Disfunción ejecutiva en niños y adolescentes con daño cerebral

adquirido. Modelos de intervención

Introducción

Después de haber sufrido una lesión cerebral muchos niños y jóvenes padecen secuelas permanentes y crónlld~ [1,2] . Mien­tras que las secuelas en adultos están ampliamente descritas [3.41. éstas no son extrapolables n1 generalizables a las quepa­decen los niños después de la lesión adfluirirlr~ [S] Tradicional­mente se ha cons1derado que el pronóstiCO en el daño cerebral

infilntll temprano era me¡or que el daño cerebral en atlul lo~

debido a su mayor plasticidad. Recientes estudios ponen en duda esta cuestión, ya que sugieren que el daño cerebral tem­prano puede tener peor pronóstiCO que una les1ón cerebral en la P.rlnrl adulta As1m1smo. investigaciones actuales han puesto de manif1esto que los n1ños con lesión cerebral temprana pre­sentan mayor afectación en todos los aspectos de las funciones

e¡ecut1vas que los adultos. Es más, la edad en la que se produce la lesión es un factor pronóstico: a menor edad, mayor afecta­

ción. Anderson sostiene que las lesiones produodas antes de los 3 años presentan mayor gravedad y afectación en todos los componentes de las funciones e¡ecutivas [6].

En relación con el dano cerebral adulto, los n1ños poseen menor consolidación de habilidades y CilpilCidades, ya que están

aprendiendo a adqu1nrlas y a desarrollar aprendizajes. Por tanto, la adquisición de habilidades estará más afectada dependiendo

de la naturaleza y la gravedad del daño cerebral [7].

559

A. Enseñat Cantallops

A. Gómez Pulido

N. Picó Azanza

Entre los trastornos neuropatológ1cos más comunes en la In­

fancia que pueden cursar con afectación neuropsicológica, se

encuentra el t raumatismo craneoencefálico (TCE) [8,9]. En Esta­dos Unidos el TCE afecta aproximadamente a un m1llón de ni­ños y adolescentes anualmente. con una incidencia de unos 200-300 casos por 100.000 niños, que varía según la gravedad de la lesión, con un 80-90% de TCE leve [1 0). Las consecuenc1as patológicas incluyen lesiones focales y difusas. Las lesiones difu­

~d:. de los tractos de sustancia blanca se deben al mecan1smo de

estiramiento y rotura de las fibras nerviosas, de los axones y tractos de todo el cerebro (les1ón axonal difusa) en áreas que Incluyen los lóbulos frontales, temporales. el cuerpo calloso, el fórnix, el cerebelo, los circu1tos ascendentes y descendentes ce­rebrales y el mesencéfalo [11]. La afectación de las funciones ejecutivas relacionadas con la afectación del lóbulo frontal no sólo se da por el daño en zonas prefrontales, sino también por la afectación de las áreas subcorticales, corticales y regiones del

s1stema límbico debido a las Interconexiones con el lóbulo f ron­tal [ 11. 12) A~f J1llP~. la rl1sfunción ejecut1va no sólo se da por la afectación del lóbulo frontal, sino también debido a lesiones axonales difusas [11 ,13]. Cuando ocurren estas lesiones tan ex­tendidas en un cerebro que aún ~e está desarrollando, es muy

d1flcil poder realizar predicciones sobre la evoluc1ón [4).

La disfunc1ón ejecut iva en niños que han sufrido daño cere­bral no es evidente hasta muchos años después de la lesión.

A. ENSEÑAT CANTALLOPS. ET AL

Tabla l. Desarro llo de l .:~s f uncoones e¡erutovd\ 1711

11 Kelly (20)

Control de la atfi!Ción

Planifica ción/establedmlento de metas 9-13 ar'los

Organizac Ión motora 7-11 ar'los

Formad ón de conceptos verbales 7-11 ai'los

Flexibili dadcogn~wahnon~ori~

Procesa miento de la información

Velocidad de procesamiento

Fluidez! rapidez de respuesta 7-13años

Esto pone de relieve la importancia del lóbulo frontal en el con­trol de las funciones e¡ecutivas y la vulnerabilidad de éste des­pués de una les1ón . La interrupción de la maduración del lóbu­

lo frontal puede causar daños permanentes que interf1eren en la adquisición de nuevos aprendiZaJeS y reduce el potencial de

desarrollo de las funciones ejecut1vas [7,14,15). con lo que pue­

de provocar def1ots cogn1t1vos. soc1ales y conductuales que re­percutirán en la independencia y autonomía en las act1v1dades de la vida diaria del n1ño [ 16].

Uno de los principales aspectos que se debe tnvestigar sobre

las consecuencias de las lesiones cerebrales en la infancia se

relac1ona con el tipo de secuelas presentes a largo plazo. con­cretamente en loo; c;¡o;oo; rlonde la gravedad del traumatismo es

leve [ 1 O), ya que en muchos casos las secuelas existentes se manifiestan en disfunciones ejecutivas, conductuales y soc1ales a muy largo plazo [4,7,14-16].

Anderson y Catroppa [ 17) han invest1gado la recuperaCión de las funciones ejecut1vas durante los dos años postenores al

TCE en niños, y han estudiado cuatro componentes ejecutivos: • Control atencional.

• Planificación/establecimiento de metas y resolución de pro­blemas.

• Flexibilidad cognitiva. • Razonamiento abstracto.

Los niños con TCE en la fase aguda obtuvieron resultados muy bajos en estos componentes, m1entras que la mayor recupera­Ción de estas func1ones se produjo en los dos años s1gutentes

El objetivo de este capítulo es del1near la naturaleza de los déf1cits ejecut1vo~ después de haber sufrido dano cerebral, d1s-

11 Anderson et al (19) Anderson [18)

s. 15 ai\Os 7-9 ano

11-12 a nos Madurac10n re la tova a los 1 2 ~í\os

lnocoo y mitad de la mfanc•a Madur aoOn reldtova a los 1 2 al\os

Maduracoón rt>I<Uovcl a los 12 c~r'los

7-9 al\ os. 15 allos

cutir los procesos de recuperación, el comienzo de la rehabilita­Ción y Jos modelos de 1ntervenc1ón especff1cos en la disfunc1ón ejecutiva.

Desarrollo evolutivo de las funciones ejecutivas en la infancia

Las funciones ejecutivas se definen como un conjunto de capaci­

dades 1nterrelaoonadas que 1ncluyen uno o más de los s1guientes

aspectos: control atenoonal, planificación/estableomiento de metas y resolución de problemas. flexibilidad cognitiva de pen­samiento y de awón, formación y abstracción de conceptos, procesam1ento de la tnformac1ón y cogn1ción soCial [18,19]

Las funoones ejecutivas se empiezan a desarrollar en el pn­mer año de vida y continúan hasta la adolescencia tardía y la

pnmera juventud.

Es d1fícil interpretar el desarrollo cerebral en la infanc1a de­bido no sólo a las 1ncons1stenc1as en la definición y operativiza­oón del construdo de funciones ejecutivas, sino también de­bido a la r~ pida evoluoon de éstas en la etapa Infantil. Kelly 120] describió d1ferente~ ntmos de desarrollo de las funciones ejecutivas en la 1nfanc1a. Entre los 9 y los 13 años comienzan a elaborarse aspectos relacionados con la plantf1cación y r l 11o;o

de estrategiaS, mientras que la capacidad de coordinación y organ1zac1ón motora y la formación de conceptos verbales sur­gen entre los 7 y lo~ 11 df1os. Asimismo, los procesos de flUI­dez y velocidad de respuesta se completan entre los 7 y los 13 años. Anderson [18] sug1ere que los diferentes procesos cogni-

560

Control atenclonal

Atención selectiva

Inhibición de la respuesta motOf'a

Inhibición de la respuesta verbal

~\~xibi\idad cognitiva

Memoria de trabajo

Generación de conceptos

Cambio de conceptos

Cambio de normas complejas

Utilización del feedback

Procesamiento de la información

Velocidad de respuesta

Eficacia de respuesta

Establecimiento de objetivos

Planificación y resolución de problemas

Figura

,_

~ 1, pa Jt lS trd>CC!OIId~ de de!>.J•rol o de las lunoones ~.as en pr:

tivos que conforman la func1ón e1ecut1va maduran y crecen a

ritmos diferentes. Los procesos de atenoón y la veJoodad de

procesamiento se consolidan en la adolescenoa, con un rapt­

do avance entorno a los 7-9 años y a los 15 años La t eXJbth­

dad cogntt1va y la mon1torizaoón se adqu1eren en a nfanoa

tardfa y en la adolescencia temprana . El proceso de t ¡aoón oe

metas muestra un rápido aumento antes de la adolescenoa,

ent re los 11 y los 12 años de edad. Los procesos de atencton

se man1f1estan durante la infancia, mientras que el procesa­

miento de la 1nformaoón, la capacidad para establecer metas y

ob¡et1vos y la flex1b1ltdad cognit iva maduran haoa los 12 aflos

de edad (Tabla 1).

Más recientemente, Smidts et al [22] analizaron los ritmos

de desarrollo de diferentes aspectos de las func1ones e¡ecut1vas

(control atencional. flex1b1l1dad cogn1tiva. procesam1ento de la 1nformaoón y establec1m1ento de metas) en n1ños de edades

comprendidas entre los 3 y los 7 años. Este estudio reveló dife­

rentes ntmos de desarrollo para cada uno de estos componen­

tes ejecut1vos.

561

6años 7años

•

Debido a la intermitente progrcs16n que presenta el desarro­llo de las funoones ejecutivas en los ntños. e~ti'l~ d1f1cultades

suelen ser más ev1dentes al final de la infanoa y de la adoles­

cencia, ya que las demandas del entorno exigen habilidades

que ya se han adquirido, como cierto nivel de 1ndependenoa,

autonomía. razonamiento y plantficación [7, 19,23,24] (Figura).

Evaluación de la función ejecutiva en niños y adolescentes

El proceso de evaluaoón debe incluir toda la in formación médi­

ca, como la naturaleza de la alteraoón, los datos de neurolma­

qen, la 1nformacion o anamnes1s recog1da en la entrevista clfni­

ca. la observación d1recta del clfn1co y de la famtlta [25]. las

pruebas neurops1cológ1cas y funoonales. el estado emocional y

la tnformaoón académtca del ntño que ha sufrido una determi­

nada lesión. En relación con el contexto familiar, será necesano

A ENSmAT CANTALLOPS. ET AL

Tabla 11. Pruebas y cuest1on.Jroos [27) ·-]¡Autor

1 Baremación

ores y ~labras de Stroop Golden (19781 A p.Jtt•r cip 7 anos

Card SOrting Test Ht>aton y Robert (200 1) A part•r de 6,5 a~o\

g Test [ Re•t.Jn (19711 A part.r de 7 aflos

ting tnwmtory of Executiw Fundion

dres, 2• edición

1 Assessment of the Oysexecutlw Syndrome frN ChlldnM

n Encutiw Functlon syn.m

nsive Traii-Maklng Test Comprehe

Children's Color Trails Test

que los padres proporc1onen Información sobre pos1bles facto­

res que pueden interactuar o incrementar las secuelas La evaluación neuropsicológ1ca tiene como oh¡etivo Identifi­

car. descnb1r y cuantificar el défiot cognitivo y conductual, así como las func1ones preservadas. tras sufrir algún t1po de daño cerebral. Esta información estdllleu~rá el d1agnóst1co, el t1po de Intervención necesaria y guiará el tratam1ento de rehabilitación neuropsicológica a lo largo de todo el proceso [26).

Exrsten drferencias sustanciales entre los mstrumentos utili­

zados en adultos y en ninos. ~stos deben utilizar un lenguaje

apropiado a la edad del n1ño. La durac1ón aconse¡ada de las sesiones de exploración estará relacionada con la edad del nu'\o, principalmente deb1do a la capacidad para mantener la atención que presente. de manera que las ses1ones han de ser más breves y con descansos frecuentes a menor edad, e 1r In­

crementando la duración con la edad al mismo tiempo que se

van reduoendo los descansos. Las func1ones ejecutivas, como parte de las func1ones cogni­

tivas. se evalúan med1ante pruebas de evaluac1ón pslcométn­cas. cuest1onanos y pruebas ecológiCas (Tabla 11). Estas últ1mas forman parte de una aproximación más funcional y cual1tatrva y proporoonan una valiosa mformac1ón, aunque en algunos casos los resultados obtenidos en s1tuac1ones de evaluaoón es­tandanzada no se corresponden con el funoonam1ento real del niño en la vida cot1drana.

Las pruebas de evaluación empleadas deben ser sens•bles a las mejoras o al detenoro que puedan presentar los n•flos con lesión cerebral, y han de d1ferenc1ar que cambiOS se pueden atribuir a la les1ón y cuáles se deben al desarrollo 1nfant1l normal

G101.J et .JI (2004)

Culberbon PI al (2001) De 7 a 13 an~

Emshde Pt di (2003) De 8 d 16 al\os

Ot>hs et al (200 t) A pdrt•r c1P 8 aflos

Rcynolds (2002) A part.r de 11 anos

Uort>nle et al (1995) De8d 16an~

Los neurops1cólogos han de conocer en profund1dad los as­

pectos ps1cométncos sólidos y débiles de los mstrumentos que

utilizan As1m1smo. es rmportante conocer las diferentes versio­nes de los tests para poder utilizarlos adecuadamente.

Rehabilitación neuropsicológica de la disfunción ejecutiva

Mazaux y R1cher [28] distinguen diferentes fases en la rehabilita­

Ción de n1ños con daño cerebral. La primera fase ocurre durante el estado de coma y en el estado de alerta (fase de consciencia mm1ma), donde el ob¡et1vo pnmordial es la est1mulaoón senso­nal. En la segunda fase el ob¡etivo es faohtar la recuperación de

los déficits y compensar las d1f1cultades cogn1t1vas y de conducta

ex1stentes. La tercera fase mcluye la terap1a fuera del hospital

para trabajar la autonomla y la independencia flsica. social y do­méstica con el objetivo de reintegrar en la comunidad al paoen­te (Tabla 111) M1entras que la rehabilitaCión y el resultado de la terap1a vanarán en func1ón de la edad del pac1ente y de la natu­raleza del déf1ot [29). la 1mportanc1a de la colaboración entre la

famil1a y el profes1onal y el uso de los servicios de rehabilitación

1nterdisciplinares son clave en la me¡ora funcional del niño [30).

Una vez que los n1ños con TCE salen de la fase de coma y de

amnesia postraumática, se ha de iniciar la rehab1litac1ón en te­rap•<~ onJJ1ñcional, fisioterapia, logopedia y la intervención psi­colog1ca y neurops1cológ1Ca. El ObjetiVO de estas mtervenoones

es 1dentlficar qué áreas están afectadas para mtentar rehabili-

Tabla 111. fa\l'\ y modelo\ de onte"l'n< •on !14.411

'~========~¡¡~ J fsumulaóóo ~nsona1

~============~

(OIN.

Est.ildo de mlnirN come~

ProfestenallteJaJ)eUU

Ter c1peuta ocupaciOI'Icll

Logopcd.J Neur~ICólogo

lntl'Nt'ndón de las dlf~tul~ Terapeutcl ocupaoonal

Logopeda

Neuropst<Oiogo c:ogrutJvas y c:ondua~

lnte!\'~100 fisic.l. &alar y sooal

Enfoque d rec.o

Com~sac:ión conductual

Mod•fiCii(IÓO de conducta

Tl'\'apeotcl OCUpa<IOnal

FISIOil'l' apeuta

Fuera de amnesia postrau~ica.

Tratamiento neuropskológiCO Mod•ft<'ac:ión d~ ~tcxno

Ayuden del entOI'no

Ayudas educc1t111as

tarlas y mod1ficar el entorno del naño para fac•litar la Incorpora­ción en la familia. en la ec;cuela y en la comunidad. Wilson [311

describe dos ob¡et1vos prinCipales en la rehabilitación m.nam•­zar las consecuenCias negativas derivadas de la afectaCión (d•s­capacadad) y reduCir el grado tle m1nusvaha, es deCir, d1sm.nw el déf1c1t que impide el re.ngreso en la SOCiedad

Modelos de intervención

Los modelos de la rehabilitación neuropsicológ•ca .nfantil se pueden clas1ficar según el ob¡et1vo de la IntervenCión [8, 14,27,

32-35]. El enfoque de restitución taene por ob¡et1vo me¡orar lc:1s capaCidades del n1ño a través del restablec1m1ento de las dis­

funciones, m1entras que el enfoque de la sustituCión focahza su atenCión en la adaptación funcional, donde las habilidades In­

tactas suplen las funCiones afectadas. En este enfoque se •nclu­

yen estrategias externas como la modifiCaCión del entorno del

niño [36,37]. En este caso, tanto los cu1dadorcs como la fami11a y los profesores desempeñan un papel relevante en la com­prensión de las dificultades y en la modifiCaCión del entorno del

1iño. La mayor parte de las IntervenCiones está basada en esta

3proximación de rehabilitación.

563

P5icOiogo escolar Profesores

Famdicl

Enfoque directo

Las IntervenCiones directas están d•señadas para tratar el défiCit cognatavo que se da de!>pués del dano cerebral. Una vez que se ha 1dentaficado el déficit, es neces;~no entrenar al n1ño cJ través de e¡efCICIOS específicos, centrándose en aquellos procesos cognat1vos, en un antento de me¡orar estas hab1hdades así como para 1ncidir en el resto de funCiones cogn1t1vas Las funciones afectadas deben rehabilitarse y estimularse al máx1mo para que

estén presentes y se mantengan [381 A part1r de Investigacio­nes realizadas con adultos se ha podado comprobar que este enfoque de rehab1lltac1ón es efectiVO en la rehabilitación de determtnadas funCiones cognitivas, como la atenc1ón [39]. Sin embargo. ex1sten pocas ev•denCias de que el enfoque directo tenga efect1v1dad en la generalización a otras funoones o en las act1wiades de la vada dacJna [40,41] Este e11fuque tiende a fo­callzarse en la disfunción observada a través de los resultados de los tests más que en la d1scapaodad que genera en el fun­CIOnamiento de las act1v1dades cotid•anas del niño.

Compensación conductual Éste es probablemente el enfoque más popular de la rehabilita­Ción. Parte de la prem1sa de que el defiCit conductual es el re­

sultado de la comb1nac1ón de diferentes factores: desorganiza-

Tabla IV. Tareds que requ1eren de la~ hab11idade~ P¡etutlvas en las d1ferentes etapa~ escolares (addptado de 145, 58))

Educ.arión Infantil

(P3, P4y PS)

Ciclo Inicial

(1 .0 y 2.0 de primar~)

Ciclo medio

(3.0 y 4." de primaria)

Ciclo superior

(s.• y 6.0 de primaria)

Educación secundari¡¡

obligatoria

Reah7ar encargos spn~lllos ('~ogP tu~ zapatos de la h~blti!Ción')

Ordenar la hab1tac1ón o ¡ugar wn superviSión

Llevar a cabo tareas Simples y gUiarse con recordatonos (llmp1arse los d1entP~. vestirse, etc)

lnh1bu conductas (no tocar la eslufa cahenlc; no correr por l.l ~IIP, no cogPr el ¡uguete de otro M\o; no pegar, no mordPr, no empu¡ar, etc.) Modelar las conductas del nu'lo

Real1znr encargos (con dos o tres mstruwonesl Ordenar la habitaCión y ¡ugar

Realizar tareas s1mples (puede necE>Sitdr recordatonosl lraer y llevdr papeles del roleg10

Acabar los deberes (máximO 20 m1nutos)

Dec1d1r cómo gastar el d1nPro

lnh1b1r conductas (segw las reglas. no ch.1rlar, levantar la mdno antf'S de hablar en ci.Jse, etc.)

Realizar encargos (pu~en rPf1ueror tiempo o una l~rga d1stanc1d, como u d casa del vecmo o recordar hacpr algo después del coleq1o)

OrdPnar Id hab1tae1ón y ¡ugar

Hacer tilreas que lleven entre IH)U) 1 ~-30 m1nuto~ (recoger la mesa después de cenar y ordendr ellavaho despucs dP ducharse)

H¡¡ccr~e la moch1l~ y enc,~rgar~c- del m11ten<~l t<scola1

Acabar los deberes (r11áx1mo 1 hor .1)

Plan1f1car proyectos Pscolares s1mples como resumir un hbro (sPIPCCIOndrlo. leerlo y escnb~r el resumen)

Plamflcar las act1v1dadc~ extrae~colarP~ y pil'pilrar el matPnal neccsano

Ahorrar d1nero para cosa~ deseadas, planear cómo ahorrdr d1nero

lnhlb~r/aulorreguldr conductas cuando E>l profesor estlt fuera de clase, ev1tar comentano~ 1nadecu<~dos, malas maneras, etc

Ayudar con encargos cerca de td~. 1nciU1r tanto responsabilidades d1anas como tarea~ ocas1on,¡les (vacw el lavaplatos, 1r a comprar

el pan. recoger la hab1tación, etc), las t.:~reas deben poder realizarse en unos 60-90 m1nutos

C01dar de un hermano pequel'lo o ¡ugdr con el

U'iilr un s1stema dp orgdn~?ac1ón del traba¡o escolar. Incluyendo los hbros. wadernos. Ptc

Seg01r y adaptarse d la organiZaCión compiP¡a del coleg1o, como los C<lmb1os de profesores o de rutinas

Pl.:lnear y llevar a cabo proyectos d l.lrgo pli!ZO (se pueden realizar vanos 5lmult<:lneamente)

P1an1f1Car el trempo, mcluyendo I.Js actiVIdddes después del coleg1o, deberes. responsabilidades f,Jmlliares, Ptc , est1mar eluempo

que llevar el realiz,lr una tarea

lnh1b1r ruptura de reglas en auSE>nCJa de superviSión

Mani'Jilr el traba¡o 1!\(0iar de forma ef1t~z dlafiJ111Pnte. estud1ar p<~ra los exámenes, reah7ar y !>f9Uir horariOS en proyc<.tO'i a ldrgo plazo,

llevar a cabo a¡ustes para me¡orar la calidad del traha¡o en respuesta al feedback de profesores y re~ultados dCadcm1cos

f)tablecer ob){'t1vu~ a largo plazo y realizar planes para alúlnzarlos (cómo 1r a la un~vers1dad deseada o formarse para un traba¡o

toncreto después dcl1mlltuto)

Emplt<ar b1en elt1e11 1po libre. o act1v1dades remuneradas en verano

lnhlblf conducta~ peligrosas o dal'lmas (tome~ de sustanc1as 1legales, delincuencia, vandalismo, etc.)

Clón, desinhtbiCión, impulsivtdad. capac1dad de IntrospeCCión pobre, inflexibilidad mental y fdctores fam1hr~rPs Pretende re­

habilitar al ntño mediante la prácttca de diferentes act1v1dades y tareas en las que éste ha de buscar y generar alternattvas de

respuesta, lo que le permite compensar el défiCit cogn1t1vo Esta

Intervención está diseñada para mejorar o restaurar las capaci­dades cognitivas y d1sminU1r el 1mpacto func1onal del déf1c1t [ 12,38]. Esto sugtere que las intervenciones compensatonas. en lugar de Id estimulación y el entrenamiento cognitivo. me¡ora­rán la funcionalidad .

Estrategias de modif icación de la conducta L.:~:; c~trateg1as y técn1cas u~ IIIOdtflcaCión de conducta tienen

como ob¡et1vo me¡orar el déf1c1t cogn1t1vo medtante las Inter­venciones conductuales Esto tncluye el uso de refuerzos pos1-

t1vos y negat1vos. la 1mplementac1ón de economías de puntos.

contratos conductuales, el uso de facilttadores y la transferen­Cia de los proced1m1entos entrenados [42]

Modificación del entorno Estas modificaCiones incluyen la simplificación de las tareas, per-

mitir más tiempo para reali7nr actrvidades, reducción de los es­

timules irrelevantes y supresión de otras distracciones [37] Y la utilización de ayudas externas o pistas, como listas, dianas o alarmas. El punto m~s importante de la rehabliitacrón neuro­psicológica infantil es la modificación del entorno del niño (por ejemplo, en casa, en clase, en el patio, etc.) para favorecer su desarrollo y optimizar su autonomía.

Hasta el momento las ayudas externas no se hablan consi­derado como adecuadas en niños pequeños, pero se han co­menzado a incrementar los beneficios que niños y adolescentes alcanzan para desarrollar las habilidades necesanas para poten­

ciar la memoria y la retención mnésica.

Intervención en la escuela. Apoyos en la educación y la enseñanza Un aspecto muy importante en la rehabilitación neuropsicoló­gica infantil es la rntervencrón mediante programas educatiVOS drngrdos a la familia y la escuela (8]. Ayudan a entender los

problemas que presentan los niños. Es muy importante dar in­formación y pautas por escrito a los padres y profesores. ya que los ayudarán a entender las alteraciones cognitivas y conduc­

tuales y a poder real izar una correcta intervención.

Aplicaciones de las estrategias en la disfunción ejecutiva

Un gran número de investigadores propone que la mejor in­tervención es la combinación de todos estos enfoques, empe­zando por las ayudas externas y las estrategias conductuales hasta implantar las estrategias de autocontrol y el entrena­

miento de las técnicas en el entorno familiar, educativo y so­cial del n1ño con el f1n de generalizar todo lo aprendido [8, 15, 17, 27,34,35,43,44). Existen muy pocos estudios que hayan investi­gado el déficit en funciones ejecutivas después de haber sufrido daño ccrcbrul, y aún menos que hayan evaluado de forma rigu­rosa la efectivrdad de estas intervenCiones en la función ejecu­

tiva. En un estudio reciente [43) se evaluó la efectividad de la

rehabilitación en la disfunción ejecutiva en fase crónica, diez años después de haber sufrido el TCE. Se encontraron cambios positivos c~pe<.ialmentc en las pruebas ecológicas que medfan el funcionamiento en la vida diaria de los niños.

Dawson y Guare [45,46] plantean un modelo teórico y un

plan específico de intervención en la disfunción ejecutiva. Este

modelo surgió en la década de los ochenta, cuando estos auto­res estudiaron la disfunción ejecutiva en niños que habían sufrí-

565

do daño cerebral e iniCiaron un tratamiento para mejorarlo. Este modelo plantea un objetivo muy especifico: ayudar a los padres

y maestros a mejorar el desarrollo de las funciones ejecutivas en

niños que han sufrido daño cerebral. Parten de dos premisas: la primera se refiere a que la mayo­

ría de los niños tiene unos puntos fuertes en las habilidades ejecutivas y unos puntos débile~. y la segunda, a la importancia de identificar las áreas disfuncionales de la función ejecutiva

para poder aplicar programa~ específicos de intervención.

El modelo de función ejecutiva que proponen se basa en 11 competencias: inhibición de respuesta, memoria de trabajo, con­trol emocional. atención sostenida, iniciación de tarea, planifi ­cación. organización, manejo del tiempo, flexibilidad, persis­

tencia de la tarea y metacognición. La afectación de las func1ones ejecutivas dificulta en gran

medida la adecuada adaptación del niño a los cambios cons­tantes de su entorrru, ~obre todo en el ámbito escolar y accJdé mico, donde todas estas capacidades son necesarias para reali­

zar nuevos y complejos aprendizajes. Durante la etapa escolar y las diferentes fases que el niño

atraviesa a In largn del desarrollo se identifican diferentes habi­lidades ejecutivas (Tabla IV). Esto es fundamental a la hora de

reconocer posibles disfunciones ejecutivas, así como para desa­

rrollar un plan de intervención adecuado y lo más relacionado

posible con la vida diaria del niño.

Las estrategias aplicadas a los problemas de funcionamiento ejecutivo deben basarse en la combinación de diferen tes mo­delos de intervención (enfoque directo, enfoque compensato­

rio, ayudas externas con estrategias conductuales. ayudas in­ternas dirigidas al mantenimiento del control y autorregulación

de la conducta).

La intervención que se realizará debe basarse en el entorno y en el propio niño. La intervención sobre el entorno se centra en la realización de cambios sobre las condiciones externas ne­cesarias en cada situación, con el objetivo de que se potencien

las habilidades ejecutivas y se minimicen las debilidades. Algunos de los tipos de cambios que será necesario realiLal ~e Lelllldldll

en el entorno físico y social del niño para reducir los problemas que le puedan surgir, modificar las ayudas dadas para cada una

de las conductas y ajustar la forma de interacción de la gente con el niño que presenta una disfunción ejecutivA

Ld~ e~ Lrd tegias basadas en la persona se encargarán de mo­dificar la capacidad del niño para uti lizar sus propias habil ida­des. y esto se realizará por medio del proceso de aprendizaje de cómo desarrollar las habilidades ejecutivas necesarias y de pro­

mover la motivación necesaria para la práctica y el entrena­miento de lo enseñado [45].

A. ENSEÑAT CANTALLOPS, ET AL

Intervenciones cognitivas

Atención Dawson y Guare [45.461 descnb1eron vanas estrateg1as para rehabilitar el déf1cit dP t=~tenoón después de sufrir dar"'o cerebral en la infancia. La eficacia de estos enfoques no se ha evaluado. Estos autores sug1eren pdutas de mod1ficac1ón del entorno para

aumentar el nivel de atención. así como para mejorar la capaci­dad de control de la 1nhib1c1ón de respuesta en la escuela: • F'itrategias para mejorar la atención:

•

Ensenar al alumno a tomar consoencia de los t1empos de inicio y finalización de una tarea para aumentdl la

persistencia en el trabajo. - D1vidir las tareas en subtareas y perm1t1r un t1empo de

descanso después de la realizac1ón de cada subtarea. - Asegurarse de que los alumnos están atentos cuando

deben estarlo. - Es Importante para los alumnos conoter tudles son sus

limitaciones de atención. de modo que puedan regular y controlar los descansos entre tareas.

- Ayudar a los alumnos a diseñar un plan de trabaJo.

- Enseñar a los alumnos a que tomen consc1encia de qué aspectos o estímulos contribuyen a que s1gan motivados para mantener la atención.

- Transferir poco a poco la responsabilidad al alumno para incent1var la autonomía.

Estrategias para aumentar la mhibioón de respuesta: - Incrementar la supervisión.

- Enseñar al n1ño una manera de sustituir una respuesta desinhibida.

- Dar refuerzo mmcd1ato al uti11zar la conducta correcta. - D1sm1nu1r gradualmente las 1nd1cac1ones y el refuerzo - Poner objetos inneccsanos fuera del alcance de los niños - Ofrecer reglas y expectativas de comrortamiento claras

mediante contratos con consecuenCias ev1dentes a su conducta.

- Utilizar directrices breves y visuales de presentación de normas (por ejemplo, señales de stop o acordar otras señales determmadas).

- Dar al n1ño feedback inmediato respecto a su conducta. - Utilizar reforzadores contingentes, a ser pos1bles natu-

rales (de t1po sooal, de act1v1dad) que motiven al n1ño al CdlllUiü.

- Enseñar verbalrzac1ones internas para parar y pensaran­tes de responder (¿qué he de hacer?, alternat1vas de res­puesta, escoger la respuesta más adecuada, ejecutar, au­tovaloraclón del resultado).

Ylvisaker y Feeney [47.48] descnb1cron vanas estrategias para meJorar el aprend1za1e en niños y adolescentes con TCE. Estos autores realizaron una lista de verificaCión de la intervención para evaluar aspectos como el autocontrol (por ejemplo. ¿es capaz de estar atento y valorar su eJecución 7), el control de la 1nhib1c1ón (por ejemplo. ¿necesita ser"'ales externas para contro­

larse?, y, en este caso, ¿qu1énes de su entorno leo permiten con­trolarse?).

Pocos son los estudiOS que han evaluado la efed1v1dad de los programas de in tervención de la capac1dad de atención en n1ños con daño cerebral. Robertson [49] manif1esta que el entrenam1ento de la atención med1ante tarPt=~~ computt=~rrzadas no muestra resultados consistentes, puesto que no existe gene­

ralización en las actividades de la vida diaria. Normalmente, pocos estud1os que evalúan la ef1cacia de las

técn1cas de Intervención en atención en el daño cerebral obtie­nPn resultados concluyentes y significativos. Se observa una mayor ef1cac1a en aquellos tratamientos con o s1n P~trt=~tPglaS

de 1ntervenc1ón cognitiva, pero llevados a cabo por un terapeu­ta, que en los real1zados ún1camente med1ante tareas de orde­

nador. Es importante llevar a cabo más estudios enfocados a

evaluar la ef1cacia de los tratamientos y determinar la generali­

zación del tratamiento en el entorno del paciente, es dem. en el 'mundo real' [SO].

Planificación/establecimiento de metas

Se han propuesto varios tratamientos y estrategias para meJO·

rar aspectos de las funciones eJecutivas como la planificación, la organ1zación y la resoluc1ón de problemas [45]. La mayorfa

de los tratamientos descritos con adolescentes que han sufrido un TCE ut11izan el contexto educat1vo para rnstaurarse. Dawson y Guare [45.46] señalan se1s pasos en la intervención: • Descnpc1ón de la conducta problema.

• Los objetivos estableCidos deben estar vinculados a la con­ducta problema.

• •

•

El tratam1ento debe estar vrnculado a alcanzar los objetivos establecidos. Supervisión del niño .

Se ha de someter el proceso de evaluación a una valoración con el objetivo de poder cambiar aspectos o procesos que no son ef1caces.

Poco a poco se retirará la supervisión .

Para trabajar aspectos relacionados con la organ1zación y el dé­f1c1t de rnh1b1c1ón, Dawson y Guare [45.46] sug1eren como tra­tamiento de elección las modificaciones del entorno Para tra­bajar los problemas de planificación, estos autores proponen:

Tabla v. Estrategias de .ntervenoon para meJorar el func1onam1ento CJCCUt iVO 139,4 1,43] .

Organización y planificación

Resolución de problemas

Para el enfoque de tareas realizar las ~iqUientes preguntas: ¿qu1én?. ¿qué?, ¿cuándo7. ¿dónde7

Ut1hzar ayudas pñra organllcHse. LOIIHJ h~tas

Antes de empezar UJid ldreas compleJa definir cuá le~ van a ser los pasos para llevarla a cabo

Ut1hzar thdgramas de flo1o, gráf1cos y otro tipo de slntes•s v1sual de Id inform.¡c1ón

Fragmentar las tareas y actiVIdades en partPS y trabaJar tana fraymento de uno en uno

Ut•hzar las ayudas externas para supervisar el progreso de cada actiVIdad; por ejemplo, real1zar listas de verificación

S1ntet1zar la mformac1ón compiPJa dctettando los puntos clave

Subrayar en negro o resaltar con colores la 1nforrnac1ón reiPvante

Utilizar la agenda para organizar las act•viddcies de la v1da d1ana, los nPbcres de la escuela o actlvtdades de OCIO

D1sponer de tll.'mpo para plamf1car y organ•zar las tareas antes de empezarla~

ldenuf1car el problema (¿cuál es el problema?)

ldent1f1car el ObJet•vo (¿cuál es el obJetivo de este problema 7)

¿Qufl informat•ón es relevante?

,Cuélles son las pos1bles ~oluc•ones7

Evaluar las soluc•ones

Tomar una df>CISión (¿cuál es la meJOr solución?)

Formular un plan (¿cómo hdcerlo?)

Evaluar los resultados

• Real izar programas o planificaciones horarias. tante la supervisión externa y reforzar positivamente su uti liza­ción. Una vez que el niño ha adquirido correctamente una estra­

tegia, el siguiente paso es introducir otro tipo de ayudas con el fin de que sepa organizarse correctamente. Asimismo, la super­visión ira diluyéndose y se mtroducirá el refucrLo intermitente.

Dividir y fragmentar las tareas o proyectos largos en tareas

más cortas. • Asignar una fecha para la entrega. • Real izar preguntas al niño con el objetivo de hacerle pensar

qué pasos son los necesarios para rea lizar la tarea. • Enseñar al niño a priorizar tareas y trabajos.

• Estimular la ut1hzación del lenguaje narrativo para promo­ver la organización (autoinstrucciones).

• Establecer y emplear rutinas.

Para trabajar las diftcultades de organización. estos autores <;tJ­

gieren el uso de esquemas de organización como sistema para organizar las actividades escolares; por ejemplo, utilizar carpe­

tas de diferentes colores con el f tn de identificar qué trabajos son los que faltan por finalizar y aquellos que ya se han realiza­

do. Para instaurar el uso de este tipo de estrategias es impor-

Para trabajar aspectos como la capacidad de iniciativa. los autores proponen estas intervenciones:

• Utilizar estímulos verbales y visuales cuando el niño deba em­pezar y acabar la tarea .

• Ayudar al niño a comenzar la tarea. Empezar la tarea según un horario preestablecido con tiem­pos claros.

• Determinar el inicio y la finalización de las tareas. • Establecer, antes de iniciar la tarea, las instrucciones para rea­

lizarla. Supervisar su realización y reforzar positivamente.

• Eliminar progresivamente la supervisión.

567

A FNSEÑAT CANTALLOPS, ET AL

En la tabla V se presentan diferentes estrateg1as de mterven­

ción de utilidad para tratar d1f1cultades de organización, plani­

ficación y resoluc1ón de problemas que pueden aparecer des­

pués de haber sufrido un daño cerebral en la 1nfancia.

Ylvisaker y Feeney [47) han creado estrategias con el ob¡eti­

vo de mejorar aspectos como la planificación, la organización,

la resolució11 u~:: ¡xoblemas (por e¡emplo, ¿la organización de la

sesión de trabajo es suficientemente clara para el niño?, ¿las

rutinas del niño están b1en organ1zadas y adaptadas a sus défi­

CitS?. ¿el n1ño participa activamente de la selección y utilización

de las estrategias para organ1zarse de forma autónoma?) y la

capac1dad de miciat1va.

Los estudios realizados para evaluar la eficaCia de estas téc­

nicas de intervención dejan entrever resultados pobres.

Flexib il idad cognitiva Se han utili7ado múltiples técn1cas para tratar el déficit en me­

moria de trabajo, entre ellos. el libro de entrenamiento de me­

moria de Sholberg y Mateer [51 J. el cuaderno de memoria de

técnicas de aprendizaje sin errores [52) y pautas para la modifi­

cación del entorno. De entre todos los prograrrld~ utilizados, se

ha comprobado que aquellos niños que utilizan el entrena­

miento en e~trategias de memona mejoran su funcionamiento

cotid1ano. Wright y Limond [53) emplean técnicas de entrena­

miento pasivo con niños pequeños con el ob¡etivo de me¡orar

los procesos de recuperación y de aprendizaje, mientras que

con niños mayores introducen un programa de entrenamiento

más activo con el objetivo de que aprendan estrategias de co­

dificación, consolidación y recuperación de la mformación.

La tabla VI 1ncluye un resumen de los modelos de .nterven­

ción utilizados en investigaciones en mños con TCE.

Intervenciones conductuales

El déficit en habilidades sociales y los problemas de conducta

1 Comunes después de haber sufndo daño ce-son secue as muy .

1 t que están asociadas al déficit en las funCiones rebra pues o . . 1

[54 55] Este déficit Interfiere Significativamente en a e¡ecut1vas . . 1 . ó d 1 ño en su entorno tanto familiar como socia . 1ntegrac1 n e m ' a Con el objetivo de definir qué conductas son las que present

1 niño es Importante realizar una evaluaCión y un re~lstro de

~us co~ductas en su entorno familiar y educatiVO. _Las Interven­

ciones más comunes para poder solventar y cambiar estas con­

ductas disruptivas son las técnicas de modificación de conducta

(por ejemplo, refuerzo positivo, moldeamiento, realizaCión de

contratos, técnicas de autocontrol. estrategiaS coqnltlvas para

me¡orar la ansiedad, técnicas de relajac16n y utilización de los amigos como modificadores de la conducta). Todas eslds estra­

tegias pueden reducir los problemas de conducta e Incremen­

tar la conducta prosoc1al y favurecer la integraCión del niño en

su fami11a y en su comunidad [54).

La mtroduccrón en la rehabilitación de un programa de mn­

dificación de conducta en n1ños con problemas conductuales

derivados de la lesión cerebral nos facilita, por una parte, ense­

ñar, instaurar o incrementilr comportamientos deseables y

adaptadoc; al entorno, y, por otra parte, d1sminu1r, restnngir o

eliminar conductas d1sruptivas que interfieren significativamen­

te en las actividades de la vida d1aria del ruflo.

En una investigación realizada por Mottram y Berger-Gross

[56) se estudió la aplicaCión de un programa de modificación

de conciurt;~ en dos grupos de niños, de entre 8 y 14 años de dad. con y sin problemas de conducta. S<> empleó un progrcJma

de dehm1tación de normas, una economfa de puntos con coste

de respuesta y refuerzo pos1t1vo. Los resultados de est~:: estudiO

ev1denc1aron un descenso del 69% de las conductas disruptivas

en el grupo de n1ños con problemas de conducta.

Para que el programa sea eficaz es importante que todos los

agentes de camb1o que intervienen en la conducta del paciente

conozcan y dom1nen las técn1cas de mod1f1cac1ón de conducta. As1m1smo. deben conocer cuál es el propósito de su apl1cación

con la fmahdad de evaluar de forma ob¡et1va el resultado de Id

Intervención.

Intervención en la familia

La vida fam11iar queda 1nterrump1dél cuando un nir"'o sufre da no cerebral Aquellas famllras con buena capacidad de adap_taclón

a nuevas SituaCiones familiares suelen presentar habilidades

como apertura comunicativa, falta de ngidez, distribuCión eqUI­

tativa y eficiente de los roles familiares y aceptaCión, de manera

que resultan favorecidas al poder manejar el estrés familiar a

de las dificultades cogmt1vas del niño [33,57). consecuenCia f

El nivel de estrés familiar depende deuna varredad de ac-

1 do la gravedad de las difiCUltades del mño. la tores, 1nc uyen d

1 d d de la familia y la cantidad de dyu as y prop1a persona 1 a b

dan recibir de su entorno. Por tanto. un uen apoyos que pute f miliar e¡erce un papel esencial en el proceso func1onam1en o a · d e

. . d 1 . - después de haber sufndo un ano e -de recuperaclon e mno

rebral [27,58]. . EstuciiOS longitudinales confirman que una proporCión sus-

tancial de familias con niños que han sufrido un daño cerebral

t . n an-os después refiriendo altos mveles de es-

grave con 1nua • •

trés relacionado con la lesión, con aspectos de la recuperación del nu"'o o de las reacciones familiares. No obstante, es impor­tante comprender que la Influencia de los problemas neuro­conductuale> Y la cldaptación fam11iar t1ene una naturaleza b1d1-

recci~nal, es dem. muchos problemas de conducta que presenta

el n1no se1s meses después de haber sufndo el daño cerebral pred1cen altos niveles de estrés familiar [59).

En las primeras etapas del tratamiento neuropsicológico es fundamental trabajar con las fam11ias el proceso de adaptac1ón de las dificultades que presenta el n1ño. Una buena adaptación es un paso esencial para el éxito de la rehabil1tac1ón . En las pnmeras fases los padres están centrados en los aspedos flsicos de la recuperación, cuando es la recuperación cognitiva el aspedo

más Importante en el éx1to de la rehab1l1taoón [60].

Psicoeducación a padres y profesores

Los estudios más recientes subrayan la 1mportanc1a del papel de los educadores, asr como de las familias y de los profesores. en

el proceso de rehabilitación del daño cerebral en n1ños [56,58,

61]. Una parte esencial de la intervención debe estar orientada a la ps1coeducación de los cu1dadores en aspectos relaoonados con los mecan1<;mos de la lesión; las consecuencias inmediatas, a medio y a largo plazo de la lesión; el proceso de recuperaCión y el papel de la intervenCión tanto en la prevenc1ón como en el tratamiento de las alteraoones residuales. Los niños con daño

cerebral también deben rec1bir ps1coeducac1on con el ol>jet1vo de que puedan entender qué les pasa, darles estrateg1as y ayu­darlos a hacer frente a los cambios en el entorno.

En un estud1o realizado por Ponsford et al [62) se evaluó la capacidad de adaptación trs1ca, los sfntomas tras una contu­sión, la capacidad de atenoón, la veloodad del procesamiento y la memoria en dos grupos de niños con TCE leve con o sin

intervenoón ps1coeducativa. Los resultados obtenidos demos­traron que la psicoeducación disminuye la incidencia de los problemas conductuales. puesto que reduce el nivel de ansie­dad de los paoentes.

El tratamiento de elecc16n después de un TCE en niños que presentan problemas de conducta en casa es el entrenamiento de los padres en estrateg1as para ca1nl.Jidr lo5 conductas disrup­

tivas [14,34,58,63). Hudson et al introdujeron el programa Signposts for Buildmg Better Behav1or con el objetivo de ense­ñar estrateg1as a padres con n1ños con discapacidad inteledual y del desarrollo. Después de la aplicación del programa obser­varon una d1smmuc1ón significativa de las conductas disrupti­vas, asf como una mejorfa en el funcionamiento familiar [64].

Tabla VI. Resumen de las intervenCiones realozadas en nonos con trauma· tosmo craneoencefalico y defocot en funcoon eJecutova 141].

Atención

Planificación,

establecimiento de metas, resolución de problemas

Flexibilidad cognitiva

Déficit en habolidades sociales

y problemas de conducta

ModoflcacionE"~ ambiPntaiE"S

Técnicus de modofoc<>coón de conductJ lntcrvencoones dorectas

T écmcas de autoonstrucción Refuerzo escolar

ModofoldCiones amboentales

Técnora~ dP modofocacoón de conducta lntervencoones directas

T(!(nica~ dP autoonstruccoón

Modofocaoón y apoyos del entorno

Modofocaoón dPI entorno

Técmcas dP modofiCacoón de conducta

Técnocas de autoonstruccoón f1guras de apoyo

En un estudio realizado por Catroppa et al 143] se demostró la ef1cacia de la psicocducación en la me¡ora de las func1ones

e¡ecut1vas (por e¡emplo. planificación, organ1zación, resolución de problemas, etc.) en un grupo de adolescentes y jóvenes tras ocho y d1ez años de evoluc1ón del TCC.

Cómo aplicar las t écnicas de intervención

en el entorno y el contexto educativo

Aunque hay pocos estudios, la bibliografía sugiere que la inter­vención ópt1ma debe centrarse en el ámb1to educativo y fami­liar para fomentar la generahzac1ón de los aprendizajes.

Dawson y Guare [45.46,65] descnben diversas pautas para diseñar, 1mplementar y evaluar un programa de intervenoón en el entorno educativo:

• Es esencial instruir tanto a los cuidadores, al personal médi­co y educativo como a la fam1ha, con el objetivo de que entiendan los mecanismos del daño cerebral y conozcan los procesos de recuperación y las secuelas. Con esta interven­ción estarán en condioones de 1dent1ficar cualquier proble­ma que se plantee y poner remedio. Proporcionar la Información general y especít1ca a los cuida­

dores sobre la forma de interven1r cuando se dan estos pro­

blemas. Las técmcas de modificación de conduda y la for­mación y educación pueden ser muy benefic1osas. Las pau­tas deben variar dependiendo de las necesidades específi­cas dP los cuidadores.

569

A ENSEÑAT CANTALLOPS, ET AL

Proporcionar a los cu1dadores suf1c1ente apoyo y contacto

con el profesional para que tenga acceso a la opm1ón e in­

tervención del experto para soluc1onar algún problema.

• Animar al personal de la escuela y a la fam1ha a trabajar con­

juntamente y proporc1onar pautas y enfoques s1m1lares. • Las secuelas que se dan después de haber sufrido un daño

cerebral tamb1én son comunes a otras patologías que pue­den cursar en IJ 1nfancia, como, por ejemplo, los trastornos

del aprendizaje. La aplicación de las estrategias para los ni­

ños con les1ón cerebral puede, en algunos casos, ser bene­

ficiosa para otros alumnos de la clase.

• En algunos casos la ps1coeducaC16n de la lesión cerebral y el aprendiZaje de algunas técnicas s1mples de 1ntervenoón se pueden dar a todos los alumnos del aula Esto puede favo­recer que los compañeros del niño afectado entiendan y

acepten mejor sus d1f1cultades y puedan ayudarlo.

• En aquellos casos en los que el camb1o cognitiVO y conduc­tual es muy evidente, es necesario introducir estrateg1as de

compensación. Tanto el personal como las fam1lias necesi­tan el apoyo de los expertos para ayudar a elaborar estas estrategias de mtervenCión y evaluar su ef1cac1a.

• Es importante enfatizar que no ex1ste un programa un1co para todos los n1ños con daño cerebral, smo que en la ma­

yoría de los casos se han de adaptar las estrateg1as a cada

paciente. Aunque los niños que han sufndo daño cerebral

presentan secuelas similares, todos ellos son distintos, pues­to que ex1sten vanables como la capac1dad premórbida, la edad en que ocurnó la les1ón, el entorno fam1har, la grave­

dad y la localización de la les1ón y sus habilidades y discapa­Cidades que son diferentes.

• Cabe destacar que el éxito del tratamiento reside en todas

las personas que forman el equipo de intervención. desde

los profesores, los familiares y el niño/adolescente hasta los

profesionales san1tanos

Conclusiones

Hay pocos estudios de mvest1gaC16n que evalúen la efiCaCia de las intPrvPnrinnpc; Pn PI ciilñn rPrPhrill infilntil 1 il milynríil dP

éstos se ha llevado a cabo con muestras pequeñas o ext rapola

los resultados obtenidos en poblaCión adulta a poblac1ón Infan­til. La evaluac1ón es d1fíc11 deb1do a las 1ncons1stenoas entre los

estudios, ya que d1fieren en las vanables reg1stradas, las carac­

terístiCas de la muestra antes de haber sufndo el daño cerebral,

el n1vel de gravedad, la localización de la les1ón, el t1empo de

IntervenCión, las vanables del resultado utilizadas [66,67), la

edad de la muestra, el tipo de intervenoón, los métodos de reco­

gida de datos, la ausencia de grupos controles y el apoyo reCI­bido por los cu1dadores [68]

Pese a que los estudios actuales no son concluyentes, nos proporcionan las bases de futuras mvest1gaciones [69.70) Los

n1ños que han sufndo un TCE moderado o grave muestran di­ficultades en las func1ones ejecutivas que necesitan una buena

1ntervenoón y una evaluac1ón ngurosa

Tal y como menCionan Ylv1saker et al [71 ), la rehabilitación

cogn1t1va se ha de realizar no sólo a corto y medio plazo, smo tamb1én a largo plazo. Los especialistas deben ser consultores de los maestros, los padres y otras personas s¡gmf1cat1vas, y de­ben tener como objetivo 'organ1zar las rutinas de la v1da en la escuela. asi como otras act1v1dades culturales· Cada programa debe perm1t1r el segu1m1ento de los n1ños, de manera que las

nuevas estrateg1as de mtervenCión estén d1ng1das a satisfacer

las demandas nuevas del entorno del mño a lo largo de su desa­rrollo De ello se desprende la neces1dad de más mvPst1gaoones para 1dent1ficar med1das cllmcas que nos gu¡en en la identifica­

ción de med1das ecológicas de funCionamiento ejecutivo.

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572

Rehabilitación de funciones ejecutivas y alteraciones relacionadas con

afectación prefrontal

Introducción

la rehabilitación neuropslcológ¡ca no se basa exclusivamente 'ón especifica sobre los diferentes proceso5

en una 1ntervenC1 . · mbién en la cogmtivos afectados por una patologla, smo t\ va con mé-

~~;:~:c:~~~:~:.~~,;~~~,~~~;;~~:::::::·~~i~:~~:c~;: :~;i~~~i~~~~~~o~::a:~~~~c~onsidera ·aim~::~~~~~~b~:~:~~~~~

á capacidad ue autonoml ' grar la m x1ma . . familiar alcanzar nue-cia, intentar desarrollar una vida soCial Y ,

vos Intereses y trabajar si es posible.

E. Gil Orejudo

M. Ríos Lago

D. de Noreña Martínez

B. González Rodríguez

J. L. Blázquez Alisente

E. Muñoz Marrón

A. Huidobro Pérez-Villamil

J. Tirapu Ustárroz

Los procesos ejecutivos, por su impacto en el funcionamien­to global y en la vida del afectado, tien~n prioridad en el plan de rehabilitación. Existen distintas aproximaciones para el trata­miento y la rPhabilitación de la5 funciones propias del lóhulo

prefrontal. . 1 r las bases En el presente capítulo se revisarán en pn~~r ~ga d d' h

. , osibiP la rehablht;Kión e IC as neurofiSiológiLdS que hocen P . .

1 bies en distin-

funciones. mediante una descnpoón de eodse~a~fluir en dichos ¡ omo factores que pu

tosma~i~:c~o:~~:li~an además las relaciones de las f~noones d~ ca · . .6 d tras flmc1ones cogm­los lóbulos frontales con la e¡ecucl n e o

tivas y su rehabilitación.

575

t I.JIL UREJUDO, ET AL

A e r · on muaCión se d~~cnblrá la rehabilitación de 1 f

nes ejecutivas desde distintos abordajes P as unclo­tará d d 1 nmeramente se tra­

á es e a perspedlva cognitiva y el tratamiento condudual

: t~!urament~ neuropsicológico, para detenernos después e~ 1 am,ento armacológico, que en la mayorfa de ocasiones

se ap ICa en paralelo con los anteriores. Por último se ha . 1 do un e r f b . me Ul-

p gra e so re l;:¡~ nuevas líncus de llllt:!lvenclon que se están desarrollando para la rehabllitac,·ón 1 f

en a a ectaCión de los lóbulos frontales Y las funciones ejeCIItlvas.

Plasticidad en los lóbulos frontales como base de la rehabilitación

Una de. las primeras preguntas que ~urgen ante la presenc1a de una les1ón cerebral se ref1ere a la pos1ble recuperación y repara­ción del sistema nervioso central. Es un hecho aceptado rwe el SIStema nervioso central muestra una cierta capac1dad de reor­

ganización Y reparac1ón tras haber sufndo una les1ón cerebral

N.o obstante, pese a que ex1ste una reorgan1zac1ón anatóm1ca y b1oqufm1ca, estos fenómenos de plasticidad son l1m1tados Las diferentes estrateg1as de rehabilitación (cognitivas, condudua­les. farmacológiCas. etc.) tienen como objetivo gu1ar estos pro­cesos de reorganización tras la les1ón . La 1dea teónca que sub­

yace a estas afirmaCiones es que, SI podemos comprender los cambiOS morfológicos que acompañan a la mejorfa func1onal.

entonces podremos dirigil nuestra atenc1ón a aquellas herra­

mientas terapéuticas que potenc1en dichos cambios Lo cterto

es que, pese a ser un tema de gran interés en la 1nvest1gaC1ón, la plastiCidad en las regiones frontales. más allá de la corteza motora, se ha estudiado mínimamente.

Existen diferentes tipos de análisis para estud1ar los fenóme­nos de plasticidad cerebral. Gran parte de estos estud1os se ha

realizado en animales de laboratorio, tales como las ratas, los

gatos o diferentes especies de monos; el aspecto neurofiSJOiógl­

co ha s1do el abordado en muchos de estos trabajos. Sin embar­go, pese a la importancia del conocimiento aportado en el as­pedo neurof1S1ológ1co, la rehab1l1tac1ón ocurre en la conduda, por lo que se hace necesano ampliar los conoc1m1entos en esta

área, analizar sus mecan1smos y resultados y, por supuesto, el

papel de los lóbulos frontales en este proceso de recuperaoón.

Cambios neuronales

Para comprender el modo en el que los cerebros les1onados ca m-

~lan es preCiso comprender previamente los mecanismos po os que el cerebro sano evoluc.,ona La ló

· QICa es que el cerebrc es conservador, y los cambios plásticos que ocurren en respues· ta a u~a expenenCia en el cerebro sano posiblemente tambiér :stén Implicados en la recuperación de un cerebro dañado. ara Robertson y Murre 111 exl<;tPn cinco ldc.:~~ b6slc<~~ 4Ue fun­

damentan los cambiOS que se observan en los pacientes que han sufndo una Jes1ón·

•

•

El cerE>bro llene capdc1dad para autorrcparar~e med1ante la reconexión smáptiCa, e~to es, muestra capacidad para cam­biar la arborización dendrítiCa de las neuronas. con lo que ello implica para la coned1v1dad de las redes

Esta reconflguraoón sináptlca depende de la experiencia y es un mecanismo básico para el aprendiZaJe y la recupera­Ción de la func1ón tras la lesión

El proceso de recuperación tras una les16n comparte meca­nismos con el aprendiZaJe y la plastiCidad en cerebro~ no Jes1onados

Las vanaciones en los inputs provocarán camb1os en los cir­cuitos neuronales, lo que moldeará las conex1ones sináptl-cas y, por extensión. la recuperaCión del paciente. Un anáhs1s de los determmantes a corto y a largo plazo de la plastiCidad en el cerebro sano dará claves sobre las varia­bles que determinan cómo y cu;.ndo es pos1ble gUiar la re­habilitaCión con d1ferentes proced1m1entos terapéuticos.

El pnmer autor que estableció las bases del aprendiZaje estu­diando el funCionamiento de las neuronas fue Hebb [2). t i pro­

puso que la fortaleza de una conex1ón s1nápt1ca ocurre cuando

la neurona presmáptiCa y la posts1náptica se ad1van JUntas. Cuando esta coad1vaC1ón ocurre de forma repet1da estas dos neuronas quedan conectadas.

EstudiOS postenores han profund1zado en estas ideas Inicia­les de Hebb, y han establecido que son dos, al menos, Jos t1pos de camb1o pnnCipales que subyacen al aprendizaje [3):

• CambiOS durante el desarrollo del cerebro programados ge­nétiCamente.

• Cambios depend1entes de la expenenCia.

Hay dos componentes prinCipales asociados al desarrollo nor­mal que son relevantes en el contexto de la rehabilitaCión.

Por un lado. la existenCia de células madre que aún perma­

necen en el cerebro de los mamfferos adultos y que podrlan ser una fuente potenCial de nuevas células en el s1stema ner­v1oso que reemplacen las q11P '>e han perdido [4) La capaCidad de estas células madre parece estar conservada en determina­das regiones med1ales de la corteza frontal de la~ rata~. pe10 su

potencial capacidad restauradora se ve bloqueada en el cere­

bro de la rata adulta . Sería deseable la detección de factores

t róficos que pudieran estimular estas células tal y como suce­

de en el cerebro en desarrollo para estudiar la regeneración en adultos.

Por otro lado está el desarrollo de las sinapsis, que se desa­

rrollan en mayor medida una vez que las neuronas han alcan­

zado su destino final. Las dendritas pueden mostrar patrones

de arborización característicos que les permiten conectarse con

otras neuronas y no implicar1 id generación de una nueva neu­

rona, sino la reconexión de las neuronas existentes. Este fenó­

meno de reconexión podría estar en la base de la recuperación

tras una lesión .

Cambios dependientes de la experiencia: ¿se benefician

las estructuras frontales de un entorno enriquecido?

Es bien conocido que, en los individuos que se desenvuelven en

entornos enriquecidos, se observa una mayor longitud de las

dendritas y en la densidad de espinas dendríticas. Todo ello se

asocia a un aumento del número de sinapsis [5] . Los trabajos de

Kolb [3] mostruron que en mtils que han sufrido una lesión

prefrontal el rendimiento en la ejecución de laberintos mostra­

ba una mejoría, pero no así la realización de algunas tareas

motoras. Los análisis de la estructura neuronal mostraron que

había una atrofia de los campos dendríticos de las neuronas

sanas en las fases iniciales tras la lesión, pero éstos van aumen­

tando entre el mes y los tres meses posteriores. Kolb et al [3]

señalan que es posible que esta recuperación esté sustentada

por la reorganización de los circuitos corticales frontales; sin em­

bargo, estos cambios son insuficientes para compensar las gra­

ves alteraciones conductuales que muestran estos animales.

Los resultados que ofrecieron Kolb et al (3] indicaban que,

cuando los animales de laboratorio eran introducidos en entor­

nos enriquecidos en los que había que poner en marcha habili­

dades visuales y motoras, las neuronas de las cortezas frontales

apenas mostraban cambios en la longitud de las dendritas;

sin embargo, sí se había incrementando considerablemente la

densidad sináptica . La duda que surge ante estos resultados es:

¿qué tipo de entrenamiento y tareas ponen en marcha a los

lóbulos frontales? Si los resultados obtenidos en especies infe­r i ore~ fue3en rcproduciblcc en humano~ . ~"da necP~r~rin imnli­

ca r a los pacientes en turcas que hicieran trabajar los lóhtJios

frontales, algo que han sugerido otros autores. Las neuronas en

la corteza prefrontal cambian en respuesta a la experiencia,

pero lo hacen de forma distinta a como lo hacen en otras regio­

nes del cerebro. Las neuronas de las cortezas motoras y senso­

riales aumentan la longitud de las dendritas como respuesta a

la experiencia, mientras que estas situaciones provocan un in­

cremento de la densidad sináptica en la corteza prefrontal.

Los estudios rea lizados con ratas han mostrado que los efec­

tos del entorno enriquecido pueden ser distintos en función de

la edad a la que se apliquen. También se ha observado que la

experiencia no siempre lleva a un aumento de las sinapsis, sino

que en ocasiones se produce una disminución del número de

éstas~ Y que los cambios en la longitud de las dendritas y la

dens1dad de espinas dendríticas ocurren de forma indepen­

dtente; cada uno de estos mecani mos está asociado a diferen­

tes momentos en el proceso madurativo del individuo. De este

modo hay períodos de t iempo en los que una lesión puede te­

ner un peor pronóstico que en otros. Por un lado, ta l y como

comprobó Kennard [6], cuanto más temprana sea la edad a la

que ocurre un daño en el cerebro, mejor es la recuperación. Sin

embargo, Hebb [2, 7] constató que este principio no regía en

niños que habían sufrido lesiones frontales. ya que exhibían un

patrón opuesto. Estudios posteriores han mostrado que las le­

siones fronta les provocan 'déficits emergentes' , esto es, lesiones

que cuando ocurren en un momento crítico del desarrollo, lleva­

rán a algún tipo de dificultad en el momento en el que estas

estructuras fronta les deban asumir un rol preponderante.

¿Se comportan igual los lóbulos

frontal es que otras regiones del cerebro?

Existen hallazgos que señalan que la respuesta de los lóbulos

frontales a la administración de determinadas sustancias es di ­

ferente que la que se produce en otras regiones del cerebro.

Entre ellas destaca la respuesta que muestran ante la adminis­

tración de factores de crecimiento neuronal. El efecto de estas

sustancias incrementó el número de espinas dendrít icas en cé­

lulas pi ramida les, incluyendo aque llas que se encont raban en

las regiones mediales del lóbulo frontal, y parece que algunos

efectos pueden ser específicos para la corteza fronta l; por ejem­

plo, F l ore~ y Stewart [8] mostraron en ratas a las que se les ad­

ministró anfetamina un aumento de la expresión en el factor de

crecimiento de fibroblastos en las cortezas frontales mediales,

pero no en cortezas posteriores. Esta sustancia participó en el

desarrollo de cambios estructurales provocados por la adminis­

tración de anfetamina. Los cambios neuronales producidos fue­

ron de larga duración v. posiblemente, permanentes.

¿Existen d iferencias entre la recuperación

de los individuos de diferente sexo?

También es posible que algunos de los cambios neuronales pro­

ducidos en la corteza frontal tengan características diferentes

en función del sexo del individuo. En general los machos mues-

5/7

E. GIL OREJUDO, ET AL

tran campos dendrfticos más grandes en la línea media de los

lóbulos frontales. mientras que las hembras presentan este ras­

go en las cortezas ventrales. Estos cambios dependen de los nivele~ de hormonas [9,1 0). La cuestión de 1nterés en el contex­

to de la rehabilitación es qué influencia pueden tener estas di­

ferencias en el proceso de recuperación tras una lesión. En este sentido, rorgie y Kolb (10] mostmron que un grupo de ratas posmenopáusicas con lcs16n frontal sin un tratamiento com­pensatorio de estrógenos manifestó una menor recuperación

que las ratas tratadas con estrógenos. Parece, por tanto, que

los estrógenos tienen un papel tanto en el desarrollo de las es­

t ructuras frontales como en la activación y reorganización de

los circuitos en el cerebro adulto. Este papel parece que puede influir sobre los cambios frontales que resultan de la experien­cia y el aprendizaje. Su influencia sobre la plasticidad de los hi­pocampos se ha demostrado, por lo que su participación en los

lóbulos frontales parece posible. Al mismo tiempo, parece que

la testosterona puede modular el funcionamiento de la memo­

ria operativa en individuos mayores. lo que sugiere que esta

hormona puede alterar la estructura o, al menos, la funoón en

las neuronas prefrontales ( 11 ].

¿Cambia la conectividad de los lóbulos frontales tras una lesión?

En cuanto al alcance de las lesiones, tras una les1ón en los lóbu­

los frontales su impacto no queda confinado a esta estructura.

y su afectación se extenderá también hac1a estructuras más ale­

jadas. Tal y como se mostró en estudios animales [11). una le­sión en la corteza frontal provocó una reducción IniCial en la arborización dendrítica en regiones parietales. No obstante, és­tas se fueron resolviendo paulatmamente hasta que cuatro me­

ses después se habla producido una restitución parcial de la

función junto con una mejora de la morfología dendrítica. Al­

gunos modelos de conectividad anatómica han mostrado cam­

bios como respuesta a las les1ones en las cortezas prefrontales. espeCialmente en las que los unen con la corteza parietal y con las áreas homónimas del otro hemisferio.

Una de las cuestiones relevantes en el contexto de la rehabi­litación es estudiar los cambios que se producen en otras regio­

nes del cerebro tras haber ocurrido una lesión frontal. Estos cambios en respuesta a la agresión que ha sufrido el cerebro

contribuyen, sin duda, a los observables en la conducta.

Estos cambios también ocurren cuando las les1ones se loca­lizan en regiones alejadas de los lóbulos frontales. Así, Kolb et

al [ 12] mostraron que las lesiones extra frontales provocaron una d1Sm1nuc1ón de las conex1ones entre ambas estructuras así

como una atrofia dendrltica frontal. Destaca también el trabajo

<;712

de Raedler et al (13), en el que se lesionó los hipocampos en un grupo de ratas de corta edad. Al llegar a la edad adulta se mos­

traron hiperactivas y con déficits en conducta social y memoria operativa. Los hallazgos neuronales indican que existe además

una reducción en la arbonzaCión dendrítica y una disminución de la densidad de espinas en las cortezas prefrontales, pero no en reg1ones parietales A<>í. una lesión en d1ferentes regiones del cerebro fliiPde afectar a la conectividad de la corteza pre­frontal y, por extensión, a su mamfestación conductual.

Cambios en las redes

Los cambios produc1dos en las neuronas provocan un proceso de reorganización de las redes, detectable macroscópicamente.

Estos cambios pueden llevar a la 'reactivación' de algunas co­nexiones que estaban s1endo infrautilizadas, y esto ocurre gra­

cias a un cambio en la dinámica inhibitoria de las redes ( 1]. La

remodelación de la conectividad en las redes Implicaría cam­

bios en las tasas de descarga entre d1ferentes grupos de neuro­nas. lo que, tras días y semanas. provocará cambios en la forta­leza de las conexiones, la sensibilidad sinápt1ca y, finalmente,

cambios estructurales más o menos permanentes en la anato­

mla de las neuronas.

Así, se han propuesto al menos tres mecanismos de plastici-

dad cerebral [14): • En pnmer lugar, es posible la reorganización de las interac­

Ciones funcionales entre diferentes áreas o grupos neuro­

nales dentro de una red neural preexistente. Es decir, son

otras reg1ones del cerebro las que asumen la función, aun­que éstas formaban parte de la red preestablecida para rea­

lizar esa funCión; por ejemplo, esto ocurre cuando existe

una les1ón en regiones cercanas al área motora primaria y la función es asumida por el área motora primana contrala­teral (F1g. 1 ).

• También es pos1ble la incorporación de nuevas áreas o el uso de redes neuronales alternativas a la red previamente establecida. Este hecho implicaría el aprendizaJe y uso de

nuevas estrategias y ayudas. ya sean éstas de tipo cognitivo

o internas (por ejemplo, el entrenamiento en autoinstruc­Ciones) o bien de tipo compensatorio externo, como apren­

der el uso de una agenda (Fig. 2). La incorporaCión de estra­

tegias compensatorias ya fue señalada por Zangwill en los años cuarenta [15]. y fue remarcada posteriormente por Luria ( 16] y, más recientemente, por Wilson ( 17].

• Plast1c1dad neuronal en áreas adyacentes a la región daña­

da e inclusión de áreas circundantes (Fig. 3).

potencial capacidad restauradora se ve bloqueada en el cere­bro de la rata adulta. Seríd tleseable la detección de factores tróf icos que pudieran estimular estas células tal y como suce­de en el cerebro en desarrollo para estud1ar la regeneración en adultos.

PUl otro lado está el desarrollo de las smapsis, que se desa­

rrollan en mayor medida una vez que las neuronas han alcan­zado su destino fmal. Las dendritas pueden mostrar patrones de arborización rilracterísticos que les perm1ten conectarse con ot ras neuronas y no impl1can la generación de una nueva neu­rona, sino la reconex1ón de las neuronas existentes. Este fenó­meno de reconexión podría estar en la base de la recuperación t ras una lesrón.

Cambios dependientes de la experiencia: ¿se benef ician las estructuras frontales de un entorno enriquecido? Es bien conocido que, en los individuos que se desenvuelven en entornos ennquecidos, se observa una mayor longitud de las dendritas y en la densidad de espinas dendrfticas. Todo ello se

asocia a un aumento del número de sinapsis (5]. Los trabajos de Kolb [3] mostraron que en ratas que han sufrido una lesión prefrontal el rendimiento en la ejecución de laberintos mostra­ba una mejoría, pero no así la realización de algunas tareas motoras. Los análisis de la estructura neuronal mostraron que había una atrofia de los campos dendríticos de las neuronas sanas en las fases iniciales tras la les1ón, pero éstos van aumen­tamJu entre el mes y los tres meses posteriores. Kolb Pt al [3)

señalan que es posrble que esta recuperación esté sustentada por la reorganización de los cirLUitos corticales frontales; sin em­

bargo, estos camb1os son insuficientes para compensar las gra­ves alteracione~ conductuales que muestran estos ammales.

Los resultados que ofrecieron Kolb et al (3] indicaban que, cuando los animales de laboratorio eran int roducidos en entor­nos enriquecrdos en los que había que poner en marcha habrlr­

dades vrsuales y motoras, las neuronas de las cortezas frontales apenas mostraban cambios en la longi tud de las dendritas; sin embargo, sí se había incrementando considerablemente la dens1dad s1náptica. La duda que surge ante estos resultados es· ¿qué tipo de entrenam1ento y tareas ponen en marcha a los lóbulos f rontales? Sr los resultados obtenidos en espec1es infe­riores fuesen reproducibles en humanos, sería necesano impli­

car a los pacientes en tareas que hicieran trabajar los lóbulos f rontales. algo que han sugerido otros autores. Las neuronas en

la corteza prefrontal cambran en respuesta a la expenencia, pero lo hacen de forma distinta a como lo hacen en otras regio­nes del cerebro Las neuronas de las cortezas motoras y senso­riales aumentan la longitud de las dendntas como respuesta a

577

la experiencia, mientras que estas situaciones provocan un in­cremento de la densidad sin.!lr tira en la corteza prefrontal.

Los estudios realizados con ratas han mostrado que los efec­tos del entorno enriquecrdo pueden ser distintos en función de

la edad a la que se apliquen. También se ha observado que la experiencia no siempre lleva a un aumento de las sinapsis, sino que en ocas1ones se produce una dism1nución del número de éstas, y que los cambios en la longitud dP las dendritas y la densidad de espinas dendríticas ocurren de forma indepen­diente; cada uno de estos mecanrsmos está asociado a diferen­

tes momentos en el proceso madurativo del individuo. De este

modo hay períodos de tiempo en los que una lesrón puede te­ner un peor pronóstico que en otros. Por un lado, tal y como

comprobó Kennard [6]. cuanto más temprana sea la edad a la que ocurre un daño en el cerebro, mejor es la recuperación . Sin embargo, Hebb (2, 7] constató que este principio no regía en niños que habían sufrido les1ones frontales, ya que exhibían un patrón opuesto. Estudios posteriores han mostrado que las le­siones f rontales provocan 'déf1crts emergentes', esto es, lesiones que cuando ocurren en un momento crítico del desarrollo, lleva­

rán a algún tipo de dificultad en el momento en el que estas estructuras frontales deban asum1r un rol preponderante.

¿Se comportan igual los lóbulos frontales que otras reg iones del cerebro? Existen hallazgos que señalan que la respuesta de los lóbulos fron tales a la administración de determinadas sustancias es di­

ferente que la que se produce en otras regiones del cerebro. Entre ella~ destaca la respuesta que muest ran ante la adminis­

tracrón de fadores de crecim1ento neuronal El efedo de estas ~ustancias incrementó el número de espinas dendríticas en cé­lulas pi ramidales, incluyendo aquellas que se encontraban en las reg iones mediales del lóbulo frontal, y parece que algunos efectos pueden ser específicos para la corteza frontal; por ejem­

plo, Flores y Stewart [8] mostraron en ratas a las que se les ad­

ministró anfetamina un aumento de la expresión en el factor de crecimiento de f1broblastos en las cortezas frontales mediales, pero no en cortezas posteriores. Esta sustancia participó en el desarrollo de cambios estructurales provocados por la adminis­tración de anfetam1na. Los camb1os neuronales producidos fue­ron de larga duración y, posiblemente, IJt'rmanentes.

¿Existen diferencias entre la recuperación

de los individuos de diferente sexo?

También es pos1ble que algunos de los cambios neuronales pro­ducidos en la corteza f rontal tengan características d1ferentes en función del sexo del individuo. En general los machos mues-

E. GIL OREJUDO, ET AL

(strategrd~ wnductuale~ Estr ..ttl'gkl~ cognnrvas y de autorrf'gulilcrón

Ayuda~ externas Entrenamrento en estrat~ras compen~tonas (pnnc1palmente Internas)

~nSC'Mr ruunas

lntPrvE'ncrón fclrOidCOiógrca Entrenamrento en autoconcrencra y psrcotE'rapra

que se refiere al empleo de ayudas o mecan1smoo; externo-; rnrn

el desarrollo ef1caz de la tarea. Con frecuencia se uttl1za el tér­

mtno 'compensaCión' para descnbtr cualqUier tntervenoón que

no tenga como objetivo pnnctpal la restauraCión de la función dat"iada

En el caso especifiCO de lds dtsfunooncs e¡ecut1vas, las estro tegias compen!>dtonus 1r~n encam1nadas a mod1f1car factores externos al paciente, promover camb1os conductuales con el ftn

de ltmttar eltmpado de estas alteraooneos sobre la v1da cotidia­na, asf como aprender a ut1hzar ayudas externas como agen­

das. ordenadores. etc. Los abordajes ding1dos a mejorar la autorregulación de la conducta por medto de estrategias meta­cognitivas o a mcrementar Id tonc1encia de los déf1c1ts serian tambtén ejemplos de estrategias compensatonas Por otra par­te, el enfoque restaurador 1mplicar~ la aphcaoón de técnicas y

estrategias onentadas a meJorar total o paroalmente el funoo­

namiento de los procesos ejecutivos alterados med1ante ejerci­

cios y actividades organizadas Jerárquicamente con el fin de

reforzar a través de la práctica d1chos procesos cognitivos. Deb1do a la heterogeneidad de las secuelas cognitivas y con­

duduales que puede provocar la lesión de la corteza prefrontal, es necesano aJustar la rehabihtaoón neuropsicológ1ca al perf1l

especifico de cada paciente En general, los pacientes que mues­

tran escasa 1n1c1at1va y flex1btl1dad presentan un comportamien­

to muy dependiente del entorno inmed1ato y una escasa con­

Ciencia de los déftots. se benefioan de la man1pulaoón del entorno. de las ayudas externas y de las estrateylds wnduc­tuales. Mientras, los paoentes con oerta 1n1c1at1va, meJOr ca­pacidad funcional y concienCia (al menos parc1al) de sus difi­

cultades, son cand1datos al entrenamiento cogn1t1vo, ayudas

compensatorias como agendas y el uso de estrateg1as meta­cognitivas. como las autoinstrucciones [32).

Ao;í rueo;, l<1 reh<lhllltanón neuroro;icolc'lglrn df.' lct~ funciones

ejecut1vas podría enmarcarse en un continuo. con frecuenoa la aprox1mac1ón 1n1cial ser~ a través de ayudas y estructuración

externa que mtn1m1cen el1mpacto de las alteraoones ejecutivas sobre la vida cotidiana En este caso, el peso de la responsabili­dad en la rehabilitación recae sobre el equtpo terapéutiCO y los cu1dadores. En la med1da en que mejoran procesos como la flex1b1hdad, la in1c1at1va o la conc1enc1a de los défiCits, la rehabi­litación puede onentdr ~e hacia estrateg1as guiadas mterna­mente y, en defm1t1va, hacia una mayor responsab1hddd del pa­

ciente en la rehabilitaCión (Tabla 1).

Con 1ndependenoa de los componentes ejecutivos que sean objeto de la rehabilitación, son necesanas algunas considera­CIOnes prev1as que conv1ene resumrr 132]:

El proceso de rehabtl1tac1ón implica la manipulaoón de va­

nables del entorno, el entrenamiento en estrategias com­pensatorias y la aphcac16n de actividades y eJercicios orien­

tados a restablecer o a meJorar las funciones e¡ecutivas sub­

yacentes. Mientras que algunos abordajes se centran en los factores

externos al paoente, otros se centran en la mod1frcación de habilidades, act1v1dades compensatonas o percepoones del

prop1o paciente. En la mayoría de los casos se empleará una

comb1nac1ón de estrateg1as 'externas' e 'Internas'

La selección de la!> téu1itas especff1cas debe ser tndlvlduah­

zada y basarse en los procesos cogntttvos alterados y pre­

servados. la necesidad de asistencia externa en la vrda cot1 diana y el grado de autoconciencia especff1co de cada

paoente No obstante, como veremos m~s adelante. en los

últ1mos at"ios ha aumentado exponencialmente el número

de estudios de rehabilitación basada en la evidencia, lo que

está permitiendo contclr con gulas y recomendaciones es-

Figura 1

Rf>organrzacron de la actrvrdad motora durante un proceso de rehaburtaCion (221

Figura 3

Figura 2

Reg1ones de VCt1Vac1ón ~n un <-Ontrol ScJno (rlPrc'C h.'3; control) y un p.:t­

fiPntP mn le;rón (rzqurerda · PCI : rardlr;r; cerebralrnfilntrl} para una ta­

rea motora (movrmrcnto dP la rndnu derecha) y una tarea go-no go. En ambos casos se observa que el esturlrn nPI pilcwnte rmplrca un aumento

d~ Id rl< tlvHJdU en req1ones frontules trcntr .1 la que ~e uU~erva en PI

control. E~td es complet.lmPntC"' .~trprca en tareds rnotor.-1'\. En cuanto a

Id lr.1red qo-no go, su d1stnbuu6n ti'mpoco es ht.Ü.>Iludl ¡ 1 Sbj .

Arcas de actrvrddd cerebral durante la rPalrLacron dP una tarea motora nP id mano derecha Se

nh>ervdn rcgrones rpsrlaterales al rnovrmrento, pero tdmbren cuntralaterales a el, sr bren Pstas

ultrma; ;e entuentrdn Pn las regroncs adyacPnte; di drea IP~rnnada

Esta distinción tiene un interés teórico, pero también una impli­

cación en la práctica clínica cotidiana, ya que los mecanismos

que subyacen a las intervenciones con los pacientes son clara­

mente distintos. Cada uno de los mecanismos descritos guarda

una cierta relación con las estrategias restauradoras y compen­

sadoras en la rehabilitación. Un conocimiento adecuado sobre

los mecanismos de plasticidad y reorganización, así como una

adecuada descripción del alcance de la lesión de un paciente

permitirá en el futuro guiar, al menos parcialmente, la estrate­

gia de rehabilitación más adecuada en cada caso.

Implicación de los lóbulos frontales en la rehabilitación

Una lesión en el sistema nervioso central puede o no afectar a

las cortezas frontales . De este modo, el funcionamiento frontal

579

puede ser objetivo de la rehabilitación o, de no haber quedado

afectado, formar parte de la red responsable de paliar las lesio­

nes sufridas en otras regiones del cerebro.

Algunos mecanismos cognitivos suelen quedar gravemente afectados tras una lesión frontal. Pese a ello, los pacientes muestran un cierto nivel de recuperación que quizá esté basa­do en la incorporación de otras regiones del cerebro como me­

canismo compensatorio. Es razonable pensar que la recupera­

ción debe estar mediada de algún modo por las regiones

intactas que no han quedado afectadas por la lesión . Sin em­

bargo, parece que lds cortezas frontales tienen un papel impor­

tante en la reorganización, ya que modulan los flujos de infor­

mación entre diferentes regiones del cerebro, participando en

los mecanismos de compensación cognitiva y mostrando una

mayor plasticidad que otras regiones del sistema nervioso cen­

tral [1 O, 18]. Su participación podría ser de diversos tipos, ya sea

facilitando la actividad en otras reg1ones del cerebro o asumien­

do parte de los mecanismos compensatonos Sin embargo, la ex1stenc1a de una les1ón frontal puede Impo­

ner limites a las posibilidades de recuperaoón la hteratura so­bre la efectividad de la rehabilitación muestra que en algunos casos los programas dirigidos a la restauraoón de la func16n

tienen un éxito limitado. Algunos traba¡os realizados en ratas estudiaron el efecto de amplias lesiones frontales y el pos1ble

impacto de su mclus1ón en entornos enriquecidos (3] Tras dos meses de recuperación, los an1males fueron evaluados med1an­te diferentes tareas conductuales y los resultados sólo mostra­ron efectos parciales en algunas de las tareas. Estos autores señalaron que los cambiOS neuronales mduodos por una les1ón

frontal restringe el1mpacto que el entorno puede ejercer sobre

la recuperaoón del sistema nerv1oso y, por lo tanto, sobre su recuperac1ón funcional.

En todo caso. ex1sten múltiples traba¡os que señalan un pa­

pel modulador o regulador de las cortezas prefrontales en el pro­U:!~o de recuperación de diStintas funciones sensonales, cogni­tivas y motoras. Veamos algunos de ellos.

Atención y plasticidad en los lóbulos f ront ales Por e¡emplo. algunos mecan1smos atenoonales regulados por la corteza frontal se han señalado como posibles moduladores de la mejoria. Los trabajos de Des1mone y Duncan [ 19) mostra­ron que la act1v1dad en las cortezas occipitales ante la apar1C1on de un estímulo se ve claramente afectada por la presencia o

ausencia de atenc1ón a estos estimulas La respuesta a los esti­

mulas en las cortezas encargadas de su procesam1ento se ve man1f1estamente reducida SI el estímulo no está s1endo atendi­do. Por tanto. la participaoón de mecamsmos atenc100a es, regulados por la corteza frontal, puede tener un 1mpacto en la recuperación tras la lesión. Los mecamsmos de ~ecoon de arriba-abajo (top-down) guardan una estrecha relaoon con los mecanismos de memoria operativa y la atenoón. de forma que

la participación de estos procesos t1ene un papel cruoal en el proceso de recuperación. Este hecho es compatible con algu­nos hallazgos que señalan que la integndad de los mecan1smos atencionales es un pred1ctor de buen pronóstiCo tras una les16n cerebral (20-231. También es compatible con el hecho de que los cambios cerebrales dependientes de la expenenoa ocurren sólo cuando se presta atención a los estimulas en cuestión (24,

25). Otros trabajos recientes han mostrado resultados conver­gentes. de modo que. antes de IniCiar un programa rehabilita­dar. los pac1entes con traumatismo craneoencefálico mostra­ban una mayor activación que los controles en reg1ones frontales durante la realización de tareas de atenoón v1suoespacial. Ade-

más, se encont ró una menor act1vación en pacientes en el cín­

gulo anterior y el área motora suplementaria; s1n embargo, tras el programa de rehabilitación se produjo una normalización de la actividad de modo que disminuyó la actividad fronta l y au­

mentó la del clngulo anterior (26).

Quizá se puede destacar el trabajo reciente de Voytek et al

[27). que muestra la participación de las áreas no lesionadas pre­

frontales como mect:mismo compensatorio. Sus resultados seña­

lan que la plasticidad de la corteza f rontal de asociación intacta puede compensar de forma dinámica el 1mpacto de la lesión. Esta activación contralateral a la lesión aumentarla de forma es­pecífica en el hemisfeno mtacto como respuesta a las demandas de una tarea que afectaría al hem1sfeno lesionado. Estos cam­

bios ocurrirlan de forma muy rápida ante la presentación de di­ferentes ensayos en tareas atenoonales y de memoria operativa.

de modo que existiría un mecanismo compensatorio que permi­tiría a los pacientes la ejecución de respuestas correctas. Además postulan que esta compensación reali7ada por el hemisferio in­tacto sería pos1ble gracias a la transmisión de información ínter­hemisférica en las regiones postenores del cuerpo calloso. algo que también se ha descrito en estudios animales [28).

También ligado a los mecan1smos atencionales, los lóbulos frontales puede part1c1par compensando las lesiones parietales que provocan la apanc1ón de una hem1negligencia. Algunos autores han mostrado que es un sistema basado en los lóbulos frontales el que permite la me¡oria de esta dificultad atenoonal. De este modo. un mecan1smo asociado a las cortezas parietales como es la orientación automática de lt1 t'ltención puede ser compensado por las regiones no lesionadas de los lóbulos fron­tales. lo que permite alcanzar la meta y realizar un adecuado rastreo del hemicampo visual 1zqu1erdo En la misma línea los trabajos de Pantano et al [29) señalan el papel preponderante de los lóbulos f rontales, especialmente en las regiones contra­laterales a la lesión. cuya actividad muestra una correlación sig­nificat iva con la recuperación funcional del paciente. Así, pare­

ce que el uso de estrategias de w ntrol voluntario del ro~treo v1sual estaría implicado en la mejoría de los pacientes.

Por últ1mo, algunos autores han señalado que una modula­ción atencional basada en los lóbulos frontales podría estar de­trás de la recuperación de algunas funciones motoras. Tras la aparición de una les1ón que afecte al SIStema motor se produce una reorganización global de la red, tanto en la 1mphcaoón del m1embro afecto como del m1embro no afectado. Esta reorganí­zaoón afecta tanto a la red previamente establecida para reali­zar la funoón como a la mcorporaoón de nuevas áreas. entre las que destaca la partiCipaCión bilateral de las áreas dorsolate­rales de los lóbulos frontales y del cfngulo antenor. Estas regio-

580

nes podrían indicar la participación de mecan1smos atenoona­IP~ rr~ra compensar las posibles pérdidas tras la lesión.

Memoria y reorganización de la actividad frontal

Tamb1én los estudios de memoria tras una lesión señalan la

importancia de las cortezas frontales durante la recuperación

del paCJEmtP; por ejemplo, en estudios de envejeomiento se ha señalado que las personas mayores no emplean de forma tan ef1ciente las redes de codificación que emplean los individuos

más Jóvenes pero. para obtener un rendimiento final sati!>fdl­

torio, incorporan otras áreas prefrontales durante la codifica­

Ción y la recuperación de la mformaoón. Estas compensaoones

dentro de los lóbulos frontales se han incorporado a modelos

clás1cos de enve¡ecim1ento, tales como el modelo HERA (he­

mispheric encodmg/retrieval asymmetry) y el modelo HAROLD (hemispheric asymmetry reduclion in older adults). El modelo

HERA muestra que la actividad prefrontal durante la codifica­

ción se local1za en el hemisfeno ¡zquierdo y se lateraliza en el

derecho durante la recuperación . Sin embargo, las personas mayores muestran una disminución de la actiVIdad prefrontal

durante la codificación y un patrón prefrontal b1lateral durante la recuperación. Por otra parte, el modelo HAROLD (18) af1rma qu~ Id dLllvJdad de la corteza prefrontal tiende a ser mas si­

métnca en adultos mayores que en ¡óvenes. algo que parece

estar más relac1onado con cambios estables en la organización

de las redes que en la aplicación puntlli'll de diferentes estrate­

gias cognitivas. De este modo. el modelo HAROLD postula la

colaboración de ambos hemisferios para realizar tareas cogni­

tivas complejas o difíciles que de otro modo no podrían reali­zarse En estos casos no existe una lesión adquirida, sino que

estos mecan1smos aparecen de forma espontánea como parte

del proceso evolutivo normal. Sin embargo. dan cuenta de la

capaodad de las cortezas prefrontales para reorganizarse a

lo largo del tiempo, camb1ando su modo de funcionamiento. Lo que no queda resuelto es si existe un umbral de afectación frontal a part1r del cual no resulta posible esta readaptación funcional.

De este modo, los lóbulos frontales parecen tener un papel

preponderante en la recuperaoón de la func1ón tras una les1ón cerebral. Siendo así, su partiCipación tendría que ver con la In­

corporación de diferentes procesos cognitivos (atencionales o ejecutivos) que permitirían compensar las dJtJcultades mediante

el aprend1zaje y uso de nuevas estrateg1as o de un modo dife­

rente de realizar las tareas. Tal y como han señalado Strangman

et al [30]. parte de las estrategias rehabil itadoras deberían in­

cluir estrategias compensatorid) que implicaran las cortezas pre­

frontales dorsolaterales.

581

Lenguaje y lesión frontal En cuanto a las lesiones que afectan a las cortezas frontales iz­quierdas destacan los estudios sobre la producción de lenguaje.

Algunos estudios real1zados en pacientes que han sufndo

una lesión vascular en la arteria cerebral media izquierda ponen

de manifiesto una compensac1ón del hemisfeno contralateral

que permite aumentar la capaodad para producir palabras. Muchos de estos pacientes muestran una les1ón que afecta al opérculo frontal izqUJerdo, lo que da lugar a una afasia no f lui­

da. Mediante el uso de distintas técnicas de imagen se puso rle

manifiesto cómo, tras un programa de rehabilitación, se produ­

ce un aumento de la actividad en regiones del opérculo frontal

derecho. en un área casi homóloga a la región act1vada por los controles en el hemisferio izquierdo [20,21,31 ); aun así, la ma­

yorla de los autores comcide al sei'lalar que, pese a que la recu­peración es pos1ble, ésta no es completa.

Por otra parte, diferentes autores apoyan la 1dea de que son

las áreas adyacentes a la lesión frontal las que permiten la recu­

peración funcional del paciente (22]; por ejemplo, Warburton

et al [23] 1nvest1garon a un grupo de pac1entes que habían su­

frido amplias les1ones temporoparietales. pero que evoluciona­

ron positivamente y llegaron a mostrar una ciertd ldpdcidad para generar palabras. Todos los paoentes que mejoraron en esta

capacidad presentaron de forma consistente una activación pre­frontal izquierda.

Abordaje cognitivo y conductual de las funciones ejecutivas

Las primeras aproximac1ones a la rehabilitación neuropsicológi­

ca de pacientes con lesiones en la corteza prefrontal se inicia­

ron tras las dos guerras mundiales. con los intentos de rehabili­tar a los !>U¡.>ervivientes que regresaban del frente. lvory Franz

(1874-1933), Walter f'oppelreutcr (1886-1939) o Kurt Gold­stein ( 1878-1965) fueron p1oneros en esta disciplina, funda­

mentalmente mediante el reentrenam1ento y e¡ercicio reiterado

de las funciones afectadas con el objeto de restablecerlas. A

mediados del siglo xx Oliver ZangwJII (1913-1987) señaló las

tres estrateg1as básicas empleadas en la rehabilitación neuro­psiwlúyiLd, que todavia prevalecen hoy en dia: 'restitución' o

' restauración', que se basa en la estJmulac1ón y eJercicio reitera­do de la función deficitana (perd1da o disminuida); 'compensa­

Ción'. que se refiere al apoyo o empleo de otras funciones

cognitivas pre~Prvadas para la ejecución de la tarea que prin­

cipalmente se realizaba con la funoón alterada, y 'sustitución',

E. GIL OREJUDO, ET AL

Modificación en el ambiente

estrategia~ conductuale~ Estrategias cogmtiVas y de autorrt>gulación

/\yudas externas

Enseñar rutinas

Entrenamiento en estrategias cornpenXJtorias (principalmente internas)

PraCJ icar situaciones novedosas

Intervención tarmdcológica Entrenamiento en autoconciencia y psicoterapia

que se refiere al empleo de ayudas o mecanismos externm rnril

el desarrollo eficaz de la tarea. Con frecuencia se utiliza el tér­

mino 'compensación' para describir cualquier intervención que

no tenga como objetivo principal la restauración de la función

dañada.

En el caso especifico de las disfunciones ejecutivas, las estra­

tegias compensatorias irán encaminadas a modificar factores

externos al paciente, promover cambios conductuales con el fin

de limitar el impacto de estas alteraciones sobre la vida cotidia­

na, así corno aprender a utilizar ayudas externas como agen­

das, ordenadores. etc. Los abordajes dirigidos a mejorar la

autorregulación de la conducta por medio de estrategias meta­

cognitivas o a incrementar la conciencia de los déficits serian

también ejemplos de estrategias compensatorias. Por otra par­

te, el enfoque restaurador implicará la aplicación de técnicas y

estrategias orientadas a mejorar total o parcialmente el funcio­

namiento de los procesos ejecutivos alterados mediante ejerci­

cios y actividades organizadas jerárquicamente con el fin de

reforzar a través de la práctica dichos procesos cognitivos.

Debido a la heterogeneidad de las secuelas cognitivas y con­

ductuales que puede provocar la lesión de la corteza prefrontal,

es necesario ajustar la rehabilitación neuropsicológica al perfil

específico de cada paciente. En general. los pacientes que mues­

tran escasa iniciativa y flexibilidad presentan un comportamien­

to muy dependiente del entorno inmediato y una escasa con­

ciencia de los déficits, se benefician de la manipulación del

entorno, de las ayudas externas y de las estrategias conduc­

tuales. Mientras, los pacientes con cierta iniciativa, mejor ca­

pacidad funcional y conciencia (al menos parcial) de sus difi­

cu ltades, son candidatos al entrenamiento cognitivo, ayudas

compensatorias como agendas y el uso de estrategias meta­

cognitivas, como las autoinstrucciones [32).

A<;í rue<;, la rehabilitación netJror<;irológiril rle las funciones

ejecutivas podría enmarcarse en un continuo: con frecuencia la

aproximación inicial será a través de ayudas y estructuración

externa que minimicen el impacto de las alteraciones ejecutivas

sobre la vida cotidiana. En este caso, el peso de la responsabili­

dad en la rehabilitación recae sobre el equipo terapéutico y los

cuidadores. En la medida en que mejoran procesos como la

flexibilidad, la iniciativa o la conciencia de los déficits, la rehabi­

litación puede orienldrse hacia estrategias guiadas interna­

mente y, en definitiva, hacia una mayor responsabilidad del pa­

ciente en la rehabilitación (Tabla 1).

Con independencia de los componentes ejecutivos que sean

objeto de la rehabilitación, son necesarias algunas considera­

ciones previas que conviene resumir 132J: El proceso de rehabilitación implica la manipulación de va­

riables del entorno, el entrenamiento en estrategias com­

pensatorias y la aplicación de actividades y ejercicios orien­

tados a restablecer o a mejorar las funciones ejecutivas sub­

yacentes.

Mientras que algunos abordajes se centran en los factores

externos al paciente, otros se centran en la modif icación de

habilidades, actividades compensatorias o percepciones del

propio paciente. En la mayoría de los casos se empleará una

combinación de estrategias 'externas' e 'internas' .

La selección de las téu1icas específicas debe ser individuali­

zada y basarse en los procesos cognitivos alterados y pre­

servados, la necesidad de asistencia externa en la vida coti­

diana y el grado de autoconciencia específico de cada

paciente. No obstante, como veremos más adelante, en los

últimos años ha aumentado exponencialmente el número

de estudios de rehabi litación basada en la evidencia, lo que

está permitiendo contar con gulas y recomendaciones es-

tándares para la rehabilitación ncuropSiCOióglca de las fun­ciones ejecutivas

aspectos ejecutivos y atencionales más básicos, de modo que

las dificultades se observan pnncipalmente en situaciones nove­dosas o de mayor comple1rdad. Cuando esto no se cumple. pa­rece más aconsejable el uso de otras estrategras, centradas en la estructuración externa, que se reflejarán más adelante. A conti­nuación se describen tres programas basados en este abordaje.

En cualquier caso, el objet1vo de la rehabilitación del paciente d1sejecutivo debería ser siempre optim1zar el funcionamiento de la persona con disfunc1ón ejecutiva en su entorno cotidiano concreto, tratando en la medida de lo pos1ble de pasar de un estado de elevada dependencia de las circunstancias ambienta­les Y alta necesidad de ayuda externa a otro estado de mayor Independencia funcional y capacidad de autorregulaoón.

Programa de von Cramon et al (1991)

Uno de los primeros programas en los que se adaptó el entre­namiento en soluCión de problemas a paciente~ con lesiones frontales vino de la mano de von Cramon et al [35). Estos auto­res idearon un programa de entrenamiento que mcorporaba cuatro módulos. El primero implicaba la generación dP rdeas dirigidas a metas; el objetivo princrpal era la producción de dife­rentes alternativas para resolver un problema. El segundo impli­caba el antllisis sistemático y cuidadoso de la información dispo­

nible para resolver el problema y la necesidad de discnminar la rnformación relevante de la rrrelevante. El tercer módulo consis­tía en una serie de tareas y act1v1dades que requerfan el dnálisis paralelo de diferente~ fuentes de información (por ejemplo, comparar catálogos de d1ferentes ofrcinas turísticas con el fin de elegir las vacaciones más favorables a un deslino c!Nerminado). El último de los módulos se centraba en mejorar la capacidad del pacrente para realizar rnferenoas. a través del razonam1ento deductivo e inductivo (por ejemplo, mediante historias detecti­vescas que los pacientes debfan resolver). Los autores encontra­ron mejorías significativas en las pruebas ejecut1vas en el grupo que recibió el entrenam1ento en contraposición con un grupo con­trol que recibió un entrenamiento en memoria.

Siguiendo el modelo de Worthington [33), se descnbirán en primer lugar las técn1cas onentadas a las dificultades en el esta­bleomiento de objetivos y en la planificaCión; en definitiva es­

trategias para faohtar la 'organización de la accrón'. En se~un­do lugar, se expondrán las estrategias encaminadas a mejorar

la 'activación del plan de acción'; para ello se reducirán las difi­

cultades de rniciat1va y secuenciación (por e¡emplo, apatía, falta de espontaneidad, etc.). En lerter lugar. se expondrán un con­jUnto de técmcas onentadas al tratamrento de la~ c!ificultades de aulorregulación que exhiben muchos pacrentes con lesiones en la corteza prefrontal. Se describirán, por lo tanto, herra­mientas cuyo fin es mejorar 'la regulación de la actividad'. En este punto se describirán los abordajes desde la modificación

de conducta, asl como las técnicas empleadas para trabajar la conc1encia de los déficits.

Rehabilitación de las dificultades de planificación y organización de la acción

La mayoría de las técnicas que se describen a continuación se asientan en mayor o en menor medida en el concepto y técnica acuñados por D'Zurrilla y Goldfried en 1971, el 'entrenamiento en solucrón de problemas' [341. En muchos casos el objetivo de estas técnicas es que el paciente con problemas de planifica­

ción sea capaz de descomponer problemas de la vida cotidiana en elementos mtls abordables, de modo que la conducta habi­

tualmente impulsiva y desorganizada sea reemplazada por un procpo;;¡miento más lento. controlado y de paso por paso. Para ello es habitual utrhzar ejere~cros jerarqurzados y si tuaciones de la vida cotidiana en los cuales los pacientes deben poner en uso diferentes componentes del proceso de solucrón de problemas (por ejemplo, identificar el problema, seleccionar la informa­ción relevante, planificar la acción, supervisar el resultado final,

etc.) con el objetivo de mejorar la capacidad de planificación y organización. En general. se supone que los pacientes objeto de tratamiento muestran un adecuado funcionamiento en los

583

Modelo de rehabil it ación de la resolución de problemas de Evans (2001 )

Adaptando el d1señado por van Cramon et al, Evans 136) ela­boró más recientemente un programa cuyos objetivos se basan en la intervención sobre tres pilares fundamentales que garan­

ticen la resolución eficaz de los problemas de la vida cotidiana del paciente con problemas ejecutivos:

Identificación: capacidad de percibir la existencra del proble­

ma. monitorizar e rmplementar la solución. Planificación: desarrollar/organizar el plan de acción previo

a la ejecucrón. EjecUCión: rntcracron de la aceran.

Llevado a la aplicación práctica y en formato grupal. Evans plan­

tea un programa de intervención en el que. a lo largo de ocho

semanas. los pacientes realizan diferentes actividades y ejerci­cios centrados en los tres componentes anteriores. El objetivo

E. GIL OREJUDO, ET AL

Figura 4

Identificar el problema

Definición del objetivo

IdentificAr soluciones posibles

¿Existe sólo una solución?

Identificar posibles

soluciones

Decidir una solución

Evaluación general

4fll'''

Protowlu tle rcsoluoón de problcm~s del programa plantPñdo por ~vilns (36)

general que trnta de lograr a través de este programa es seguir

un proceso de resoluctón de los problemas que pueda ser ge­

neralizado a la vida cot1d1ana, basado fundamentalmente en la

inicial toma de conoenc1a del problema (fundamental para

continuar con el programa). la mon1tonzac1ón postenor, la eva­

luación de la situación, el desarrollo de un plan de acoón y, fi­

nalmente, Id pue~td en mdrthd y el lntCIO de las acc1ones nece­

sanas para la resoluctón del problema

Los autores entrenaron a los participantes en el segUimiento

de un marco general de resolución de sttuaoones problemáti­

cas, dividido en varias fases que deben segu1rse de forma se-

cuenetal. Una vez los pacientes se famtharizan con este marco

generdl, se plantean diferentes situaciones de la vida cotidi;ma

que deben resolverse stguiendo dtcho guión; por e¡emplo, pue­

den plantearse actividades como encontrar la ruta de un auto­

bús o planificar un viaje o una fiesta de cumpleaños (F1g. 4).

Entrenamiento en consecución

de o bjetivos de Robertson (1996) El goal management trainmg (GMD. o entrenamiento en con­

secución de objetivos, es una aproxtmactón orientada d la reso­

luc1ón de problemas que trata de me¡orar el comportamiento

desorganizado asooado a los problemas ejecutivos. El procedi­

mtento de entrenamiento está e!>Lructurado en cinco p.Jsos co­

rrespondientes a comportamientos d~ngidos a una meta Con

la ayuda del terapeuta, se enseña a los paoentes d1sejecut1vos

a reconocer y compensar los fallos en el segUimiento organiza­

do de objetivos. aprendtendo los pasos y practicando en tareas

del mundo real. Este modelo de RobPrtson (37] está basado en la teoría de

Duncan de desorganización de la conducta como consecuen­

Cia de daño en la corteza prefrontal (38]. Como muchos auto­

res han apuntddO, la mayor parte de la conducta human;~ P~tá controlada por listas de objet1vos y subobjettvos constrUidos en

respuesta a las demandas del ambiente o a las proptas deman­

das tnternas del sujeto Cuando el estado actual no correspon­

de con el estado ob¡ettvo, se recurre a una serie de accrones

para resolver la discrepanCia entre ambos estados S1n embar­

go, las acciones pueden ser también activadas en respuesta a

estimulos en competiCión o Irrelevantes, de modo que se ncgh­

gen los ob¡et1vos ong1nales; por e¡emplo, un paciente puede

tener el ob¡etivo general de hmp1ar el salón de su casa pero

perderlo al dtstraerse con una rev1sta que está colocando. la

televisión o una llamada de teléfono.

Una funoón de la hsta de tareas u objetivos es imponer co­

herenCia en la conducta controlando la activación o tnhtbiCtón

de awones que facilitan o 1mp1den el desempeno de la tarea

De acuerdo con Duncan, buena parte del comportamiento des­

organtzado observado en estos pacientes puede atnbuirse a la

mala eleccrón y seguimtento de estas listas de ob¡et1vos.

Cada uno de los cinco pasos del GMT corresponde con un

aspecto Importante del comportamiento dtrigtdo d ob¡etivos.

En el paso 1 (orientación) los partiCipantes rec1ben entrena­

miento para evaluar el estado actual y tomar conoenoa de los

objettvos relevantes, en el paso 2 se el1gen los objettvos, que se

subdividen en subo¡et1vos en el paso 3; en el paso 4 se codtft­

can y se ret1enen los objet1vos y subobjet1vos y, por ult1mo, en

el paso S las consecuencias de la acción se comparan con el

estado objetivo (monitorización) En caso de que no correspon­dan, se repite el proceso entero (Tabla 11).

Autores como Levine (39] han aplicado con éx1to este pro­grama sobre pacientes con déf1c1ts en la plan1f1Cac1ón y la orga­nización en act1v1dades de la vida cotidiana. Para ello se s1rven,

además del entrenamiento en el guión anterior. de autolnstruc­ciones verbales para regular las conductas y de técnicas de ima­gmería mental, lo que ellos llaman la 'p1zarra mental'.

En definitiva, las técn1cas empleadas en la rehabihtaoón de los problemas de planificación y organización se basan funda­

mentalmente en el entrenamiento d1recto de las funoones afectadas mediante el uso de ejercicios estructurados en los

que se ponen en práctica procesos específicos (por ejemplo. generac1ón de alternativas, Identificación de información rele­vante, organizaoón de una actividad, etc.), tareas que simulan situaciones de la vida cot1d1an;¡, o ~~tu;Kiones reales. Queda por determinar si la efectividad de estas técnicas se debe a la res­tauración mediante entrenamiento de algunas de las funciones

ejecut1vas dañadas. al aprendiZaje de estrategias compensato­

rias internas (metacognitivas) que se asientan sobre el funcio­namiento cognitivo residual o a una combinación de ambos.

Rehabilitación de las dificultades

de iniciación y secuenciación

Muchos pacientes con lesiones en la corteza prPfrontal mues­tran dificultades importantes para iniciar conductas gUiadas por mot1vaoones internas, aunque pueden inioarlas correcta­mente cuando son activadas por estímulos externos (por ejem­plo, ante una instrucción verbal). En algunas ocasiones. cuando los pacientes logran iniciar alguna conducta de forma volunta­na, suelen también fracasar en el mantenimiento de ésta o en la realización de cada uno de los pasos requeridos para llevar a cabo la conducta de forma satisfactoria (secuenciac1ón). Sea por un problema para in1c1ar una conducta que se pretende realizar o por un problema motivacional, con frecuencia existe una d1sooación entre el conocimiento de la acción, expresado verbalmente por el paciente. y la capacidad para llevar a cabo

dicha acción a partir de ese conocimiento [32). Con frecuencia. los pac1entes con problemas en la iniciativa

responden bien al 'uso de claves y a la guía externa', que actúan a modo de 'disparadores' para iniciar una conducta que, de otro modo (a partir de la mot1vac1ón interna). no es tn1oada; por

ejemplo, una persona con problemas para iniciar la conducta de ducharse puede beneficiarse del uso de una alarma o de un

cartel recordatorio de lo que debe hacer. Sohlberg et al [40)

585

Tabla 11 . Ilustración de los pasos en el goal managemcnt trammg 137).

¡Para!

Definir

Lista

Aprender

Hacerlo

Comprobar

¿Qué estoy hac1endo?

Comprobar la pizarra mental

Def1n1r la pnn<!pal tarea y el ob¡et1vo que se debe consegUir

Ha<er una hsta de los pasos nec: esanos para alcanzar el ob¡euvo

Aprender los pasos

Llevar a cabo los pasos

Comprobar la pizarra mental

Preguntarse· '¿estoy haciendo lo que he planeado?'

trataron a un paciente que. como resultado de un traumatismo frontal, mostraba una tniciativa reduoda ¡unto con un aplana­miento emoc1onaJ. Durante la 1nteracoón, el terapeuta mostra­ba de forma intermltPntP clilvP~ PxtPrnas (como. por ejemplo, situar frente al paoente una tarjeta con la instrucción 'comienza una conversación ') para incrementar la 1n1oat1va comunicativa y las respuestas de cortesfa. Ambas conductas mejoraron el tiem­po en el que se estuvieron utilizando las claves, aunque volvie­ron a su situación basal una vez ret1rada la guía externa.

Otra estrateg1a ampliamente ut11tzada en la clín1ca con estos pacientes es el 'entrenamiento en habilidades rutinarias de la vida cotidiana', tales como el vestido, el afeitado, etc. En mu­

chas ocas1ones puede acompañarse del uso de claves. listas de

tareas o registros con los pasos necesarios para completar la actividad (por ejemplo. el cepillado de dientes, la preparación de un desayuno, etc.), de modo que pueden paliarse parcial­mente los problemas de tniciación y secuenciación de conduc­tas. Autores como Martelli [41) han expliotado qué condioones deben cumplirse en el entrenamiento en actividades rutinarias específicas:

• Descomponer la actividad (por e¡emplo, preparar un boca­

dillo) en diferentes etapas que lleven a su consecución. • Utilizar un esquema que sirva di pd<.ienle ue yuía para co­

nocer en qué etapa de 1;¡ tñrPil ~P halla en cada momento. • La práct1ca suficiente de cada etapa. Para ello se recomien­

da emplear técn1cas derivadas de la mod1f1cación de con­

ducta tales como el modelado, el refuerzo positivo o el en­cadenamiento eJe lu~ u1ferentes pasos. Asim1smo, se sugiere

limitar al máximo los errores durante la ejecución, para evi ­tar el aprendizaje de secuencias inadecuadas.

En esta línea, algunas de las estrategias desarrolladas para me­jorar los problemas en la iniciación y la secuenciac1ón del com­portamiento consisten en entrenar a los paCientes a relacionar

e: . l.liL U~tJUUU, t 1 Al

varias conductas entre sí; por ejemplo, se le puede enseñar al

paciente a tomar su medicación todas las noches después de

cepillarse los dientes. Lo que se pretende es que, mediante la

repetición de estas conductas simultáneas, el paciente pueda

aprender a asociar ambas. de forma que cuando en el futuro se

produzca una de ellas sea muy probable que la otra aparezca

asociada espontáneamente.

En los últimos año~ se ha comenzado a extender el uso de

'ayudas externas electrónicas' (como ordenadores o teléfonos

móviles) que permiten paliar, al menos parcialmente, el impac­

to que tienen la falta de iniciativa y los problemas de secuencia­

ción en la vida cotidiana del paciente. En un estudio pionero,

Wilson [42] utili.:ó un dispositivo conocido como NeuroPage en

un grupo de pacientes con problemas de memoria y funciones

ejecutivas. El dispositivo consistía en un busca conectado a un

ordenador mediante el que se le podían transmitir al usuario

diferentes tipos de mensajes para que iniciara conductas útiles

en su vida cotidiana (por ejemplo, ' tómate la medicación', 'no

te olvides cerrar la puerta con llave', etc.). Durante las tres se­manas que se prolongó el uso del busca, los pacientes incre­

mentaron significativamente el número de actividades cotidia­

nas en las que se implicaban, y este beneficio se mantuvo en

algunos pacientes incluso tiempo después de haberse retirado

el dispositivo. Otro estudio posterior con una muestra aún más

amplia [36] replicó los resultados. Todo parece indicar que las

nuevas tecnologías, especialmente las relacionadas con los nue­

vos dispositivos de telefonía móvil. abrf>n un panorama prome­

tedor para la rehabilitación de pacientes con problemas en la

iniciación de conductas.

Como se mencionará, los pacientes con problemas de apa­

tía e iniciativJ espontánea reducida pueden beneficiarse tam­

bién de la aplicación de técnicas de modificación de conducta

que mejoren su participación en actividades funcionales.

Rehabilitación de las dificultades d e autorregulación

Las intervenciones en este ámbito se centran en ayudar al pa­

ciente a detectar y supervisar las consecuencias de su comporta­

miento, 0 en conseguir una mayor adecuación de su conducta

al entorno en el que vive. Con cierta frecuencia el obJetivo del

tratamiento no es tanto el entrenamiento en habilidades especí­

ficas -como hemos visto anteriormente- como que el sujeto sea

capaz de interiorizar estrategias cognitivas que lo ayuden a re­

gular su conducta [43]. No obstante, el rango de Intervenciones

para este tipo de problemas es extremadamente variable, ya que

otras de las técnicas (como la modificación de conducta) centran

el control del comportamiento en factores y manipulaciones e>

ternas. A continuación enunciaremos algunas de las estrategia

empleadas habitualmente en este tipo de problemas.

Entrenamiento en autoinstrucciones

Probablemente la mediación verbal de la conducta sea la es

trategia que más habitualmente se emplea en la clínica par.

ayudar a los pJcientes con lesiones en la corteza prefrontal .

regular adecuadamente su comportamiento. El llamado entre

namiento en autoinstrucciones tiene como objetivos generale

reducir la impulsividad, favorecer la planificación en la conduct;

orientada a metas e incrementar la flexibilidad conductual du

rante la ejecución de una actividad. El fundamento de estas téc

nicas se remonta a Luria y Vygotsky, autores que sugerían que e

habla interna se encuentra en la base del comportamiento vo

luntario y dirigido a metas, tal como se observa en el desarrolle

infantil. Uno de los programas más utilizados para mejorar lo~

problemas de autorregulación del comportamiento en persona~

con lesiones frontales es el de Meichenbaum y Goodman [44]

Estos mvestlgadores crearon un programa dirigido a interiorizar

las automstrucoones dividido en cinco fases:

• Demostración y explicación de la tarea por parte del tera­

peuta.

Ejecución de la tarea con guía externa para realizar los dife­

rentes pasos. • Autoguía explícita (uso de las instrucciones en voz alta).

Autoguía explícita desvanecida (con las autoinstrucciones su­

surradas).

Autoguía encubierta.

D1cho programa se ha adaptado con muy buenos resultados a

población con daño cerebral y, más específicamente, a pacien­

tes con problemas ejecutivos. A continuación presentamos un e¡emplo dP cómo se puede utilizar este programa en per~onas

con problemas ejecutivos: • Cuestiones relacionadas con las <.lemandas de la tarea: el te-

rapeuta, que le sirve al paciente de modelo, realiza una ac­

tividad determinada en presencia de la persona con daño

cerebral. dándole las instrucciones verbales concretas Y re­

levantes para la tarea en voz alta. • Guía explicita externa: se solicita al paciente que realice la

tarea. Mientras, el terapeuta va verbalizando instrucciones

similares a las que dio en el primer paso, adaptándolas a la

ejecución del paciente. . • Autoguia explícita: el terapeuta pide al paciente que ~ea l1ce

la tarea nuevamente, pero dándose las instrucoones el miS-

mo en voz alta.

• Autoguía explfcita desvanecida: el pac1ente realiza la tarea dándose las instrucciones en voz baja.

• Autoguía encubierta: el paciente realiza la tarea dándose las instrucciones concretas pertinentes sin verbalizarlas.

El objetivo último del programa de Meichenbaum y Goodman

es que el paciente aprenda a utilizar las autoinstrucciones (len­

guaje interno) en el contexto de una actividad específica (por

ejemplo. habilidades de autocuidado. manejo de un programa de ordenador, etc.) y una vez aprendida esta técnica. pueda emplearla en otras actividades de la vida cotidiana.

Entrenamiento en supervisión y conciencia de los déf icits

Como se ha comentado en ot ros capítulos de este libro, es muy

habitual que un paciente con lesión en la corteza prefrontal

presente problemas para reconocer las secuelas físicas. cogniti­vas o emocionales resultantes de su daño cerebra l. Dicha inca­

pacidad puede dar lugar a una valoración inadecuada de sus

capacidades y a una actuación inadecuada en situaciones que

requieren un adecuado funcionamiento ejecutivo. Por otra par­

te, una conciencia deficitaria puede llevar al paciente a mostrar

una menor implicación en la rehabilitación global o incluso a la

negación a someterse a tratamiento, de ahi la importancia del abordaje de estas dificultades (45).

Según Mateer y Sira [45). una de las primeras tareas que

debe realizar el terapeuta es informar al paciente de cuándo

está mostrando una conducta inadecuada, los motivos de por

qué dicha conducta es inapropiada y cuál es el tipo de conduc­

ta que debiera presentar; es decir. proporcionar un feedback

contingente a la conducta; por ejemplo, si un paciente con pro­blemas de desinhibición roba un vaso con zumo a su compañe­

ro de mesa. deberemos indicarle lo inadecuado de ese compor­

tamiento y las consecuencias que tiene sobre su entorno (por

ejemplo, el enfado y malestar de su compañero) y proporcio­

narle una conducta alternativa (por ejemplo. pedir un vaso de

zumo a la enfermera). Posteriormente se puede pedir al pacien­te que regist re en una hoja cada vez que muestre esa conducta en su vida cotidiana. Previsiblemente, al prestar más atenoón a su comportamiento, la conducta inadecuada disminuirá su fre­

cuencia. Alderman ct al [46] adaptaron dicha técnica, a la que

h.1utiz.1ron como 'ent renamiento en automonitorización'. aña­

diendo principios de modificación de conducta. Los autores pro­

pusieron un registro de la conducta a lo largo de cuatro fases: • Establecimiento de la línea base de la conducta problema

por parte del terapeuta.

• Supervisión espontánea. el paciente regist ra cada vez que

detecte en sí mismo dicha conducta.

•

•

•

Supervisión guiada: igual que en la anterior, pero el terapeu­

ta indica al paciente cada vez que omita registrar la conducta. Supervisión independiente: registran paralelamente tanto el paciente como el terapeuta, y éste refuerza un alto grado de acuerdo.

Supervisión y refuerzo de la reducción de la conducta: el te­rapeuta retuerza la baja aparición de la conducta.

Autores como Dayus y van den Broek [47) ut il izaron con éxito dicha técnica para reducir las fabulaciones en un paciente con daño cerebral.

Otro tipo de abordaje para mejorar la conciencia de las difi­cultades es el uso de grabaciones de vídeo, que se muestran

con posterioridad al paciente. mediante las cuales el terapeuta señala los errores o las conductas inapropiadas que aquél ha cometido. Otra estrategia consiste en pedir a los pacientes que predigan su rendimiento en una determ1nada actividad y luego proporcionarles información sobre el resultado final. Al parecer

dicha intervención puede ayudar a algunos pacientes a reducir la

discrepancia entre el rendimiento predicho y su ejecución real.

Algunos estudios de grupo avalan la intervención sobre la autorregulación y la conciencia de los déficits en pacientes con problemas ejecutivos. Un ejemplo de ellos es el de Ownsworth et al [48). Dicha intervención incorporó elementos de solución

de problemas. role-playing y entrenamiento en estrategias com­

pensatorias. con muy buenos resultados para el funcionamien­

to cotidiano del paciente. No obstante, como manif iestan Cice­

rone et al [43). algunas de las intervenciones anteriormente

señaladas pueden producir cambios conductuales sin que esté mediando una mayor conciencia de las dificultades [49).

Desde enfoques psicoterapéuticos. autores como Prigatano [50) recomiendan la intervención holística en pacientes que

muest ran una conciencia parcial de las consecuencias de la le­

sión cerebral. así como resistencias psicológicas a asumirlas.

Como señalan de Noreña et al [51). Prigatano describe dos for­mas de afrontamiento en estos pacientes: defensivo y no de­fensivo. El método no defensivo consiste en que el paciente emplea formas premórb1das de pensamiento y conducta. de modo que no incluye la experiencia actual de las dificultades

que pueda presentar. En estos casos la recomendación de este autor es la construcción de la relación terapéutica con el obje­tivo de hacer sentir al paciente seguro y cómodo. El método

defensivo se observa en pacientes que niegan la existencia de déf icits y responsabilizan a otros de sus problemas. El uso de me­

canismos de defensa, como la negación, debe ser discriminado de la fa lta de conciencia grave y su abordaje debe ser lento e

indirecto.

587

A pesar de la imporlancia que para el conjunto de la rehabi­

litación t iene la conciencia de los déficits, todavía no pueden

establecerse recomendaciones definitivas para la rehabilitación

de ésta. Cabe destacar que existen evidencias que sugieren que

los problemas de regulación emocional y autoconciencia tras

daño orbitofronta l pueden ser particularmente refractarios al

tratamiento, especialmente en situaciones novedosas, en las

que el paciente no ha ;ido entrenado por el terapeuta . No obs­

tante, estos pacientes pueden beneficiarse de una elevada es­

tructuración externa y pueden mostrar cambios positivos en

aquellas situaciones sociales específicas en las que han sido en­

trenados [52] .

Uso de compensaciones externas,

modificación del entorno y entrenamiento en rutinas

Lengfelder y Gollwitzer [53] basaron su interverrción, bautizada

como 'implenlación de intenciones'. en las capacidades preser­

vadas de los pi'lcientes con problemas de autorregulación, que

siguen siendo capaces de di rigir correctamente su conducta en

situaciones rutinarias. Para ello, entrenaron a los participantes

en conectar determinadas claves de la situación con conductas

orientadas a metas (por ejemplo, 'si la situación x se da, llevaré

a cabo la conducta z'), de modo que no era necesaria una de­

liheración consciente.

Por otra parte, Manly et al [54] desarrollaron una inteNención

que se centraba en el modelo de Duncan [38] sobre la negligen­

cia uel objetivo en pacientes con problema<; ejecutivos. Se soli­

citó a diez participantes que realizaran una actividad compleja

con múlt iples elementos y subtareas. En algunos casos el tera­

peuta hacía sonar intermitentemente una alarma auditiva con

el objeto de que el paciente detuviera temporalmente su activi­

dad y tomilra conciencia del objetivo general de la tarea antes

de prosegui r. Los buenos resultados del estudio sugieren que

una clave estimular lo suficientemente saliente para lograr obje­

tivos puede faci litar la ejecución de tareas complejas en pacien­

tes con problemas para regular adecuadamente su conducta.

Burke et al [55] proponen el uso de estrategias compensato­

rias externas, como registros o listas escritas de pasos, para me­

jorar el rendimiento de pacientes con problemas de autorregu­

lación de la conducta en el contexto de actividades de la vida

coti diana (por ejemplo, preparar una cena, ducharse. etc.).

Modificación de la conducta

El empleo de técnicas de modificación de conducta ocupa un

papel creciente en la rehabilitación , ya que presenta algunas

ventajas para favorecer la recuperación y reintegración social

de personas con afectación prefrontal. Las personas con dicha

afectación tienen dificultades para beneficiarse de técnicas cog­

nitivas debido a sus problemas neuropsicológicos, lo que supo­

ne una de las principales ventajas del uso de estas técnicas.

Por lo general, las técn icas que se descri ben a continuación

se uti lizan en el t ratamiento de alteraciones en la regu lación de

la conducta y las emociones, principalmente irritabilidad-agre­

sividad, desinhibición y otras conductas no deseables. Sin em­

bargo, como veremos más adelante, también están demostran­

do su utilidad en el abordaje de cond uctas que son inadecuadas

no tanto por exceso como por defecto: reducción de la iniciati ­

va espontánea, poca motivación y, en def initiva, síntomas que

suelen englobarse dentro del término 'apatía'

Tal y como indican Muñoz y Tirapu [56]. el condicionamien­

to instrumental - base de las técnicas de modificación de con­

ducta- parte de la premisa de que el factor fundamenta l que

mantiene o extingue unn conducta es la naturaleza de sus con­

secuencias. De este modo, podemos modificar la f recuencia de

aparición de una conducta ana lizando los estímu los discrimina­

tivos que la ponen en marcha o man ipular las consecuencias

que la siguen . Si se administra un reforzador a un individuo cuando lleva a cabo una conducta determinada con el f in de

afianzar ese comportamiento, estamos uti lizando el refuerzo

positivo. Por otro lado, se puede presentar una consecuencia

aversiva ante un determinado tipo de respuesta con el fin de

intentar reducir su probabilidad de aparición en ocasiones futu­

ras: se trataría de un paradigma de castigo positivo. En otras

ocasiones se observa que es la retirada de un reforzador la que

puede modificar la probabil idad de la frecuencia de aparición

de una conducta. En el caso de que esta probabi lidad aumen­

tase se estaría haciendo referencia al refuerzo negativo (el indi­

viduo emite una conducta para evitar una consecuencia nega­

tiva). El caso opuesto es el del castigo negativo, también de­

nominado 'coste de respuesta' . E~ las reglas son la base de las

técnicas conductuales.

Una de las técnicas conductuales que más util idad han de­mostrado en el daño cerebral adqui rido es el coste de respues­

ta [57] . En este paradigma se proporciona al paciente un grupo

de fichas o puntos que puede cambiar posteriormente por

refuerzos tang ibles o de actividad (por ejemplo, un zumo de

naranja, salir a dar un paseo, una película en el cine, etc.). Sin

embargo, cada vez que muestra una conducta disruptiva que

sea objeto de tratamiento, el paciente debe entregar al perso­

nal una de sus fichas, mientras se le explica el mot ivo por el que

se le quita. Como se observa en Alderman [57]. una de las

ventajas de este procedimiento es que permite diri gir la aten­

ción del paciente hacia aspectos de su conducta que habitual­

mente no es capaz de detectar; otra ventaja es que suele perci-

588

birse como menos invasivo que procedimientos como el tiempo

fuera o el castigo positivo.

La 'activación conductual' es un marco de intervención con­

ductual cuyo origen se encuentra en el tratamiento de la depre­

sión, concretamente de los síntomas relacionados con la evita­

ción de situaciones. En el daño cerebral está siendo utilizada

en personas con apatía, iniciativa espontánea reducida, poca

motivación, escasa colaboración e implicación en actividades,

etc. A grandes rasgos, mediante esta técnica se pretende que

el terapeuta y el paciente modifiquen el ambiente de este últi­

mo de modo que maximice la obtención de refuerzos positivos,

implicándose, por ejemplo, en un mayor número de actividades

placenteras. Teniendo en cuenta que la apatía es un síntoma

frecuentemente asociado a lesiones frontales e indicador de

mal pronóstico, la modificación de conducta supone un pano­

rama prometedor para el tratamiento de estas secuelas.

Modificación del entorno Bajo el epígrafe de modificación del entorno se entiende un

tipo de abordaje cuya finalidad es permitir al paciente el máxi­

mo nivel de funcionalidad en su entorno concreto, general­

mente simplificándolo y haciéndolo más positivo y predecible

posib le, aun sin expectativas de que cambien las alteraciones

ejecutivas subyacentes. Algunas de las técnicas que hemos re­

pasado anteriormente, como la modificación de conducta o las

ayudas externas, pueden considerarse en cierto modo modifi­

cación del entorno.

Como señalan Sohlberg et al [58], una posi ble estrategia es

simplificar las tareas en las que se involucra el paciente, minimi­

zando, por lo tanto, la participación de sus funciones ejecutivas

y permitiendo tiempos más largos para completarlas o, como hemos visto anteriormente, utiliza ndo claves externas lo sufi­

cientemente salientes que ayuden al sujeto a regular su com­

portamiento y alcanzar el objetivo; por ejemplo, pueden utili­

za rse instrucciones de uso de los diferentes electrodomésticos

simplificadas, etiquetas para localizar las diferentes prendil~ ele

vest ir en el armario, calendarios de planificación de actividades,

etc. Asimismo, pueden reducirse estímulos del ambiente que

interfieren en el funcionamiento cotidiano, como pueden ser

el ruido, el desorden en el entorno físico u otros distractores

potenciales.

En general este tipo de compensaciones deben ser rut inarias

y escasamente flexibles. Además, requieren la supervisión cons­

tante de una tercera persona que las implemente y supervise, y

deben adaptarse a cada entorno concreto del paciente (por

ejemplo, casa, trabajo, hospita l, etc.). En muchos casos la ap li­

cación de estas técnicas es el primer paso hacia una rehabilita-

589

ción gestionada en mayor medid" por el paciente. En otros casos

(los más graves) es, junto con la modificación de conducta, la

única intervención posible.

Entrenamiento en habilidades sociales El cambio en el funcionamiento social constituye una de las

consecuencias más incapacitantes para las personas con daño cerebra l frontal, de ahf su relevancia dentro del plan rehabi lita­dar. Dichos cambios se pueden observar en diferente~ ~enlidos.

Así, pueden aparecer distintas alteraciones en el contexto so­

cial, cada una de las cuales requerirá una intervención diferente [59] (Tabla 111 ).

El entrenamiento en habilidades sociales tiene como objeti­vo principal favorecer la adquisición de comportamientos socia­

les eficaces, inexistentes en los repertorios conductuales de las

personas. Hay diferentes programas y procedimientos que, en

esencia, comparten un mismo esquema de objetivos:

• Informar sobre las respuestas adecuadas: proporcionar in­

formación clara y concreta sobre las conductas que se con­sideran adecuadas y eficaces en distintas s ituacione~ socia­les . Ofrecer asirni~rr1o instrucciones especfticas sobre los componentes más re levantes de la conducta objetivo. Una

variante serían las autoinstrucciones, antes descritas.

• Práctica de éstas: una vez mostradas las conductas objeti­

vo, se creará un ambiente seguro donde los sujetos tengan

la oportunidad de reproducirlas y entrenarlas, simulando

situac iones y bajo la supervisión del te rapeuta . A través

de la repetición de las respuestas se aumenta el repertorio

conductual y se aumenta la probabilidad de que dichas con­

ductas se exh iban.

• Moldeamiento de las conductas emitidas: a medida que las nuevas conductas van apareciendo, se intenturá que éstas

se aproximen de forma progresiva a los patrones de ejecu­

ción más adecuados. Esto se puede conseguir ofreciendo

retroa limentación sobre aspectos concretos de la actuación,

haciendo sugerencias sobre alternativas (de forma inmedia­

ta) y refiriéndose a aspectos sobre los que la persona t iene

control. De esta manera se van interna/izando hasta que se

desarrolla un autofeedback para actuar de forma indepen­

diente. Especialmente indicado para las conductas no ver­

bales es el trabajo con filmaciones, ya que permite obtener

una información objetiva sobre la conducta . Además es im­

portante el uso de refuerzos a lo largo del entrenamiento, para aumentar la motivación de lo~ ~ujelo~ . Según el caso.

convendrá administrar un tipo u otro de refuerzo, aunque

generalmente el refuerzo socia l por parte del terapeuta es

el más eficaz.

Gran p.arte de la rnformación farmacológrca procede del rn­teré.s crecrente en el estudro de las alteracronPs ejecutrvas en pacrentes tradrcionalmente calrfrcados como 'psrqurC!trrcos' (es­qurzofrcnia, trastorno brpolar, trastorno obsesivo-compulsrvo,

trastorno por défrcrt de atención, etc.), en los que las anomalías neuropsicológicas forman parte de un complejo fenotrpo con­

ductual que deriva de una alteración cerebral que se extrende probablemente más allá del lóbulo frontal.

En estos pacrentes se utilizan fármacos con una acción muy amplia ~obre diversos srstemas de ncurotransmrsrón, lo que di­ficulta establecer relacrones consistentes entre una alteracrón neuropsicológrca y un sistema concreto.

Sí está rr rél~ c..ldrd la relación clfnica entre determinados neu­

ropsrcofármacos y un empeoramiento del rendimiento cognrti­vo, por lo que en numerosas ocasiones la prrmera medrda que se deber(! tomar será reducir la dosis o suspender el tratamien­to con aquellos fármacos potencralmente perjudrcrales (62].

Ent re los fármacos que más problemas causan en este as­pecto destacan los agonistas de receptores benzodracepfnrcos (sean o no benzodiacepinas), que poseen potentes efectos so­

bre las funciones cognitivas y son capaces de inducir cuadros confusionales en pacientes con daño cerebral y episodros de amnesra anterógrada en personas sin enfermedad cerebral co­nocida. Los fármacos con mayor efecto antrcolrnérgico (como los clásrcos antidepresivos 'tricfclicos', algunos antrpsrcóticos

'típicos' o muchos antihrstamfnrcos) son tambrén mal tolerados

en general en lo que al funcionamiento cognitivo se refiere.

sobre todo en individuos con una reserva colinérgrca disminui­

da (ancianos. pacrentes con demencias, etc.). Se drscute mucho la drferencia entre los drstrntos antipsrcótr­

cos ('tfprcos' y 'atfpicos') en lo que se refiere a sus efectos sobre funcronamiento cognitivo; los antipsicótrcos más modernos o 'atípicos' pueden tener un perfrl más favorable en este aspecto,

pero no dejan de tener crerta capacidad de alteración cognitiva, sobre todo aquéllos con efectos sobre múltiples receptores [63]; el hecho de que las funciones ejecut ivas meJOren en los pacien­tes psiquiátrrcos tratados con estos fármacos más modernos probablemente refleje tanto un mayor control sintomático como un perfil de efectos adversos más favorable [64]. No va a ser raro que pacientes con alteracrones ejecutivas precisen del uso de un

antipsrcótico pdrd controlar síntomas derivados de la enferme­dad responsable de la disfunción neuropsicológica. Se recomien­da admrnrstrar siempre las dosis m.Js bajas, los fármacos más mo­dernos con meJor tolerabrlrdad cognitiva y el menor tiempo po­sible para evrtar la rnduccrón de mayores alteracrones [65,66].

A veces algunos pacientes con daño cerebral precrsan un an­ticonvulsronante por sufnr epilepsia o tener alguna alteracrón

591

conductual que potencialmente pudrera responder a ese trata­miento: lo<.> antac.onvuh.o~un.,nte!:l- 'ci~~IC"c,~· -como r ... n•tofn.:l. ft.f­

nobarbrtal o rnclu-;o carbamaceprna- trencn más efectos c:oqno-trvos [67]. por lo que se recomrenda el uso de ácido valproico o

levetiracetam. por su mPjor tolerabilidad en estos casos [68].

De los diversos síntomas que aparecen en los pacientes con alteraciones de las funciones ejecutrvas. algunos de ellos tiPnen un abordaje farmacológico más fácil que otros.

La impulsivrdad y la tendencia a manifestarse de forma in­apropiadamente agresiva ante mínimos estfmulos del en torno pueden responder al uso de inhibrdores de la recaptacrón de serotonrna, aunque a veces precrsan del uso de antipsrcótrcos o de anticonvulsionantes (fármacos peor tolerados cognrtrva­mente). Las alteraciones en el pensamrento abstracto o en la planificación de tareas práctrcamente carecen de alrvro farma­cológrco. El síndrome apátrco-amotrvacronal es una de las gran­des tragedias de la neuropsrcofarmacología, pues en muchas ocasiones apenas se va a modifrcar a pesar de usar estrategias farmacológicas intensivas. Las alteraciones atencionales pue­den mejorar con claridad gracias a los fármacos. pero la perseve­

ración o la rigidez cognrtiva apenas se modificarán [69].

Intervención con metilfenidato

Probablemente el fármaco más uti lizado para meJorar las alte­

raciones cognrtivas sea el metilfenidato [70]; es un estrmulante, relaoonado estructuralmente con las anfetaminas clásrcas aun­que de menor potencia, que actúa aumentando la neurotrans­mrsrón dopamrnérgrca y noradrenérgrca al inhrbrr la recaptacrón de esos neurotransmrsores y aumentar su lrberaoón [7 1, 72].

Estos neurotransmrsores parecen desempeñar un papel rmpor­tante en el mantenrmiento del tono atencronal, la distraibrlrdad, la motivacrón y la iniciativa. Su principal efecto se manifiesta sobre las funciones atencronales, sobre todo la atención so~te­

nrda y la velocidad de procesamiento de la información, y pue­de tener efectos cognitivos más generales en algunos casos [7 3]. Comenzó a usarse en torno a 1960 en niños con trastorno por défrcrt de atención y srgue srendo el fármaco más prescrito para esa indicación [74]. En esos pacrentes se ha descrito que mejora las funciones ejecutivas y la memoria de trabajo, efectos que tambrén se han encontrado en ¡Jdcientes con déficits neu­

ropsrcológrcos similares. pero de otro ongen. Suele adminrstrar­se en dosis de 0,25-0,30 mg/kg, y en el mercado existen formu­laciones de absorción rápida y otras de lrberacrón sostenida,

capaces de cubrir 12 horas con una sola toma. Entre sus prrnci­pales problemas destaca la posrbrlrdad de reducir el apetito (lo

· 1 erentes alteraCiones condU<t 1 1 de (59]). ua es re aclonadas con daño frontal y habilidades que se deben entrenar en cada caso (adaptado

Adecuar el uso del ~ent1do del humor

Me¡orar la adecuación de la exprPsión Y control de afectos y emoCiones Infantilismo

Tr~ba¡ar el est1lo comumcat1vo asertivo Fao rtar la relatiVIZaCión de la OPiniÓn personal

Agresividad (verbal o flsica)

Entrenar la capacidad para contemplar otros puntos de vista

Escasa tolerancia a la frustración Me1orar la capaodad de negooaoón

Egocentrismo

Autoritarismo

Desinhibición

Traba¡ar la resoluoón de problemas

Aprender a no centrar el tema de conversación en si mismo

===========:::::!ll :trenar la capacidad para adoptar el punto de VISta de ot ras personas en una determmada Situación

e¡orar la copac1dad de escucha

===========d lnh btr el Intento de Imponer su Opinión a otras personas

Me¡o<ar la modulaCión soc1al

========::::::! En "enat el empleo de lengua¡e apropiado para el contexto

Ansiedad ante situaciones §OCiales Otsmlnw 13 apatía Y tendencia al aislamiento §OCial Es:.mular elmterés soCial

========== Entren.v hab1hdades conversaciOnales

Aumefltar la atención en el feedback externo Falta de conciencia de los déficits e impacto de étos

==========::! tMJorar la capac1dad de insighr En:renar habtlidades conversac1onales

Verborrea ~a modular la duración de cada mtervenoón

•

Me¡o<ar la mtvbtoón de temas tangenciales para centrarse en el contenido de la conversación

Mantenimiento y generalización de las respuestas. entende­mos por 'mantenimiento' la permanenoa de comportam1en­

tos adquiridos en ausencia de refuerzos. El concepto 'gene­ralización' ~e refiere a la exhib1ción de conductas entrenadas en ambientes reales. Es necesario programar objetivos a lo

largo del entrenamiento encaminados a la apanción de am­bas, ya que no aparecerán de forma espontánea. Para ello es importante que los entrenamientos se reahcen de la forma más realista posible, que las conductas entrenadas sean et~­caces para maximizar el éxito, enseñar enfoques globales en

lugar de patrones rígidos, realizar muchos ensayos para que los patrones resulten habituales y asignar tareas para realizar

en el ambiente real. En este sentido es importante 1nvolucrar

a personas relacionadas con el paciente en su ambiente para que apoyen los progresos, así como realizar un seguimiento

para realizar los ajustes oportunos. La modalidad en que se suelen realizar los entrenamiento~ es grupal. Esto at1ende a

varias razones. El entrenamiento de pacientes en grupo es

más efectivo debido a la cohesión estableoda entre los mtem­

bros, el modelado de unos participantes con otros y el con­

texto para los participantes donde compartir s1tuaoones de

la vida real de cada uno donde se apliquen.

Abordaje farmacológico de los problemas ejecutivos

El tratam1ento farmacológico de las alteracionP~ de las funCio­nes eJecUtivas se enfrenta a una serie de dificultades que no drf•eren de las que encontramos habitualmente al utilizar fár­macos para otros problemas neuropsiqu1átricos.

Para empezar. la 1nformac16n sobre el uso de tármacos en estdS mdlcac1ones procede en su m<~yoría de ca,os clínicos o

senes de casos; son raros los estudios expenmentales y casi inexistentes los ensayos clínicos aleatorizados [60]. Por tanto, lo

que en un paciente haya podido resultar eficaz puede perfecta­

mente fracasar en otro, aun cuando el síndrome clínico que

presenten sea similar [61]. De hecho, ningún psicofármaco tie­ne en su ficha técnica una indicación específica relativa a su

autonzaoón oficial en este t1p0 de problemas clínicos. Además las alteraciones de las funciones ejecutivas pueden

denvarse de enfermedades muy diversas, con mecanismos ¡Ja­

togénicos diferentes y modificaciones fisiopatológicas dispares,

por lo que un mismo síndrome neuropsiquiátrico puede mejo­

rar con intervenciones farmacológicas aparenternente opuestas

en función de su origen.

que en pac1entes en edad de desarrOllo puede suponer una

detención del crecimiento). alterar el sueño nocurno por eso

no se recomienda darlo por la tarde). induor ~o ans edad y

producir dependencia (cuando se usa s.n control méd•co, en

dosis elevadas y durante t1empo prolongado). O'.ros estimulan­

tes como la dextroanfetamma o la pemolina no estan d1spon1-

bles en España. pero tampoco parece que ofrezcan ventaJas

respedo al metllfen1dato. aunque podrían ser ut1 es en pacien­

tes que no responden a éste Otros síntomas que parecen me­

jorar con los estimulantes son a fat1gabilidad y la somnolenoa

patológ1ca que con frecuencia acompañan a los déf•c1ts aten­

oonales en pac1entes con daño cerebral

Uso de antidepresivos

Algunos antidepresivu~ se proponen como a.ternat a a los es­

timulantes para meJorar el funoonam•ento cogru NO en pa­

cientes con problemas atenoonales [75) La atomoxetma es un

1nhibidor de la recaptac16n de noradrena na comeroa zaoo

para el tratamiento del trastorno por def1cit de atenoon oue

puede resultar interesante en estos casos El buoropion "be

la recaptación de noradrenahna y dopamma. lo que poona ser­

vir tanto para tratar déf1ots atenoonales como para aiMar la fatiga o la apatía Otros ant1depres1vos, como los ubiCuos 1nh1-

b1dores selectivos de la recaptación de seroton na, pueden <e­ner un efecto contrario en algunos paoentes, pues el aumen~o

de la neurotransm1s16n seroton1nérg1ca puede ndoc.r una OIS·

mmución de la act1v1dad dopammerg1ca en algunas regJOOes cerebrales y qenerar cierta apatía y des1nteres por el en•omo [76\. mientras que en otros paoentes re-.eruran la orsrunoon

serotonmérgiCa denvada de la patologoa neurologo oe modo

que meJorará el funoonam1ento general como en las depresio­

nes secundarias al daño cerebral [771

El modafinilo. utilizado para el tratam emo oe a h•persom­

nia en la narcoleps1a, parece aumentar a actMdad dopammér­

g,ca bloqueando su recaptaoón. aunque t.ene otros mecanis­

mos de awón menos claros. se propone su uso para aliviar la

fat1ga. mejorar la atención y d1smmUif la tendenoa al sueño en

numerosos trastornos ps1qU1átncos y neurológ1cos

Intervención mediante el aumento

de la actividad dopaminérgica

Otro grupo de fármacos que se uuhza habitualmente a la hora

de mejorar el funoonam1ento cogn1t1vo es el de los fármacos

que aumentan la actividad dopaminérg1ca [78-80]. Dentro de

este grupo tenemos precursores de la dopamina como la lc­

vodopa, medicamentos que favorecen su liberación como lt~

amantadina, agonistas de los receptores dopammérgicos como

la bromocnpt1na o inhibidores de su degradación como la sele­

gilina o la rasagil1na [81]. Son fármacos ut il1zados fundamental­

mente para el tratam1ento de la enfermedad de Parkinson, y gran parte de los estudios sobre sus efectos neuropsicológicos

se han realizado en este tipo de pac1entes. Sus efedos abarcan

desde mejoras en la atenoón, la memona de trabajo o el rendi­

miento en algunas tareas ejecutivas. hasta el alivio de la fatiga o

la d1sm1nuoón de la apatía [82,83]. La tox1odad derivada de

estos fármacos va a ser un fador determinante a la hora de ele­

gir cuál utilizaremo~; la bromocriptma. por ejemplo, ha s1do des­

plazada por otros agonistas dopaminérgiCos mejor tolerados,

como el ropinirol o el pramipexol, y la amantad1na t 1ene muchos

menos efectos adversos que la IPvodopa, por lo que tiende a

usarse como pnmera opción dentro de este grupo !84,85].

Intervención en la función colinérgica

Una vía alternatiVd tle dLluaoón es la func1ón colinérgict~. dt~do

que los fármacos que potenc1an este s1stema de neurotransmi­

Sion se han demostrado ef1caces en el aliv1o sintomátiCO de los

problemas cogn1t1vos de algunas demencias y los fármacos con

acción anticolinérgica claramente reducen las capac1dades cog­

nltrvas Los 1nhib1dores de la acetilcohnesterasa (donepecilo. ri·

vast1gmma, galantamma) se recomiendan para mejorar la aten­

oon en paoentes con daño cerebral en fase subaguda y crón1ca

186-89). La memantma se emplea tamb1én en pacientes con

demenoa (t1po Alzhe1mer), pero actúa de una formd completa­

mente d1ferente (antagon1zando receptores glutamatérg1cos).

La C1t1colina es una sustancia que mterviene en el metabolis­

mo de la colina y que se ha estudiado por su posible efecto

neuroprotedor en casos de daño cerebral vascular agudo. su

ef1cacia para me¡orar el funcionamiento cognitivo a medio o

largo plazo es más discutible. aunque goza de gran tradición

entre los clln1cos.

Tratamiento para la mejora de la función cognitiva

Es muy elevado el 011mero de fármacos con supuesto efecto

nootróp1co (con capacidad para meJorar la func1ón cognitiva).

pero la práctica totalidad no han demostrado su eficacia y su­

ponen un riesgo en cuanto a efectos secundanos se ref1ere [90).

592

Meqadosis de vitaminas. aminoácido~ (como la L-carnitina, la

S-adenosilmet1onina o el 5-hidroxltnptófano), suplementos de

áodos grasos (como el omega-3) o de estrógenos de origen vegetal (isoflavonas), fármacos que dicen me¡orar la vasculan­

zaclón cerebral de forma específica, otros de efecto incierto

(como el piracetam), decenas de denvados de las más diversas

plantos, etc., deben considerarse con mucha cautela, pues al­

gunos de ellos tienen una tox1c1dad grave demostrada (como la

hepatotoxicidad Inducida por kava k.JvJ) o el riesgo de interac­ciones con otros medicamentos (como la hierba de San Juan)

En resumen, aunque muchos med1camentos han demostrado una uti lidad potencial pard olivior las alteraoones cognitivas. po­

cos res1sten un análisis con los métodos de Investigación actual­mente aceptados. Los estimulantes como el metilfen1dato, los

potenciadores dopaminérg1cos y los fármacos que aumentan la

actividad colinérg1ca parecen los más eficaces a la hora de mejo­rar el funcionamiento cogn1tlvo. aunque hay que asum1r que las

diferencias intenndividuales serán siempre grandes y que será imprescindible monitonzar su eficaCia y su toxicidad para poder

decidir sobre el mdntenimiento o no del tratamiento.

Nuevas líneas de intervención

En la actualidad, los avances en el ámb1to de las neuroCiencias están permitiendo un mayor conoom1ento sobre el funoona­

mlento del cerebro. Desde el punto de v1sta de los avances téc­

nicos hay que destacar las novedosas técnicas de estimulación

cerebral no 1nvasiva. En particular, la f>Stimulación magnética transuaneal (TMS) y la estimulaCión eléctnca transcraneal di­

recta (tDCS) pueden suponer una herram1enta que -de confir­

marse los resultados obtenidos hasta la actualidad- será in­

dispensable en la práctica clínica cotidiana . También ex1sten aportaciones teóncas que pueden suponer una revolución en cuanto a la concepCión actual del funcionamiento cerebral. En

este sent1do, uno de los descubrimientos teóncos con mayor

impacto en la clínica cotidiana puede ser el de las neuronas espe¡o. Veamos a continuación cada una de ellas.

Técnicas de estimulación cerebral no invasiva:

estimulación magnética transcraneal

y estimulación eléctrica transcraneal directa

La est1mulac16n cerebral profunda se ha convert1do en una te­

rapia bien establecida para ciertas alteraCiones, como el dolor

crónico o la enfermedad de Parkinson, y se ha explorado bas­tante para otras condiciones, como los accidentes cerebrovas­

culares o la epileps1a [91]. Esta técnica tiene la desventaja de ser

altamente invasiva, por lo que otras aproximaciones -como la

TMS y la tDCS- están ganando peso dado su carácter no mva­

sivo. Aunque Id evidencia acerca de su eficaCia en la práctica clín1ca es actualmente msuficiente, los resultados encontrados

hasta el momento son estimulantes y esperanzadores. La TMS y la tDCS son dos u~ Id~ herramientas más novedo­

sas y prometedoras en su aphcac1ón en neurociencia cogn1t1va

y ofrecen un amplio aban1co de pos1b11idades, tanto en investi­gaCión básica como en li! rrt~ct1ca clínica.

El funoonam1ento de la TMS consiste en la producción de

un campo magnético de corta duraCión que penetra fácilmente a través del cráneo y, debido a su capacidad de camb1o rápido, 1nduce una comente eléctrica en el área del cerebro sobre la

que se encuentre la bobma de est1mulación. El pulso de co­

rriente eléctrica inducida por el campo magnético activa la cor­

te7a cerebral y la sustancia blanca subyacente.

En función de la frecuencia de la estimulación se puede ha­blar de tres tipos de TMS, las cuales tienen distintos efectos en la act1vidad cerebral y se utilizan con diferente finalidad. • TMS de pulso único: se produce un único pulso con una

duración determinada y con una frecuencia inferior a 1 Hz.

Su resolución temporal es excelente, pero es difícil determi­

nar la durac1ón del efecto que produce. • TMS apareada: se producen vanos pulsos a intervalos varia­

bles en la misma zona cerebral o en diferentes áreas. La pro­

ducción de dos o más pulsos en un área cortical determina­

da aumenta la efectividad de la técnica y 1¡¡ duraCión de sus efectos, e mduce fenómenos de modulación y plast1c1dad

mtracort1cal a corto plazo.

• TMS repetitiva (rTMS): se aplican trenes de pulsos de dura­

Ción variable y cuya mtens1dad puede <;pr .; 1 Hz (rTMS de h rijrl frecuencia o lenlcl) o> 1 Hz (rTMS de ultil frecuenc1a o

ráp1da), puede aiLdllldr incluso los 50 Hz. A través de estd

593

técnica es posible modular la eXCitabilidad cortical, aumen­

tándola (en el caso de la rTMS de alta frecuencia) o dismi­nuyéndola (con la rTMS lenta)

Con la tDCS se aplica una comente eléctnca constante y de

baJa mtens1dad a través de pequeños electrodos colocados so­

bre el cuero cabelludo . La corriente generada induce un flujo

eléctrico intracerebral que modula la exCitabilidad cort1cal del área de interés. La estimulación con tDCS puede ser anodal o

catodal. La primera aumenta la excitabilidad cortical, y a través de la tDCS catodal es pos1ble reducir d1cha excitabilidad.

En su vertiente terapéutica, ambas tecnKaS se eMplean prin­

Cipalmente como herram1entas de a!X'YQ a dicl9nostJcO, pero. grac•as a su capaodad para mducir cambios en 11a exotabilidad

cerebral que pers1sten más allá de la duraoon óe la estimula­

Ción [921. en la actualidad se esta ahoodando en su aplicación

como tratamiento. En la últ1ma década se han comenzado a poner de manifies­

to los potenoales efectos benefioosos de la terap¡a con estimu­

lación cerebral no •nvastva en aspectos cogn. trvos. motores y

emocionales tanto en afecoones neuroiogiC.aS -<omo la enfer­

medad de Park1nson, la esclerosas miJ tple el daño cerebral, el

dolor crónico o la epilepsaa- como en alteraoones psiquiátricas -tales como la esqu•zofrenia, el trastorno obseslvo-<ompulsivo,

los tics. el déficit de atencaón. la haperacuvidad. el trastorno de estrés postraumático, los trastornos del sueño. la ans1edad o la

depresión- [93].

A los efectos pos1t1vos que la est•mulaoón cerebra no mva­

siva tiene sobre una patologia determ nada tlay que sumar que

estas técnicas perm1ten conocer con mayor exact1tud síndro­mes neuropsicológicos descntos a part•r de la exper enoa dím­ca, como las afas1as, las aprax1as, la hemmeghgenoa, los miem­bros fantasma, etc. Además, ofrecen la pos1b11dad de validar

modelos neurops1cológlcos de funoonam1ento cerebral pro­

puestos desde una perspectiva básica o clín1ca y perm•ten ex­

trapolar los modelos val1dados en an1males a humanos a través

de una técnica inocua. Por lo tanto, su aphcaoón en la rnter­venoón de las alteraoones neurológ1cas y ps1qu1átncas no se limita a la estimulación cerebral en si con el f1n de me)Ofar una función determinada. sino que mfluye en todo el proceso pato­

lógico, desde la comprensión de d1cho proceso hasta el segtr­miento de la evoluoón del trastorno, pasando poc la evaw­

ción, el diagnóstico y la est1mulaoón en SI mrsma.

Aplicaciones terapéuticas de la estimuladón magnética transcraneal y la estimulación eléctrica transcraneal directa

Las aplicaciones terapéuticas de .as técnicas de estlmulaoón cerebral no 1nvas1va se han recog•do en a;zereotes rev1s1ones

que ponen de manifiesto la potenoa !dad de dichas técn1cas en

la intervenoón clímca [91,94] las pr'Tleras aorox•maoones se

han centrado en la recuperaoon de .as tunc100es motoras, dada la facilidad para localizar las areas moo.oras en la corteza

cerebral y la relativamente senc 1a e-. a uac100 de ~resultados.

Cuando se trata de procesos cogn1tr.OS sooenores la tarea se complica, puesto que la 1mphcaoon ceret>ra no esta tan locali­

zada, la evaluación es más comple¡a) os ,.estJ tados no son tan

visibles. Por estos mot1vos, la 1nvest•gac100 de .a utilidad de es­

tas técnicas en la rehab1htaoon cogn.t .¡a es aún escasa. Asf, en

lo que se ref iere a la mejora de procesos cognitivos concretos,

existen en la bibliografía algunos estudios recientes centrados

en la mejora del aprendizaje [95]. el lenguaje [96]. la atención

[97] o la percepción [98,99].

Las funciones atribuidas al lóbulo prefrontal también han

sido objeto de estudio, aunque es necesaria más investigación, tanto en sujetos sanos como en muest ras clínicas, para obtener resultados concluyentes. El concepto de funciones ejecutivas.

como se ha visto a lo largo del presente manual, describe un

conjunto de procesos cognitivos superiores mediados por la

corteza prefrontal. Por el lo, cabe esperar que la est imulación

cerebral de dicha área mejore su funcionamiento tste es el razo­

namiento lógico en el que diferentes autores han basado sus investigaciones. aunque los resultados encontrados han sido en la mayoría de los casos poco significativos, por lo que aún re­

sulta un gran reto el estudio de la ef1cacia de la TMS y la tDCS

como herramientas de mtervenc1ón para la mejora de las fun­

ciones ejecutivas.

Muchas de las pruebas clásicas de evaluación de las funcio­nes ejecutivas -por ejemplo, el Trail Making Test (TMT), test de

Stroop, torre de Hanói, torre de Londres, Wisconsin Card Sor­ting Test (WCST), paradigmas go-no go, etc.- se han empleado

para evaluar los efectos de la TMS y la tDCS en diferentes com­

ponentes ejecutivos, y, aunque es difícil encontrar resultados

s•gmficat1vos cuando se evalúan la resolución de problemas. la

plan1f1caoón o el razonamiento, existen estudios en los que estas técn1cas han resultado eficaces en la mejora de dichos

procesos. BorooJerd• et al [ 1 00] estudiaron el rendimiento de su¡etos sanos en una tarea de razonamiento analógico apl ican­

do rTMS en la corteza prefrontal dorsolateral (PFDL) izquierda,

y encontraron que se producía una mejora en la velocidad de

e¡ecuoón (d1sm1nuían los tiempos de respuesta de los sujetos)

aunque la preos1ón de las respuestas no se veía afectada. Los

estudiOS centrados en la plan•f•cac•ón de conductas también

muestran datos mteresantes. aunque escasos. En un reciente estudio. Dockery et al [1 01] evaluaron la ejecución de sujetos

sanos en la torre de Londres y comprobaron que la estimula­

ción de la corteza PFDL con tDCS mejoraba la plan1f1cación de

la tarea y que esta mejora se mantuvo a lo largo de un año. La

flexibi lidad cognitiva y el seguimiento conceptual (evaluados a través del TMT B) tamb1én se han visto facil itados li d~ ~~l iii iUid­

ción en la PFDL IZquierda [ 1 02].

594

Wagner et al [ 1 03] evaluaron en rend1m1ento en el test de Stroop y el WCST tras aplicar rTMS de alta f recuencia en la

corteza PFDL izquierda, y no encontraron nmgún efecto sobre

el rendimiento en ninguna de las dos tareas. Por el cont rano, el

grupo de Vanderhasselt et al [1 04] sí hallaron una mejora en

el rcnd1miento de una tarea de tipo Stroop en sujetos sanos con rTMS en la corteza PFDL IZquierda.

Por su parte. Boggio et al [105] demostraron que una úmca sesión de estimulaCión con tDCS me¡ora la precisión (pero no la

velocidad de ejecución) en tareas go-no go afect1vas en pacien­

tes con depresión mayor (resultados srmrlares a los encontrados

por Bermpohl et al un año antes con rTMS de baja frecuencia

en la corteza PFDL derecha). Además, Bermpohl tamb1én com­probó el efedo negat1vo de la rTMS de baja frecucnoa en la corteza PFDL izqu1erda en este t1po de tareas [1 06]

En lo que se ref1ere a la influencia de las técn1cas de estlmu­lación cerebral no mvasiva sobre la memon;:¡ cip traba¡o. relacio­

nada muy estrechamente con las capacidades ejecutivas, dife­

rentes autores han mostrado una mejora tras cstimulac1ón en

la corteza PFDL izquierda. Tanto Fregni et al [107] como Ohn et al [ 1 0!3] y el grupo de Jo [ 1 09] estudiaron en sujetos sanos la

influencia de la tDCS en la memona de trabajO y obtuvieron resultados pos1t1vos con tDCS anodal unilateral en la corteza PFDL izqu1erda; los sujetos mostraron una mejora de la preci­

srón en tareas n-back (pero no en la velocidad) y mantuvieron

d1cha mejora durante al menos 30 minutos. Además, en un

estudio posterior, el grupo de Fregni [110] observó una mejora

en la memoria de trabajo t ras la aplicación de cmco ses1ones

terapéuticas de tDCS en la corteza PFDL 1zqu1erda en pac1entes depresivos. Por su parte. Osaka et al [111 1 señalaron que dismi­nuyendo la exc1tab11idad de la corteza PFDL izqu1erda. con TMS

de pulso pareado. empeoraba la memoria de trabajo. Del mis­

mo modo, Mottaghy et al [112] comprobaron que el rendi­

miento en tareas n-back tras TMS de pu lso único y rTMS a baja

frecuencia en la corteza PFDL izqu1erda aumentaba el número

de errores en d1cha tarea de memona de trabajo. La corteza prefrontal, espeCialmente la orb1tofrontal y la

dorsolateral, est.J asociJdJ con los procesos de toma de deci­

SIOnes, y es fundamental el equilibro interhemisfénco de la ac­

tividad cort1cal para el adecuado funcionamiento de dichos

procesos. La evidencia reciente de la TMS y la tDCS ha mostra­

do el papel fundamental que desempeña la corteza PFDL dere­cha en la toma de deos1ones en los humanos. Diferentes estu­dios han encontrado que la Interrupción de la act1v1dad del lóbulo frontal derecho, a través de rTMS de baja frecuencia,

hace que los sujetos tomen más deCISiones de riesgo, lo que no

sucede si la actividad interrumpida es la del hemisfeno IZQUier­

do [ 11 3]. Por lo tanto, parece que la corteza PFDL derecha es

crucial en el cont rol inhibitorio de asunción de proposiCiones en pnnc1p1o atract1vas, y la mterrupción de su act1vidad parece d1s­m1nu1r d1cho control, lo que conduce a una mayor probabilidad de aparición de condudas de riesgo. En la misma linea se en-

cuentran los resultados de van't Wout et al [114]. Estos autores

interrumpieron temporalmente la función de la corteza PFDL derecha en su¡etos sanos con rTMS de ba¡a frecuencia, y el re­sultado fue que los sujetos aceptaban más frecuentemente

ofertas injustds o tardaban más tiempo en rechazar ofertas de este tipo.

El grupo de Knoch ha comprobado en diferentes ocasiones

la mfluencia de la TMS y la tDCS en los procesos de toma de decisiones. Los sujetos a los que se aplicaba 1TMS de baja fre­

cuencia en el área PFDL derecha asumían riesgos con mayor fac1l1dad [113] y tendían menos al rechazo de ofertas desho­

nestas de su pareja (incluso siendo juzgadas como deshones­

tas) [115]. Además, tambrén encontraron que la estimulación

con tDCS catodal en el lóbulo prefrontal derecho reducía la tendencia a castigar comportamientos injustos [1 16].

Otra evidencia de la 1mplicac1ón de la corteza PFDL en la toma de decisiones y la asunoón de riesgos prov1ene de una sene de experimentos realizados por Fedeau et al con tDCS

bilateral [117, 11 8]. Cuando se aplicaba tDCS anodal en el he­

misferio derecho y catodal en el IZquierdo, los sujetos adopta­

ban un comportamiento más seguro, un estilo rlP t oma de de­cisiones más conservador. Por el contra no, con el patrón inverso de estimulac1ón (anodal izqu1erdo y catodal derecho) o con es­timulación unilateral, los comportamientos relacionados con la toma de deos1ones de nesgo no se veían modificados.

En la actualidad las investrgaciones destinadas a conocer los

efectos de la estimulac1ón cerebral están proliferando a un nt­mo rápido, y abarcan un gran aban1co de alteraciones en las

cuales el lóbulo frontal está implicado en mayor o menor medi­

da. La depresión es una de las al teraciones más estudiadas; se

han encontrado resultados bastante concluyentes acerca de su ef1caoa terapéutica. Esto ha hecho pos1ble que la TMS se aprue­be como tratam1ento para la depres1ón en un gran número de

países (Unión Europea, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Esta­

dos Unidos e Israel) y que sea ofrecida por un número creciente

de clinicos en ot ras aplicaciones terapéuticas [119]. La recien­

te aceptación de esta técn1ca para determinados usos diagnós­ticos y terapéuticos acelerará la adopción de la estimulación

cerebral no invasiva en la práct1ca clín1ca habitual [120].

Está bastante b1en establecrdo que la aplicación de r 1 MS en

la corteza PFDL izquierda a alta frecuencia y la tDCS anodal re­

sultan eficaces en la disminución de la sintomatología depre­

siva . Fueron Pascuai-Leone et al los pnmeros en publicar resul­

tados positivos en un estudio doble placebo de rTMS en esta área en paoentes con depresión [ 121 ], efectos encontrados por

otros autores en estudios posteriores con TMS [1 22, 123) y con tDCS [124].

595

E. GIL OREJUDO, ET AL

En recientes revisiones y metaanálisis queda patente la efica­

cia de la TMS y la tDCS en la reducción de la sintomatologfa

depresiva [94], aunque dicha efectividad depende de diversos

fact ores, tales como la duración del episodio depresivo actual,

la edad de los pacientes, la respuesta previa a las técnicas de

estimulación cerebral, la duración del tratamiento, la intensidad

de la estimulación o el número total de pulsos por sesión.

un aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de traba­

jar con técnicas de estimulación cerebral es que sus efectos no

se limitan a la región cortical concreta que se está estimulando

sino que alcanza áreas corticales y subcorticales conectadas co~ ella. Esta prolongación de los efectos hilce que la tDCS y la TMS

sean herramientas terapéuticas de gran valor en alteraciones

con implicaciones tanto corticales como subcorticales, como la enfermedad de Parkinson.

Además, se ha estudiado la aplicación de la tDCS y la TMS

en la corteza motora o premotora en la rehabilitación de las

funciones motoras en diferentes condiciones neurológicas in­

cluyendo el dJño cerebral sobrevenido, condición en la que

ambas técnicas se han mostrado eficaces: los efectos positivos

se han mantenido durante semanas e incluso los pacientes con

alteraciones motoras graves han mejorado.

Por último, cabe señalar que también se ha estudiado la efi­

cacia de la intervención con TMS y tDCS en la epi lepsia, el dolor

crónico, el calambre del escritor, los acúfenos, la migraña, la

fibromiJ /giJ, !J hcminegligencia, la dependencia del tabaco, el

alcohol y las drogas o el coma, la muerte cerebral y otros esta­

dos vegetativos persistentes.

Perspectivas de intervención basadas

en el sistema de neuronas espejo

Uno de los recientes descubrimientos en neurociencia cognitiva

de los últimos tiempos ha sido el descubrimiento del sistema

neural de las neuronas espejo. La característica principal de este

sistema es que, cuando una persona observa a otra realizando

una acción, las neuronas que se activan son las mismas que

cuando ella misma está ejecutando dicha acción. Estas neuro­

nas, conocidas como neuronas espejo, están localizadas princi­

palmente en áreas cerebrales inferoposteriores del lóbulo fron­

tal y áreas inferiores rostrales del lóbulo parietal, incluyendo la

ínsula y la corteza cingulada [125, 126] Aunque la función del sistema de neuronas espejo está su­

jeta a mucha especulación, la mayor parte de la comunidad

científica apoya que este sistema está implicado tanto en el

aprendizaje por imitación como en la comprensión del compor-

tamiento social y emocional y la simulación del comportamien­

to ajeno [1 27] . Gracias a él somos capaces de tener una com­

prensión directa, sin necesidad de intermediación de actividad

cognitiva superior, de las acciones, objetivos, intenciones y emo­

ciones de las personas que nos rodean. Además, hay autores

que consideran que este sistema contribuye a las habi lidades dP l;:¡ teoría de la mente [128] .

En los últimos años la investigación clínica ha postu lado que

las alterac1ones en el sistema de neuronas espejo pueden sub­

yacer~ los déficits de determinados trastornos neuro/ógicos y

ps1qu1atncos. Esta relación se ha estudiado profusamente en

los trastornos del espectro autista [ 129, 130]. Puesto que una

parte Importante de los principales síntomas del autismo pare­

ce estar muy l1gada a las funciones mediadas por los mecanis­

mos espejo, hay autores que defienden que una alteración en el sistema de neuronas espejo ~ubyace a los síntomas del autis­mo, lo que conduce a una discapdcidad en las habilidades so­

ciales, la imitación, la empatía y la teoría de id mente.

Los pacientes con daño cerebral prefrontal. tal y como se ha

comentado en apartados anteriores del presente manual, pue­den presentar~e desinhibidos y r~;>ali7ar conductas socialmente

inapropiadas, lo que desde el punto de vista de la teoría de la mente se puede explicar por la falta de empatía y de considera­ción hacia los demás, ausencia de sensibi lidad a las claves socia­

les, indiferencia hacia las opiniones del resto y prevalencia fun­

damental de los de~poc; propios.

Uno de los construdos fundamentales para la teoría de la

mente es la empatía, y son numerosos los investigadores que

argumentan que el sistema de neuronas espejo desempeña un

papel fundamental en ella [131 ]. Las neuronas espejo posibili­

tan una forma de empatía basada en la simulación, posible­

mente a través de interacciones de las áreas con propiedades

espejo con las áreas cerebrales clásicas de las emociones, como

el sistema límbico. Estudios de neuroimagen realizados con ta­reas de observación e imitación de expresiones faciales emocio­

nales han mostrado la existencia de grandes redes neurales que

abarcan las áreas de las neuronas espejo, la fnsula anterior y la

amígdala [132]. Además, determinadas regione~ cerebrales (en

particular la ínsula anterior, la corteza cingulada anterior y l;:¡

corteza frontal inferior) están activas tanto cuando una perso­

na experimenta una emoción determinada como cuando ob­

serva que otra persona experimenta d icha emoric'ln [133, 134],

de modo que la gente más empática presenta una mayor acti­

vación en el sistema de neuronas espejo [13 5-1 3 7]. Estos da tos

son compatibles con la hipótesis de que las neuronas espejo

nos ayudan a entender y sent ir las emociones de los demás a

través de la simulación de sus expresiones faciales [138] .

ExisLen diferenles modelos explicativos sobre la teoría de la mente, y, dentro de ellos, la teoría de la simulación la reladona con las neuronas espejo. De acuerdo con esta teoría, la teoría

de la mente es posible gracias a que somos capaces de poner­

nos en el lugar de una persona que estamos observando, rma­

ginando qué es lo que nosotros creeríamos y desearíamos si

estuviéramos en ese contexto [139] . El sistema de neuronas

espeJO proporciona el mecanismo a través del cual podemos

simular a los demás y comprenderlos mejor, por lo que su des­

cubrimiento ha sido tomado por algunos autores como una

validación de la teoría de la simulación [ 140], aunque reciente­

mente se ha considerado que ambas teorías constituyen Siste­

mas complementarios [141]. Otra de las alteraciones frecuentes tras una les1ón prefrontal

:es la aparición de comportamientos motores incontrolables por

~ 1 sujeto disparados por estímulos externos [142] . Este síndro­

lle es conocido con el nomhrP de dependencia ambiental. y su

:aracterística principal es la im1tación espontánea de actos mo­

.ores realizados por otros, así como la aparición de conductas

je utilización. Este síndrome también se ha relacionado con los

necanismos espejo; el comportamiento imitativo resu a :ularmente interesante en esta relación . El comportam1en o oe

mitación se atribuye generalmente a un desequilibrio entre lOS

:omportamientos determinados de forma endógena y los oue

ienen una determinación exógena . La observación de acciones

eal izadas por otra persona da lugar a la planif1cac1ón de lOS

>osibles actos motores en las áreas espejo de zonas paneta es

>romotoras, pero estos potenciales actos motores no derivan e

novimientos reales porque la manifestación de estos actos es

uprimida por el lóbu lo frontal. Una lesión fronta l puede abolir ~ste mecanismo de control, lo que hace que el acto motor po­encial se convie11a en un comportamiento motor real ( 143).

La mayor parte de la invest igación reali zada en torno al SIS­

ema de neuronas espejo se ha centrado en ahondar en el co­

lOCim iento acerca de su mecanismo y funciones, pero en los

1ltimos años se han comenzado a plantear aproximaciones de

~strateg ias de rehabi litación basadas en los mecanismos espe­

J . Las estrateg ias de intervención inspiradas en las neuronas

~spejo se han planteado, principalmente, para el tratamiento le la sintomatología autista y la rehabilitación motora tras el laño cerebral f 143] .

Los niños autistas muestr.:m ,:¡Iteraciones tanto en la organi­

ación de sus propios actos motores dirigidos a una meta como

n la interpretación de las intenciones de los demás, hecho que

a inspirado nuevas estrategias de intervención basadas en una proximación motora y en la imitación [144, 145]. La explica­ión subyacente a esta aproximación terapéutica es que, si me-

597

jora el conocimiento motor del sujeto, su conocimiento social Y

comportamental debería también mejorar puesto que se es­

taría estimulando el sistema espejo [143] . Además, algunas té­

cnicas de imitación pueden ser fácilmente aprendidas y llevadas

a cabo por los miembros de la familia, los cuales pueden aplicar

dichas técnicas en casa y potenciar así los efectos positivos de

la intervención.

Con respecto a la rehabil itación tras una lesión cerebral, la

observación de la acción como estrategia de intervención se ha

propuesto recientemente de forma teórica f146]. Es altamente

bene ciosa en pacientes con alteraciones motoras graves para

os o e la rehabilitación activa puede resu ltar imposible [147].

o e e es estudios llevados a cabo con pacientes con daño ce­

rebra q e recíbteron sesiones de observación de actos motores

JUn o con la re ab11 ación física han puesto de manifiesto que

se prooJC:e a meJora significativamente mayor en estos suje­

os e compar<KJón con aquellos que reciben únicamente tro

ta o tÍSKo (148]. Es decir, el emparejamiento de observa-

eJeCUCIÓn acili a enormemente el aprendizaje. Así, los

espejo no sólo constituyen la base para la imita­

de actos motores simples [ 149]. sino que también están

cacos en el aprendizaje a través de la imitación [150] gra­

oas a las n eracciones neurales de las áreas espejo con la car­

eza PfD las areas de programación motora, lo que es parti -

, en los últimos años el conocimiento del sistema

ronas espejo ha aumentado enormemente, y

es a la comunrdad científica debe ser capaz de tras­

ladar los cooc.ep os undamentales de este sistema a aplica-

oones

COOSOI lOS conocimientos adquiridos gr·acia~ a la illve~-

gaoon se trasJaden a la aplicación clínica, de manera que fo-

meo·eo et ento y la puesta en marcha de estrategias

e · · basadas en el sistema de las neuronas espejo

Conclusiones

En este capítulo se han rev1sado algunos de los mecanismos

subyacentes a la reLUf.Jeración del los pacientes que han sufn­

do una lesión cerebral. Pese a la gran cantidad de investigacio­

nes que se están llevando a cabo en torno a los mecanismos

de la pl asticidad y a su relación con los lóbulos frontales, toda ­

vía existen numerosas incógnitas. Es posible que la plasticidad se pueda facil itar mediante el uso de fármacos, que existan

E. GIL OREJUDO. ET AL

factores genéticos que la condicionen e incluso que se puedan

dirig ir gracias a las experiencias conductuales. Sin embargo, aún

no disponemos del conocimiento necesario para optimizar el uso

terapéutico de estas herramientas tras una lesión cerebral.

Generalmente se asume que la rehabilitación ejercerá algún

t ipo de influencia sobre los mecanismos de recuperación del

cerebro que ha sufrido una lesión frontal, pero no existen mu­

chos estudios acerca de cuáles son los mecanismos que susten­

tan la recuperación, cuáles son los intervalos temporales ópti­

mos para implementarla o incluso qué efPrtividad se alcanza .

Las alteraciones que se producen en las neuronas y las redes

son consecuencia de los cambios reactivos que se producen en

el cerebro en función del contexto cambiante en el que nos

encontramos. Durante el proceso de rehabilitación tras una le­

sión cerebral, podemos entender que los fenómenos de plasti­

cidad ocurren igualmente como respuesta a las demandas del

entorno a las que se enfrenta el paciente. Por lo tanto, también

en estos tipos de intervención es preciso delimitar qué estrate­

gias rehabi litadoras son eficaces y cuáles de ellas están indica­

das en cada paciente en particular.

Las dificultades ejecutivas tras una lesión cerebral son muy

comunes y suponen una de las alteraciones más discapacitan­

tes, tanto para el paciente como para su familia. Por esta razón

es importante que estos problemas se incorporen rápidamente

a un programa de rehabilitación . No obstante, su tratamiento

no está exento de dificultades. Para Burgess y Robertson [ 1 51]

son dos: por un lado, la multitud de síntomas que van asocia­

dos a una lesión fronta l y, por otro, la complejidad teórica de

estos procesos cognitivos. Además, no es fácil establecer víncu­

los entre la información teórica que van aportando los investi­

gadores con las necesidades clínicas de los pacientes y su im­

pacto en la vida cotidiana.

Algunos pacientes muestran una mejoría espontánea tras la

lesión. Otros presentan muy pocos cambios. incluso varios años

después del accidente. La cuestión de interés es si es posible

guiar esta recuperación espontánea o bien incentivar la apari­

ción de cambios adaptativos en pacientes que no muestran

estos cambios espontáneos. Es preciso señala r que, tras la le­

sión. la posible renJrPración no implica una restitución com­

pleta del funcionamiento, sino que quizá el sistema sea capaz

de pal iar parcialmente esa agresión.

El impacto que tienen los problemas ejecutivos sobre la vida

rotidiana del paciente ha estimulado en la última década el

surgimiento dP. PStudios que valoran la efectividad de la rehabi­

li tación neuropsicológica, especialmente cuando el origen es el

daño cerebra l adquirido [51, 152). Los estudios al respecto son

extremadamente heterogéneos, por lo que es la cantidad y ca-

lidad ue la evidencia presente lo que determina el tipo de reco­

mendación que se establece para cada procedimiento de inter­

vención. Cappa et al [1 53] proponen tres niveles: la rewrnen­

dación de tipo A establece que la técnica revisada ha demostra­

do ser claramente efectiva; la recomendación de tipo B indica

que es probablemente efectiva y, por último, la recomendación

de tipo e señala la posible efectividad de la intervención.

Hasta la fecha de hoy, existe un al lo grado de acuerdo entre

los diferentes estudios de revisión en cuanto a que ninguna

técnica ha demostrado una efectividad tal que pueda recomen­

darse como plenamente eficaz para la rehabilitación de las fun ­

ciones ejecutivas (grado A). El entrenamiento en estrategias

formales de solución de problemas es probablemente efectivo

(grado B) para mejorar el estilo de afrontamiento ante situacio­

nes complejas así como el funcionamiento psicosocial, especia l­

mente cuando se entrena sobre situaciones de la vida diaria. No

obstante, es probable que su efectividad se limite a pacientes

leves y moderados, por lo que quedarían excluidos los más gra­

ves. Por otra parte, la mediación verbal de la conducta, el en­

trenamiento en supervisión, el uso de feedback y otras técnicas

de autorregulación pueden ser efectivos en estos pacientes

cuando se aplican a situaciones de la vida cotidiana (grado C).

Existen evidencias de que favorecen la reducción de las conduc­

tas inadecuadas e incrementan la capacidad para autorregu lar

las emociones, especialmente cuando se combinan con la mo­

dificación de la conducta [154). De todos modos, todavía no

hay estudios suficientes que permitan demostrar la utilidad de

estas técnicas para mejorar la conciencia de los déficits en estos

pacientes. Aún hoy éste sigue siendo un tema controvertido .

En relación con los pacientes más graves, que en principio

parecen quedar fuera del alcance de muchas de estas interven­

ciones, todo apunta a que podrían beneficiarse de la estructu­

ración del entorno y del uso consistente de ayudas externas

para mejorar en habilidades y conductas específicas [64-67]. Un futuro cada vez más prometedor en la rehabilitación de es­

tos pacientes puede hallarse en el empleo de las nuevas tecno­

logías, como los teléfonos móviles con múltiples aplicaciones,

las PDA y las tecnologías referidas en el apartado anterior. Aun­

que las aplicaciones terapéuticas de las técnicas de estimula­

ción cerebral no invasiva constituyen un objeto de estudio re­

ciente, los resultados encontrados hasta el momento resu ltan

esperanzadores. y su empleo como estrategias de rehabilitación

molord, perceptiva y de otras funciones cognitivas representa un gran reto.

A modo de conclusión, la literatura científica ha demostrado

que muchas de las técnicas utilizadas en la rehabilitarión de las

funciones ejecutivas son más efectivas que un tratamiento cog-

nitivo general que no las incorpore. y, por supuesto, que la au­

sencia de tratamiento. A pesar de todo. es necesario ser cautos con respecto al peso de esta evidencia y expresar varias conside­raciones. En primer lugar, a diferencia de la mayoría de inter­venciones médicas cuyo ObJetivo es revertir la patología, la reha­bi litación de las personas con daño cerebral adquirido se centra

principalmente en reducir los niveles de discapacidad [1 55]. Muchas de las 1ntervenc1ones valoran la efect ividad de la reha­bilitación a partir de medidas psicométricas con validez ecológi­ca discutible. Incluso en los casos en que la mejoría en es tas mediud~ pudiera atribuirse al tratamiento, la relac1ón entre di­chos cambios y las mejorías funcionales pueden no estar del todo claras o ser poco generalizables a situaciones de la vida

cotidiana . Por otra parte, si lo que se está valorando es el efecto de las ayudas compensatorias en estos pacientes, los beneficios

del tratamiento pueden no ser aparentes en situaciones de va­

loración que no proporcionan la oportunidad de usar dichas compensaciones. Por este motivo, los estudios de efectividad del futuro deberían centrarse en variables que reflejaran cam­bios significativos y funcionales en la vida diaria del paciente,

como el uso de estrategias en las act ividades para resolver situa­ciones de la v1da cotidiana o medidas de bienestar subjetivo.

Es fundamental llevar a cabo más invest igación, siempre bajo un marco teórico adecuado y profundo que la guíe. con tama­ños de muestra ampl ios, en situaciones controladas. con los parámetros de estimulación bien definidos y profundizando en la duración de los efectos y la seguridad de las técnicas. Así podremos real izar importantes avances en el conoom1ento de

la eficacia y la aplicación de herramientas altamente beneficio­sas en la intervención en un gran número de condiciones neu­rológicas, neuropsicológicas y psiquiátricas.

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