UNIVERSIDAD SANTIAGO DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TITULO:

VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL CON

OSTEOSÍNTESIS CON PLACA PALMAR EN EL HOSPITAL REGIONAL Nº2

DR. TEODORO MALDONADO CARBO 2011-2012 Y UNA GUÍA DE MANEJO

TESIS COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TITULO DE

ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

AUTOR:

DR. PAÚL XAVIER FREIRE MOREJÓN

TUTOR:

DR. CRISTHIAN LÓPEZ KNEZEVICH

2014

GUAYAQUIL – ECUADOR

RESUMEN !

Las fracturas del radio distal son las mas comunes en el ámbito laboral, de tal forma que

las lesiones de esa zona, y más si son crónicas, se traducen en una costosa y grave

situación, tanto para entidades públicas como para quien las padecen. En pacientes

jóvenes se presentan por mecanismos de alta energía, son de mayor complejidad y con

frecuencia asociadas a otras lesiones, el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo

largo de vida es de 2% en los hombres y de 15% en las mujeres mayores de 50 años con

relación a la osteoporosis y la causa más frecuente es la caída del plano de sustentación.

Hay varios tratamientos, que incluyen técnicas de fijación interna y externa, que han

demostrado restaurar y mantener la posición radiográfica hasta que se produce la

consolidación de la fractura.. Se determinará la incidencia de fractura de radio distal,

factores de riesgo, complicaciones y se valorará la evolución postoperatoria con los

resultados funcionales del tratamiento quirúrgico con placa volar. El presente trabajo es

observacional, longitudinal y descriptivo, que incluye a 80 pacientes con fracturas de

radio distal, en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo captados desde el mes de

marzo del 2011 a el 28 de febrero del 2012. La evaluación funcional se realizó con las

escalas MEPS y la de Gartland-Werley.

Palabras clave: radio, fractura, placa palmar, escalas.

ABSTRACT

Fractures of the distal radius are the most common in the workplace, so that lesions of

this area, especially if they are chronic, result in a costly and burden some situation for

both public centities and for those who suffer from them. In young patients are

presented mechanisms of high energy, are more complex and often associated with

other injuries, the risk of a fracture of the distal radius along life is 2% in men and 15%

in women over 50 years in relation to osteoporosis and the most frequent cause is the

fall of the wing. There are several treatments, including techniques of internal and

external fixation, which have provent ore store and maintain the exposure position until

union of the fracture. The incidence of distal radius fracture, risk factors, complications

and postoperative outcome determined was assessed with the functional results of

surgical treatment with volar plate. This study is observational, longitudinal,

descriptive, including 80 patients with distal radial fractures in Teodoro Maldonado

Carbo Hospital IESS captured from march 2011 on february 28, 2012. Functional

assessment was performed with the MEPS and Gartland-Werley scales.

Key words: radio, fracture, palmar plate, scales.

!

DEDICATORIA

A mis hijos

Paúl Mateo, Nataly Paulina y Paula Valentina

por ser mi fuente inagotable de energía.

A Lissette mi esposa, compañera y apoyo incondicional.

A mis padres y hermanos por su ejemplo

!

AGRADECIMIENTO

Con el mas profundo respeto quiero agradecer a mis maestros principalmente al

Dr. Alfredo Jordán Martillo quien se esforzó desde el inicio de esta carrera por

compartir sus conocimientos en busca de nuestro bienestar.

A mis compañeros del postgrado por su amistad y

continuo intercambio de experiencias.

!

! i!

ÍNDICE GENERAL

ÍNDICE GENERAL……………………………………………………………….i ÍNDICE DE TABLAS……………………………………………………………..iii ÍNDICE DE GRAFICOS………………………………………………………….v 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………..1

1.1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS………………….....3

1.1.1 OBJETIVO GENERAL.. ....………………………………………...3

1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………..3

1.1.3 HIPÓTESIS………………………………………………………….3

2. MARCO TEÓRICO……………………………………………………………4

2.1 FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DE LA ENFERMEDAD……………….4

2.2 FUNDAMENTOS ANATÓMICOS DEL RADIO DISTAL……………….6

2.3 ANATOMÍA FUNCIONAL………………………………………………...9

2.4 FRACTURAS DEL RADIO DISTAL………………………………………15

3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………………...27 3.1 MATERIALES……………………………………………………………..27

3.1.1 LOCALIZACIÓN…………………………………………………...27

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO…………….27

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN………………………………….28

3.1.4 RECURSOS A EMPLEAR………………………………………….28

3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA………………………………………….29

3.2 MÉTODO…………………………………………………………………...29

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN………………………………………..29

! ii!

3.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN………………………………..29

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN………………………..30

3.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS

3.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN………………………31

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACION……………………………….32

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES…………………………………32

3.2.7 PRESUPUESTO……………………………………………………..32

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN……………………………………………….33

4.1 RESULTADOS………………………………………………………………33 4.2 DISCUSION………………………………………………………………….63

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………….66 5.1 CONCLUSIONES……………………………………………………………66

5.2 RECOMENDACIONES……………………………………………………..68

6. PROPUESTA …………………………………………………………………. 70

7. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………… 75

8. ANEXOS………………………………………………………………………...79 !

! iii!

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Promedio de Balance articular postoperatorio.

Tabla 2. Balance muscular promedio preoperatorio

Tabla 3. Balance muscular promedio postoperatorio

Tabla 4. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con Parámetro de

deformidad residual.

Tabla 5. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro

subjetivos.

Tabla 6. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro

objetivos.

Tabla 7. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro de

complicaciones.

Tabla 8. Número de pacientes según los resultados funcionales globales.

Tabla 9. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas-

Grupo A.

Tabla 10. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y deportivas-

Grupo B.

Tabla 11. Número de pacientes según el mecanismo lesional.

Tabla 12. Número de pacientes según la etiología

Tabla 13. Número de pacientes que sufrieron accidentes de tránsito.

Tabla 14. Número de pacientes con comorbilidades o factores de riesgo.

! iv!

Tabla 15. Pacientes con enfermedades sistémicas

Tabla 16. Número de pacientes con alteración de la densidad ósea.

Tabla 17. Número de pacientes según las complicaciones postoperatorias inmediatas.

Tabla 18. Número de pacientes según las complicaciones postoperatorias tardías.

Tabla 19. Número de pacientes que fueron reintervenidos quirúrgicamente.

! v!

ÍNDICE GRÁFICOS

Gráfico 1. Promedio de balance articular postoperatorio: Flexión-Extensión. Gráfico 2. Promedio de balance articular postoperatorio: Supinación-Pronación. Gráfico 3. Balance muscular promedio preoperatorio. Gráfico 4. Balance muscular promedio postoperatorio. Gráfico 5. Número de pacientes con según la Evaluación funcional postoperatoria de

Gartland-Werley con parámetro de deformidad residual.

Gráfico 6. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro de evaluación subjetiva. Gráfico 7. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro objetivos. Gráfico 8. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro de complicaciones. Gráfico 9. Evaluación funcional postoperatoria de Gartland-Werley con parámetro de complicaciones. Gráfico 10. Número de pacientes según los resultados funcionales globales Gráfico 11. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y

deportivas-Grupo A

Gráfico 12. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y

deportivas-Grupo B.

Gráfico 13. Número de pacientes con fracturas del radio distal según el mecanismo lesional. Gráfico 14. Número de pacientes con fracturas del radio distal según la etiología.

Gráfico 15. Número de pacientes con fracturas del radio distal el tipo de accidente de

tránsito.

Gráfico 16. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el Hospital

IESS “Teodoro Maldonado Carbo”. según los factores de riesgo.

! vi!

Gráfico 17. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el Hospital

IESS “Teodoro Maldonado Carbo”. según las enfermedades sistémicas.

Gráfico 18. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el Hospital

IESS “Teodoro Maldonado Carbo”. según la densidad ósea.

Gráfico 19. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo” según las complicaciones postoperatorias inmediatas. Gráfico 20. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el Hospital

IESS “Teodoro Maldonado Carbo” según las complicaciones postoperatorias tardías.

Gráfico 21. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el Hospital

IESS “Teodoro Maldonado Carbo” que tuvieron reintervención quirúrgica

!

!

! 1!

1. INTRODUCCIÓN

Abraham Colles, la definió como aquella fractura del radio que se encontraba a

1½proximales a la articulación radio carpal y que tenia desplazamiento dorsal9.

Son fracturas cuyo trazo se encuentra a menos de 3 cm de la articulación radio

carpiana7.

Mc Rae la define como la fractura del radio situada a menos de 2,5 cm de la

articulación de la muñeca que se acompaña con una deformidad característica cuando

esta desplazada8..

Las fracturas del radio distal son las mas comunes en el ámbito laboral, de tal forma que

las lesiones de esa zona, y más si son crónicas, se traducen en una costosa y grave

situación, tanto para entidades públicas como para quien las padecen. En el paciente

adulto mayor suponen un riesgo de salud por la osteoporosis presente y son un reto para

el traumatólogo. Un tratamiento incorrecto da como resultados una muñeca dolorosa

con un marcado déficit funcional1.

Son fracturas comunes (8 a 10% de todas las lesiones óseas), sobre todo en mujeres

después de la sexta década de la vida3. Las fracturas del radio distal han sido descritas

desde hace mas de 200 años, las descripciones inicial se produjeron antes de la llegada

de la radiografías. A Colles se le atribuye la primera descripción del patrón de fractura,

Alrededor de 1930, los autores empezaron a describir tratamientos para las fracturas del

radio distal8.

Se calcula que sobre 10.000 habitantes/año, 16 hombres y 37 mujeres presentan una de

estas fracturas. Si tenemos en cuenta únicamente las fracturas del ante- brazo, el 74.5%

de éstas son fracturas de la metáfisis y/o epífisis distal del radio. El pico de edad más

frecuente es entre 49-69 años, aunque también ha aumentado su incidencia en edades

comprendidas entre 40-59 años. Respecto al sexo prevalece en mujeres, se estima que

en las personas de raza blanca mayores de 50 años que viven en Europa o Estados

!

! 2!

Unidos el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo largo de su vida es del 2% en

los hombres y del 15% en las mujeres, principalmente debido a la elevada prevalencia

de osteoporosis4.

En un estudio prospectivo de un año reciente, de pacientes, de 35 años y mas, con

fractura de Colles, tratados en seis centros en el Reino Unido, uno de cada cinco

pacientes fueron ingresados en el hospital, la proporción cada vez mayor con la edad

(O´Neil 2001)12.

Los autores de un estudio epidemiológico prospectivo, multicéntrico estimó la

incidencia de las fracturas de radio distal sea 36.8/10, 000 personas-año en mujeres y

9.0/10, 000 personas-año en los hombres mayores de treinta y cinco. El examen de una

muestra de 5% de las reclamaciones de Medicare de datos 1986-1990 identificó 15.000

fracturas de antebrazo distal en una cohorte de 1,4 millones de personas13.

Este estudio es conveniente por que no se tienen datos reales en nuestro medio del

comportamiento demográfico, factores de riesgo, poblacionales ni tampoco resultados

funcionales de las distintas técnicas quirúrgicas implementadas. Existe la necesidad de

implementar protocolos de atención y de evaluación de las fracturas de radio distal en

nuestro servicio y de esta forma contar con estadísticas propias que nos ayuden a

optimizar el tratamiento y a determinar si los manejos que empleamos son adecuados y

cuál de ellos da mejores resultados funcionales.

El propósito de este Estudio es realizar la valoración funcional de las fracturas de radio

distal operadas con osteosíntesis con placa palmar en el Hospital IESS Teodoro

Maldonado Carbo 2011-2012 y elaborar una guía de manejo, para de esta manera

transferir y actualizar información de esta patología de gran demanda en nuestro

hospital.A través de un estudio longitudinal, descriptivo y correlativo, se analizara la

información de todos los pacientes con fractura de radio distal, en el Hospital IESS

Teodoro Maldonado Carbo captados durante el período de estudio y determinar los

resultados funcionales de las fracturas de radio distal, operadas en el Servicio de

Traumatología y Ortopedia del Hospital, sus factores causales y relación con edad,

tiempo de espera, etc.

!

! 3!

1.1 FORMULACION DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS

1.1.1 OBJETIVO GENERAL

!• Valorar funcionalidad de la muñeca posterior al tratamiento quirúrgico de la fractura

del radio distal con placa palmar en pacientes del Hospital IESS Teodoro

Maldonado Carbo 2011-2012.

1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

!• Determinar el estado final de la muñeca después de la cirugía, a través de la

valoración funcional.

• Establecer si la rehabilitación temprana permite la reincorporación laboral y a sus

actividades cotidianas.

• Identificar las causas, factores de riesgo y mecanismos del trauma de las fracturas de

radio distal.

• Determinar la frecuencia de complicaciones presentadas por los pacientes

intervenidos quirúrgicamente.

• Elaborar una guía institucional de manejo de pacientes con Fracturas de Radio

distal.

1.1.3. HIPÓTESIS

!¿ Qué los resultados funcionales están relacionados con el tratamiento quirúrgico de las

Fracturas de Radio distal en los que intervienen las técnicas quirúrgicas, tipo de

implantes utilizados y los factores de riesgo?

!

! 4!

2. MARCO TEÓRICO REFERENCIAL

2.1 FUNDAMENTOS HISTÓRICOS DEL TRATAMIENTO DE LA FRACTURA

DEL RADIO DISTAL

Históricamente estas lesiones fueron consideradas como luxaciones del carpo.

Hipócrates describió cuatro direcciones de luxación del carpo, las cuales fueron

utilizadas hasta el siglo XIX. La primera descripción de las mismas la realizó Pouteau

en el año 1783, quien reconoció estas lesiones como probables fracturas30,31,32.

Fue Abrahán Colles en 1814 quien publico un artículo en el que describía las lesiones

de la muñeca como fracturas, a él debemos pues el diagnostico correcto de la fractura y

también el ser la lesión más frecuente de la muñeca. Lo publica en “The Edinburgh

medical and Surgical Journal”, bajo el título “On the fracture of the carpal extremity of

the radius”. Donde señala de manera optimista que las fracturas de radio distal son

fracturas banales: “La consolidación sólo significa, que el miembro volverá en un futuro

a disfrutar de una libertad perfecta en todos sus movimientos y exenta de dolor. Sin

embargo la deformidad permanecerá inalterada a lo largo de la vida”. Debido a las

afirmaciones de Colles contribuyeron a que durante buena parte del siglo XIX y

principios del XX las fracturas de la extremidad distal del radio fueran consideradas

como menores10,31,32.

Colles llegó a afirmar que independientemente de la localización de la fractura siempre

eran esperables buenos resultados; asimismo expuso que el resultado funcional no

coincide con el acabalgamiento del fragmento fracturado en la radiografía, y que a pesar

de grandes deformidades estéticas se consigue una buena función libre de dolor10,31,32.

Otros autores describieron varios tipos de fracturas de radio distal. En 1838 Barton

comunica las fracturas marginales dorsales y en el año 1847 Smith expone las fracturas

en flexión palmar, mecanismo contrapuesto a las fracturas de Colles32.

L. Böhler (1951), Charnley (1968), Schweiberer (1973), Poigenfürst (1980), Sarmiento

y Latta (1981), elaboraron las indicaciones del tratamiento conservador, técnicas de

reducción de las fracturas y colocación del vendaje de yeso3,31,32.

!

! 5!

Debido a la alta demanda de pacientes por conseguir mejores resultados funcionales se

desarrollaron distintas técnicas de tratamiento quirúrgico. En determinados estudios

como los de Gartland y Werley en 1951, Castaing 1964, Pfeiffer y cols. en 1975 las

fracturas tratadas quirúrgicamente tuvieron mayores limitaciones funcionales y

molestias persistentes que aquellas que siguieron un tratamiento conservador. Bacon y

Kurtzkeen 1953, Beck en 1979, Frykmann en 1967, Séller y cols en 1981 refieren de un

15 a 20 % de fracasos funcionales y radiológicos. Otros encuentran una invalidez

permanente del 6 al 11 % de los casos (Rehn 1965, Schweiberer 1973, Scharizer 1975,

Séller y cols 1981, Schudel 1978)2,3,7,8,32.

Existen diversas clasificaciones de las fracturas de radio distal, principalmente según el

mecanismo de producción y de la evolución de éstas. Según la bibliografía y en un

orden cronológico cabe citar: Gartland y Werley 1951, Lidström 1959, Castaing 1964,

Older y cols 1965, Frykman 1967, Melone 1984, Jenkins 1989, Cooney 1990,

Fernández, Geissler y Mueller realizan la clasificación AO en 1991, Mayo 1992,

Fernández 1993 y Calandruccio 2001.El hecho de que existan tantas clasificaciones

para una misma fractura viene a indicar que ninguna es totalmente perfecta. Cada

escuela de cirujanos usa una, si bien las dos más usadas son la clasificación AO y la de

Frykman2,7,8,32.

Una fractura de radio distal puede ser tratada de dos formas: tratamiento conservador

mediante inmovilización con yeso, estabilización percutánea, y fijación interna7,8.

Dentro de la historia de la osteosíntesis de las fracturas de radio distal es obligatorio

resaltar ciertos hechos:

En 1929 Böhler trató por primera vez una fractura mediante la introducción de agujas

en el yeso8.

Ombredane en 1929 usó el primer fijador externo en fracturas de la extremidad distal

del radio. Esta idea fue mejorada en 1944 por Anderson y O ́Neil, añadiendo el

concepto de distracción, y fue popularizado durante la II Guerra Mundial2,8.

Hoffman introdujo el concepto de osteotaxis, que posteriormente Vidal aplicó a las

fracturas intrarticulares y denominó ligamentotaxis8,31,32.

!

! 6!

Clyburn introduce el concepto de fijador externo dinámico en 1987, con una

articulación para la movilización y también para la estimulación de la formación de

cartílago articular, así como para evitar el síndrome de Südeck7,8,32.

En 1989 Leung emplea el injerto óseo de cresta ilíaca para rellenar defectos metafisarios

de las fractura de radio distal31,32.

La tendencia en la actualidad es la actitud intervencionista de entrada y ante

desplazamientos secundarios, aunque el tratamiento conservador sigue teniendo amplia

cabida en fracturas estables y en pacientes de alto riesgo quirúrgico con demanda

funcional limitada2,8,31,32.

2.2 FUNDAMENTOS ANATOMICOS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL

RADIO Y DE LA MUÑECA

2.2.1 EXTERMIDAD DISTAL DEL RADIO

El extremo inferior o carpiano en su parte distal es más ancho, en dicha superficie

cóncava se dividida en una porción de aspecto triangular y otra de aspecto cuadrado, la

primera se articula con el hueso navicular y la segunda para el semilunar.También nos

encontraremos una escotadura lateral está preparada para recibir al cúbito por su borde

radial. El radio se articula con cuatro huesos: por arriba, con el húmero; por dentro, con

el cubito; por abajo, con el escafoides y el semilunar1.

Reviste en su conjunto la forma de una pirámide cuadrangular truncada y, por

consiguiente tiene seis caras:

- Cara superior

- Cara inferior

- Cara anterior

- Cara posterior

- Cara posteroexterna

- Cara interna

Cara superior: Representa el vértice truncado de la pirámide; se confunde sin línea

de demarcación con el cuerpo del hueso.

!

! 7!

Cara inferior: Constituye la base de la pirámide, es triangular, de base dirigida hacia

adentro, en sentido del cúbito. Es articular, y en estado fresco esta cubierta de

cartílago. Una línea obtusa, de dirección anteroposterior, la divide en dos carillas:

una externa, triangular, articulada con el escafoides, y otra interna, cuadrilátera, en

relación con el semilunar. Esta línea obtusa termina en los dos bordes anterior y

posterior de la glena radial. Se notan, al nivel que termina, dos muescas pequeñas,

llamadas: muesca radioescafolunar anterior y posterior; la cresta y las dos muescas

indican la separación de las dos facetas articulares para el escafoides por fuera y el

semilunar por dentro. En la parte externa de la superficie articular hay una robusta

apófisis de dirección vertical llamada apófisis estiloides del radio. Esta en contacto

con la piel y desciende un poco mas que la apófisis estiloides del cúbito,

particularidad anatómica muy importante para el diagnostico de las fracturas del

radio distal. El vértice de la apófisis estiloides del radio presta inserción al

ligamento lateral externo de la articulación de la muñeca, en su base se inserta el

tendón del supinador largo.

Cara anterior:Es plan en sentido transversal y cóncava en sentido vertical, esta en

relación con el músculo pronador cuadrado, el cual toma en ella alguna de sus

inserciones.

Cara posterior: Es mas estrecha que la precedente, y tiene dos canales: un cala

interno, relativamente muy ancho y poco acentuado, que da paso a los tendones del

extensor propio del índice y del extensor común de los dedos; un canal externo, muy

pequeño pero muy manifiesto, ligeramente oblicuo hacia abajo y afuera, en el que se

aloja el tendón del musculo extensor largo del pulgar.

Cara postero-externa: Es continuación de la cara externa del cuerpo del hueso y,

mira hacia atrás y afuera. Una cresta saliente , siempre muy marcada, la separa de la

cara posterior. Tiene dos canales tendinosos, interno y externo:

a) Canal interno: es muy ancho pero poco profundo y constituye el canal de los

radiales, ya que da paso a los tendones del primer radial externo y del segundo.

Una pequeña cresta o eminencia media lo subdivide a veces en dos canales mas

pequeños, alojando cada uno de ellos el tendón correspondiente de los dos

!

! 8!

precitados músculos.

b) Canal externo: oblicuamente dirigido hacia abajo y adentro, esta excavado en

parte en la cara externa de la apófisis estiloides, en dicho canal se hallan

alojados los tendones de los músculos abductor largo del pulgar y extensor corto

del pulgar.

Cara interna: Presenta en su parte inferior una pequeña cara articular, plana en

sentido vertical y en extremo cóncava en sentido anteroposterior: la cavidad

sigmoidea del radio. Destinada a articularse con la cabeza del cubito, presta

inserción, por su borde inferior, al fibrocartílago triangular de la muñeca.

2.2.2 EXTERMIDAD DISTAL DEL CUBITO

Constituye un pequeño engrosamiento, de forma mas o menos esférica llamada cabeza

del cubito, con la cual se articula en su parte externa, punto en el que se corresponde

con la cavidad sigmoidea del radio.

Es articular en su parte inferior, la cual, en el esqueleto, se corresponde con el hueso

piramidal; pero en el vivo esta separada de este hueso por un fibrocartílago

interarticular.

Por dentro y un poco por detrás de la cabeza existe una apófisis cilíndrica de dirección

vertical, conocida como apófisis estiloides del cubito. El vértice de esta apófisis dirigido

hacia abajo, presta inserción al ligamento interno de la articulación de la muñeca.

Su base, que corresponde arriba, esta separada, por fuera de la cabeza del cubito, por

una pequeña cara rugosa, en la cual se inserta el vértice del ligamento interarticular

antes mencionado. Por detrás, la apófisis estiloides del cubito esta también separada de

la cabeza del hueso por un canal longitudinal destinado al paso del tendón del musculo

cubital posterior.

2.2.3 ARTICULACION RADIOCUBITAL DISTAL

La articulación radiocubital distal es una articulación trocoide y está formada por el

cúbito, el radio (escotadura cubital) y un disco articular (fibrocartílago) que discurre

desde la apófisis estiloides cubital y el extremo distal del radio, que junto con el

!

! 9!

ligamento anular proximal impide la separación de ambos huesos1.

La membrana interósea que conecta al cúbito y al radio, se extiende hasta unos 3 cm de

la tuberosidad radial, y termina uniéndose con la fascia del músculo pronador cuadrado.

Su función es la de contención y transmisión de fuerzas desde la mano al cúbito1.

La articulación radiocarpiana está formada por la hilera proximal del carpo (escafoides,

semilunar y piramidal) y sus ligamentos interóseos, junto con el radio y el disco

articular de la articulación radiocubital1.

Medios de unión:

- Capsula fibrosa

- Fascículos de refuerzo: ligamento anterior, posterior, ligamento lateral interno,

ligamento lateral externo y ligamento radioescafolunar profundo1.

Dos elementos anatómicos son indispensables para mantener la estabilidad de la

articulación radiocubital distal (ARCD). El primero representado por el ligamento

colateral ulnar y el segundo por el complejo fibrocartilaginoso triangular (CFT), el cual

fue descrito por Palmer y Werner: está formado por el fibrocartílago triangular o disco

articular, menisco carpo ulnar, ligamento radiocarpiano dorsal y volar, además de la

vaina tendinosa del extensor ulnar del carpo. Este CFT se puede desgarrar a nivel de su

inserción radial, cubital o en su centro. En condiciones anatómicas normales el radio se

desplaza volarmente en pronación y dorsalmente en supinación. Aunque el radio rota

alrededor del cúbito8,29.

2.3 ANATOMIA FUNCIONAL

Es importante conocer la anatomía funcional de la muñeca para entender el tratamiento

de las fracturas del radio distal. La muñeca es la zona de unión entre el antebrazo y la

mano, constituida esqueléticamente por las zonas metaepifisarias distales radiocubitales,

y los huesos del carpo. Sus límites, proximal el borde inferior del músculo pronador

cuadrado y distal las articulaciones carpometacarpianas. La consecuencia del desarrollo

!

! 10!

filogenético para esta articulación, ha consistido en la evolución de la misma, hasta

alcanzar su movilidad actual en flexo-extensión y aducción-abducción y rotación axial

(prono-supinación). Toda esta movilidad es posible gracias varias articulaciones:

radiocubital distal, radiocarpiana, intercarpianas y carpo-metacarpianas1,8,9,22.

La muñeca tiene dos características primordiales: su gran movilidad y su estabilidad

anatómica22.

Se distingue en la misma:

• Los extremos metaepifisarios distales radio-cubitales, articulados entre sí por el

fibrocartílago articular interóseo.

• La hilera proximal del carpo con los huesos trapezoide, hueso grande y ganchoso.

• Escafoides, que forma parte de las dos hileras del carpo y constituye a su vez unidad

independiente. Articula con el trapecio, el cual lo hace con el trapezoide,

consiguiendo así la movilidad independiente del dedo pulgar.

La superficie articular del radio distal es bicóncava y triangular con el vértice del

triángulo dirigido hacia la apófisis estiloides , la base representa la muesca sigmoide

para la articulación con la cabeza cubital . La superficie se divide en dos facetas por una

cresta bien definida. Una faceta, la fosa lunata que articula con el hueso semilunar; la

segunda, la fosa escafoidea que se articula con el hueso escafoides19.

La superficie volar del radio distal es relativamente plana . Está cubierta proximal por el

musculo pronador cuadrado. Los tendones flexores y nervio mediano se ponen más

superficialmente. La superficie dorsal es convexa. Entre el segundo y el tercer

compartimiento extensor hay una cresta ósea, el tubérculo de Lister. Los tendones

extensores sólo se separan de la superficie ósea por el suelo del retináculo extensor y el

periostio. Estas relaciones anatómicas entre los seis compartimentos extensores, el

retináculo extensor y la corteza radial dorsal son de extrema importancia para los

dorsales enfoques quirúrgicos del radio distal. La articulación directa entre el cúbito

distal y el carpo es menos importante. Está cubierta por una compleja estructura

cartilaginosa, la complejo cartilaginoso fibrotriangular (CFCT). Es el desarrollo de este

CFCT combinado con la falta de un verdadera articulación ulna-carpiana que diferencia

!

! 11!

la mano humana, de la de primates inferiores y da la muñeca humana su extrema

libertad de movimiento. Por otro lado , la CFCT es una estructura que es muy sensible

al trauma y la degeneración y puede ser una fuente de dolor en la muñeca cubital que es

difícil de tratar19.

La articulación radiocubital distal (ARCD) es de igual importancia como la articulación

radiocarpiana. Se compone de la cabeza cubital fija y la escotadura sigmoidea . Esta

escotadura sigmoidea no sólo gira alrededor de la cabeza cubital, hace al mismo tiempo

un movimiento de traslación. En la pronación, la cabeza del cúbito dorsal se mueve en

la escotadura sigmoidea; en supinación se desplaza en sentido anterior . El estabilizador

más importante de la ARCD son los estabilizadores CFCT, adicionalmente también son

la membrana interósea del antebrazo, pronador cuadrado y los tendones del extensor y

los flexor cubital del carpo. Como la interacción de todas estas estructuras es de la

mayor importancia para la estabilidad y el movimiento, la deformidad después de la

lesión o fractura tiene una influencia importante en la función de toda la muñeca19. La

orientación oblicua de la membrana interósea impide la traslación axial y evita la

distasis radiocubital21.

La estructura ósea de la extremidad distal del radio se puede ver en términos de

columnas. Rikli y Regazzoni dividieron el radio distal en tres columnas: la columna

medial dada por el cúbito , el CFCT y la ARCD; la columna intermedia formada por la

fosa lunata, la escotadura sigmoidea y la columna lateral incluyendo el fosa escafoidea

y la apófisis estiloides. Las líneas de fractura a menudo corren entre estas columnas. La

columna intermedia también se puede dividir en un plano sagital, la creación de la

dorsal y el fragmento intermedio palmar. La reconstrucción quirúrgica del radio distal

debe basarse en el conocimiento de estas columnas19,20.

Estabilidad anatómica radiocubital distal

La articulación radiocarpiana formada por la extremidad distal del radio y el disco

articular de la articulación radiocubital inferior, y la fila proximal del carpo. La

curvatura de los huesos proximales del carpo forma una superficie convexa de forma

elipsoide, que encaja en la cavidad transversalmente alargada del radio y el disco

articular. La cápsula articular encierra a la articulación, quedando reforzada por los

!

! 12!

ligamentos radiocarpianos dorsal y palmar y ligamentos colaterales radial y cubital.

También encontramos el ligamento cúbito-carpiano palmar1,8,9.

Las articulaciones intercarpianas son artrodiales. Sus superficies articulares se coaptan

respectivamente, quedando solidarizadas por los ligamentos. Los ligamentos que

refuerzan la cápsula articular intercarpiana son los intercarpianos dorsales y palmares, y

dentro de la cavidad articular los ligamentos interóseos. Los ligamentos superficiales de

la fila proximal tienen dirección transversal, del escafoides al semilunar y del semilunar

al piramidal. En la hilera distal los ligamentos intercarpianos dorsales y palmares, unen

el trapecio al trapezoide, el trapezoide al hueso grande y el grande al ganchoso. Los

ligamentos intercarpianos interóseos de la hilera proximal, unen los bordes proximales

de estos huesos y completan el límite distal de la articulación radiocarpiana,

extendiéndose a través de los intervalos intercarpianos totalmente, y por tanto el espacio

sinovial intercarpiano es contínuo alrededor y entre esos huesos. Los ligamentos

colaterales cortos están situados en los bordes radial y cubital de las articulaciones

intercarpianas; el ligamento radial une el escafoides y el trapecio , y el cubital une al

piramidal con el ganchoso. Estos ligamentos se continúan con los ligamentos colaterales

de la articulación de la muñeca22.

Características mecánicas y cinéticas

Los movimientos de la articulación radiocarpiana son flexión y extensión, abducción y

aducción y circunducción, no hay movimientos de rotación. Los límites máximos son,

para la abducción 15° y para la aducción 40° y están limitados por las apófisis estiloides

del cúbito y el radio. La flexión de la muñeca (flexión volar) es más libre que la

extensión (flexión dorsal) por la contribución de las articulaciones intercarpianas a este

movimiento, siendo la articulación radiocarpiana más libre por sí misma en extensión.

Los movimientos de las articulaciones intercarpianas, suceden simultáneamente y

aumentan los movimientos de la articulación radiocarpiana. La zona más importante en

el movimiento intercarpiano, es la articulación mediocarpiana (la cabeza del hueso

grande y el vértice del hueso ganchoso encajan en la cavidad en forma de copa de

escafoide del semilunar, disposición de encaje esférico). Los movimientos de ésta, al

igual que los de los huesos a cada lado, contribuyen considerablemente a la flexión y a

la abducción de la mano. La articulación mediocarpiana y las demás articulaciones

!

! 13!

intercarpianas aumentan la capacidad de presión de la mano, con ligeros movimientos

de rotación y desliza- miento entre los huesos. La extensión es más libre en la

articulación radiocarpiana, mientras que la flexión lo es en la articulación

mediocarpiana1,8,9,22.

Cabe destacar que entre el piramidal y el pisiforme existe una cápsula articular delgada,

pero muy fuerte, que los mantiene unidos. El pisiforme está unido al gancho del

ganchoso y a la base del 5° metacarpiano por los ligamentos pisiganchoso y

pisimetacarpiano, que resisten la tracción del músculo flexor cubital del carpo y forman

parte de su inserción8,9,.

Movilidad integral de la muñeca

Los movimientos de las articulaciones que conforman la muñeca forman un conjunto de

movimientos simultáneos, activados por los mismos músculos. La flexión (movimiento

de inclinación de la palma de la mano hacia la cara anterior del antebrazo) es de unos

70°, variando según sexo o edad, y algo mayor con la muñeca en pronación. Los

músculos que intervienen son: palmar mayor, cubital anterior, abductor del pulgar y

también los flexores de los dedos, con éstos en extensión. La flexión es la aproximación

de la cara dorsal de la mano hacia el dorso del antebrazo. Aquí interviene más la

articulación radiocarpiana que la mediocarpiana, ya que la cara articular del radio se

extiende dorsalmente más que las caras articulares distales del semilunar y escafoides.

Tiene un arco de movilidad de unos 70°. También es mayor con la muñeca en

pronación. Los músculos extensores son: los radiales (longus y brevis), el cubital

posterior y los extensores de los dedos, estando éstos flexionados. La abducción esel

movimiento de la aproximación del borde radial de la mano hacia el borde radial del

antebrazo (inclinación radial). En la abducción el borde cubital de la mano se acerca al

borde cubital del antebrazo (inclinación cubital)1,8,9,22.

El eje principal del movimiento de abducción-aducción, de dirección anteroposterior, se

encuentra en la cabeza del hueso grande. Alrededor del mismo se desplazan los demás

huesos del carpo en los movimientos de lateralidad radial o cubital. La articulación

radiocarpiana se adapta muy bien a estos movimientos de lateralidad (abducción-

aducción), debido a su morfología. El "cóndilo" del carpo se desliza lateralmente sobre

!

! 14!

la "glenoides" radial. En la abducción el escafoide y el semilunar se desplaza

medialmente, llegando este último a articularse con el ligamento triangular interóseo22.

La amplitud de la abducción está entre los 15 y 25 ° con la muñeca en supinación. Los

músculos abductores son: Abductor del pulgar, extensor corto y parcialmente los

músculos extensores de los dedos. La abducción oscila entre los 20 y 60°, ya que la

estiloides cubital es más corta que la radial8.

Cinemática de la función articular

Funcionalmente hablando, la muñeca realiza siempre movimientos combinados. Esta se

mueve en extensión-abducción y en flexión-abducción. Ello se produce por la acción de

la musculatura ya que los músculos flexores del carpo son abductores y los extensores

son aductores1,8,9.

Hoy en día el carpo se entiende mejor, en su actividad funcional, explicado como tres

columnas verticales1:

1. Columna central o de flexo-extensión, formada por el semilunar, hueso grande y

ganchoso, a la que añadimos el trapecio y trapezoide.

2. Columna lateral formada por el escafoide, móvil y con independencia.

3. Columna medial, con movilidad rotatoria, formada por el piramidal, hueso que pivota

sobre el resto del carpo. Así pues, el escafoide y el piramidal contribuyen a

estabilizar la columna central del carpo, sobre la que recae la flexoextensión y la

abducción-aducción de la muñeca.

Pero además, estos tienen su movilidad propia; el escafoide varía de posición con la

flexoextensión y el piramidal realiza movimientos d rotación en la pronosupinación del

carpo. Con la muñeca en hiperextensión el escafoide se encuentra en situación

longitudinal paralela al eje del radio ajustado (posición de autoatornillamiento del

carpo) al semilunar y a la carilla articular trapecio-trapezoidea. En esta posición, el

carpo es una sólida estructura, que, con los dedos flexionados dentro de la mano,

constituye un importante objeto contundente1,8,9,22.

Con la muñeca en hiperflexión, el escafoide se coloca perpendicular respecto al eje

!

! 15!

longitudinal del radio. La articulación radiocarpiana queda aflojada y la hilera distal del

carpo se desplaza radial mente, merced al movimiento de rotación de este hueso, que

actúa como una biela de deslizamiento, manteniendo a la vez estabilizado el carpo.Por

medio de estos mecanismos, la articulación de la muñeca consigue posiciones

funcionales especiales que le conceden gran calidad en la ejecución de todo tipo de

movimientos: hiperextensión con abducción en pro- nación del carpo, siendo este

movimiento automático, e hiperextensión con abducción en supinación del carpo,

siendo este movimiento forzado y voluntario, así como posiciones en hiperflexión con

movimiento de abducción asociado22.

2.4 FRACTURA DEL RADIO DISTAL

2.4.1 DEFINICION

Abraham Colles, la definió como aquella fractura del radio que se encontraba a

1½proximales a la articulación radio carpal y que tenia desplazamiento dorsal1.

Son fracturas cuyo trazo se encuentra a menos de 3 cm de la articulación radio

carpiana1.

Mc Rae la define como la fractura del radio situada a menos de 2,5 cm de la

articulación de la muñeca que se acompaña con una deformidad característica cuando

esta desplazada2.

En su tratado: "Fracturas del extremo distal del radio. Una oscura lesión durante cientos

de años", De Moulanen 1977 señaló que hasta 1800 los traumatólogos habían fracasado

en reconocerla como tal28.

2.4.2 EPIDEOMIOLOGÍA Y MORBILIDAD

Son las fracturas mas comunes (8 a 10% de todas las lesiones óseas), sobre todo en

mujeres después de la sexta década de la vida3.

!

! 16!

Según un estudio epidemiológico prospectivo, multicéntrico, de Neal C, estimó que la

incidencia de las fracturas de radio distal sea 36.8/10,000 personas-año en mujeres y

9.0/10,000 personas-año en los hombres mayores de treinta y cinco17,18. El examen de

una muestra de 5 % de las reclamaciones de Medicare de datos 1986-1990 identificó

15.000 fracturas de antebrazo distal en una cohorte de 1,4 millones de personas. A

medida que aumenta la esperanza de vida , la incidencia de la fractura distal del radio se

puede esperar que aumente también. Sobre la base de cálculos actuariales de riesgo a

partir de datos de Medicare , el riesgo de una mujer blanca de sufrir una fractura de

antebrazo distal se estimó en 6 % a la edad de ochenta años, y el 9 % a la edad de

noventa años13,17.

Hay una distribución bimodal de las fracturas de radio distal que consisten en un grupo

más joven que tienen un traumatismo relativamente de alta energía para la extremidad

superior y un grupo de ancianos que sustenta tanto las lesiones de alta energía y

fracturas por insuficiencia . Una nueva investigación ha mejorado nuestra comprensión

de este segundo grupo. De acuerdo con el censo de datos de los Estados Unidos del

2000, las personas que tienen sesenta y cinco años de edad o mayores representan el 12

% de nuestra población. Se espera que este porcentaje llegue a casi el 20 %, que

representa 70 millones de ciudadanos en el 203013,17.

El pico de edad más frecuente es entre 49-69 años, aunque también ha aumentado su

incidencia en edades comprendidas entre 40-59 años. Respecto al sexo prevalece en

mujeres, se estima que en las personas de raza blanca mayores de 50 años que viven en

Europa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo largo de su

vida es del 2% en los hombres y del 15% en las mujeres, principalmente debido a la

elevada prevalencia de osteoporosis4.

Fractura de radio distal también se asocia frecuentemente con la baja densidad mineral

ósea. Algunos estudios recientes han definido con más claridad nuestro conocimiento

previo de esta asociación , en especial la relación de una fractura de muñeca antes con

fracturas osteoporóticas subsiguientes en otros sitios . En las mujeres , el riesgo de una

fractura de cadera aumenta 1,4 a 1,8 veces si había una fractura de muñeca anterior. En

los hombres mayores , el riesgo de fractura de cadera aumenta de 2,3 a 2,7 veces.

!

! 17!

Numerosos estudios han demostrado incrementos en la mortalidad después de una

fractura de cadera. En la misma línea , algunos han planteado la hipótesis de que la

fractura de radio distal en un paciente osteoporótico podría estar asociada con una

menor supervivencia. La existencia de una subpoblación es apoyado por un estudio que

demuestra el aumento de la mortalidad en una pequeña cohorte de pacientes , mayores

de sesenta y cinco años de edad, que sufrieron una fractura de radio distal. Estos

pacientes tenían una media de más de tres comorbilidades, con dos de las tres más

frecuente (musculoesquelética y cardíaca). Así, mientras que muchas personas mayores

están llevando una vida más activa, la elevada prevalencia osteopenia y osteoporosis en

este segmento de la población en particular, les da un riesgo alto de fractura de radio

distal13,17.

2.4.3 CLASIFICACION Y NOMENCLATURA

Hay pocas regiones del cuerpo en la que existen tantos sistemas de clasificación, como

la del radio distal. Muchas de ellos no son más de un interés histórico. Un buen sistema

de clasificación debería tener una baja varianza inter-e intraobservador, fácil de usar,

fácil de calcular, debe tener un valor pronóstico y debe tener consecuencias terapéuticas

directas. Muchos de los sistemas propuestos tienden a tener estas ventajas , pero sobre

todo la reproducibilidad inter e intraobservador parece ser un problema importante19

La primera clasificación fue publicada por Abraham Colles en 1814, posteriormente

innumerables autores ha tratado de racionalizar la clasificación de estas fracturas2.

Se han propuesto varios sistemas de clasificación para las fracturas en el radio distal.

Cada fractura de radio distal se diferencia en el mecanismo de la lesión , la energía del

traumatismo, el grado de afectación articular y lesiones asociadas . Entre los primeros

intentos de definir los patrones variables de fracturas articulares del radio distal fueron

los de Castaing en 1964 y Frykman en 1967. Aunque esta última clasificación ha sido

ampliamente citado en la literatura de idioma Inglés , no logra dar información crítica

sobre el alcance y la dirección de desplazamiento de la fractura articular. Melone

observó cuatro componentes básicos en el sistema de clasificación que lleva su nombre:

!

! 18!

el eje radial , apófisis estiloides, la porción posteromedial de la faceta semilunar del

radio distal , y la porción medial palmar de la faceta semilunar16.

Epónimos utilizados frecuentemente2:

• Fractura de Colles: Consiste en una fractura del radio distal conminución,

angulación, desplazamiento dorsal y acortamiento radial; situada a menos de 2.5 cm

de la muñeca.

• Fractura de Barton: Es una fractura-subluxación articular desplazada e inestable del

radio distal, con desplazamiento del carpo y del ligamento de fractura articular.

• Fractura de Smith: Existen tres subdivisiones:

- Tipo I: fractura extraarticular con angulación palmar y desplazamiento del

fragmento distal.

- Tipo II: fractura intraarticular con desplazamiento volar y proximal de la

extremidad distal del radio junto con el carpo

- Tipo III: fractura extraarticular con desplazamiento volar del fragmento

distal y del carpo.

• Fractura del Chofer: se caracteriza por un desplazamiento cubital del carpo junto

con la estiloides del radio.

• Fractura Die-punch o de la cuña medial: es una fractura por impactación del

semilunar con hundimiento de la fosita semilunar de radio que propicia el

desplazamiento proximal del semilunar y/o de la fila proximal del carpo.

Clasificaciones

• Frykman: en 1997. Frykman publica una clasificación en la que se diferencian las

fracturas articulares y extraarticulares del radio y la presencia o ausencia de una

fractura distal del cubito.

!

! 19!

• Melone: creada por Charles P. Melone, Jr., en 1984, en esta clasificación se

diferencia cuatro componentes del radio distal: 1) la diáfisis; 2) el área de la

estiloides radial; 3) la carilla articular dorsal y medial, y 4) la faceta volar y medial.

• AO/ASIFF27: Esta clasificación pretende unificar criterios, y clasificaciones, a pesar

de su elaborada y concisa esquematización, a pesar de ello, los nombres a los que es

facultativo esta acostumbrado, son difíciles de erradicar. Sin embargo, su utilización

para decidir el tratamiento según su clasificación es de indudable utilidad y de uso

cada vez más extendido. Su sistema alfanúmerico de letras y números es de fácil

comprensión. La zona anatómica que corresponde al cúbito y radio es la zona 2 y la

epífisis distal corresponde al número 3 (siendo 1 la proximal y 2 la diafisaria). Así

pues todas las fracturas radiocubitales distales comenzara por los números 23, es

decir, zona anatómica 2 (radio y cúbito) y 3 refiriéndonos a la parte distal.

La Clasificación de las fracturas de huesos largos AO/OTA es la clasificación estándar

utilizada por los cirujanos de trauma y médicos que se ocupan de trauma esquelético en

todo el mundo. Esta aplicación es una herramienta de referencia que ayudará a los

principiantes y expertos en la clasificación de cualquier fractura de los huesos largos.

La clasificación AO/ASIF27 propuesta por Müller combina la mayor parte de los

criterios requeridos , aunque esto es también discutido. La clasificación distingue entre

fracturas no articulares (tipo A) , parcialmente articular (tipo B) y articular completa

(tipo C). La mayor diferenciación se basa en la conminución y la dirección de las líneas

de fractura. Esto se traduce en 27 subgrupos que son útiles para la diferenciación

científica . En la practica diaria, son 9 grupos son más útiles19.

• Rayhack: en 1990, Jhon Rayhack diferencia entre fracturas extraarticulares, estables

o inestables26.

• Clínica Mayo (Cooney): creada y utilizada en la Clínica Mayo subdivide la fracturas

del tipo I al IV en función de la reductivilidad de las mismas con ligamentotaxis.

!

! 20!

• Según los Fragmentos: Robert Medoff diferencia cinco regiones en la fracturas

articulares del radio distal que incluyen la estiloides radial, el ángulo cubital, el

muro dorsal, la superficie articular y los fragmentos el borde volar.

• Fernández: se basa en el mecanismo de lesión contemplando la presencia de

lesiones ligamentosas, subluxaciones y fractura delos huesos del carpo vecinos, así

como daño simultáneos de partes blandas que están directamente relacionados con

la calidad y grado de agresión sufrida. Las subdivide del tipo I al V2,3,5,7.

Tipo I fracturas son fracturas simples en flexión de la metáfisis, son de baja energía ,

por lo general el resultado de una caída del nivel del suelo. Se incluyen fracturas

extraarticulares de Colles o fracturas de Smith. Fracturas de tipo II son lesiones que

resultan de fuerzas dirigidas oblicuamente a través de la superficie articular . Estas

fracturas son inestables por naturaleza y por lo general requieren una reducción abierta

y fijación interna. Fracturas de tipo III son las lesiones por compresión de la superficie

articular y se conjunta con impactación del hueso subcondral. Dependiendo del grado de

energía puede ser mínima o considerable desplazamiento. Lesiones de tipo IV son

fractura-luxaciones. Una fractura a través de la estiloides radial , por ejemplo , puede

propagar a través del ligamento escafolunar, lo que resulta en una dislocación

intercarpiana. Fractura de Tipo V son lesiones de alta energía asociados con la pérdida

de tejido blando y también se conocen como lesiones complejas combinados. El

resultado de estas lesiones es dictado tanto por la reconstrucción ósea16.

En el V y VI Congresos de la Federación Internacional de la Sociedad de Cirugía de la

Mano28 (IFSSH) realizados en mayo de 1992 en París y en julio de 1995 en Helsinky,

los comités de hueso y articulaciones trataron de llegar a un acuerdo sobre cuál de las

clasificaciones debería ser de empleo común para todos los ortopédicos del mundo, y se

observó que las de mejor aceptación eran las de Rayhack26,la de Fernández2,3,5,7.la del

Sistema AO27,pero a pesar de esto se mantenían las discrepancias. Se logró como

acuerdo que la clasificación empleada debería contemplar los siguientes aspectos: lugar,

configuración, desplazamiento, integridad de la articulación radiocubital distal,

estabilidad, lesiones asociadas y mineralización ósea.

!

! 21!

2.4.4 MECANISMO DE LESIÓN

En los pacientes jóvenes el mecanismo responsable de la fractura es un traumatismo

violento; en los pacientes ancianos, una caída de la altura corporal. La fractura se

produce por una caída con la muñeca en dorsiflexión. Mientras mayor sea esta, mayor

será la conminución y la fuerza necesaria para producir la fractura. El hueso es mas

fuerte en compresión; al producirse una caída con la muñeca en dorsiflexión, el extremo

distal del radio sufre en la cortical palmar una fuerza de tensión y en la dorsal de

compresión; como el hueso es mas débil en tensión, la lesión ósea comenzara por la

cortical palmar3.

En España una media de 280/100.000 personas al año sufren una fractura distal del

radio. La mayoría afecta a niños de entre seis y 10 años porque se caen más a menudo.

Otro pico de incidencia está entre las edades de 60 y 70 años. La razón es que a mayor

edad o con una estructura ósea alterada por la osteoporosis la estabilidad del hueso se

reduce. Entonces el riesgo de fractura del radio en cada accidente es mucho mayor8.

2.4.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El diagnóstico de las fracturas del radio distal es eminentemente radiográfico, a pesar de

ellos debemos sospechar la existencia ante un accidente en el que el actor ha sufrido una

caída con apoyo sobre su mano y dolor importante a la palpación e impotencia

funcional.

En casos de gran desplazamiento hay una deformidad denominada en “bayoneta” o

también en “dorso de tenedor” en las fracturas de Colles- Pouteau (dorsal) y en “pala de

jardinero” en las fracturas de Goyrand-Smith (volar). Completaremos la exploración

con una valoración de función neurovascular distal y de la movilidad de los dedos, con

especial atención al primer dedo de la mano afecta2,3.

2.4.6 DIAGNÓSTICO

La posición del fragmento distal tiene al menos seis rasgos característicos que se

muestran en una radiografía9:

!

! 22!

1. Angulación anterior: cuando el periostio anterior se rompe, provocando inclinación

del fragmento distal hacia anterior.

2. Desplazamiento dorsal del fragmento distal: cuando el fragmento distal se inclina

hacia atrás.

3. Impactación: cuando la diáfisis del radio se dirige hacia el fragmento distal.

4. Desplazamiento lateral del fragmento distal

5. Angulación cubital: por que el fragmento distal se inclina hacia afuera

6. Avulsión de la apófisis estiloides: porque normalmente el fragmento distal esta

unido a la apófisis estiloides de cubito por el fibrocartílago triangular.

7. Deformidad en rotación o torsión.

El diagnostico se establece por la expresión clínica, con todos los síntomas y signos de

una fractura, y por los estudios radiográficos. La valoración radiográfica de una fractura

incluye las proyecciones antero-posterior (AP), lateral (L) y oblicua que deben mostrar

la extensión y dirección del desplaza- miento inicial4,5.

Los parámetros radiológicos más importantes los dividió Lipton4en dos grupos de mediciones:

1.- Extraarticulares:

Proyección lateral: ángulo radial, desviación radial dorsal o dorsal TILT

Proyección AP:

• Inclinación radial • Altura o acortamiento radial • Alteración de la articulación radio-cubital distal (ARCD)

2. Intraarticulares:

• Escalón articular (step off) • Vacío articular (gap)

2.4.7 TRATAMIENTO

Los objetivos terapéuticos al tratar una fractura de radio distal son la reducción

anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio

obteniendo un resultado anatómico dentro de los limites aceptables. La principal

!

! 23!

decisión que hay que tomar ante una fractura del radio distal es si requiere tratamiento

quirúrgico o puede tratarse de forma conservadora2,3,4.

Para tomar esta decisión debemos tener en cuenta diversos factores4:

• Características de la fractura

• Criterios de inestabilidad

• Lesiones asociadas

• Edad y demandas funcionales del paciente

Con la finalidad de sistematizar el tratamiento dividimos las fracturas de la extremidad

distal del radio según2: 1) el aspecto radiológico en desplazadas y no desplazadas,

subdividiendo en función de la estabilidad o inestabilidad y 2) si la fractura es abierta o

cerrada. Además es útil para la planificación del tratamiento dividir en dos grupos de

pacientes con fracturas de radio distal: pacientes jóvenes; activos y adultos mayores;

inactivos.

Tratamiento no quirúrgico (reducción cerrada y enyesado)

Indicaciones

• Las fracturas no desplazadas

• Fracturas estables

• Bueno reducidas

• La vejez

Dificultades:

• Incomodidad del yeso o una férula

• Rigidez en las articulaciones adyacentes

• Pérdida de la reducción

• Neuropatías del nervio mediano

• Síndrome compartimental

!

! 24!

La reducción cerrada y enyesado se pueden realizar en muchos casos cuando las

fracturas son estables después de la reducción o son mínimamente desplazadas . La

reducción se basa en el principio de la ligamentotaxis . Cuando la deformidad es

exagerada, el mecanismo de la lesión se invierte y un molde de yeso se aplica para

mantener la fractura en posición reducida usando un principio de fijación de tres puntos.

La decisión posterior para la intervención quirúrgica se basa en el análisis del cirujano

de la calidad de la reducción cerrada y la probabilidad de redesplazamiento.

Existe un consenso general de que en pacientes jóvenes y funcionales, se deben hacer

más esfuerzos en la restauración de la anatomía de la articulación de la muñeca y

permitir el movimiento temprano. La tolerancia a la fractura de desplazamiento en la

fundición es por lo tanto menos. Para los pacientes de edad avanzada, los últimos

estudios prospectivos aleatorizados han demostrado que el tratamiento no quirúrgico

puede rendir mejor de lo esperado a largo plazo, la consolidación viciosa y la artritis

radiológica no esencialmente significa síntomas más significativos.

En general, no hay suficiente evidencia para concluir si inmovilización con yeso o

fijación quirúrgica proporcionan un mejor resultado funcional . Actualmente un ensayo

clínico multicéntrico aleatorizado se llevó a cabo en Alemania, que nos puede dar más

pruebas.

2.4.8 REHABILITACIÓN

La rehabilitación debe comenzar lo más precozmente posible y se debe extender durante

toda la evolución del proceso34.

El proceso rehabilitatorio de esta patología se define como la aplicación de las técnicas

de rehabilitación en fracturas distales de radio, potencialmente generadoras de

discapacidad con el fin de evitar la aparición de secuelas y estructuración de las mismas.

Es Conjunto de medidas encaminadas a mejorar la funcionalidad de las articulaciones

adyacentes al sitio de fractura en el radio , con el objetivo de que la persona que sufra

esta patología logre nuevamente realizar las actividades propias del segmento que

!

! 25!

previamente hacia o lo más cercano posible a su estado previo.

Valoración Médica de Rehabilitación.

A través de valoración clínica que incluya: arcos de movimiento, examen manual

muscular, reflejos miotáticos de estiramiento (REMS), sensibilidad, perimetría, y el uso

de la escala de funcionalidad (DASH) y Dolor (EVA), valoración radiológica y tiempo

estimado de incapacidad acorde al grado de actividad física.

Valoración del tiempo estimado de incapacidad.

Tiempo estimado de incapacidad acorde a grado de actividad física y a la presencia o no

de factores de mal pronóstico funcional.

Criterios de envío a los servicios de Rehabilitación

1. Que haya recibido un programa de ejercicio no supervisado

2. Fractura consolidada

3. Edema

4. Limitación en actividad de la vida diaria

5. Datos clínicos de síndrome doloroso regional complejo

6. Presencia de algún indicador fuerte de mal pronóstico funcional: escasa densidad

ósea, mala unión de la fractura, rotación limitada de antebrazo, resistencia al uso de

la muñeca y mano y dolor intenso.

El cirujano debe preocuparse por dirigir la rehabilitación inmediata del paciente, para

evitar complicaciones por falta de información, y explicarle cuáles son los ejercicios

que debe realizar:

● Elevación del hombro y rotación por todo el curso del tratamiento (50 veces al día

como mínimo).

!

! 26!

● Iniciar con los siguientes ejercicios lo antes posible:

- Hacer extensión máxima de todos los dígitos.

- Cerrar al máximo todos los dedos buscando el pliegue palmar.

- Realizar ejercicio tipo gancho con las articulaciones metacarpofalángicas de

todos los dedos extendidos y las interfalángicas flexionadas al máximo.

- Flexionar las articulaciones metacarpofalángicas con todas las articulaciones

interfalángicas extendidas.

- Realizar abducción y aducción de todos los dedos en el plano radiocubital (en

abanico). Los autores consideran que hasta aquí han abordado los aspectos más

importantes en el tratamiento de la fractura del extremo distal del radio y el

cúbito, lo cual puede ayudar al cirujano ortopédico a enfrentar esta difícil

afección traumática.

Se ha sostenido que la movilización temprana en FRD tratadas con fijación interna

podría traer beneficios como mejoría del ROM (amplitud del movimiento) y la

funcionalidad de muñeca, sin embargo, no hay datos científicos que avalen esta

observación, más bien los resultados del estudio de Lozano et al. refutan esta

asociación34.

!

! 27!

3. MATERIALES Y MÉTODOS !

3.1 MATERIALES

!

3.1.1 LOCALIZACIÓN

!El estudio se realizará en el área de Emergencia, Hospitalización y Quirófanos del

Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional IESS- “Dr. Teodoro

Maldonado Carbo”, ubicado en Av. 25 de julio y Ernesto Albán en la ciudad de

Guayaquil.

3.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La ciudad de Guayaquil se encuentra en la región litoral o costa de Ecuador, cercana al

Océano Pacífico por medio del Golfo de Guayaquil. Se localiza en la margen derecho

del río Guayas, bordea al oeste con el Estero Salado y los cerros Azul y Blanco. Por el

sur con el estuario de la Puntilla de Guayaquil que llega hasta la isla Puná27.

En la década de los sesenta se inició la planificación de estos centros en Quito,

Guayaquil y Cuenca, y se erigieron sus hospitales regionales: el Carlos Andrade Marín

en la capital, el Hospital Regional en Guayaquil, hoy Dr. Teodoro Maldonado Carbo, y

el Teodoro Carrasco en Cuenca. Por razones de financiamiento, equipamiento y tiempo

dedicado a preparar y seleccionar debidamente al personal técnico y administrativo, el

Hospital Regional de Guayaquil se inauguró el 7 de octubre de 1970, cuando ejercía la

Presidencia de la República el Dr. José María Velasco Ibarra y la cartera de Previsión

Social el licenciado Luis Eduardo Robles Plaza, quienes estuvieron presentes en las

nuevas instalaciones aquel recordado día28.

Su misión es ser una Unidad de Salud del III Nivel, que preste servicios

integrales y especializados, con calidez humana y sentido social de la Seguridad

Social. Contribuir a garantizar la excelencia académica en

la formación de profesionales en el área de la Salud,

y fomentar la Investigación científica. La Salud es nuestro compromiso de vida28.

!

! 28!

3.1.3 PERIODO DE INVESTIGACIÓN

La presente investigación comprende el período del 1 de marzo del 2011 hasta 28 de

febrero del 2012.

3.1.4 RECURSOS A EMPLEAR

3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS:

• Investigador

• Tutor

• Revisor

3.1.4.2 RECURSOS FÍSICOS:

• Goniómetro

• Negatoscopio

• Placas radiográficas

• Historia clínica

• Cinta métrica

• Libros de Traumatología

• Revistas de Traumatología y Ortopedia

• Bibliografía de internet,

• Laptop

• Papel bond

• Agenda

• Bolígrafos

• Impresora

• Scanner.

!

! 29!

3.1.5 UNIVERSO Y MUESTRA

3.1.5.1 UNIVERSO:

Todos los pacientes con diagnóstico de fractura del radio distal atendidos en el área de

emergencia y consulta externa del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo durante el

período de estudio.

3.1.5.2 MUESTRA:

80 pacientes con diagnostico de fractura del Radio distal que cumplieron con los

criterios de inclusión y que fueron operados en el Servicio de Traumatología y

Ortopedia durante el periodo de estudio.

3.2 MÉTODOS

3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

Es un estudio inductivo-deductivo, descriptivo, correlacional, observacional, estadístico,

bibliográfico, documental y de corte longitudinal.

Se analizó todos los pacientes que con diagnóstico de fractura de radio distal atendidos

en el servicio de Emergencia, consulta externa y que fueron operados en el Servicio de

Traumatología y Ortopedia del Hospital IESS “ Dr. Teodoro Maldonado Carbo” entre

el 01 marzo del 2011 hasta el 31 de diciembre del 2012.

3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

No experimental

!

! 30!

3.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN

3.2.3.1 OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS

Los instrumentos a utilizar serán las historias clínicas de los pacientes, las cuales fueron

elaboradas por los médicos residentes de Postgrado del Servicio de Traumatología y

Ortopedia, donde se detallan antecedentes clínicos, clasificación, diagnóstico,

evolución y protocolo operatorio. Se elaboro una hoja de recolección de datos que fue

desarrollada por el investigador, la cual se realizo a los pacientes y sus familiares en el

momento de ingreso a la unidad hospitalaria.

Los equipos médicos a utilizar por parte del investigador serán el goniómetro,

instrumento para medir el balance articular del tobillo, cinta métrica para corroborar

hipotrofia muscular en el miembro pélvico afectado y balanza para control del peso del

paciente.

3.2.3.2 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

Variable Indicadores Verificadores DEPENDIENTE

Valoración funcional

Cuestionario subjetivo y objetivos,

movilidad articular

Historia clínica, score MEPS, score

Gartland-Werley, balance articular con

goniómetro INDEPENDIENTE

Eficacia del tratamiento quirúrgico de las fracturas del

radio distal con placa volar

Grado de satisfacción,

reincorporación a las actividades

laborales y deportivas

Escala de satisfacción del 0-10

INTERVINIENTES

Técnica quirúrgica Osteosíntesis con placa palmar

Historia clínica, protocolo operatorio,

radiografías de control

!

! 31!

Variable Indicadores Verificadores INTERVINIENTES

Complicaciones: complejo secundario, infección, perdida de

reducción, neuropatías, localización anómala de tornillos

Edema, aumento de Tº local, fiebre, radiculopatía

periférica, anormalidades radiológicas

Historia clínica, radiografías, escala de Oxford, cinta métrica,

termómetro, electromiografía

diagnóstica.

Variable Indicadores Verificadores INTERVINIENTES

Factores de riesgo como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, osteoporosis, sedentarismo, alteraciones anatómicas y sobrepeso

Índice de glicemia, valores de presión

arterial, valores densitométricos, valores del IMC, índice de Insall, forma de tróclea

femoral, forma de espinas tibiales

Exámenes de laboratorio,

esfigmomanómetro, densitometría ósea,

Índice de masa corporal (IMC), exámenes imagenológicos

Mecanismo lesional Anamnesis Historia clínica Etiología Anamnesis Historia clínica

3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN

3.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes > 18 años y < 65 años con diagnostico de fractura de radio

distal, con o sin enfermedades coexistentes.

• Todos los pacientes atendidos durante el periodo de estudio.

• Todos los pacientes con historia clínica completa.

• Todos los pacientes operados en el HRTMC.

• Seguimiento completo del postoperatorio en el servicio de consulta

externa del Hospital IESS “ Dr. Teodoro Maldonado Carbo” .

3.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Pacientes menores de 18 años.

• Pacientes > de 65 años.

!

! 32!

• Pacientes con pseudoartrosis de radio distal.

• Pacientes con consolidación viciosa.

• Pacientes atendidos fuera del periodo de estudio.

• Pacientes operados en prestadores externos que se ingresaron por

complicaciones en nuestro hospital.

• Pacientes con historia clínica incompleta.

• Pacientes que no tienen seguimiento completo en consulta externa.

3.2.5 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

El estudio se realizó utilizando la información contenida en las historias clínicas de los

pacientes y recogida en un formato especial, la misma que fue tabulada en hojas de

cálculo de Microsoft Excel 2013 ® y posteriormente analizadas en el programa

estadístico IBM SPSS 21 ®. La información fue presentada en cuadros y tablas

estadísticas para una mejor comprensión, y se utilizaron pruebas no paramétricas para

medir las relaciones en variables cualitativas y en variables cuantitativas mediante

comparación de medias. Además se aplicaron medidas de tendencia central y

porcentual.

3.2.6 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES

No hay ninguna fuente en el documento actual aspectos éticos de la misma, tanto por el

tema elegido como el método seguido. Así como plantearse sí los resultados que se

puedan obtener son éticamente posibles, ante cualquier duda al respecto, una de las

posibles soluciones podría ser someterlo a la opinión de un comité de Ética.

3.2.7 PRESUPUESTO Autofinanciamiento

!

! 33!

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS

Esta investigación tiene el objetivo de realizar la Valoración funcional de la muñeca

posterior al tratamiento quirúrgico de la fractura del radio distal con placa palmar en

pacientes del Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo periodo 2011-2012, a través de

la información recopilada de las historias clínicas y cuestionarios entregados a los

pacientes.

En función de los objetivos y de la hipótesis se procede al análisis e interpretación de

resultados. El análisis consiste en el estudio del total estadístico mientras que por la

interpretación se atribuye un significado científico a los datos analizados desde la

perspectiva del marco teórico. En la interpretación de resultados se pretende encontrar y

relacionar la información recopilada con la teoría.

!

! 34!

Determinar el estado final de la muñeca después de la cirugía, a través de la

valoración funcional.

!!

Tabla%1.%Promedio%de%Balance%articular%postoperatorio.%%!!

BALANCE'ARTICULAR'(PROMEDIO)'

GRADOS''FLEX/EXT'

GRADOS'''''''PRON/SUP'

1"MES" 22.33/15.23" 12.10/10.13"

3"MESES" 38.35/36.12" 26.78/29.12"

6"MESES" 72.11/76.27" 55.62/66.91"

12"MESES" 75/75" 73.45/71.26"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 1, se observa el balance articular promedio postoperatorio, se

utilizó el goniómetro para las mediciones, obteniéndose los siguientes resultados: al mes

de la cirugía la flexión fue de 22.33 grados, la extensión de 15.23 grados, la pronación

de 12.10 grados y la supinación de 10.13 grados. A los 3 meses la flexión fue de 38.35

grados, la extensión fue de 36.12 grados, la pronación fue de 26.78 grados y la

supinación fue de 29.12 grados. A los 6 meses la flexión fue 72.11 grados, la extensión

de 76.27 grados, la pronación fue de 55.62 grados y la supinación de 66.91 grados. A

los 12 meses la flexión y la extensión fue de 75 grados, la pronación fue de 73.45

grados y la supinación de 71.26 grados. Estos resultados demuestran que el rango de

movilidad articular aumenta progresivamente en el transcurso del tiempo.

!

! 35!

Gráfico 1. Promedio de balance articular postoperatorio: Flexión-Extensión. !!

!!!

Gráfico 2. Promedio de balance articular postoperatorio: Supinación-Pronación.

!

! 36!

Tabla 2. Balance muscular preoperatorio. !

BALANCE'MUSCULAR' GRADO'PRONADORES"DEL"ANTEBRAZO"

3"

SUPINADORES"DEL"ANTEBRAZO"

2"

FLEXORES"DE"LA"MUÑECA" 2"EXTENSORES"DE"MUÑECA" 2"ABDUCTORES"DE"LA"MUÑECA"

2"

ADUCTORES"DE"MUÑECA" 3"Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En nuestro estudio se utilizo la escala de Oxford para la evaluación de la

fuerza muscular, se observa que el valor promedio preoperatorio que fue para: los

pronadores del antebrazo de 3 puntos, para los supinadores del antebrazo, flexores de la

muñeca, extensores de la muñeca, abductores y aductores de la muñeca fue de 2 puntos

!Gráfico%3.%Balance muscular preoperatorio.

%!

!!

!

! 37!

Tabla%3.%Balance%muscular%postoperatorio.%!!

BALANCE'MUSCULAR' GRADO'PRONADORES"DEL"ANTEBRAZO"

5"

SUPINADORES"DEL"ANTEBRAZO"

4"

FLEXORES"DE"LA"MUÑECA" 5"EXTENSORES"DE"MUÑECA" 5"ABDUCTORES"DE"LA"MUÑECA"

5"

ADUCTORES"DE"MUÑECA" 5"Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 3, se observa el balance muscular promedio postoperatorio, se

observó que el valor promedio fue para: los pronadores del antebrazo de 5 puntos, para

los supinadores del antebrazo de 4 puntos y para los flexores, extensores, abductores y

aductores de la muñeca fue de 5 puntos al final del estudio.

!!

Gráfico%4.%Balance muscular postoperatorio.

!

! 38!

Tabla%4.%Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%

Parámetro%de%deformidad%residual.%

!!!

DEFORMIDAD'RESIDUAL'

1'MES' 3'MESES' 6'MESES' 12'MESES'

Nº' %' Nº' %' Nº' %' Nº' %'

ESTILOIDES"PROMINENTE" 23" 28.75" 22" 27.5" 20" 25" 20" 25"

DEFORMIDAD"CON"DESVIO"DORSAL" 11" 13.75" 13" 16.25" 16" 20" 18" 22.5"

DESVIO"RADIAL"DE"LA"MANO" 7" 8.75" 6" 7.5" 5" 6.25" 3" 3.75"

NORMAL" 39" 48.75" 39" 48.75" 39" 48.75" 39" 48.75"

TOTAL" 80" 100" 80" 100" 80" 100" 80" 100"!

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

!

!

ANALISIS: En la tabla 4, evaluamos el primer parámetro de la escala de Gartland-

Werley, la deformidad residual observamos que hubieron dentro del primer mes del

postoperatorio 23 pacientes (28.75%) con estiloides prominentes, cifra que bajo a 20 al

culminar los 12 meses de evolución a medida que el proceso de consolidación e

inflamación culminan. La deformidad con desvío dorsal se presento al mes de la cirugía

11 casos (13.75%), cifra que aumentó a 18 casos (22.5%) al final del estudio. El desvío

radial de la mano se presentó con 7 casos (8.75%) al mes de la cirugía, y posteriormente

disminuyo a 3 casos (3.75%) a los 12 meses. Con un promedio de 41 pacientes

(51.25%) en total que presentaron deformidades residuales.

!

! 39!

Gráfico 5. Número de pacientes con según la Evaluación%funcional%

postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%parámetro%de%deformidad%residual.

!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!

! 40!

Tabla%5.%Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%parámetro%subjetivos.%

%%

!Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 5, con el parámetro de evaluación subjetiva encontramos los

siguientes resultados:

• Ausencia de dolor sin limitación: al mes del postoperatorio todos los pacientes

presentaban dolor en el área quirúrgica, por lo que tuvimos 0% de resultados, a los 3

meses tuvimos 13.75 de casos, a los 6 meses hubieron 76.25 casos y a los 12 meses

había 83.75% de casos.

• Dolor ocasional con discreta limitación funcional: tuvimos resultados a partir de los

3 meses postoperatorios con 50% de casos, a los 6 meses tuvimos 16.25% de casos

y a los 12 meses hubieron 10% de casos. Se observo una disminución progresiva en

el transcurso del tiempo.

• Dolor ocasional y discreta limitación funcional a los movimientos con discreta

restricción de actividades: al inicio todos los pacientes presentaron dolor en el área

quirúrgica motivo por el cual tuvimos 0% de resultados en el primer mes de

postoperatorio, a los 3 meses tuvimos 31.25% de casos, a los 6 meses hubieron 5%

de casos y a los 12 meses 3.75% de casos.

• Dolor importante limitación funcional con restricción importante de las actividades:

en el primer mes de la cirugía tuvimos 100% de casos, a los 3 meses tuvimos 5% de

casos y a los 6 y 12 meses disminuyo a 2.5% de casos respectivamente.

EVALUACION'SUBJETIVA'1'MES' 3'MESES' 6'MESES' 12'MESES'Nº' %' Nº' %' Nº' %' Nº' %'

Ausencia"de"dolor"sin"limitación" 0" 0" 11" 13.75" 61" 76.25" 67" 83.75"

Dolor"ocasional"discreta"limitación"funcional" 0" 0"40" 50" 13" 16.25" 8" 10"

Dolor"ocasional"discreta"limitación"funcional"a"los"movimientos"con"discreta"restricción"de"actividades"

0" 0"25" 31.25" 4" 5" 3" 3.75"

Dolor"importante"limitación"funcional"con"restricción"importante"de"las"actividades"

80" 100"4" 5" 2" 2.5" 2" 2.5"

!

! 41!

Gráfico 6. Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%parámetro%de%evaluación%subjetiva.

!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!

! 42!

Tabla%6.%Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%parámetros%objetivos.%

%

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 6, con el parámetro de evaluación objetiva encontramos los

siguientes resultados:

• Pérdida de la extensión < 45º: tuvimos 17 casos (21.25% a las 4 semanas, 11

casos (13.75%) a los 3 meses, 9 casos (11.25%) a los 6 meses y 7 casos (8.75) a

los 12meses de postoperatorio.

• Pérdida de desviación ulnar < 15º: tuvimos 3 casos ( 3.75%) a las 4 semanas y 1

caso (1.25%) a los 3,6 y 12 meses del postoperatorio respectivamente.

• Pérdida de supinación o pronación < 50º: tuvimos 8 casos (10%) a las 4

semanas, 6 casos (7.5%) a los 3 meses, 5 casos (6.25%) a los 6 y 12 meses

respectivamente.

• Perdida de flexión < 30º: tuvimos 13 casos (16.25%) a las 4 semanas, 9 casos

(11.25%) a los 3 meses, 6 casos (7.5%) a los 6 meses y 5 casos (6.25%) a los 12

meses del postoperatorio.

• Pérdida de desviación radial: tuvimos 2 casos (2.5%) a las 4 semanas y 1 casos

(1.25%) a las 3,6 y 12 meses del postoperatorio.

• Pérdida de la circunducción: no tuvimos casos (0%).

EVALUACION'OBJETIVA'1'mes' 3'meses' 6'meses' 12'meses'

Nº' %' Nº' %' Nº' %' Nº' %'PERDIDA"DE"EXTENSION"<"45º" "17" "21.25" 11"" "13.75" 9" "11.25" 7"" "8.75"

PERDIDA"DE"DESVIACION"ULNAR"<"15º" "3" "3.75" 1"" "1.25" 1"" "1.25" 1"" "1.25"

PERDIDA"DE"SUPINACION"O"PRONACION"<"50º"

"8" "10" 6"" "7.5" 5"" "6.25" 5"" "6.25"

PERDIDA"DE"FLEXION"<"30º" "13" "16.25" 9"" "11.25" 6"" "7.5" 5" "6.25"PERDIDA"DE"DESVIACION"RADIAL" "2" "2.5" "1" "1.25" 1"" "1.25" 1"" "1.25"PERDIDA"DE"CIRCUNDUCCION" "0" "0" 0"" "0" 0"" "0" 0"" "0"DOLOR"EN"RADIO"Y"CUBITO"AL"

MOVIMIENTO""4" "5" 2"" 2.5"" 0"" "0" 0"" "0"

NORMAL" "33" "41.25" 50"" 62.5"" "58" "72.5" "61" "76.25"TOTAL" 80"" 100"" 80"" 100"" "80" "100" "80" "100"

!

! 43!

• Dolor en radio y cubito al movimiento: 4 casos (5%) a las 4 semanas, 2 casos

(2.5%) a los 3 meses y 0 casos (0%) a los 6 y 12 meses del postoperatorio.

Gráfico 7. Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%parámetro%objetivos.

!

!!

!

! 44!

Tabla%7.%Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%

parámetro%de%complicaciones.%

!!!

COMPLICACIONES' Nº' %'

ALTERACIONES"ARTRITICAS"

MINIMA" 12" 46.15"

MINIMA"CON"DOLOR" 5" 19.23"

MODERADA" 3" 11.53"

MODERADA"CON"DOLOR"" 2" 7.69"

SEVERA" 0" 0"

SEVERA"CON"DOLOR" 0" 0"

COMPLICACIONES"NERVIOSAS" 2" 7.69"

FUNCIÓN"DE"LOS"DEDOS"LIMITADA"DURANTE"LOS"MOVIMIENTOS"

2" 7.69"

TOTAL" 26" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

!

ANALISIS: En la tabla 7, se observa el porcentaje de complicaciones encontradas al

final del estudio, se encontró un total de 20 alteraciones artríticas divididas en mínimas

con 12 casos (46.15%), mínimas con dolor con 5 casos (19.23%) y moderada con 3

casos (11.53%). Hubieron 2 casos (7.69%) de complicaciones neurológicas y 2 casos

(7.69%) con alteración funcional de los dedos de la mano.

!

! 45!

Gráfico 8. Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%

parámetro%de%complicaciones.

%

%%%

%Gráfico 9. Evaluación%funcional%postoperatoria%de%Gartland>Werley%con%

parámetro%de%complicaciones. %

%

!

! 46!

Tabla%8.%Número%de%pacientes%según%los%resultados%funcionales%globales.%%

!

RESULTADOS'FUNCIONALES'(PROMEDIO)'

MEPS'GARTLAND'''''''''''''''''''''''WERLEY'

Nº' %' Nº' %'

EXCELENTE" 29" 36.25" 34" 42.5"BUENA" 36" 45" 21" 26.25"REGULAR" 11" 13.75" 10" 12.5"MALA" 4" 5" 15" 18.75"TOTAL" 80" 100" 80" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

!!ANALISIS: En la tabla 8, se observan los resultados funcionales globales al final del

estudio utilizando dos escalas de evaluación funcional, MEPS y GARTLAND-

WERLEY. Obtuvimos los siguientes datos: en la categoría de Excelente tenemos 29

casos (36.25%) con la escala MEPS y 34 casos (42.5%) con la escala de GARTLAND-

WERLEY. En la categoría de resultado Buenos, tenemos 36 pacientes (45%) con la

escala MEPS y 21 casos (26.25%) con la escala GARTLAND-WERLEY. En la

categoría Regular tenemos 11 casos (13.75%) con la escala MEPS y 10 casos (12.5%)

con la escala GARTLAND-WERLEY y en la categoría Mala tenemos 4 casos (5%) con

la escala MEPS y 15 casos (18.75%) con la escala GARTLAND-WERLEY. Se observa

que los resultados funcionales son similares usando las dos escalas con una diferencia

de +-4 puntos.

!

! 47!

Gráfico 10. Número de pacientes según los resultados funcionales globales

%%

%%%%%%

!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!

! 48!

Establecer si la rehabilitación temprana permite la reincorporación laboral y a

sus actividades deportivas.

Se dividió la muestra de pacientes en dos grupos, el grupo A con 25 pacientes, en los

cuales la rehabilitación se inició como lo establece la asignación de citas a través de

interconsulta por el sistema informático hospitalario AS-400, con un tiempo mínimo de

2 meses; y el grupo B con 28 pacientes, en los cuales se introdujo el inicio temprano de

la rehabilitación a partir de los 15 días postoperatorios.

Tabla 9. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y

deportivas-Grupo A.

GRUPO'A'LABORAL' DEPORTES'

Nº' %' Nº' %'

NO"REGRESO" 0" 0" 0" 0"

REGRESO"CON"MODIFICACIONES"DE"SUS"ACTIVIDADES"

5" 20" 0" 0"

REGRESO"CON"LIMITACIONES"

7" 28" 0" 0"

REGRESO"COMPLETO" 13" 52" 25" 100"

TOTAL" 25" 100" 25" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 9, se observa que no hubo casos de deserción laboral, todos los

pacientes regresaron a sus actividades laborales, de la siguiente manera: con

modificaciones de sus actividades tuvimos 5 casos (20%), regreso con limitaciones

hubieron 7 casos (28%) y 13 casos (52%) regresaron en forma completa a sus

actividades laborales al finalizar el estudio. En cuanto a las actividades deportivas

tuvimos un 100% de reincorporación, esto se debe a que los deportes que practicaban no

estaban relacionados con la actividad funcional de la muñeca.

!

! 49!

Gráfico 11. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y

deportivas-Grupo A.

!

! 50!

Tabla 10. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y

deportivas-Grupo B.

GRUPO'B'LABORAL' DEPORTES'

Nº' %' Nº' %'

NO"REGRESO" 0" 0" 0" 0"

REGRESO"CON"MODIFICACIONES"DE"SUS"ACTIVIDADES"

2" 7.14" 0" 0"

REGRESO"CON"LIMITACIONES" 3" 10.71" 0" 0"

REGRESO"COMPLETO" 23" 82.14" 28" 100"

TOTAL" 28" 100" 28" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 10, se observa que no hubo casos de deserción laboral, todos los

pacientes regresaron a sus actividades laborales, de la siguiente manera: con

modificaciones de sus actividades tuvimos 2 casos (7.14%), regreso con limitaciones

hubieron 3 casos (10.71%) y 23 casos (82.14%) regresaron en forma completa a sus

actividades laborales al finalizar el estudio. En cuanto a las actividades deportivas

tuvimos un 100% de reincorporación, esto se debe a que los deportes que practicaban no

estaban relacionados con la actividad funcional de la muñeca. En este grupo de

pacientes se inicio la rehabilitación a los 15 días de postoperatorio y se observa una

reducción significativa de las modificaciones para la reincorporación laboral, tuvimos

mas casos de regreso completo a su trabajo en relación al grupo A.

!

! 51!

Gráfico 12. Número de pacientes que retornaron a sus actividades laborales y

deportivas-Grupo B.

!

! 52!

Identificar las causas, factores de riesgo y mecanismos del trauma de las fracturas

de radio distal.

Tabla 11. Número de pacientes según el mecanismo lesional. !!

MECANISMO'LESIONAL' Nº' %'

TRAUMATISMO"INDIRECTO" 73" 91.25"

TRAUMATISMO"DIRECTO" 7" 8.75"

TOTAL" 80" 100"Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 11, se observa que el mecanismo lesional mas frecuente fue el

traumatismo indirecto con 91.25% de los casos, seguido del traumatismo directo con el

8.75%.

Gráfico 13. Número de pacientes con fracturas del radio distal según el mecanismo

lesional.

!

! 53!

Tabla%12.%Número%de%pacientes%según%la%etiología%%%

CAUSAS' Nº' %'

CAIDA"DEL"PLANO"DE"SUSTENTANCION"8" 10"

ACCIDENTE"TRANSITO"29" 36.25"

CAIDA"DE"ALTURA"MAYOR"AL"PLANO"DE"SUTENTACION"

43" 53.75"

TOTAL"80" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 12, se observa que la etiología mas frecuente fueron las caídas

de altura mayor al plano de sustentación con 43 casos (53.75%), seguidas de los

accidentes de transito con 29 casos (36.25%) y las caídas del plano de sustentación con

8 casos (10%).

Gráfico 14. Número de pacientes con fracturas del radio distal según la etiología. !!

!%

!

! 54!

Tabla%13.%Número%de%pacientes%que%sufrieron%accidentes%de%tránsito.%%

!ACCIDENTES'DE'

TRANSITO' Nº' %'

MOTO" 23" 79.32"

VEHICULO" 6" 20.68"

TOTAL" 29" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 13, se observa que los accidentes de transito en moto son mas

frecuentes con 23 casos (70.32%) en relación a los accidentes vehiculares con 6 casos

(20.68%).

Gráfico 15. Número de pacientes con fracturas del radio distal el tipo de accidente

de tránsito.

%!!

!!!!!

!

! 55!

Tabla 14. Número de pacientes con comorbilidades o factores de riesgo.

FACTORES'DE'RIESGO' Nº' %'

ENF."SISTEMICAS" 21" 26.25"SOBREPESO" 23" 28.75"SIN"FACTORES"RIESGO" 36" 45"TOTAL" 80" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 14, sobre los factores de riesgo o comorbilidades del grupo en

estudio, se observa la siguiente distribución:

• Pacientes sin comorbilidades: 36 (45%).

• Pacientes con enfermedades sistémicas: 21 (26.25%).

• Pacientes con sobrepeso: 23 (28.75%).

Gráfico 16. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el

Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo”. según los factores de riesgo.

!

! 56!

Tabla%15.%Pacientes%con%enfermedades%sistémicas

%ENFERMEDADES'SISTEMICAS' Nº' %'

DIABETES"MELLITUS"

11" 52.38"

HIPERTENSION"ARTERIAL"

7" 33.33"

EPOC" 1" 4.76"CARDIOPATIAS" 1" 4.76"

ENF."TIROIDES" 1" 4.76"

TOTAL" 21" 100"

!Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 15, se observa que la Diabetes mellitus ocupa el primer lugar de

frecuencia con 11 pacientes (39.47%), seguido de hipertensión arterial con 7 casos

(42.10%), pacientes con EPOC, cardiopatías y enfermedades tiroideas tenias 1 casos

cada una respectivamente que representaba el 4.76%.

Gráfico 17. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el

Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo”. según las enfermedades sistémicas.

!!

!

! 57!

%Tabla%16.%Número%de%pacientes%con%alteración%de%la%densidad%ósea.%%

%%

DENSIDAD'OSEA' Nº' %'

OSTEOPENIA" 5" 6.25"OSTEOPOROSIS" 6" 7.5"

NORMAL"69" 86.25"

TOTAL" 80" 100"!

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 16, se observan que 11 pacientes tenían alteración de la

densidad ósea, evidenciada por examen de densitometría ósea de columna vertebral y de

cadera con la siguiente distribución: 5 pacientes tenían osteopenia y 6 pacientes

osteoporosis.

Gráfico 18. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el

Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo”. según la densidad ósea.

!

!

!

! 58!

!Determinar la frecuencia de complicaciones presentadas por los pacientes

intervenidos quirúrgicamente.

!

Tabla%17.%Número%de%pacientes%según%las%complicaciones%%postoperatorias%

inmediatas.%

%%

COMPLICACIONES'INMEDIATAS' Nº' %'

COMPLEJO"SECUNDARIO" 12" 50"

INFECCION" 4" 16.66"

LOCALIZACION"INTRAARTICULAR"TORNILLOS" 3" 12.5"

PERDIDA"DE"REDUCCION" 2" 8.33"

NEUROPATIAS"COMPRESIVAS" 3" 12.5"

TOTAL" 24" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 17, se observa los pacientes según las complicaciones

postoperatorias inmediatas, distribuidos de la siguiente manera:

• Complejo secundario: 12 pacientes (50%).

• Infección: 4 pacientes (16.66%).

• Localización intraarticular de los tornillos: 3 pacientes (12.5%).

• Perdida de la reducción: 2 pacientes (8.33%).

• Neuropatías compresivas: 3 pacientes (12.5%).

!

! 59!

Gráfico 19. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el

Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo” según las complicaciones

postoperatorias inmediatas.

!!!

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

!

! 60!

Tabla%18.%Número%de%pacientes%según%las%complicaciones%postoperatorias%

tardías.%

%

COMPLICACIONES'TARDIAS' Nº' %'

MIGRACION"DE"IMPLANTES" 3" 18.75"

FATIGA"IMPLANTES" 2" 12.5"

PSEUDOATROSIS" 2" 12.5"

CONSOLIDACION"VICIOSA" 2" 12.5"

TRASTORNOS"ARTRITICOS" 4" 25"

LIMITACION"FUNCIONAL"PERSISTENTE"DE"MUÑECA"Y"DEDOS"

3" 18.75"

TOTAL" 16" 100"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 18, se observa el porcentaje de complicaciones postoperatorias

tardías, evidenciando:

• 3 casos (18.75%) de migración de implantes.

• 2 casos (12.5%) de fatiga del material de osteosíntesis.

• 2 casos (12.5%) de pseudoartrosis.

• 2 casos (12.5%) de consolidación viciosa.

• 4 casos de trastornos artríticos (25%).

• 3 casos de limitación funcional persistente en muñeca y dedos (18.75%).

!

! 61!

Gráfico 20. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el

Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo” según las complicaciones

postoperatorias tardías.

!!!

!!!!!%%%%%%%%%%%%%%

!

! 62!

Tabla%19.%Número%de%pacientes%que%fueron%reintervenidos%quirúrgicamente.%!

REINTERVENCION'QUIRURGICA' Nº' %'

MIGRACION"IMPLANTE" 3" 3.75"

FATIGA"IMPLANTE" 2" 2.5"

LOCALIZACION"INTRAARTICULAR"TORNILLOS" 3" 3.75"

TOTAL" 8" 10"

Fuente: Historias clínicas-HRTMC

Autor: Investigador

ANALISIS: En la tabla 19, se observa que hubieron 8 casos de pacientes que fueron

reintervenidos quirúrgicamente por las siguientes causas: migración del implante 3

casos (3.75%), fatiga del implante 2 casos (2.5%) y localización intraarticular de

tornillos 3 casos (3.75%).

Gráfico 21. Número de pacientes con fracturas del radio distal operadas en el

Hospital IESS “Teodoro Maldonado Carbo” que tuvieron reintervención

quirúrgica

!!

!

!

! 63!

4.2 DISCUSIÓN Estudios de Cerdan38, muestran resultados similares al nuestro del balance articular

postoperatorio que evidencia resultados de pronación 80º, supinación 60º, flexión y

extensión 70º. Nuestro resultados fueron a los 12 meses del estudio flexión y extensión

de 75º, pronación 73º y supinación de 71º. Nuestro resultados del balance muscular

promedio postoperatorio al finalizar el estudio fueron valores de 4 y 5 utilizando la

escala de Oxford. Cerdan38 tuvo resultados similares en su serie de casos.

Con la escala de valoración funcional de Gartland-Werley, Cerdan38, obtuvo resultados

al inicio del estudio donde predominaron los resultados malos y regulares, pero al

finalizar el estudio disminuyeron dichos porcentajes y aumentaron los resultados

excelentes y bueno, similares resultados los obtuvo Ramírez R37 en su serie de casos.

Nuestros resultados revelaron que en el preoperatorio con los diferentes parámetros de

la escala de Gartland-Werley, de evaluación objetiva, subjetiva, de deformidades

residuales y complicaciones, hubo un alto porcentaje de pacientes con resultados malos

y regulares pero al final del periodo postoperatorio, hubo disminución de estos valores

con gran porcentaje de valores de excelente (42.5%) y buenos(26.25%).

Los resultados funcionales globales al final de nuestro estudio utilizando dos escalas de

evaluación funcional, MEPS y GARTLAND-WERLEY. Obtuvimos los siguientes

datos: en la categoría de Excelente tenemos 29 casos (36.25%) con la escala MEPS y 34

casos (42.5%) con la escala de GARTLAND-WERLEY. En la categoría de resultado

Buenos, tenemos 36 pacientes (45%) con la escala MEPS y 21 casos (26.25%) con la

escala GARTLAND-WERLEY. En la categoría Regular tenemos 11 casos (13.75%)

con la escala MEPS y 10 casos (12.5%) con la escala GARTLAND-WERLEY y en la

categoría Mala tenemos 4 casos (5%) con la escala MEPS y 15 casos (18.75%) con la

escala GARTLAND-WERLEY. En la serie de casos de Ramírez37 y Cerdan38 resultados

globales parecidos con las tres escalas de evaluación funcionales, siempre obteniendo

los mujeres resultados funcionales al finalizar el estudio; Cerdan38 DASH

(excelente=54.65%, buenos=28.57%, regulares=9.93% y malos=6.83%), MEPS

(excelente=64.86%, buenos=15.31%, regulares=11.71% y malos=8.10%),

GARTLAND-WERLEY (excelente=59.82%, buenos=21.42%, regulares= 9.82% y

!

! 64!

malos=8.92%); Ramírez37 DASH (excelente=71%, buenos=19%, regulares=6% y

malos=4%), MEPS (excelente=65.85%, buenos=16.26%, regulares=11.38 y

malos=6.50%), GARTLAND-WERLEY (excelente=60.91%, buenos=18.39%,

regulares=12-64% y malos=8.04%).

Nuestros resultados de reincorporación laboral y deportiva en el grupo de pacientes a

los que se les realizó rehabilitación integral temprana (Grupo B) no hubo casos de

deserción laboral, todos los pacientes regresaron a sus actividades laborales, mientras

que en los estudios de Ramírez37 y Cerdan38 hubieron porcentajes de deserción laboral

6.02%/5.55%. De los pacientes que regresaron al trabajo con modificaciones de sus

actividades tuvimos 2 casos (7.14%), regreso con limitaciones hubieron 3 casos

(10.71%) y 23 casos (82.14%) regresaron en forma completa a sus actividades

laborales al finalizar el estudio. En cuanto a las actividades deportivas tuvimos un 100%

de reincorporación, esto se debe a que los deportes que practicaban no estaban

relacionados con la actividad funcional de la muñeca. Ramírez37 y Cerdan38 presento

resultados similares.

El mecanismo lesional más frecuente en nuestro estudio fue el traumatismo indirecto

con 91.25% de los casos, seguido del traumatismo directo con el 8.75%, esto se ajusta a

la literatura mundial y coincide con estudios de Guerrero14 y Ramírez37 hay resultados

similares

La etiología más frecuente fueron las caídas de altura mayor al plano de sustentación

con 43 casos (53.75%), seguidas de los accidentes de tránsito con 29 casos (36.25%) y

las caídas del plano de sustentación con 8 casos (10%). Similares resultados

encontramos en las serie de Guamán donde el mecanismo lesional mas frecuente fueron

las caídas del plano de sustentación con 47.69% y las caídas de altura mayor al plano de

sustentación con 40% , mientras que los accidentes de tránsito ocuparon el 7.7%.

Guerrero14, Ramírez37 y Cerdan38 mostraron resultados parecidos.

Los factores de riesgo o comorbilidades mas frecuentes en nuestro estudio, fueron las

enfermedades sistémicas con 21 casos (26.25%), el sobrepeso con 23 (28.75%) y la

!

! 65!

osteoporosis con 6 casos (7.5%). Guaman39 presentó 17% de enfermedades sistémicas y

11% de casos de osteoporosis.

La Diabetes mellitus ocupó el primer lugar de frecuencia con 11 pacientes (39.47%),

seguido de hipertensión arterial con 7 casos (42.10%), pacientes con EPOC,

cardiopatías y enfermedades tiroideas tenias 1 casos cada una respectivamente que

representaba el 4.76%. Mientras que la serie de Guaman39 fue la Diabetes mellitus con

47% y las cardiopatías con 13%.

Hubieron 11 pacientes tenían alteración de la densidad ósea, evidenciada por examen de

densitometría ósea de columna vertebral y de cadera con la siguiente distribución: 5

pacientes tenían osteopenia y 6 pacientes osteoporosis.

Las complicaciones postoperatorias inmediatas fueron: complejo secundario: 12

pacientes (50%), infección 4 pacientes (16.66%), localización intraarticular de los

tornillos 3 pacientes (12.5%), pérdida de la reducción 2 pacientes (8.33%), neuropatías

compresivas 3 pacientes (12.5%). En la serie de Ramirez37 fueron el dolor residual en

la región de la muñeca (14.3%), 4 casos presentaron limitación funcional (19.05%), en

un paciente se observó una osteoporosis regional en el control radiográfico (4.8%), 2

presentaron inestabilidad radio-cubital distal (RCD) (9.5%) y uno presentó

aflojamientos de los alambres (4.8%).

El porcentaje de complicaciones postoperatorias tardías fueron en nuestro estudio de 3

casos (18.75%) de migración de implantes, 2 casos (12.5%) de fatiga del material de

osteosíntesis, 2 casos (12.5%) de pseudoartrosis, 2 casos (12.5%) de consolidación

viciosa, 4 casos de trastornos artríticos (25%), 3 casos de limitación funcional

persistente en muñeca y dedos (18.75%). Similares resultados presentaron los estudio de

Guamán39 donde el porcentaje de migración de implantes fue de 2%,

pseudoartrosis(4%) y trastorno artríticos (1%).

!!!!!

!

! 66!

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES El balance articular promedio postoperatorio, al mes de la cirugía: la flexión fue de

22.33 grados, la extensión de 15.23 grados, la pronación de 12.10 grados y la

supinación de 10.13 grados. A los 3 meses la flexión fue de 38.35 grados, la extensión

fue de 36.12 grados, la pronación fue de 26.78 grados y la supinación fue de 29.12

grados. A los 6 meses la flexión fue 72.11 grados, la extensión de 76.27 grados, la

pronación fue de 55.62 grados y la supinación de 66.91 grados. A los 12 meses la

flexión y la extensión fue de 75 grados, la pronación fue de 73.45 grados y la

supinación de 71.26 grados. Estos resultados demuestran que el rango de movilidad

articular aumenta progresivamente en el transcurso del tiempo.

El promedio de los resultados funcionales al finalizar el estudio fue en la categoría de

Excelente 36.25% con la escala MEPS y 42.5% con la escala de GARTLAND-

WERLEY. En la categoría de resultado Buenos, tenemos 45% con la escala MEPS y

26.25% con la escala GARTLAND-WERLEY. En la categoría Regular tenemos

13.75% con la escala MEPS y 12.5% con la escala GARTLAND-WERLEY y en la

categoría Mala tenemos 5% con la escala MEPS y 18.75% con la escala GARTLAND-

WERLEY. Se observa que los resultados funcionales son similares usando las dos

escalas con una diferencia de +-4 puntos. El estudio realizado por el Dr. David Wei35,

clasificado como evidencia nivel 1, quien comparó los resultados funcionales del

tratamiento quirúrgico de fracturas inestables de radio distal, utilizando placa volar,

fijación selectiva de fragmentos y fijadores externos, de manera aleatoria y

prospectivamente; sus resultados nos muestran que dentro de los primeros 3 meses de

tratamiento, los mejores resultados funcionales (rangos de movimiento articular, fuerza,

escala funcional DASH y dolor) se lograron con la placa volar; sin embargo, a los 6 y

12 meses no hubo diferencias significativas entre las tres alternativas quirúrgicas.

En los pacientes que se le realizo la rehabilitación temprana (Grupo B) no hubo casos

de deserción laboral, todos los pacientes regresaron a sus actividades laborales, con

modificaciones de sus actividades tuvimos 2 casos (7.14%), regreso con limitaciones

hubieron 3 casos (10.71%) y 23 casos (82.14%) regresaron en forma completa a sus

!

! 67!

actividades laborales al finalizar el estudio. En cuanto a las actividades deportivas

tuvimos un 100% de reincorporación, esto se debe a que los deportes que practicaban no

estaban relacionados con la actividad funcional de la muñeca. En este grupo de

pacientes se inicio la rehabilitación a los 15 días de postoperatorio y se observa una

reducción significativa de las modificaciones para la reincorporación laboral, tuvimos

mas casos de regreso completo a su trabajo en relación al grupo A.

El mecanismo lesional más frecuente fue el traumatismo indirecto con 91.25% de los

casos, seguido del traumatismo directo con el 8.75%.

La etiología más frecuente fueron las caídas de altura mayor al plano de sustentación

con 43 casos (53.75%), seguidas de los accidentes de transito con 29 casos (36.25%) y

las caídas del plano de sustentación con 8 casos (10%).

Los accidentes de tránsito en motocicleta fueron los más frecuentes con 23 casos

(70.32%) en relación a los accidentes vehiculares con 6 casos (20.68%).

Los factores de riesgo o comorbilidades del grupo en estudio, se observa la siguiente

distribución: sin comorbilidades: 36 (45%), con enfermedades sistémicas: 21 (26.25%)

y pacientes con sobrepeso: 23 (28.75%).

La Diabetes mellitus ocupa el primer lugar de frecuencia con 11 pacientes (39.47%),

seguido de hipertensión arterial con 7 casos (42.10%), pacientes con EPOC,

cardiopatías y enfermedades tiroideas tenias 1 casos cada una respectivamente que

representaba el 4.76%.

Según el estudio densitométrico se observa que 11 pacientes tenían alteración de la

densidad ósea, evidenciada por examen de densitometría ósea de columna vertebral y de

cadera con la siguiente distribución: 5 pacientes tenían osteopenia y 6 pacientes

osteoporosis.

!

! 68!

Las complicaciones postoperatorias inmediatas, fueron: complejo secundario: 12

pacientes (57.14%), infección: 4 pacientes (19.04%), localización intraarticular de los

tornillos: 3 pacientes (14.28%) y perdida de la reducción: 2 pacientes (9.52%).

Las complicaciones postoperatorias tardías, evidenciando 3 casos (33.33%) de

migración de implantes, 2 casos (22.22%) de fatiga del material de osteosíntesis, 2

casos (22.22%) de pseudoartrosis y 2 casos (22.22%) de consolidación viciosa.

La población de mayor edad sigue creciendo y, al mismo tiempo, vivir una vida más

activa; como consecuencia, la incidencia de la fractura distal del radio se puede esperar

que aumente.

La irritación del flexor largo del pulgar y la irritación de los tendones extensores son las

posibles complicaciones de la fijación con placa volar bloqueada.

5.2 RECOMENDACIONES

1. Aplicación de una placa volar con fijación angular estable ha sido utilizado con

éxito en un número de estudios de cohortes pero necesita ser examinado en ensayos

rigurosos para determinar si hay algún beneficio en comparación con otras

modalidades de tratamiento.

2. Mejorar el manejo de las historias clínicas desde el servicio de emergencia hasta el

alta del paciente en lo que se refiere al adecuado contenido de las mismas haciendo

hincapié en las clasificaciones de las fracturas, tratamiento realizado y controles

postoperatorios, en la que consten mediciones radiológicas.

3. Desarrollar en el servicio de Cirugía Área de Ortopedia y Traumatología el hábito

de investigación relacionado al proceso de formación como residentes de postgrado.

4. Entregar resultados al departamento de Estadística del Hospital Regional Dr.

Teodoro Maldonado Carbo IESS para mantener el protocolo de manejo y en las

!

! 69!

mejores posibilidades perfeccionar los resultados.

5. Impulsar por medio de la atención ambulatoria de control las medidas de prevención

de accidentes laborales y de tránsito, y así de esta forma disminuir la incidencia de

presentación de esta patología.

6. Recomiendo además la continuidad del presente trabajo de investigación a los

residentes de Postgrado que cursan Ortopedia y Traumatología.

!

! 70!

6. PROPUESTA

Se procede a elaborar una guía institucional de manejo de pacientes con Fracturas

de Radio distal.

Institución ejecutora: Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Dr. Teodoro

Maldonado Carbo.

Beneficiarios: Pacientes con fractura del radio distal, postgradistas en formación y

residentes asistenciales que laboran en la Servicio de Traumatología y Ortopedia del

Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

Ubicación: Cantón Guayaquil

Equipo técnico responsable: Profesionales del Servicio de Traumatología y Ortopedia

del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

Objetivo General

Difundir científicamente una guía de atención integral de pacientes con fractura del

radio distal en el área de emergencia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

Objetivo Específico

• Aplicar en la guía de atención de pacientes con fracturas del radio distal en el área de

emergencia del Hospital Dr. Teodoro Maldonado Carbo.

Presentación de la propuesta

A continuación presentamos una guía de manejo integral que optimiza el diagnóstico,

tratamiento y rehabilitación de los pacientes con fractura de radio distal.

!

! 71!

GUÍA DE MANEJO INTEGRAL DE PACIENTES CON FRACTURAS DE

RADIO DISTAL.

Autor: Dr. Paúl Freire Morejón

1. Paciente con traumatismo de la muñeca y sospecha de fractura del radio distal,

realizar:

• Analgesia IM STAT.

• Rx AP-Lateral y oblícua de muñeca.

2. Confirmado el diagnóstico:

• Ingreso hospitalario.

• Colocar férula de yeso antebraquiopalmar o férula codo-muñeca + cabestrillo en

caso de fractura cerrada.

• Irrigación con solución salina de herida, cubrimiento con apósitos estériles +

vendaje, profilaxis antitetánica y colocación de férula de yeso

antebraquiopalmar o férula codo-muñeca + cabestrillo en caso de fractura

expuesta.

• Llenar los formularios 006, 007, 008, hoja de accidente laboral (en caso

necesario), hoja de consentimiento informado, parte operatorio e historia clínica

traumatológica.

• Interconsulta a otras especialidades según su condición clínica.

• Valoración prequirúrgica de anestesiología y cardiología.

• Exámenes de laboratorio: BHC, tiempos de coagulación (TP, TPT), glucosa,

urea y creatinina.

• Electrocardiograma.

!

! 72!

3. Para el manejo terapéutico, dividimos los pacientes según la edad y grado de

actividad, según el grado de exposición de la fractura y la clasificación de Cooney:

*Todos los pacientes se les coloca dren aspirante por norma del servicio de Traumatología y Ortopedia

del HRTMC

• Según el grado de exposición de la fractura, utilizamos la clasificación de Gustillo-

Anderson:

A. Fractura expuesta:

, Grado I: osteodesis y/u osteosíntesis con placa especial para radio distal de

3,5 mm.

, Grado II-III: osteotaxis.

B. Fractura cerrada: manejo según la clasificación de Cooney

, Grado I: reducción cerrada + yeso y/u osteodesis + yeso antebraquipalamar

, Grado II: reducción cerrada, osteodesis, osteosíntesis placa

, Grado III: osteodesis, osteosíntesis, osteodesis + osteosíntesis.

, Grado IV: osteotaxis y diferir la osteosíntesis en otro tiempo quirúrgico

*Conversión de tutores externos a osteosíntesis con placa:

- A los 7 días mínimo cuando exista mejoría de complejo secundario.

- Cicatrización de la herida traumática.

• Según la edad y grado de actividad:

A. Pacientes jóvenes y activos

Según lo expuesto en manejo de fracturas

cerradas

B. Pacientes mayores y activos

!

! 73!

C. Pacientes mayores, inactivos y/o comorbilidades: reducción cerrada con yeso,

osteodesis u osteotaxis.

4. Manejo postquirúrgico:

• Movilización activa de dedos de la mano operada, codo y hombro.

• Duración del dren aspirante 24-48 horas.

• Retiro de puntos de sutura a los 15 días.

• Control en consulta externa a los 15 días.

• Radiografías de control a las 2, 4, 8, 12 semanas hasta el alta médica.

• Pacientes con osteodesis y yeso: retiro de clavijas a las 4-5 semanas según

consolidación de la fractura.

• Pacientes con yeso braquiopalmar: cambio a yeso antebraquipalmar a las 4-6

semanas según la consolidación de la fractura, retiro de yeso a las 8 semanas.

5. Inicio de la rehabilitación temprana:

• En todos los casos inicio a las 24 horas del tratamiento con movimientos

activos asistidos de mano.

• En pacientes con reducción cerrada y yeso: inicio a 8 semanas según la

consolidación de la fractura y manejo por el servicio de rehabilitación.

• En osteodesis y yeso: inicio a las 8 semanas según la consolidación de la

fractura y manejo por el servicio de rehabilitación.

• En osteosíntesis con placa: inicio a los 8 días postoperatorio con

movimientos activos de mano/muñeca; y manejo por el servicio de

rehabilitación a partir de la segunda semana postoperatorio.

!

! 74!

Recomendaciones de la propuesta

Contamos ya con una propuesta de manejo, adecuada y oportuna para los pacientes con

trauma de miembro superior que son diagnosticados de fractura de radio distal, la mejor

manera de socializar la propuesta de nuestro trabajo es difundirla a través de material

escrito, para lo cual se ha elaborado un tríptico en el que consta nuestra propuesta a

manera de un algoritmo de manejo de fracturas de radio distal, además incluye la

clasificación de Cooney.

Se recomienda darlo a conocer en el staff del servicio de Traumatología y Ortopedia,

para su aprobación y posterior difusión a los beneficiarios antes citados.

!

! 75!

7. BIBLIOGRAFÍA

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! 79!

8. ANEXOS

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Anexo 1. Clasificación AO de fracturas del Radio distal

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Anexo%2.%Cuestionario Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH)%!

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Cuestionario Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) !!

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! 82!

Interpretación%Score%DASH%!!!

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! 83!

Anexo 3. Mayo Elbow Perfomance Score (MEPS) !!

DOLOR! 45!PUNTOS! !! NINGUNO!! 45!! LEVE!! 30!! MODERADO!! 15!! SEVERO!! 0!MOVILIDAD!! 20!PUNTOS! !! ARCO!100°! 20!! ARCO!50,100°! 15!! ARCO!,50°! 10!ESTABILIDAD!! 10!PUNTOS! !! ESTABLE!! 10!! MODERADAMENTE!INESTABLE! 5!! INESTABILIDAD!IMPORTANTE! 0!FUNCIONES!DIARIAS!

25!PUNTOS! !

! PEINARSE!! 5!! ALIMENTARSE! 5!! HIGIENE!PERSONAL!! 5!! PONERSE!UNA!CAMISA! 5!! PONERSE!UNOS!ZAPATOS! 5!90!O!+:!EXCELENTE!75,89:!BUENO!60,74:!REGULAR!MENOS!60:!MALO!!

!!!!!!!!!!!!!

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! 84!

Anexo%4.%Escala%de%Gartland%y%Werley%!!

!!!

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! 85!

Anexo 5. Hoja de recolección de datos

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Anexo 6. Tríptico

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R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A

FICHA DE REGISTRO DE TESIS TÍTULO Y SUBTÍTULO: “VALORACION FUNCIONAL DE FRACTURAS DE RADIO DISTAL CON OSTEOSINTESIS CON PLACA PALMAR EN EL HOSPITAL TEODORO MALDONADO CARBO 2011-2012 Y UNA GUIA DE MANEJO” AUTOR: DR. PAÚL XAVIER FREIRE MOREJÓN

TUTOR: DR. CHRISTIAN LÓPEZ KNEZEVICH

REVISOR: DR ALBERTO CORDERO AROCA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: MEDICINA FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 84

ÁREAS TEMÁTICAS: TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

PALABRAS CLAVE: radio, fractura, placa palmar, escalas

RESUMEN: Las fracturas del radio distal son las mas comunes en el ámbito laboral, de tal forma que las lesiones de esa zona, y más si son crónicas, se traducen en una costosa y gravosa situación, tanto para entidades públicas como para quien las padecen. En pacientes jóvenes se presentan por mecanismos de alta energía, son de mayor complejidad y con frecuencia asociadas a otras lesiones, el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo largo de vida es de 2% en los hombres y de 15% en las mujeres mayores de 50 años con relación a la osteoporosis y la causa más frecuente es la caída del plano de sustentación. Hay varios tratamientos, que incluyen técnicas de fijación interna y externa, que han demostrado restaurar y mantener la posición radiográfica hasta que se produce la consolidación de la fractura.. Se determinará la incidencia de fractura de radio distal, factores de riesgo, complicaciones y se valorará la evolución postoperatoria con los resultados funcionales del tratamiento quirúrgico con placa volar. El presente trabajo es observacional, longitudinal y descriptivo, que incluye a 80 pacientes con fracturas de radio distal, en el Hospital IESS Teodoro Maldonado Carbo captados desde el mes de marzo del 2011 a el 28 de febrero del 2012. La evaluación funcional se realizó con las escalas MEPS y la de Gartland-Werley. No. DE REGISTRO:

No. DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL: ADJUNTO PDF: x SI ! NO CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono:0995170319 E-mail: xavipa@yahoo.com

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS Teléfono: 2288086 E-mail: egraduadosug@hotmail.com

: Av. Whymper E7-37 y Alpallana, edificio Delfos, teléfonos (593-2) 2505660/1; y en la Av. 9 de octubre 624 y Carrión,

edificio Promete, teléfonos 2569898/9. Fax: (593 2) 2509054!!