Tejido vivo constituido por una fraccin inorgnica y otra orgnica:

La fraccin inorgnica la forman diversas sales e iones: Ca3PO4(hidroxiapatita) - homeostasis.

La fraccin orgnica esta constituida por:Matriz sea: mucopolisacridos, osteocalcina y fibras de

colgeno (tipo I).

Clulas seas:

osteoblastos: Fosfatasa alcalina. R para Vit D y PTH.

osteocitos (osteoblastos maduros)

osteoclastos: Fosfatasa cida. R para Calcitonina.

Vitamina D:

7-deshidrocolesterol (piel)-cole-calciferol (D3)

-OH -OH 1,25-diOH-Colecalciferol o CALCITRIOL

Facilita la absorcin de calcio y fsforo a nivel intestinal

Facilita la absorcin de calcio a nivel renal

Facilita la liberacin de calcio y fsforo a nivel seo

Calcemia

Luz UV

Estrgenos Prolactina PTH

Hormona paratiroidea (PTH) parathormona:

A nivel intestinal: aumenta la absorcin de calcio y fsforo

A nivel renal:

aumento de la reabsorcin de calcio

aumento de la prdida de fosfato, accin fosfatrica

facilita la conversin de Vit. D en su forma activa

A nivel seo: aumento de la movilizacin de calcio y fsforo

(Osteoclastos)

CalcitoninaA nivel renal: facilita la excrecin de calcio y fsforo.

A nivel seo: disminuye la formacin de osteoclastos y su actividad. Accin inversa a PTH.

Accin anti-Vitamina D

Enfermedad esqueltica generalizada y progresiva

caracterizada por disminucin de la densidad sea y deterioro

de su microarquitectura, que conduce, al aumento de la

fragilidad y riesgo de fractura.

Definicin

Hueso normal Hueso osteoportico

Primaria

Idioptica

Tipo 1. Postmenopusica.

En los 5 primeros aos la prdida es del 2-3% por ao. La deficiencia estrognica antes de la menopausia aumenta la prdida del hueso.

Tipo 2. Senil.

Disminuye la produccin de 1,25 dihidroxi-vit D y la absorcin de calcio, y aumenta la PTH.

Secundaria

Tipo 3. Otras enfermedades.

Hueso normal: Score T hasta -1 DS

Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS

Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS

Osteoporosis establecida: incluye la

presencia de una fractura no traumtica.

Score T y Score Z:

Score T: nmero de desviaciones standard comparado con el PMDO (25-30 aos).

Score Z: nmero de desviaciones standard comparado con individuos de la misma edad y sexo

Los 2 determinantes mayores:

El pico mximo de DMO

Rango de prdida sea

Ambos influenciados por factores genticos y ambientales.

Los FR clnicos relacionados con la disminucin de la medida de

densidad mineralsea (DMO) y el riesgo de fractura por fragilidad que

han demostrado asociacin son:

Criterios mayores (FR elevado) (RR2) fractura previa por fragilidad

antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)

tener 65 aos o ms

ndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2)

tratamiento con glucocorticoides

fallo ovrico prematuro sin tratar

cadas en el ltimo ao

hiperparatiroidismo

trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)

malnutricin crnica y malabsorcin

Criterios menores (FR moderado) (1>RR3 unidades de alcohol/da (una unidad representa 8-10 gr de

alcohol)

fumador actual

diabetes tipo 1 (insulinodependiente)

artritis reumatoide

hipertiroidismo

sexo femenino

menopausia temprana (40-45 aos)

Los FR no relacionados con la disminucin de la DMO pero que tienen

un riesgo asociado de fractura elevado (RR2) (criterio mayor) y que

deben considerarse factor de riesgo de cada.

Medidas seas para la valoracin del riesgo

La prueba de referencia para la valoracin del riesgo de fractura

por fragilidad es la medicin mediante DXA de la DMO en fmur proximal y columna lumbar (esqueleto central).

Cuando no pueda realizarse por falta de disponibilidad una DXA

central puede emplearse una medicin perifrica (DXA o

ultrasonometra cuantitativa) de calcneo (equipo DXA de

medicin perifrico o QUS). Otras T-scores distintos del fmur toral, cuello femoral, columna o radio 33% no pueden utilizarse de acuerdo con los criterios

diagnsticos de la OMS.

Recomendaciones generales sobre valoracin del riesgo de fractura

La combinacin de los FR clnicos de fractura por fragilidad con la

medida de la DMO (DXA central) es el mtodo ms eficaz para la

valoracin del riesgo de fractura.

Factores de Riesgo

La DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) central (cadera y columna) es la tcnica diagnstica para evaluar la

DMO en la prctica clnica.

La Rx no debe utilizarse para el diagnstico de la osteoporosis.

Est indicada la realizacin de la Rx ante la sospecha clnica de fractura

por fragilidad.

La QUS no debe ser considerada para el diagnstico de la osteoporosis.

La determinacin sistemtica de los marcadores seos no

est recomendada.

La prueba de referencia para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA realizada en el esqueleto central

(columna y cadera).

Suplementos de calcio y vitamina D

FFrmacos rmacos antirresortivosantirresortivos::bisfosfonatos: alendronato, etidronato, ibandronato,

risedronato y zoledronato

raloxifeno (SERM)

calcitonina

ranelatoranelato de estronciode estroncio

FFrmacos rmacos osteoformadoresosteoformadores:: teriparatida

parathormona

Terapias hormonales:Terapias hormonales:terapia hormonal sustitutiva (THS) (estrgenos solos o

combinados con gestgenoso progestgenos)

tibolona

Carbonato de Calcio: 40%

Fosfato de Calcio: 29%

Citrato de Calcio: 25%

Lactato de Calcio: 20%

Acetato de Calcio: 15%

Cloruro de Calcio: 15%

Gluconato de Calcio: 10%

Es importante seguir una dieta con aporte de calcio adecuado para

mantener una correcta salud esqueltica aunque hay controversia

que esta intervencin aislada sea eficaz para prevenir las fracturas

por fragilidad.

1. Se recomienda en personas que tengan deficiencia de Vit D.

2. Mayores de 65 aos que no pueden tomar el sol.

3. Las dosis deben ser de 400 a 800 UI/da.

Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres postmenopusicas osteoporticas que estn en

tratamiento con cualquiera de las opciones de actuacin

farmacolgica para prevenir las fracturas por fragilidad.

La exposicin solar es el principal estmulo para la sntesis cutnea

de vitamina D. No hay evidencia suficiente sobre su efecto en la

reduccin de fractura por fragilidad.

P-O-P P-C-P

Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase ms importante de agentes antiresortivos usados en el tratamiento de las enfermedades metablicas seas.

Tienen alta afinidad por Calcio y por lo tanto, se dirigen al mineral seo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su funcin ( apoptosis, disminuyen su adhesin a la matriz sea).

Reducen las fracturas (5 aos de uso)

Aumentan la DMO.

Farmacocintica:

Se absorben va oral menos del 10%.

Los alimentos disminuyen la absorcin.

El 50% del frmaco absorbido se acumula en hueso

Se excretan por va renal, tienen una vida plasmtica corta

y una vida media larga en el tejido seo.

Etidronato 1

Tiludronato 10

Clodronato 10

Neridronato 100

Pamidronato 100

Alendronato 1.000

Ibandronato 1.000 a 10.000

Risedronato 1.000 a 10.000

Minodronato > de 10.000

Zolendronato > de 10.000

Potencia

Indicaciones:

Hipercalcemia asociada a cncer

Enfermedad de Paget

Osteoporosis postmenopasica

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

Contraindicaciones:

Funcin renal disminuida

Trastornos de la motilidad esofgica

Enfermedad ulcerosa pptica

ONM: 1/100.000 pacientes/ao

Algoritmo tratamiento ONM

Alendronato, Risedronato y Zoledronato IV: han demostrado eficacia en la reduccin del riesgo de fractura de cualquier localizacin (vertebral, no vertebral y cadera) en mujeres postmenopusicas osteoporticas y en osteoporosis inducida por

GC.

Ibandronato oral e IV, y Etidronato: han mostrado ser eficaces en la reduccin del riesgo de fractura vertebral en las mujeres postmenopusicas osteoportica, y en osteoporosis inducida por GC.

Para reducir el riesgo de fractura no vertebral el Ibandronato oral y endovenoso ha demostrado ser eficaz en subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de fmur < -3,0) de mujeres postmenopusicas

osteoporticas. No hay evidencia en fractura de cadera que permita

su recomendacin.

El raloxifeno pertenece a la familia de los moduladores del receptor estrognico (SERM) comportndose como agonista y/o antagonista del receptor estrognico. Su efecto va a depender del rgano diana. As, en hipotlamo, mama y tero acta como antagonista estrognico, mientras que en hueso se comporta como agonista.

Efectos del Raloxifeno en unevas fracturas vertebrales clnicas en 1 ao:

Estudio MORE

Estudio randomizado, controlado

con placebo, doble ciego, 7705

mujeres con osteoporosis

recibieron raloxifeno (60 120

mg/da) o placebo, por 3 aos.

Beneficios

Aumento de la masa sea.

Eficaz en la reduccin de la fractura vertebral.

Disminuye sustancialmente el riesgo de cncer de mama

invasivo.

Consideraciones

No recomendado ante una clnica climatrica intensa

(sofocos).

No recomendado en mujeres premenopusicas o con

sangrado uterino no filiado.

Se recomienda no prolongar el tratamiento ms de 8 aos.

Aumento del riesgo de TVP y EP (No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboemblica venosa).

Es una de las 3 hormonas calciotrpicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D.

Se utiliza principalmente la calcitonina de salmn sinttica que es 20-50 veces ms potente que la humana.

Tambin existe calcitonina de anguila modificada (elecatonina) La calcitonina humana se utiliza en caso de resistencia

inmunolgica a las anteriores.

Indicaciones:Ostoeroporosis: Ca+Vit.D+calcitonina

Hipercalcemia

Va intranasal: 200UI/da.Va parenteral: 100UI/da

Eficacia en la reduccin del riesgo de fractura vertebral por fragilidad en mujeres postmenopusicas osteoporticas.No se recomienda en pacientes con osteoporosis inducida por

GC.

No recomendada para reducir el riesgo de fractura vertebral por

fragilidad en hombres con osteoporosis.

Opcin teraputica en mujeres premenopusicas osteoporticas

(sin evidencia)

Slo en casos donde no se contempla otra opcin farmacolgica

Slo existen datos de seguridad y eficacia hasta 5 aos.

Aunque ha demostrado efecto analgsico en el dolor de espalda

asociado a fractura vertebral, no se recomienda su uso en esta

indicacin.

CALCITONINA

Inhibe la resorcin sea y activa la formacin de hueso.

Ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la fractura vertebral y no vertebral en las mujeres postmenopusicas osteoporticas.

Se recomienda en subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de

fmur < -3,0 y mayores de 74 aos).

Se recomienda interrumpir el tratamiento ante la aparicin de

reacciones cutneas por el riesgo de DRESS (Drug Rash with

Eosinophilia and Systemic Symptoms).

No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de

enfermedad tromboemblica venosa.

Se recomienda no prolongar el tratamiento ms de 8 aos.

Eficaz en la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.

No hay evidencia en fractura de cadera que permita la recomendacin

Eficaz en la reduccin del riesgo de fractura vertebral en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.

Se recomienda la monitorizacin de calcemia. (Digoxina)

La duracin del tratamiento debe ser de 24 meses.

Aunque ha demostrado efecto analgsico en el dolor de espalda

asociado a fractura vertebral no se recomienda su uso en esta

indicacin.

Principales indicaciones de la TRH

Tratamiento de los sntomas menopusicos.

Prevencin y tratamiento de la atrofia urogenital.

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis.

Prevencin de la enfermedad cardiovascular.

Prevencin de las alteraciones cognitivas.

La relacin riesgo-beneficio se debe considerar a nivel

individual antes de iniciar el tratamiento y durante su uso.

Riesgos:

Suspender TRH ocasiona osteoporosis acelerada

Mayor prevalencia de eventos cardiovasculares

TEV

Cncer de mama ovario y endometrio

Estrogenos slos: aumenta el sangrado vaginal irregular y caendometrial

Estrgenos equinos conjugados: aumentan significativamente el riesgo de ictus.

Aunque est demostrada la eficacia de la THS (estrgenos solos o

combinados con gestgenos) en la prevencin de fractura vertebral, cadera y otras localizaciones, no se recomienda en mujeres postmenopusicas mayores de 65 aos.

No es aconsejable el uso de la THS (con estrgenos y gestgenos)

ms de cinco aos a partir de los 50 aos debido a los potenciales

riesgos asociados que comporta una dosis equivalente de 50 pcg

de estradiol/da

TibolonaTibolona en la prevencin de fractura vertebral y no vertebral y en la reduccin de riesgo de cncer de mama y de colon, no se recomienda en mujeres postmenopusicas a partir de 60 aos

debido a que los datos sobre su seguridad a largo plazo son

limitados y se ha objetivado un riesgo elevado de ictus.

ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO

ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Ingestin de Calcio: 1000mg/da.

Vitamina D: 400-800UI/da para pacientes de alto riesgo.

Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.

Exposicin solar.

Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.

Evitar el consumo excesivo de bebidas con cafena.

Prevencin de las cadas.

Control de frmacos y patologas.

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