UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES PLANTEL IZTACALAHOSPITAL GENERAL ZONA 29

HISTORIA CLNICA

Rotacin:Dermatologa

l. INTERROGATORIO:Directo: (X) Indirecto ()

FICHA DE IDENTIFICACINNombre del paciente: Nmero de afiliacin: Gnero: Masculino ( X ) Femenino ( ) Edad: 44 aosLugar y fecha de nacimiento: Mxico, Distrito Federal, 20 de Febrero de 1970Domicilio: Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( X ) Unin libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )Escolaridad: UniversidadProfesin u ocupacin: ArquitectoReligin: CatlicaNacionalidad: MexicanaOcupacin: Empleado ( X ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )ANTECEDENTESAntecedentes heredo-familiares: Abuelos Paternos: Finados, desconoce la causa de la muerte.Abuelos Maternos: Finados, desconoce la causa de la muerte.Madre finada a los 72 aos, padeca Osteoporosis Padre finado a los 79 aos, padeca de Hipertensin Arterial Sistmica8 hermanos, 4 hermanas y 4 hermanos. Una de las hermanas padece Cancer Mamario, un hermano padece Diabetes Mellitus tipo 2. Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematolgicas, Inmunolgicas, Genticas, Malformaciones etc.

Antecedentes personales no patolgicos:Alimentacin: Realiza 3 comidas al da, con refrigerios entre cada comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa, seala realizar las comidas en horarios similares cada da. La cantidad de alimentos que consume es: Leche 5x7, pescado 1x7, carne blanca 3x7, carne roja 4x7, huevo 2x7, verduras 7x7, frutas 7x7, cereales 5x7, leguminosas 4x7, agua 4x7 (1 Litro al da),

Habitacin: Habita en casa propia, con su esposa y dos hijos, construida de materiales perdurables (cemento), techo de cemento y piso alfombrado, cuenta con buena iluminacin y buena ventilacin, con un bao dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento ni promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el cambio de cobijas y sabanas dos veces por semana, refiere la presencia de una mascota (perro). Hbitos higinicos individuales: Bao diario, con cambio de ropa interior y exterior diario, realiza aseo oral dos veces al da, se lava las manos antes de cada comida y despus de ir al bao.

Ocupacin actual y previa: Actualmente trabajando como Arquitecto, desde hace 20 aos trabajando 8 horas al da. Refiere estrs en el lugar de trabajo.

Uso de tiempo libre: El paciente refiere que se dedica a labores del hogar durante su tiempo libre, no suele salir de viaje.

Inmunizaciones. Ignora si cuenta con esquema de vacunacin completo. Antecedentes Personales PatolgicosEl paciente niega algn tipo de alergias, traumatismos y enfermedades crnico- degenerativas. El 14 de Febrero de 2014 se le realizo una ciruga para la colocacin de una fstula retal, sin complicaciones. TABAQUISMO: negativo ALCOHOLISMO:positivo

Antecedentes Androlgicos:Circuncidado en la infancia, con caracteres sexuales aparentemente normales, inicio su vida sexual activa a los 27 aos, una pareja sexual, uso como preservativo solo el condn masculino en la mayora de sus relaciones sexuales. Refiere tener vida sexual actualmente, niega homosexualismo, problemas con su ereccin o eyaculacin, y nunca se ha realizado un examen para cncer de prstata, aparentemente no muestra sntomas de Andropausia.

PADECIMIENTO ACTUALMotivo y circunstancia de la consulta. Paciente masculino de 44 aos que acude a consulta en Dermatologa con dermatosis diseminada a la cabeza, tronco y extremidades. En la cabeza, afectaba la frente, la region ciliar, los pliegues nasogenianos, el menton y el conducto auditivo externo; en el segundo segmento se disemino a los genitales, en especial a la piel escrotal, mientras que en las extremidades la lesin predomino en la parte media y distal. Las lesiones estaban constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa, que confluian en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolucion cronica y pruriginosa. Inicio su padecimiento actual cinco meses antes de ir a consulta, con enrojecimiento en la cara y brazos. El paciente refirio haber experimentado un cuadro similar cinco anos antes, el cual trato con Quadriderm y Tetraderm, las cuales aplicaba dos veces al da, pero no mostr mejora. Las lesiones de la cabeza al momento de la consulta ya no estn presentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASAparato respiratorio: No refiere rinorrea, tos, expectoracin, ni disfona en los ltimos 3 meses. Sin dolor torcico o sibilancias audibles a distancia. Aparato digestivo: No refiere hambre, apetito, alteraciones de la masticacion salivacion, disfagia, halitosis. No refiere nausea, vomito, rumiacion, regurgitacion, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distension abdominal, flatulencia, hematemesis ni ictericia, heces color caf claro y consistwncia dura, no refiere diarrea, constipacion, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parasitos, lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo ni prurito anal.Aparato cardiovascular: No refiere datos de edema en los pies, al tocarse los pies los siente duros, de color blanco no caracterstico, ligero edema en las piernas, desde hace 2 das, sin dolor, ni ardor, no atribuye el edema a ninguna causa aparente. No refiere dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxstica, apnea cianosisAparato renal y urinario: No refiere oliguria, no presenta ardor, dolor, urgencia ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar, no presenta goteo terminal, y no ha presentado retencin urinaria, no se despierta por la necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con miccin. Niega presencia de sangre, arena, o piedras en la orina.

Aparato genital masculino: Niega disminucin en su deseo sexual, se refiere a s mismo como heterosexual, refiere tener vida sexual activa, no presenta ningn tipo de secrecin uretral, ni anormalidades aparentes en sus genitales, niega enfermedades de transmisin sexual.

Sistema endocrino: No refiere intolerancia al frio al calor, hipo o hiperactividad, sin aumento de volumen del cuello, no refiere polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios ni aumento o perdida de peso.

Sistema hematopoytico y linftico: El paciente no refiere palidez, refiere una notable fatiga al realizar actividades cotidianas desde hace algunos das, el paciente ha notado falta de energa para realizar sus actividades cotidianas. El paciente niega la presencia de equimosis, petequias, sangrado o adenomegalias.

Piel y anexos: El paciente refiere una palidez desde hace 3 das, informa de una ligera deshidratacin de piel y mucosas, no ha notado cada excesiva de cabello, uas quebradizas o algn cambio de grosor o coloracin de estas, niega presentar prurito. Presenta lesiones lesiones constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa, que confluian en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolucion cronica y pruriginosa, ubicadas en cara, tronco y extremidades desde hace 5 meses.

Musculoesqueltico: Niega la presencia de dolor muscular, no refiere tener alteraciones en la marcha, sin hipotona y no presenta ninguna disminucin del volumen muscular, no muestra ninguna limitacin de movimientos, ni deformidades en los msculos. Refiere debilidad en extremidades superiores e inferiores.

Sistema nervioso: El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos tres meses. Niega la presencia temblores y tics en miembros inferiores y superiores. No refiere sentir alteraciones en la marcha. No refiere sentir vrtigo y mareos.

rganos de los sentidos: No refiere alguna alteracin en la visin, el sentido del olfato se encuentra sin ninguna alteracin, muestra una buena percepcin de sabores y niega tener ninguna alteracin en la percepcin tctil

Esfera psquica: Dificultad para dormir desde hace 3 das, niega la presencia de terrores nocturnos y se refiere emocionalmente estable.

Sntomas generales: El paciente no refiere astenia ni adinamia. Sin prdida de peso aparente. No refiere modificaciones del hambre.

II. EXPLORACIN FSICASignos vitales y somatometra:Pulso: 80 latidos por min Presin arterial (PA): 130/80mmHg. Temp: 37.9 C Frecuencia respiratoria (FR): 20 por min Frecuencia cardiaca (FC): 80 latidos por minuto Peso: 76 kg Talla: 1.76 m ndice de masa corporal: 24.05 kg/m2Inspeccin general: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador del sexo masculino, de edad aparente similar a la cronolgica, con regular estado de hidratacin de tegumentos y mucosas, posicin libremente escogida, vestimenta civil, alio adecuado, sin alteraciones en la marcha.

Cabeza: Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello cano, corto, delgado, bien implantado, sin cada fcil, cara simtrica, frente sin alteraciones, no hay alteraciones en la superficie de la piel, conjuntivas palpebrales, y tarsales. Papilas Isocricas, normoreflxicas. Pirmide nasal simtrica, narinas permeables. Mucosa oral bien hidratada, arcadas dentarias completas, encas y carrillos sin alteraciones, vula central con reflejo nauseoso normal, con reflejo de deglucin normal, paladar blando sin alteracin aparente, sindescarga retronasal. Odos bien implantados, conducto auditivo externo permeable, no hay datos de infeccin.

Cuello: Cilndrico, corto, con movilidad activa y pasiva normal no se palpan adenomegalias, trquea central, no masas tiroideas palpables. Pulsos Carotdeos con intensidad normal. Sin pltora, sin reflujo hepatoyugular, no rigidez de nuca.

Trax: Normolneo, sin uso de msculos accesorios en la respiracin, no hay dolor a la palpacin de sus caras, a la auscultacin de campos pulmonares stos se encuentran normoventilados, se auscultan estertores en el lbulo inferior de lado izquierdo, Ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos.

Abdomen: Presenta placas eritematosas de tamao variable, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas. Globoso, depresible, peristlasis presente, normoaudible.

Genitales externos: No se exploraronExtremidades: Presenta lesiones dermatolgicas a nivel de los codos en ambas extremidades superiores, Las lesiones son placas eritematosas de aproximadamente 6 cm de dimetro, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas. Extremidades superiores e inferiores disminuidas de fuerza, sensibilidad y tonos conservados, normotrficas, reflejos tendinosos profundos normales. Ligero edema en las extremidades inferiores. Turgencia cutnea disminuida. Insuficiencia venosa de grado C4a en extremidades inferiores.

Columna vertebral: Curvaturas de la columna vertebral normales.Exploracin neurolgica: Alerta, cooperador, Glasgow de 15, Funciones mentales superiores normales, disminucin de fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades, signos menngeos ausentes, reflejos osteotendinosos normales.

III. EXAMENES DE LABORATORIO

No fue solicitado ningn tipo de estudio

IV. DIAGNSTICOS

Sintomticos: Debilidad general en extremidades superiores e inferiores

Signolgico: Lesiones constituidas por eritema y escama blanquecina gruesa, que confluian en grandes placas, de bordes bien definidos, de evolucion cronica y pruriginosa en el tronco y las extremidades.Anatomotopogrficos: A nivel de abdomen y miembros superiores presenta placas eritematosas de tamao variable, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas. Fisiopatolgico: La psoriasis es una enfermedad de base inmuno-gentica, que se acompaa de enigmas en el compromiso gentico, la compleja red bioqumica de interleuquinas participantes, la interaccin de las molculas de adhesin, el rol definitivo de las clulas involucradas: clula de Langerhans, linfocitos, queratinocitos, mastocitos y neutrfilos, en el sistema de sealizacin intercelular, el condicionamiento biolgico del paciente vulnerable y en el rol dominante del stress, como factor desencadenante a travs de la liberacin de neuropptidos. Etiolgico: La causa de la psoriasis es una velocidad anormalmente alta de mitosis en las clulas epidrmicas que se puede relacionar con una sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune. Se cree que no tiene una causa nica, sino multifactorial, en individuos con predisposicin gentica a padecerla y que puede ser desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales.Nosolgico: CIE-10 Captulo XII L40.0 Psoriasis vulgar

Diferenciales: Dermatitis seborreica, eccema palmoplantar, sfilis secundaria o candidiasis

Integral: Masculino de 44 aos presenta placas eritematosas de tamao variable, tono rojo oscuro, bordes delimitados con presencia de escamas en abdomen y miembros superiores, sin presencia de prurito, sin otro sntoma acompaante. Se le diagnstica psoriasis vulgar.

V. TRATAMIENTO SUGERIDO

1. Shampoo neutro 200 cc alquitrn de hulla 4gr. cido saliclico 6gr, uso cada tercer da por 6 meses.2. Aceite de Almendras dulces 200 ml. + cido saliclico 10 gr. Aplicar en pierl afectada dejar una hora y enjuagar. Durante 6 meses en caso de irritacin o ardor aplicar terciado y dejar menos tiempo.

VI. Comentarios finales

El conocimiento de la forma en que los factores ambientales afectan a los pacientes permite establecer una serie de medidas que mejorarn (aunque levemente) la calidad de vida del paciente.

Tomar el sol (con moderacin y evitando las horas centrales del da), ya que los rayos ultravioleta tienen accin antiinflamatoria.Tomar baos en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el agua de mar presentan propiedades positivas para la piel. Tambin son tiles los baos en lodo.Dejar al aire las heridas.Los productos hidratantes ayudan a mitigar los efectos de sequedad e irritacin con los que cursa la psoriasis. No curan la psoriasis, slo palan sus sntomas.Adems se debe realizar hidratacin tomando agua y utilizando cremas para la hidratacin de la piel. Especialmente cremas naturales de calndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta enfermedad presenta.

Se deben evitar todas las carnes grasas como la de cerdo, adoptando una dieta rica en vegetales, frutas y legumbres y evitando el alcohol y el tabaco. Evitar tambin el estrs en la medida de lo posible.

VII. FUENTES DE CONSULTA1. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Elsevier Saunders. 17va. Edicin. Barcelona, Espaa. 2010. Pginas: 1240-1243.2. ROBBINS Y COTRAN. Patologa Estructural y Funcional. Editorial Elsevier Saunders. Octava Edicin. Espaa. 2010. Pginas: 1190-1192.3. Amado, Sal. Lecciones de Dermatologa de Saul. Editorial Mendez Editores. 15va. Edicin. Mxico. 2008. Pginas: 495-511.4. Arenas, Roberto. Atlas Dermatologa Diagnstico y Tratamiento. Editorial McGraw-Hill. Tercera Edicin. Mxico. 2005. Pginas:491-499.5. Dres. J.L. Rodriguez Peralto, L. Calzado y F. Vanaclocha. Psoriasis. Dermatologia: Correlacion clinico-patologica. Editorial Panamericana. Mxico. 2009. Pginas 516-522. 6. I. Vidal Olmo, A. Vicente Villa. Waard-Van der Spek FB, Orange AP. Psoriasis. En Harper J, Orange A, Prose N. Eds. Textbook of Pediatric Dermatology. Oxford Edicion 2, 2006:777-785.7. Tratamiento farmacolgico para pacientes adultos con psoriasis en placas. Gua de Prctica Clnica. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. 2013. 8. Gamo R y Lpez E. Terapia biolgica y psoriasis. Actas Dermosifiliogr 2006; 97 (1): 1-79. Lpez V y Jord E. Tratamiento de la psoriasis en placas con ustekinumab. Piel (Barc ,Ed, Impr) 2010; 25 (2):106-111. 10. Ribera M. Convivir con la Psoriasis. Editorial Medica Panamericana, S.A. Madrid 2008. ISBN 978-84-7903-920-2. 11. Puig L, Bordas X, Carrascosa JM, Dauden E, Ferrandiz C, Hernanz JM, et al. Documento de consenso sobre la evaluacion y el tratamiento de la psoriasis mod- erada/grave del Grupo Espanol de Psoriasis de la Academia Espanola de Dermatologia y Venereologia. Actas Dermosifiliogr 2009;100:277-86. 12. Puig L, Carrascosa JM, Dauden E, Sanchez-Carazo JL, Ferrandiz C, Sanchez-Regana M, et al. Directrices espanolas basadas en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con agentes biologicos. Actas Dermosifiliogr 2009;100:386-413.