesícula biliar yvértebras (cuerpos vertebrales y partes blandas periverte-brales).La glándula suprarrenal izquierda presentaba trombosis dela vena central de pocos días de evolución y necrosis de lamayor parte del parénquima. En los pulmones había infar-tos hemorrágicos múltiples, secundarios a trombosis de pe-queños vasos. El corazón tenía múltiples áreas de fibrosisintersticial (miocardiosclerosis) compatibles con microinfar-tos cicatrizados. Los vasos de pequeño calibre presentabanoclusiones trombóticas. Las vértebras tenían esclerosis me-dular focal, con afección de tejidos perióseos y de la médulaósea, así como obliteración vascular. En los riñones habíauna microangiopatía trombótica con afección focal de arte-riolas y capilares glomerulares, necrosis isquémica glomeru-lar, trombos parcialmente lisados y doble contorno de loscapilares glomerulares que reducía la luz vascular. La mé-dula espinal estaba necrosada a nivel cervical y torácico,con afectación de las astas anteriores y posteriores, con in-filtrados por polinucleares y recanalización de pequeños va-sos intramedulares.El término de microangiopatía trombótica fue introducido en1952 por Symmers para reemplazar el término de púrpuratrombótica trombocitopénica (PTT). Posteriormente se hausado como sinónimo de síndrome hemolítico urémico(SHU). Actualmente se define como el sustrato morfológicode enfermedades que incluyen, además de las ya citadasPTT y SHU, el fallo renal agudo posparto, la esclerosis sisté-mica, las angiopatías inducidas por fármacos (ciclosporinaA), la hipertensión maligna y el síndrome antifosfolípido.La microangiopatía trombótica es la enfermedad vascularmás común en el SAFP y la que mejor caracteriza la patoge-nia de este síndrome, con cambios vasculares en múltiplesórganos, aunque existe una gran variación en la gravedad dela afección de los diferentes tejidos23,24. Puede tener unapresentación aguda y/o crónica, e incluso coexistir lesionesagudas con otras ya recientes. El hecho de encontrar trom-

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Fig. 3. Riñón con cambios arteriolares y trombosis de los capilares glomerula-res (H-E ×160).

Fig. 4. Recanalización de arterias pulmonares trombosadas (Reticulina ×160).

bosis aguda y subaguda sugiere un proceso evolutivo cuyassecuelas dependen de la extensión de la afección del órga-no. Histológicamente se hallan cambios proliferativos en laíntima de los vasos, ya sea en forma de recanalización detrombos organizados o de hiperplasia intimal25, con extrava-sación de hematíes a la íntima y tumefacción endotelial.Como ya se ha comentado, el SAFP26 se caracteriza por lapresencia en el suero de AAF (anticoagulante lúpico y anti-cardiolipina) y, clínicamente, por trombosis arterial y venosade repetición, abortos recurrentes y/o trombocitopenia, enausencia de criterios de LES27. También se ha asociado aanemia hemolítica, livedo reticularis y trastornos neuropsi-quiátricos, así como a AVC.La patogenia del SAFP se desconoce pero hay diversas hi-pótesis. Los fosfolípidos son constituyentes de las paredescelulares y participan en diversos estadios de la coagula-ción. Los AAF actúan contra los fosfolípidos de carga negati-va que sólo son expresados si hay lesión celular o, en elcaso de las plaquetas, con su activación-agregación. Estoexplicaría la plaquetopenia, la anemia hemolítica y, quizá, lalesión endotelial. En la membrana de las plaquetas interac-cionarían los factores X y V, lo que prolongará el tiempo deprotrombina.Los AAF interactúan con las células endoteliales por dosmecanismos: a) a través de la lesión celular que activa lacascada de la coagulación, y b) mediante interferencia conla síntesis de prostaciclina endotelial (por posible interac-ción en la síntesis de ácido araquidónico). También activanla agregación plaquetaria, la inhiben la activación de la pro-teína C por el complejo trombina-trombomodulina y dismi-nuyen la proteína S28,29.Los hallazgos en la autopsia de esta paciente se puedenagrupar en tres apartados: a) las características de enferme-dad crónica o previa a la que motivó el ingreso: el infarto ce-rebral talámico lacunar, la miocardiosclerosis isquémicaleve, y los infartos anémicos hepáticos en fase cicatricial; b) los asociados a los síntomas aparecidos durante el ingre-so de la paciente: la lesión vertebral y la renal. En la biblio-grafía se ha descrito necrosis de la médula ósea en relacióncon las alteraciones de la microcirculación, que causaríanisquemia30,31. En los riñones hay afección por la microangio-patía trombótica en grados variables de intensidad, exten-sión y cronicidad32,33, y c) los órganos con enfermedad agu-da que habrían contribuido a la muerte de la paciente:pulmones, médula espinal, suprarrenal izquierda y riñones.El hecho de que la hemorragia suprarrenal sea unilateral ex-plica la ausencia de signos de insuficiencia suprarrenal34.

Es una complicación infrecuente en el SAFP pero potencial-mente mortal. La causa exacta de la hemorragia se des-conoce pero se cree que desempeña un papel importante latrombosis de la vena adrenal, que comporta un infarto he-morrágico. También se cita del papel de la plaquetopenia eincluso de la terapia anticoagulante35,36.La afección pulmonar también es poco frecuente pero seasocia a una clínica catastrófica (oclusiones vascularesmúltiples con efecto devastador) en forma de taquipnea ysíndrome de distrés respiratorio del adulto37. La complica-ción pulmonar frecuentemente es secundaria a otras cau-sas, como la insuficiencia cardíaca que puede deberse atrombosis de pequeños vasos intramiocárdicos38,39. Paraalgunos autores, el SAF catastrófico se caracteriza por latrombosis múltiple de venas y arterias en cualquier puntodel árbol vascular y tiene una elevada mortalidad22,40,41.Otros hablan de la afección de tres o más órganos por latrombosis42.

Dr. Josep Bonet. Considero que la evolución de la enfermadesde el punto de vista nefrológico es excepcional, ya quelo esperado sería una trombosis de la vena cava inferior ode la vena renal.

Dra. Isabel Bielsa. Si se trata de lesiones cutáneas debidasal SAPF las lesiones urticarioformes no deberían estar limi-tadas a la zona del escote y cuello. Puede pensarse por sudistribución, en áreas expuestas al sol, que habría un lupusde fondo. En cualquier caso, la morfología de microtrombosno se correspondería con la clínica urticariforme.

Dr. Roger Bernat. En la biopsia cutánea no había cambiosepidérmicos, anexiales o inflamatorios típicos del LES.

Dr. Manuel Monreal. Tengo dudas de si el SAF de la pa-ciente era primario o secundario. Creo que habría suficien-tes criterios para sospechar un LES. ¿Se planteó esa posibi-lidad y el posible cambio en el tratamiento?

Dra. Virginia Paz. Nos planteamos esa posibilidad. De lasdistintas determinaciones de AAN, en tan sólo dos había tí-tulos muy bajos. El complemento fue siempre normal y nohabía otras alteraciones inmunológicas. En estas circuns-tancias, la diferenciación entre SAF primario o secundariosería semántica. Respecto al cuadro renal, no había trom-bosis de venas grandes y la microangiopatía trombótica eslo esperable en un SAF catastrófico.

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MEDICINA CLÍNICA. VOL. 114. NÚM. 16. 2000

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Dr. M. Monreal. Diferenciar entre SAF primario y secunda-rio habría sido importante, ya que en caso de deberse a LEShabría que haber instaurado tratamiento para éste.

Dr. Manuel Vaquero. ¿Se efectuó inmunofluorescencia en labiopsia renal? La positividad de la misma ayudaría a apoyarun diagnóstico de LES. Respecto al cuadro morfológico denecrosis de la médula espinal era muy llamativo. ¿Cómo seexplica la falta de sintomatología?

Dra. N. Vidal. Se efectuó inmunofluorescencia en la biopsiarenal y no había positividad glomerular ni tubular. La necro-sis espinal era muy reciente, probablemente ante mortem, yno debió dar tiempo a presentar alteraciones clínicas

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO

– Microangiopatía trombótica por síndrome antifosfolipídicoprimario.

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