Servicio de Infectologia &Servicio de Infectologia &Medicina TropicalMedicina Tropical

Unidad HepatitisUnidad HepatitisHepatitis viralesHepatitis virales

www.mbs.jujuy.gov.ar/infectologiawww.mbs.jujuy.gov.ar/infectologiainfectologiajujuy@arnet.co.arinfectologiajujuy@arnet.co.ar

Tel directo: 4221307Tel directo: 4221307

Geographic Distribution of Chronic HBVInfection

Geographic Distribution of Chronic HBVInfection

HBsAg Prevalence≥8% - High2-7% - Intermediate<2% - Low

Epidemiología HVBEpidemiología HVB�� Jujuy es provincia con mayor prevalencia de HVB. UCHV.Jujuy es provincia con mayor prevalencia de HVB. UCHV.�� Prevalencia en bancos de sangre 1.4%Prevalencia en bancos de sangre 1.4%�� La prevalencia de es mayor en pacientes alcohólicos y con HIVLa prevalencia de es mayor en pacientes alcohólicos y con HIV�� Riesgo de infección para la provincia 10%, con un rango de 6 aRiesgo de infección para la provincia 10%, con un rango de 6 a

25%.25%.�� La prevalencia es mayor en la región del Ramal.La prevalencia es mayor en la región del Ramal.�� El genotipo predominante circulante en Jujuy es el FEl genotipo predominante circulante en Jujuy es el F�� El 8% de los pacientes HIV tienen co-infeccion con BEl 8% de los pacientes HIV tienen co-infeccion con B�� La proporción de infectados crónicos en nuestro Servicio es deLa proporción de infectados crónicos en nuestro Servicio es de

1.7/1 de HVB/HVC1.7/1 de HVB/HVC�� Un 30% co-existen con litiasis vesicularUn 30% co-existen con litiasis vesicular�� Afecta mas a jóvenes y adultosAfecta mas a jóvenes y adultos�� La vía de transmisión sexual parece ser la mas importante, hayLa vía de transmisión sexual parece ser la mas importante, hay

evidencias de adquisición nosocomial también en nuestro medioevidencias de adquisición nosocomial también en nuestro medio..

48

1.6 1.4

12

17

1 10

5

10

15

20

%

HBs HVC

HSR-Infectologia.Prevalencia de infeccion cronica de HVB/C segun

grupos

EtilHIVBcosTS

Edad de infección de la HVB aguda y crónica enUSA

Edad de infección de la HVB aguda y crónica enUSA

HBV Infección aguda HBV Infección crónica

(4% )Perinatal(24%)(4%) Niños (12%)

(1-10 años)(8%)Adolescent(6%)Adulto

(83%)Adulto(59%)

Concentración del virus de hepatitisConcentración del virus de hepatitisB en diferentes fluidosB en diferentes fluidos

Alta Moderada BajaAlta Moderada Baja

Sangre SemenSangre Semen OrinaOrinaSuero Fluido vaginal Materia fecalSuero Fluido vaginal Materia fecalExudados Saliva SudoraciónExudados Saliva Sudoración

LagrimasLagrimasLecheLeche

Riesgo de hepatitis viralRiesgo de hepatitis viral

1111S/DS/D3232S/DS/D44.44.S/DS/D

4343UDEUDE1515UDEUDE2.42.4UDEUDE

99HomosexualHomosexual3.83.8HomosexualHomosexual

22Contacto fliarContacto fliar4.74.7BrotesBrotes

11Trabajadores SaludTrabajadores Salud1515GuarderíasGuarderías

1515Contacto sexContacto sex4141Relación heterosxRelación heterosx2424ContactoContactopersonalpersonal

%%Hepatitis CHepatitis C%%Hepatitis BHepatitis B%%Hepatitis AHepatitis A

Vías de transmisión de laVías de transmisión de laHepatitis BHepatitis B

��Sexual 25%Sexual 25%��ParenteralParenteral��PerinatalPerinatal��Accidente laboral, por pinchazo 30Accidente laboral, por pinchazo 30

% efectividad% efectividad

Hepatitis B agudaHepatitis B aguda

�� La ictericia ocurre en una proporción de 7/1La ictericia ocurre en una proporción de 7/1�� El comienzo es insidioso,El comienzo es insidioso, desparece la fiebre cuandodesparece la fiebre cuando

esta ictericoesta icterico�� La evolución es mas prolongada que la HVA de 1- 3La evolución es mas prolongada que la HVA de 1- 3

meses y limite hasta 6 meses.meses y limite hasta 6 meses.�� Un 10 % de las agudas no pueden eliminar el virus, yUn 10 % de las agudas no pueden eliminar el virus, y

son los infectados crónicos.son los infectados crónicos.�� La mayoría no requiere interacciónLa mayoría no requiere interacción�� No se agrava con el embarazoNo se agrava con el embarazo

Hepatitis B - Clinical FeaturesHepatitis B - Clinical Features

• Incubation period: Average 60-90 daysRange 45-180 days

• Clinical illness (jaundice): <5 yrs, <10%≥5 yrs, 30%-50%

• Acute case-fatality rate: 0.5%-1%• Chronic infection: <5 yrs, 30%-90%

≥5 yrs, 2%-10%• Premature mortality from

chronic liver disease: 15%-25%

HVB aguda- ClínicaHVB aguda- Clínica�� El prodromo es habitual, fiebre conEl prodromo es habitual, fiebre con artromialgiasartromialgias,,

hiporexia son frecuenteshiporexia son frecuentes�� El cuado instalado es insidioso y oligosintomatica, laEl cuado instalado es insidioso y oligosintomatica, la

icterica, astenia, hiporexia, dispepsia son los síntomasicterica, astenia, hiporexia, dispepsia son los síntomasmas frecuentes.mas frecuentes.

�� La ictericia de piel y escleróticas aparece al ultimo,La ictericia de piel y escleróticas aparece al ultimo,primero se detecta en sangre, luego en orina, MF y porprimero se detecta en sangre, luego en orina, MF y porultimo en escleróticas y la despigmentación es a laultimo en escleróticas y la despigmentación es a lainversa.inversa.

�� Lo frecuente es hepatomegalia blanda y sensible, aLo frecuente es hepatomegalia blanda y sensible, aveces esplenomegalia, a veces Murphy +, (30%veces esplenomegalia, a veces Murphy +, (30%coexistencia de litiasis)coexistencia de litiasis)

�� Cuando desaparece la ictericia no tendría que tenerCuando desaparece la ictericia no tendría que tenerHbsHbs Ag.Ag.

Lab. de la HVB agudaLab. de la HVB aguda

�� El hemograma no traduce datos de importanciaEl hemograma no traduce datos de importancia�� La enzimas oscilan por lo general entre 300 yLa enzimas oscilan por lo general entre 300 y

500, a predominio de GPT o ALT.500, a predominio de GPT o ALT.�� Puede haber también aumento de FAL y GGT.Puede haber también aumento de FAL y GGT.�� La bilirrubina oscila entre 8 y 12 grs. por lo gral.La bilirrubina oscila entre 8 y 12 grs. por lo gral.�� El APP puede descender, si lo hace menos deEl APP puede descender, si lo hace menos de

50%, necesitaría internacion50%, necesitaría internacion�� La albúmina puede estar N o disminuida.La albúmina puede estar N o disminuida.

Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryAcute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic CourseTypical Serologic Course

Weeks after xposureWeeks after xposure

TiterTiter

Symptoms

HBeAg anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Aerología HVB agudaAerología HVB aguda

�� Infeccion agudaInfeccion aguda

�� HBs Ag +HBs Ag +�� HBcHBc IgIg G +G +�� HBcHBc IgIg M +M +�� HBeHBe Ag +/ -Ag +/ -�� AntiAnti HBeHBe Ag +/-Ag +/-

Periodo de ventanaPeriodo de ventana

HBs Ag –HBs Ag –HBcHBc IgIg G +G +HBcHBc IgIg M +M +HBeHBe Ag -Ag -AntiAnti HBeHBe Ag +Ag +

Ecografía hepáticaEcografía hepática

�� Aumento de volumen, hígado graso ?Aumento de volumen, hígado graso ?�� Lóbulo caudado N y LI chicoLóbulo caudado N y LI chico�� Vía biliar NVía biliar N�� Coexistencia de litiasis 30%Coexistencia de litiasis 30%�� Colecistitis alitiasicaColecistitis alitiasica�� Ascitis en el 5%Ascitis en el 5%

Conducta en la evolución noConducta en la evolución nocomplicadacomplicada

�� Control clínico semanal y hepatogramaControl clínico semanal y hepatograma�� Control al mes de alta el HBs Ag hasta que seaControl al mes de alta el HBs Ag hasta que sea

negativo.negativo.�� Vigilar las comorbilidadesVigilar las comorbilidades�� Estudio de contactos familiares y vacunaciónEstudio de contactos familiares y vacunación

Criterios de internacion en laCriterios de internacion en laevolución de la HVB agudaevolución de la HVB aguda

�� VómitosVómitos�� Fiebre durante la ictericiaFiebre durante la ictericia�� Trastornos del sueño,Trastornos del sueño, inversioninversion, pesadillas., pesadillas.�� Cambios en la personalidadCambios en la personalidad�� SangradoSangrado�� Depresión del sensorioDepresión del sensorio�� ASTENIA severaASTENIA severa

Infección crónica viralInfección crónica viraly hepatitis crónicay hepatitis crónica

Riesgo de desarrollar HVB corniceRiesgo de desarrollar HVB cornicesegunsegun lala edadedad de infeccionde infeccion

0

20

40

60

80

100

%

Infant 1-5 years >5 years

Hepatitis crónicas por virus BHepatitis crónicas por virus B

�� Lamentablemente la mayoría en nuestro medioLamentablemente la mayoría en nuestro medioson detectadas en estadio crónico o con cirrosisson detectadas en estadio crónico o con cirrosisterminal o algunos con Ca.terminal o algunos con Ca.

�� Son poco sintomáticas, solo pueden tener astenia,Son poco sintomáticas, solo pueden tener astenia,dolor sórdido en HD, dispepsiadolor sórdido en HD, dispepsia

�� Solo hay ictericia en el estadio crónico avanzado ySolo hay ictericia en el estadio crónico avanzado ydescompensado, generalmente con ascitis,descompensado, generalmente con ascitis,encefalopatía, sangrado, desnutriciónencefalopatía, sangrado, desnutrición

Hepatitis crónicas por virus BHepatitis crónicas por virus B�� Antes solo se trataban las complicaciones y elAntes solo se trataban las complicaciones y el

éxito del tratamiento con IFN era cercano al 14%éxito del tratamiento con IFN era cercano al 14%�� Actualmente tienen tratamiento con nuevosActualmente tienen tratamiento con nuevos

Interferones Pegilados y antivirales con éxito delInterferones Pegilados y antivirales con éxito del40 al 80%.40 al 80%.

�� El tratamiento final es el Tx.El tratamiento final es el Tx.�� La detección temprana es FUNDAMENTAL ¡¡¡¡,La detección temprana es FUNDAMENTAL ¡¡¡¡,

si alguien tuvo hepatitis hace tiempo debe sabersi alguien tuvo hepatitis hace tiempo debe sabercual de ellas fue y si es portador o no.cual de ellas fue y si es portador o no.

�� Todos los pacientes con hepatitis crónicas debenTodos los pacientes con hepatitis crónicas debenser vacunados para A , B y neumococo.ser vacunados para A , B y neumococo.

Clínica de la HVB crónicaClínica de la HVB crónica�� Los portadores crónicos NO presentan síntomasLos portadores crónicos NO presentan síntomas�� Los que presentan hepatitis crónica; manifiestanLos que presentan hepatitis crónica; manifiestan

dispepsia crónica, astenia, perdida de peso, dolordispepsia crónica, astenia, perdida de peso, dolorsórdido en HDsórdido en HD

�� Los que tienen descompensación deLos que tienen descompensación de hepatopatiahepatopatia;;SAE, ictericia, encefalopatía, PE, hidrotóraxSAE, ictericia, encefalopatía, PE, hidrotóraxhepático, etc.hepático, etc.

�� Es importante la semiológica para detectar losEs importante la semiológica para detectar losestigmas hepáticos; telangiectasias, palmaestigmas hepáticos; telangiectasias, palmahepática, ginecomastia, perdida de vello,hepática, ginecomastia, perdida de vello,circulación colateral abdominal, ascitis, hígadocirculación colateral abdominal, ascitis, hígadoduro y chico, aumento de LI, esplenomegalia.duro y chico, aumento de LI, esplenomegalia.

Lab. en la infeccion crónica BLab. en la infeccion crónica B�� El infectado crónico que es solo portador puede noEl infectado crónico que es solo portador puede no

tener alteraciones de lab.tener alteraciones de lab.�� El infectado crónico con hepatitis crónica activa oEl infectado crónico con hepatitis crónica activa o

enfermedad avanzada puede tener hemograma haberenfermedad avanzada puede tener hemograma haberanemia macrocitica y ferropenica, la ERS y la plaquetasanemia macrocitica y ferropenica, la ERS y la plaquetaspueden estar bajas como también el APP.pueden estar bajas como también el APP.

�� Las enzimas pueden estar solo levemente yLas enzimas pueden estar solo levemente ypersistentemente elevadas x 2-4, a predominio de GOTpersistentemente elevadas x 2-4, a predominio de GOTsobre GPT 2/1sobre GPT 2/1

�� Igualmente la FAL y GGTIgualmente la FAL y GGT�� Puede haber hiperbilirrubina leve, incluso con aumentoPuede haber hiperbilirrubina leve, incluso con aumento

de BI.de BI.�� El APP puede estar alrededor de 55-65%El APP puede estar alrededor de 55-65%�� Las gama glob por loLas gama glob por lo gral.gral. están aumentas con descensoestán aumentas con descenso

de la albúminade la albúmina

SerologiaSerologia�� PortadoresPortadores�� Enzimas NEnzimas N�� HBs Ag +HBs Ag +�� Anti HBs Ag –Anti HBs Ag –�� HBcHBc IgIg G +G +�� HBc I g M –HBc I g M –�� HBeHBe Ag -Ag -�� AntiAnti HBeHBe Ag +Ag +�� PCR DNA negativaPCR DNA negativa�� AnatAnat PatPat NN

�� HepatitisHepatitis cronicacronica activaactiva�� EnzimasEnzimas�� HBS Ag +HBS Ag +�� Anti HBs Ag –Anti HBs Ag –�� HBcHBc IgIg M –M –�� HBcHBc IgIg G +G +�� HBeHBe Ag -/+Ag -/+�� AntiAnti HBeHBe Ag -/+Ag -/+�� PCR DNA positivaPCR DNA positiva�� AnatAnat PatPat HCAHCA

Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionProgression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic CourseTypical Serologic Course

Weeks after ExposureWeeks after Exposure

TiterTiter

IgM anti-HBc

Total anti-HBc

HBsAg

Acute(6 months)

HBeAg

Chronic(Years)

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

Términos clínicos en curso de laTérminos clínicos en curso de lainfeccion crónica por HVBinfeccion crónica por HVB

�� ExacerbaciónExacerbación, E x10, basal x2., E x10, basal x2.�� ReactivaciónReactivación, reaparición necroinflamatoria en, reaparición necroinflamatoria en

un portadorun portador�� Clearense de HBe AgClearense de HBe Ag, quien era antes +, quien era antes +�� HBe Ag seroconversionHBe Ag seroconversion, perdida de HBe y, perdida de HBe y

caida de PCRcaida de PCR�� HBe Ag reversiónHBe Ag reversión, reaparición de HBe Ag, reaparición de HBe Ag

.

.

malaise.

.

.

.

es.

Tratamiento de HVBTratamiento de HVB cronicacronica activaactiva

�� Pacientes con HBs Ag +,Pacientes con HBs Ag +, HBeHBe + o -, con E+ o -, con Eelevadas y CV mas de 10.000 copias en los e- yelevadas y CV mas de 10.000 copias en los e- ymas de 100.000 copias en los e +mas de 100.000 copias en los e +

�� Nos se tratan las cirrosis descompensadas conNos se tratan las cirrosis descompensadas conP-IFN, se los puede tratar conP-IFN, se los puede tratar con LamivudinaLamivudina

�� Si las fibrosis y algunas cirrosisSi las fibrosis y algunas cirrosis�� Los InterferonesLos Interferones PegiladosPegilados alfa 2 a o 2b por 9 aalfa 2 a o 2b por 9 a

12 meses.12 meses.

• Prevent chronic HBV Infection• Prevent chronic liver disease• Prevent primary hepatocellular carcinoma• Prevent acute symptomatic HBV infection

Elimination of Hepatitis B VirusTransmission United States

Elimination of Hepatitis B VirusTransmission United States

Objectives

• Prevent perinatal HBV transmission• Routine vaccination of all infants• Vaccination of children in high-risk groups• Vaccination of adolescents

– all unvaccinated children at 11-12 years of age– “high-risk” adolescents at all ages

• Vaccination of adults in high-risk groups

Elimination of Hepatitis B VirusTransmission United States

Elimination of Hepatitis B VirusTransmission United States

Strategy