sesión clínica. trauma de cuello

Dr. Raúl Bautista Cruz – Médico adscritoDr. Julián Zilli García – Residente de 3er grado

Dr. Jorge Yáñez Espinosa – Residente de 1er grado

Departamento de Cirugia General

2 de Abril de 2014

Hospital de Alta Especialidad

“Dr. Gustavo A. Rovirosa Perez”.

Villahermosa, Tabasco.

SESION GENERAL DE HOSPITALTRAUMA DE CUELLO

• Femenino de 38 años de edad.

• Enviada del hospital de Huimanguillo con antecedente de agresión por otra persona con objeto punzocortante, causando heridas en tórax anterior y brazo derecho, 3 horas previas al ingreso a esta unidad hospitalaria.

Fuente: Expediente clínico.

PADECIMIENTO ACTUAL

Obesa, cuello corto, tórax brevilíneo.

Palidez generalizada.

Inquieta, con poca

tolerancia al decúbito.

Polipnea.


VALORACIÓN INICIAL – CIRUGÍA GENERAL

Heridas:

• Línea medioclavicular derecha, 2º espacio intercostal, trayecto aparente de caudal a cefálico, transversal de 3 cm, no hemorragia ni escape de aire.

• Línea axilar anterior, 3er espacio IC derecho, trayecto de lateral a medial, 1 cm, no hemorragia ni escape de aire.

• Herida en tercio distal de brazo derecho, cara posterolateral, 5 cm, sin afectar aponeurosis.



TOPOGRAFÍA DE LAS LESIONES

Exploración dirigida:Murmullo vesicular disminuido en hemitórax derecho.

Frote pleural derecho.

Saturación por pulsioximetría 90%, con O2 suplementario.

Estridor laríngeo.

Enfisema subcutáneo en cuello y tórax.

Hematoma no expansivoen zona II de cuello.

Pulsos arteriales periféricos presentes.



Impresión diagnóstica:

• Trauma penetrante de tórax.

• Probable lesión de tráquea.

Plan:

• Exploración quirúrgica.


ANÁLISIS

• Lesión del lóbulo derecho de glándula tiroides.

• Sección parcial de tráquea en su cara anterolateral derecha

por debajo de cartílago cricoides (40%)

• Sección parcial del esófago en cara anterolateral

izquierda(40%).

• Sección completa del nervio laríngeo recurrente derecho.

• Transección de vena yugular externa.

HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:


HALLAZGOS QUIRÚRGICOS:

Fuente: Archivo personal

• Hemitiroidectomia derecha

• Cierre primario de lesión traqueal

• Cierre primario de lesión esofágica.

• Colocación de sonda nasogástrica.

• Colocación de pleurostomía + Sello de agua.


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

- ¿Traumatismo penetrante de tórax o de cuello?

- ¿Cuándo explorar las lesiones de cuello?

- ¿Manejo conservador o manejo quirúrgico?

- ¿Cierre primario o esofagostomía?- ¿Cierre primaro o traqueostomía?

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

• Mortalidad del 6% en exploración inmediata vs. 35% en pacientes sometidos a eploración pasadas 6 hrs del traumatismo.

Bailey(1944); Fogelman & Stewart (1956)

• Ligadura de carótida primitiva y c. Interna izquierdas en paciente con lesión por asta de toro.

Theodor Abernathy(1811)

• Ligadura de carótida.

Alexander Fleming (1803)

• Ligadura de vena carótida y yugular en un soldado.

Ambroise Paré (1580)

Vega AJ, Montes B, López A. Traumaismo de cuello. En: Tratado de Cirugía General. Asociación Mexicana deCirugía General. 2ª Edicion. México: Editorial El Manual Moderno; 2008. p. 1075 – 1085.

- Reducción de la mortalidad global.

- Exploraciones negativas 40-63 %.

INTRODUCCIÓN

La atención del paciente con una lesión directa en el cuello representa un problema de difícil decisión en el servicio de urgencias y en los días

posteriores al traumatismo.


CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE CUELLO

Según el mecanismo de

lesión

Heridas por objeto

punzocortante

Heridas por proyectil de

arma de fuego

Trauma contuso

Según el grado de invasión en el

cuello

Superficiales:

• Sin solución de continuidad del M. Platisma.

Penetrantes:

• Con solución de continuidad del M. Platisma.

Por contusión

• Sin solución de continuidad en la piel.

Demetriades D. In: Penetrating injuries of the neck. Vademecum Trauma Management. 1st Ed. Georgetown.Landes Bioscience; 2000. p. 127 – 134.

http://av.rds.yahoo.com/_ylt=A9ibyJyg5iNCZogAvhfXTKMX;_ylu=X3oDMTBvMmFkM29rBHBndANhdl9pbWdfcmVzdWx0BHNlYwNzcg--/SIG=11sar8ddh/**http:/www.legesiden.no/cgi-bin/links/jump.cgi?ID=733

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http://www.osflifeflight.net/ceu/images/neck1_big.jpg

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EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRAUMATISMO EN CUELLO

México: similar a las publicaciones internacionales.


EPIDEMIOLOGIA

59%

16%

25%50%

37%

13%

VascularesRespiratoriasDigestivas

ÓseasNerviosas

Bringas RM, González E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos años en un hospitalde urgencias de la ciudad de México. Trauma 2004;7(2)47-52.

EPIDEMIOLOGIA

Bumpous JM, Whitt PD, Ganzel TM, McClane SD: Penetrating injuries of the visceral compartment of the neck. Am J Otolaryngol 21:190-194, 2000.

• Cervical 56.5%

• Torax 30%

• Abdomen 17%

• Combinado 1.2%

EPIDEMIOLOGIA

Asensio JA, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, Minard G, Kirton O, et al. Penetrating esophagealinjuries: multicenter study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001 Feb;50(2):289-96

PAF 75%

HPC18.5%

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

Lucioni M. General Anatomical Layout. In Practical Guide to Neck Dissection 1st Ed. Germany: Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2007. P. 9-12.

1. Mandíbula

2. Proceso cigomático del hueso temporal

3. Canal auditivo externo

4. Mastoides

5. Línea nucal superior

6. Protuberancia occipital externa

7. Manubrio esternal

8. Clavícula

9. Unión acromioclavicular

10. Eminencia espinosa de la 7ª vértebra cervical.

Límites del cuello


1. Tráquea

2. Esófago

3. Cuerpo vertebral de 7ª VC

4. Articulación interapofisiaria

5. V. Yugular anterior

6. M. Platisma

7. ECM

8. V. Yugular externa

9. M. Esternohioideo

10. M. Esternotiroideo

11. M. Omohioideo

12. Tiroides

13. N. Laríngeo recurrente

14. V. Tiroidea inferior

15. V. Yugular interna

16. A. Carótida común

17. N. Vago

18. M. Prevertebrales

19. A. y V. Vertebrales

20. M. Escaleno anterior

21. Plexo braquial

22. M. Escaleno medio

23. M. Escaleno posterior

24. M. Trapecio


Estructuras anatómicas


Fascias del cuello

1. Fascia cervical superficial

2. Fascia cervical profunda

3. Fascia cervical medial

4. Línea media infrahioidea.



Zona I: Clavícula – cartílago cricoides.

Zona II:Cricoides – ángulo del maxilar inferior.

Zona III:Ángulo del m. Inferior –base del cráneo.


Zonas del cuello



Triángulo. Anterior

Limitado por el ECM, margen inferior de la mandíbula, y la línea media.

Submentoniano

Digástrico

Muscular

Carotídeo.

Triángulo

Posterior

Limitado por el ECM, trapecio, clavícula.

Espinal

Supraclavicular.

Triángulos del cuello


Opérculo torácico

• Triángulo:– Primera costilla

– Escaleno medio

– Escaleno anterior

• Estructuras:– Plexo braquial

– Arteria subclavia

– Vena subclavia

– Ápex pulmonar


CLASIFICACION DE LESIONES DE ESÓFAGO

www.aast.org/Library/TraumaTools/InjuryScoringScales.aspx#esophagus

CRITERIOS QUIRÚRGICOS PARA EXPLORACIÓN CERVICAL

Bringas RM, González E. Lesiones estructurales en traumatismo de cuello: reporte de dos años en un hospitalde urgencias de la ciudad de México. Trauma 2004;7(2)47-52.

CRITERIOS QUIRÚRGICOS PARA EXPLORACIÓN CERVICAL

Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and Management of Neck Trauma. Emerg Med Clin N Am 25(2007) 679–694

VascularesHemorragia profusa o persistente.

Hematoma pulsátil o en expansión.

Inestabilidad hemodinámica sin causa aparente.

Disminución o ausencia de pulsos carotídeos.

RespiratoriasEvidencia de obstrucción.

Hemoptisis.

Enfisema subcutáneo.

Disfonía o estridor.

DigestivasDisfagia.

Hematemesis.

Crepitación subcutánea.

LESIONES ASOCIADASTRAUMA DE ESÓFAGO

Karmy-Jones R, Wood DE, Jurkovich GJ. Management of specific injuries. Esophagus, Trachea and bronchus.En Feliciano DV Mattox KL, Moore EE. Trauma 6th Edition. McGraw-Hill Professional 2008; p. 553-568.

• Traquea 15 - 64%

• Tiroides 15 - 18%

• Medula Espinal 8 - 16%

• Nervio Laringeo recurrente 5 - 10%

• Carótida 4 - 25%

• Vena 8 - 17%

• Pulmón 5 - 37%

• Conducto Torácico 4 - 5%

METODOS DIAGNOSTICOS

Radiología

• Radiología contrastada– Bario

– Agentes Hidrosolubles

Sensibilidad 62 – 100%

Especificidad 94 – 100%

• Radiografía simple

– Tórax

– Cervical

• Anormal 78 – 82%


DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO


Esofagograma dudoso + endoscopia

SENSIBILIDAD = 100%

Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in theevaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9

DIAGNOSTICO

Srinivasan R1, Haywood T, Horwitz B, Buckman RF, Fisher RS, Krevsky B. Role of flexible endoscopy in theevaluation of possible esophageal trauma after penetrating injuries. Am J Gastroenterol. 2000 Jul;95(7):1725-9

DIAGNOSTICO

• Tomografía computarizada:

• Contraste intravenoso.

• Contraste oral.

– Incapacidad para detectar el sitio de perforación

DIAGNOSTICO

Ernst E, Herzog J, Seidl K. Diagnosing injuries of the neck. In: Head and Neck Trauma. An interdischiplanryapproach. Thieme Verlag 2006; p. 121 - 128.

MANEJO CONSERVADOR

• Lesiones de esófago 1

• Colocación de endoprótesis por vía endoscópica, cuando no hay lesiones asociadas y la lesióintraluminal es menor de 3 cm.

• Lesiones de tráquea 2

• Lesiones pequeñas menores a 4 cm pueden ser tratadas de forma conservadora con ferulizaciónendotraqueal, o colcación de endoprótesis.

1 Asensio JA1, Chahwan S, Forno W, MacKersie R, Wall M, Lake J, et al. Penetrating Esophageal Injuries:Multicenter Study of the American Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2001;50:289 –296.

2 Gómez-Caro A, Ausín P, Moradiellos FJ, Díaz-Hellín V, Larrú E, Pérez JA. Role of Conservative MedicalManagement of Tracheobronchial Injuries. J Trauma. 2006 Dec;61(6):1426-34

MANEJO QUIRÚRGICO

• Objetivos:

Desbridamiento

Derivación

Drenaje

Desnutrición PREVENIR

NO INFECCION

CUELLO

INFECCION

•Cervicotomia

•Drenaje simple

•Herida abierta

•Derivación Esofagostoma

•Sonda alimentacion

•Antibioticoterapia

•No colocar traqueostomía

•Gastrostomía

• Cervicotomia

• Cierre primario

• Parche muscular

• Sonda alimentacion

MANEJO QUIRÚRGICO


• Trauma de esófago.

– Esofagostomía

• Exclusion esofagica, jareta intraluminal, sutura no absorbible

– ¿Gastrostomía?

• Sin factores de riesgo

– ¿Yeyunostomía?

• Reconstrucción esofágica

– Cierre primario + colgajo

• Herida <6 hrs o herida limpia.

– Pleurostomía.

– Antibioticos.

MANEJO QUIRÚRGICO


• Trauma traqueal.– Control de la vía aérea

• ¿Traqueostomía? – Obstrucción aérea

– Laceración etensa de mucosas con exposición cartilaginosa.

– Deformidad importante evidenciada por imagen.

– En lesiones combinadas, evitar colocar traqueostomía.

– Cierre primario • Mejores resultados si se realzia dentro de las primeras 24 hrs.

• Éxito 87%

• Menor número de complicaciones.

– Traqueoplastía• Lesiones complejas

MANEJO QUIRÚRGICO


COMPLICACIONES

• Lesiones esofágicas:• Dehiscencia de

anastomosis

• Estenosis traqueal

• Mediastinitis

• Fístula traqueoesofágica.

• Fístula arteriobronquial.

• Parálisis de cuerdas vocales.

• Lesiones traqueales:

• Dehiscencia de anastomosis

• Mediastinitis

• Pericarditis

• Broncoaspiración

• Fístula– Salival

– Traqueoesofágica.


CONCLUSIONES

• Traumatismo penetrante de tórax, con lesión cervical en zona II

• Toda lesión con sospecha de lesión traqueoesofágica, debe considerarse para exploración quirúrgica.

• Siempre intentar cierre primario.

• Manejo conservador, cuando las condiciones del paciente lo permitan.

• Individualizar a cada paciente.

sesión clínica. trauma de cuello

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