INFECTOLOGÍAINFECTOLOGÍA

RepasoRepaso

ENFERMEDADES ENFERMEDADES METAXÉNICASMETAXÉNICAS

ArbovirusArbovirus Se transmiten al

hombre por picaduras de vectores artrópodos hematófagos infectados, (zancudos, mosquitos, garrapatas)

El virus es transmitido al vector a través de la sangre y se replica llegando a las glándulas salivales.

Dengue: FlaviviridaeFiebre Amarilla: FlaviviridaeHantavirus: Bunyaviridae

DENGUEDENGUE

DENGUE CLÁSICO (Fase febril) Fiebre de 2 a 7d

Erupción cutáneaMialgias y artralgiasCefaleaDolor retro-ocular

Leucopenia –Linfocitosis (4-5ºd)Plaquetas nl o disminuidasHto normal Elisa (Ig M) S/E > 95%

Criterios clínicos

Criterios de laboratorioProcedente de zonas endémicas (Selva ,Hco y Piura )

Criterios epidemiológicos

Aedes aegypti.

.Flaviviridae /Flavivirus.RNA.4 serotipos (DEN-

1,2,3,4)

VECTORVECTOR PI: 3-14 dPI: 3-14 d

Dengue: diagnóstico clínicoDengue: diagnóstico clínico

. . RM 10(76): RM 10(76): ¿Cuál es el ¿Cuál es el periodo de periodo de incubaciónincubación del dengue en el ser del dengue en el ser humano?humano?

a.a. Más de un mes Más de un mesb. 20 - 30 díasb. 20 - 30 díasc.c. 3 - 10 días 3 - 10 díasd. 6 mesesd. 6 mesese.e. 24 horas 24 horas

Aedes aegypti

en el Perú

Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival

Equimosis en miembro superior

DENGUE CLÁSICOManifestaciones hemorrágicas

Petequias en abdomen Hemorragia conjuntival

Equimosis en miembro superior

PRUEBA DEL TORNIQUETE

Prueba del lazo positiva1.Tomar presión

arterial: sistólica y diastólica.

2. Mantener la presión del brazalete en un valor que corresponda a la presión arterial media (2D + 1 S /3) durante un período de 5 minutos.

3.Se considera positiva cuando aparecen 10 petequias o más en un área de 5 cms de diámetro.

DENGUE HEMORRÁGICO (Fase crítica))DEFINICIÓN de caso clínico

50% hepatoesplenomegalia5% exantema (ampicilina)

+

FiebreHemorragiaPlaquetas <100KAumento de la permeabilidad capilar

*Antecedente de FD

Hemoconcentración .Hto elevado(> de 20% del nl) .Derrame pleural

SIND DE CHOQUE DEL DENGUE (SSD)Insuficiencia circulatoria:Pulso arterial bajoDism presión de pulso o hipotensiónAlteración del estado mental

DH g-II)DH g-II)

DH grado III-IVDH grado III-IV

Dengue: diagnóstico clínicoDengue: diagnóstico clínico

1.- El diagnóstico de 1.- El diagnóstico de DENGUEDENGUE hemorrágico hemorrágico está asociado aestá asociado a : : OFOF

A.- Trombocitopenia.A.- Trombocitopenia. B.- Shock hipovolémico con B.- Shock hipovolémico con

hemoconcentración hemoconcentración C.- Shock hemorrágico.C.- Shock hemorrágico. D.- Antecedente de haber presentado D.- Antecedente de haber presentado dengue clásico.dengue clásico. E.- Procede de una zona endémica paraE.- Procede de una zona endémica para dengue.dengue.

Dengue: diagnóstico clínicoDengue: diagnóstico clínico

2.- La 2.- La Fiebre HEMORRÁGICAFiebre HEMORRÁGICA por virus del por virus del DENGUE DENGUE está asociada a : está asociada a :

EN 04-BEN 04-B Pgta 87Pgta 87 A.- Mayor virulencia de unas cepas que A.- Mayor virulencia de unas cepas que

otrasotrasB.- Infección previa por otra cepa del B.- Infección previa por otra cepa del

mismomismo virusvirusC.- Plaquetas en sangre normalesC.- Plaquetas en sangre normalesD.- Convulsiones tónico clónicasD.- Convulsiones tónico clónicasE.- Secuela neurológica E.- Secuela neurológica

DENGUEPrevenciónDENGUEPrevención

La lucha contra la proliferación del mosquito es actualmente el único método disponible para combatirla

*Hay inmunidad permanente para cada serotipo*Hay inmunidad permanente para cada serotipo

Dengue: prevenciónDengue: prevención

33.- En .- En zonas endémicaszonas endémicas el recojo de el recojo de inservibles y búsqueda activa en inservibles y búsqueda activa en aguas estancadasaguas estancadas (botellas, tanques) (botellas, tanques) se realiza para detectar la presencia se realiza para detectar la presencia del del VECTORVECTOR del: del: ENEN 08-A 08-A Pgta 28Pgta 28

A.- Plasmodium vivaxA.- Plasmodium vivaxB.- Virus del DengueB.- Virus del DengueC.- Hepatitis B.C.- Hepatitis B.D.- Clostridium tetaniD.- Clostridium tetaniE.- Vibrio choleraeE.- Vibrio cholerae..

LeishmaniosisLeishmaniosis

LEISHMANIOSIS

FamiliaFamilia:: TrypanosomatidaeGeneroGenero:: LeishmaniaProtozoario flagelado

Promastigote

Forma infectanteForma infectante

FlebótomoLutzomia

FlebótomoLutzomia

AmastigoteForma diagnóstica Forma diagnóstica

PI: 1-6 mPI: 1-6 m

Amastigote

Leishmania- ciclo biológico

Leishmania- ciclo biológico

Macrófago

Multiplicación de amastigotes

Promastigote

Amastigote

Intestino de la lutzomia

10 días10 días

!Aaah.... mastigo

te!

!Aaah.... mastigo

te!En la sangre de la persona infectada

Promastigote

Ciclo biológico-resumenCiclo biológico-resumen

1 Los promastigotes inoculados por el flebótomo son fagocitados por macrófagos .

2 Se transforman en amastigotes

3 Se multiplican hasta romper el macrófago

LeishmaniaLeishmania

Ciclo biológico-ResumenCiclo biológico-Resumen

4 EL flebótomo ingiere sangre que contiene macrófagos con amastigotes

5 Los

amastigotes quedan libres en su intestino y se transforman en promastigotes y constituyen la forma infectante

Agente etiológico: Leishmania peruviana Tipo epidemiológico: Zoonosis Reservorios: Perro,zorro,roedores Clínica: Lesión única. Especie benigna que puede curar de forma espontánea.

LEISHMANIOSIS CUTANEA DEL NUEVO MUNDO (UTA)

LEISHMANIOSIS CUTANEA DEL NUEVO MUNDO (UTA)

Valles Valles de lade la vertiente vertiente occidental y occidental y valles valles interandinosinterandinos (1200 -(1200 - 3000 msnm.)3000 msnm.)

Valles Valles de lade la vertiente vertiente occidental y occidental y valles valles interandinosinterandinos (1200 -(1200 - 3000 msnm.)3000 msnm.)

o selva alta y Omagua o Selva.o selva alta y Omagua o Selva.

Agente etiológico: Leishmania braziliensis Tipo epidemiológico: Zoonosis Reservorios: No conocidos. Clínica: -La lesión inicial es de tipo ulceroso y evoluciona hacia la autocuración.

-En el 15% de los casos, los parásitos metastatizan por vía linfática hacia las mucosas oro-nasales, con importantes pérdidas de los tejidos afectados.

LEISHMANIOSIS MUCO-CUTANEA (ESPUNDIA)

LEISHMANIOSIS MUCO-CUTANEA (ESPUNDIA)

Selva alta <1500 msnm.Selva alta <1500 msnm.

Clínica: Lesión generalmente única que cuando la picadura se produce en el pabellón auricular puede producir pérdida de cartílago, lo que se conoce como úlcera de los chicleros.

Agente etiológico: Leishmania mexicanaTipo epidemiológico: ZoonosisReservorios: roedores

LEISHMANIOSIS CUTANEA DEL NUEVO MUNDO (ULCERA DE LOS CHICLEROS)

LEISHMANIOSIS CUTANEA DEL NUEVO MUNDO (ULCERA DE LOS CHICLEROS)

Clínica: Fiebre nocturna, anemia,esplenomegalia masiva, hepatomegalia, adenopatía, hemorragia ,hiperpigmentación

Complicaciones:. GNF x inmunocomplejos. Amiloidosis. Mortalidad en los no tratados 90%

Agente etiológico: Leishmania donovaniTipo epidemiológico: ZoonosisReservorio: perro

LEISHMANIOSIS VISCERAL

LEISHMANIOSIS VISCERAL

Laboratorio:Pancitopenia + hipoalb+Hipergammaglob policlonal

Laboratorio:Pancitopenia + hipoalb+Hipergammaglob policlonal

India, Sudan y Brasil.India, Sudan y Brasil.

(Kala Azar: ”Fiebre negra”)

Cultivo (Agar NNN) 8d PCR >> Rxn de Montenegro(Leishmanina 48-72h >5mm) Serológicos IFI Bx

LEISHMANIOSIS

Amastigote“Cuerpo de Leishman- Donovan”

DIAGNÓSTICORequiere la visualización del parásito. Frotis: las muestras del sitio infectado se tiñen con Giemsa o tinción de Romanowsky y los amastigotes se examinanal microscopio

Kinetoplasto

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICAMENTO

DOSIS

N-metil-glucamina (Glucantime). Amp 5 ml al 30%.

(84 mg de antimonio)

20mg/kg/día IM, EV o intralesional

Duración:

1. L. cutánea andina: 10 días

2. L. cutánea selvática: Forma cutánea: 20 díasForma cutáneo-mucosa: 30 d

Tratamiento de Leishmaniasis

Si no hay rpta adecuadadar un segundo cicloAlternativa: ANFOTERICIN

Si no hay rpta adecuadadar un segundo cicloAlternativa: ANFOTERICIN

Leshmaniosis: clínicaLeshmaniosis: clínica

11..- Clínicamente las lesiones de ..- Clínicamente las lesiones de LEISHMANIASISLEISHMANIASIS cutánea cutánea se se caracteriza por que:caracteriza por que: OFOF

A.- Son muy dolorosos.A.- Son muy dolorosos.B.- No dan adenopatía regional.B.- No dan adenopatía regional.C.- Curan espontáneamente sinC.- Curan espontáneamente sin reactivación.reactivación.D.- Evolucionan a úlceras o D.- Evolucionan a úlceras o

nódulos.nódulos.E.- Su periodo de incubación es E.- Su periodo de incubación es

menormenor de 7de 7 días.días.

Leshmaniosis: clínicaLeshmaniosis: clínica

22.- .- En la En la Lesihmaniasis visceral Lesihmaniasis visceral (Kala Azar) es común observar (Kala Azar) es común observar los siguientes hechos, los siguientes hechos, exceptoexcepto:: OFOF

A.- A.- FiebreFiebre B.- B.- AdenopatíasAdenopatías C.- C.- EsplenomegaliaEsplenomegalia D.- D.- LeucocitosisLeucocitosis E.- E.- AnemiaAnemia

Leshmaniosis: diagnósticoLeshmaniosis: diagnóstico

3.- La prueba de oro en LEISHMANIOSIS cutánea andina es: Enam

A.- Prueba de ELISA B.- Hallazgo de amastigotes en

frotis C.- Análisis de isoenzimas D.- Buena respuesta al

tratamiento con glucantime E.- Reacción intradérmica de Montenegro positiva

MALARIAMALARIA

MALARIACrisis FEBRIL(Terciana: Vivax y oval)(Cuartana: Malariae)AnemiaHepatoesplenomega- lia

Leucopenia, trombocitopenia,anemiaGota gruesa + frotisSerología

Criterios clínicos

Criterios de laboratorio

Procedente de zonas endémicas (selva )

.PLASMODIUM

.

Mosquito anopheles

Forma crónicaEsplenomegalia tropical: + anemia + hipergammaglobulinemia

PI: 1-3 sPI: 1-3 s

Vivax /FalciparumMalariae/ Ovale

Malaria: cuadro clínicoMalaria: cuadro clínico

. . 1.- En un paciente con 1.- En un paciente con MALARIAMALARIA ¿Cuál de los¿Cuál de los siguientes signos es siguientes signos es el más frecuente?el más frecuente?

EEnamnam A.- Eritema palmar.A.- Eritema palmar. B.- Rubicundez.B.- Rubicundez. C.- Cianosis.C.- Cianosis. D.- Palidez.D.- Palidez. E.- Conjuntivas rosadas.E.- Conjuntivas rosadas.

Malaria: cuadro clínicoMalaria: cuadro clínico

22.-.-Mujer de 61 años ,procede de Mujer de 61 años ,procede de iquitosiquitos,presenta desde hace 1 ,presenta desde hace 1 semana semana dolor abdominaldolor abdominal tipo tipo cólico en cólico en CSDCSD, , náuseasnáuseas y y vómitos vómitos biliososbiliosos y y fiebrefiebre.Antecedente: .Antecedente: colecistitis crónica colecistitis crónica calculosacalculosa.Ampliación: refiere SAT .Ampliación: refiere SAT desde hace 3 semanas en forma desde hace 3 semanas en forma intermitente.¿Cuál es el intermitente.¿Cuál es el diagnóstico más probable? diagnóstico más probable? PLUS PLUS medicamedica

Malaria: cuadro clínicoMalaria: cuadro clínico

A.- A.- Colecistitis crónica Colecistitis crónica reagudizadareagudizada

B.- B.- Pancreatitis aguda biliarPancreatitis aguda biliar C.- C.- Colangitis agudaColangitis aguda D.- D.- MalariaMalaria E.- E.- Apendicitis agudaApendicitis aguda

Malaria: diagnósticoMalaria: diagnóstico

33.- La denominada .- La denominada terciana terciana benignabenigna, con periodo de , con periodo de incubación de 14 díasincubación de 14 días transmisibilidad entre uno a tres transmisibilidad entre uno a tres años y que se acompaña de fiebre años y que se acompaña de fiebre irregular, escalofríos, diaforesis, irregular, escalofríos, diaforesis, cefalea, astenia, ictericia, es cefalea, astenia, ictericia, es producida por el PLASMODIUM producida por el PLASMODIUM EEnamnam

A.- Falciparum.A.- Falciparum. B.- Malarie.B.- Malarie. C.- Ovale.C.- Ovale. D.- Vivax D.- Vivax E.- Tropicalis.E.- Tropicalis.

Mosquito ANOPHELES

Fase ESPOROGÓNICA2 semanas

Macrogametocitos

Microgametocitos

Intestino

Oocinete

Ooquiste con esporozoitos

Plasmodium: Ciclo biológico

Ingiere sangre Ingiere sangre con con

GAMETOCITOSGAMETOCITOS

Ingiere sangre Ingiere sangre con con

GAMETOCITOSGAMETOCITOS

Hipnozoitos

Esporozoitos

Esquizonte maduro

Merozoitos Fase ESQUIZOGÓNICA En el HÍGADO

Pv: 6 – 8 díasPf: 5 – 7 díasPm: 12 – 16 días

Pv: 10,000 mer.Pf: 40,000 mer.Pm: 2,000 mer.Po: 15,000 mer.

“Ovv… que sueño (Vivax ,oval)”“Ovv… que sueño (Vivax ,oval)”

Fase ERITROCÍTICA ESQUIZOGÓNICA En el GR

Trofozoito

Esquizonte inmaduro

Merozoitos

Forma en anillo

Microgametocito

Macrogametocito

Penetran en los glóbulos rojos

Esquizonte maduro

Pv: 48 hPf: 48 hPm: 72 h

PlasmodiumPlasmodium

Merozoito

FORMAS EN ANILLOFORMAS EN ANILLO

VIVAX.Grandes y gruesas

FALCI PARUM.Finos y delicados.Varios

MALARIAE.Aspecto algo”cua- drado”

GR GR GR GR

OVALE.Grandes y gruesos

FORMAS característicasFORMAS características

MALARIAE.Formas en “Banda”

OVALE.Formas de “cometa”

ESQUIZONTEESQUIZONTE

VIVAX FALCI PARUM

OVALEMALARIAE.Aspecto de“marga- rita”

GAMETOCITOSGAMETOCITOS

VIVAX.Aspecto de “oreja”

FALCI PARUM.Aspecto de “salchi cha”

OVALEForma ovalada

MALARIAE.Forma ovalada

1EL anopheles al picar a la persona inocula ESPOROZOITOS

Esporozoito

2Los esporozoitos llegan al hígado donde se convierten en MEROZOITOS (Fase esquizogónica)

Esporozoito

Merozoito 3Los merozoitos pasan a la sangre e invaden los GR convirtiéndose en GAMETOCITOS(Fase eritrocitica) Gametocito

Ciclo biológico-resumenCiclo biológico-resumen

PlasmodiumPlasmodium

MalariaMalaria

4.4. Cada una de las siguientes Cada una de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto afirmaciones es correcta con respecto a la a la MalariaMalaria, marque , marque lo falsolo falso:: USMPUSMP

a. La hembra del mosquito Anopheles a. La hembra del mosquito Anopheles es el vectores el vector

b. Al comienzo de la infección, losb. Al comienzo de la infección, los esporozoítos ingresan a los esporozoítos ingresan a los

hepatocitoshepatocitosc. La c. La salidasalida de los merozoitos de los merozoitos dede los los eritrocitos es la causa del paroxismo eritrocitos es la causa del paroxismo

maláricomaláricod.d. Los gametocitos se forman Los gametocitos se forman

principalmenteprincipalmente en el tracto gastrointestinalen el tracto gastrointestinale. e. Ninguna de las anterioresNinguna de las anteriores

GOTA GRUESA

Gold standar

Nos permite Nos permite determinar:determinar:Estadío de Estadío de desarrollodesarrollo

CuantificaciCuantificaciónón

%GR %GR InfectadosInfectados

Nºde Nºde parásitosparásitos

/ul de sangre/ul de sangre

Nos permite Nos permite determinar:determinar:Estadío de Estadío de desarrollodesarrollo

CuantificaciCuantificaciónón

%GR %GR InfectadosInfectados

Nºde Nºde parásitosparásitos

/ul de sangre/ul de sangre

FROTIS

Nos Nos permite:permite:

DeterminDeterminar elar el tipo tipo

de de plasmodiuplasmodiu

mm

Nos Nos permite:permite:

DeterminDeterminar elar el tipo tipo

de de plasmodiuplasmodiu

mm

P. vivax : esquizonte

Colorante GiemsaLeucopeniaTrombocitopenia

Colorante GiemsaLeucopeniaTrombocitopenia

GOTAGRUESA PCR

Sensibilidad y especificidad > gota gruesaPuede identificar las 4 especies de parásitosTécnica compleja para su uso en los niveles primarios de salud.

PCR“Muy complejo”

PCR“Muy complejo”

GOTAGRUESAIF WB

ELISA

Los Ac no son dirigidos contra componentes antigénicos del plasmodium Son Ac heterófilos o autoanticuerpos contra hematíes, linfocitos, complemento, factor reumatoideo o factores antinucleares

IF WBELISA

GOTAGRUESAICG

3. TEST INMUNOCROMATOGRÁFICOS (S y E >90%) Detección de proteínas del plasmodium , utilizando anticuerpos monoclonales y/o policlonales específicosSe basan en la detección de: - Proteína rica en histidina 2 de P. falciparum (PfHRP2) - Lactato deshidrogenasa de plasmodium (pLDH)

ICG“Prueba rápida”

MALARIASignos de ALARMA

+

ANEMIA severaHipotensión o shockDisneaIctericia

Signos hemorragíparosDeshidratación severaHipertermia

SNCCompromiso de consciencia y convulsiones

Falta de respuesta al tto luego de 48h

Falta de respuesta al tto luego de 48h

“Citoadherence”

en el cerebroLos GRinfectados obstruyen lospequeños vscerebrales

convulsiones, coma y muerte :

MALARIA : COMPLICACIONESI. MALARIA CEREBRAL (sólo por el

P. falciparum)

MALARIA: COMPLICACIONES

El síndromededificultad respiratoria del adulto Plasmodium falciparum.

IEDEMA AGUDO DE PULMÓN

Malaria: complicacionesMalaria: complicaciones

5.-¿Cuáles de las siguientes 5.-¿Cuáles de las siguientes características sugieren características sugieren forma forma grave de malariagrave de malaria por P por P falciparum?falciparum? EnamEnam

A.- Cefalea A.- Cefalea y y mialgia.mialgia. B.-B.- Alteraciones mentales, signosAlteraciones mentales, signos neurológicos neurológicos y y convulsiones.convulsiones. C.- EsplenomegaliaC.- Esplenomegalia y y anemia. anemia. D.- Escalofríos, fiebre y sudores.D.- Escalofríos, fiebre y sudores. E.- Malestar general, anorexia eE.- Malestar general, anorexia e ictericiaictericia. .

Malaria: complicacionesMalaria: complicaciones

6.-6.-Son complicaciones de la Son complicaciones de la MalariaMalaria por por Plasmodium Plasmodium faciparumfaciparum. Marque lo falso:. Marque lo falso:

a. Insuficiencia renal agudaa. Insuficiencia renal aguda b. b.  Paludismo cerebralPaludismo cerebral c. c.  Ruptura tardía de bazoRuptura tardía de bazo d. Anemia severad. Anemia severa e. e. Esplenomegalia tropicalEsplenomegalia tropical

Malaria: complicacionesMalaria: complicaciones

7. La causa más frecuente de 7. La causa más frecuente de rupturaruptura espontánea de bazoespontánea de bazo es: es: MIRMIR

a. a. BrucelosisBrucelosis b. b. SalmonelosisSalmonelosis c. c. Tuberculosis miliarTuberculosis miliar d. d. MalariaMalaria e. Mononucleosis infecciosae. Mononucleosis infecciosa

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICAMENTO

1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º

Cloroquina250mg

4 4 210mg/kg /d 5mg/kgtabletas

Primaquina15mg o

7.5mg

2 2 2 2 2 2 2

tabletas

0.5mg/kg/d

Trto de Malaria por PL vivax

*Profilaxis: cloroquina 250mg 2tab / s desde 1 s antes del viaje hasta 1 s después

*Profilaxis: cloroquina 250mg 2tab / s desde 1 s antes del viaje hasta 1 s después

Fase ESPOROGÓNICA2 semanas

Fase ERITROCÍTICA ESQUIZOGÓNICA En el GR

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICAMENTO

1º 2º 3º

Sulfadoxina500mg

Pirimetamina25mg

3 Tabletas S:25mg/kg/d P:1.25mg/kg/d

Artesunato50mg

5 5 5

Tabletas

4mg/kg/d

Trto de PL falciparum resistente a cloroquina

*Profilaxis:Mefloquina 250mg 1tab / s desde 1 s antes del viaje

*Profilaxis:Mefloquina 250mg 1tab / s desde 1 s antes del viaje

MalariaMalaria

8. 8. Respecto a Respecto a malariamalaria, marque la , marque la respuesta respuesta correctacorrecta::

a. La. Los esporozoitos sos esporozoitos soon infectantes n infectantes para el para el

hombre.hombre. b.b.Escalofríos, calor, sudoración que se Escalofríos, calor, sudoración que se

repiten en forma regular orientan arepiten en forma regular orientan a pensar en acceso de fiebre periódicapensar en acceso de fiebre periódica c.En formas c.En formas resistentes a cloroquinaresistentes a cloroquina

debe utilizarse mefloquinadebe utilizarse mefloquina d.No existe transmisión por empleo de d.No existe transmisión por empleo de

transfusión sanguíneatransfusión sanguínea e.Los e.Los hipnozoitoshipnozoitos son causantes de son causantes de

las recaídas en P facilparum y P las recaídas en P facilparum y P malariemalarie

MalariaMalaria

RM 10 (54-B)RM 10 (54-B) :Único fármaco :Único fármaco disponible para erradicar la disponible para erradicar la fase hepáticafase hepática de los de los plasmodios: plasmodios:

a.a. Cloroquina Cloroquina b.b. Primaquina Primaquina c.c. Quinina Quinina d.d. Mefloquina Mefloquina e.e. HidroxicloroquinaHidroxicloroquina

BARTONELOSISBARTONELOSIS

BARTONELOSIS

Fase ASINTOMÁTICA Fase TARDÏA Verruga

Anemia severaSerología

Criterios clínicos

Criterios de laboratorio Procedente de zonas endémicas (Sierra central)

.Bartonela baciliformesEspecies:verrucarun y peruensis

Mosquito lutzomia sp

Fase AGUDAFIEBREANEMIA severaArtralgias y mialgiasAlteración del sensorio

FIEBRE DE LA OROYA

*Si no se trata la mortalidad es de 90%

BARTONELOSISBARTONELOSIS

1) FASE HEMATICA AGUDA(Formas bacilares)

1) FASE HEMATICA AGUDA(Formas bacilares)

PI: 21 dPI: 21 d

Edema facialÚlceras oralesPúrpura

Fase AGUDAFIEBREANEMIA severaArtralgias y mialgias >>>Alteración del sensorioCefalea >>

BARTONELOSISBARTONELOSIS

1) FASE HEMATICA AGUDA(Formas bacilares)

1) FASE HEMATICA AGUDA(Formas bacilares)

Cuerpos de Howell-Jolly

Cuerpos de Howell-Jolly

Predilección por los eritrocitos.

La motilidad flagelar es el determinante de virulencia más importante en la colonización del huésped.

Inmunosupresión, hepatoesplenomegalia y linfadenopatía (linfocitos T CD4, CD8 supresor)

FisiopatologíaHemangiomas: Hiperproliferación de las células endoteliales en respuesta a un factor angiogénico

BARTONELOSIS : fases clínicasBARTONELOSIS : fases clínicasFASES DE LA ENFERMEDAD DE

CARRION 2) FASE HEMATICA

INTERCALAR(Formas

cocoides)

.NO síntomas

.NO fiebre

.NO hemólisis

.NO bacterias circulantes

(1 a 3 semanas - meses)

MILIAR: Los verrucomas son pápulas de menos de 3mm de diámetro.

Estas pápulas son globulosas, de color rojo vivo, a veces pruriginosas y con frecuencia numerosas

3) FASE ERUPTIVA

(Formas bacilares y cocoides en las lesiones)

Duran sin tratamiento entre 3 y 6m , y no dejan cicatriz alguna

MULAR: Si los verrucomas son de 5mm o más. Estas son frecuentemente sésiles, erosionadas y muy sangrantes.

Nodular o subcutánea:

En superficies extensoras de brazos y piernas, generalmente múltiples.

BARTONELOSIS

DIAGNÓSTICO Tinción de sangre Serología Cultivo

Diagnóstico según fases de la Enfermedad de Carrión

Diagnóstico según fases de la Enfermedad de Carrión

Método F aguda F eruptiva Asintom

Histopatología - ++ -

I F I + ++ +

Cultivo de bx - ++

Frotis ++ + +

Hemocultivo ++ ++ +

Western blot + ++ +

ELISA + ++ +

P C R ++ ++ ++ ++ ++ ++

Bartonelosis: diagnósticoBartonelosis: diagnóstico

1.  1.  1.-1.- Paciente varon de Paciente varon de 16 años16 años,, procedente de procedente de carazcaraz (ANCASH), que (ANCASH), que presenta presenta anemiaanemia aguda severaaguda severa con con plaquetopeniaplaquetopenia, , fiebrefiebre cuadro clinico cuadro clinico de de insuficiencia carinsuficiencia carddiaiaccaa congestiva congestiva con bloqueo de rama derecha según con bloqueo de rama derecha según ECG, y ECG, y derrame pericardicoderrame pericardico; imagen ; imagen de de consolidadciónconsolidadción en radiografía de en radiografía de torax. El medico que lo atiende torax. El medico que lo atiende sospecha de sospecha de bartonellosis bartonellosis ¿Cuál de ¿Cuál de los siguientes metodods diagnlos siguientes metodods diagnóósticos sticos no seria aportativo?no seria aportativo? USMPUSMP::

Bartonelosis diagnósticoBartonelosis diagnóstico

a. Fra. Frootis sangre perifericatis sangre periferica b. Hemocultivosb. Hemocultivos c. Cultivo de hisopado faringeoc. Cultivo de hisopado faringeo d.d. Aglutinaciones Aglutinaciones e. e. PCRPCR

CRITERIOS DE ALARMA

Fiebre alta o persistente

Taquipnea

Pulso débil

Hipotensión

Estado de conciencia alterado

Oliguria

Hipotermia

Púrpura y/o coagulopatía

Anemia severa

Deterioro clínico recibiendo tratamiento antimicrobiano ambulatorio

ComplicacionesComplicaciones

32.3% (Complicaciones no infecciosas)

-Trastorno neurológico 68.1%

-I.C.C. 27.2%

-Derrame pericárdico 13.6%

-Letalidad 9.09%

  

Complicaciones CardiovascularesComplicaciones

Cardiovasculares

Disnea de esfuerzo 51.3%

-Palpitaciones 28.2%

-Soplo sistólico 92.5%

-Hipotensión ortostática 70 %

- Hipotensión severa 50 %

-Cardiomegalia 59 %

-Derrame pleural 25.6%

-Edema agudo pulmonar 43.2%

  

Complicaciones HematológicasComplicaciones Hematológicas

-Palidez 100.3%

- Anemia severa 71%

-Púrpura 40%

-Plaquetopenia menor de 10,000

-Indice de producción medular elevado por la destrucción prematura de los hematíes.

-Anemia hemolítica, test Coombs (-)

  

Complicaciones NeurológicasComplicaciones Neurológicas

-Somnolencia 26.4%

-Babinsky bilateral 13.2%

-Convulsiones 10.2%

-Coma 8.8%

- Signos meningeos 8.8%

- Hipertensión endocraneana 4.4%-Asterixis 3.0%

Hemiparesia 3.0%Crisis cerebelosa 3.0%

  

Complicaciones InfecciosasComplicaciones InfecciosasBacterianas 32%Letalidad 16%

1) Bacterianas

Salmonelosis ( Cuadra y Cochillón )Shiguella dysenteriae ( Maguiña )

Stafhylococus aureusMycobacterium tuberculosis

Leptospirosis con cuadros purpúricos (Quillabamba)

2) Parasitarias

Plasmudium vivax (Cajamarca), Ancash)

Toxoplasmosis ( f. Aguda))

Bartonelosis: complicacionesBartonelosis: complicaciones

  3. 3. Dentro de las manifestaciones Dentro de las manifestaciones clinicas que presenta el paciente de clinicas que presenta el paciente de la pregunta anterior, ¿la pregunta anterior, ¿Cuál no es Cuál no es complicacióncomplicación de la de la fase anemica de la fase anemica de la bartonellosisbartonellosis? ? USMPUSMP::

a. Insuficiencia cardiaca congestivaa. Insuficiencia cardiaca congestiva b. Bloqueo de rama derechab. Bloqueo de rama derecha c. Derrame pericardiacoc. Derrame pericardiaco d. Neumoníad. Neumonía e. e. TrombocitopeniaTrombocitopenia

Bartonelosis: enfermedades asociadasBartonelosis: enfermedades asociadas

11.- ¿Cuál de las siguientes infecciones .- ¿Cuál de las siguientes infecciones eses

más frecuente en pacientes conmás frecuente en pacientes con bartonelosibartonelosiss?:?:SMSM A. Neumonía por pneumocystis carinii A. Neumonía por pneumocystis carinii B. Bacteriemia neumocócicaB. Bacteriemia neumocócicaC. Bacteriemia por salmonella C. Bacteriemia por salmonella D. Erupción por Herpes zosterD. Erupción por Herpes zosterE. Neumonía por Hemophilus enfluezaeE. Neumonía por Hemophilus enfluezae

Bartonelosis: enfermedades asociadasBartonelosis: enfermedades asociadas

2.-Además de la 2.-Además de la salmonelosissalmonelosis ¿Qué otras ¿Qué otras infecciones infecciones secundariassecundarias acompañan acompañan frecuentemente a la frecuentemente a la Fiebre de la Fiebre de la OroyaOroya? ? ENAM 09-B ENAM 09-B Pgta 81Pgta 81

A.- Sarna costrosa – Encefalitis A.- Sarna costrosa – Encefalitis viral.viral.

B.- Hepatitis viral - Influenza.B.- Hepatitis viral - Influenza. C.- Paludismo - Tuberculosis.C.- Paludismo - Tuberculosis. D.- Micetorna - Leishmaniasis.D.- Micetorna - Leishmaniasis. E.- Criptococosis - dengue.E.- Criptococosis - dengue.

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICAMENTO Dosis

Ciprofloxacino 500mg

500mg PO bid x 2s

ALTERNATIVAS.Amox/clav 875mg .CMXF .CAF 500mg

875mg PO bid x 2s

160/800 PO bid x 2s 30-50mg/kg/d PO x 2s

BARTONELOSIS: TRATAMIENTO

Recomendación Clase I, Nivel de evidencia CRecomendación Clase I, Nivel de evidencia C

ADO LES CENTE Y ADUL TO

CIPROFLmásCEFTRIAXONA

CIPROFLOX400 mg IV bid x 3 días, luego se reduce a200 mg IV bid hasta 14 díasCEFTRIAXONA2 grs iv qd 7 a 10 días.

CIPROFLmásCEFTAZI- DIMA

CEFTAZIDIM1 gr IV tid

CIPROFLmásAMIKA CINA

AMIKACINA15 mg/Kg/d qd

GESTANTE

CEFTRIA XONAMás CLORAN FENICOL

CEFTRIAXONA2 gr IV qd x 10 díasCLORANFEN1 gr IV tid x 5 días, luego500 mg PO tid hasta 14 días

CEFTRIA XONAmásAMIKACINA

AMIKACINA500 mg cada 12 horas por IV o IM por 7 a 10 días.

CEFTAZI DIMA másAMIKACINA

AMIKACINA a dosisindicada

GRUPO PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA

DROGA DOSIS DROGA DOSIS

ADOLESCENTE

ADULTO

Azitromicina

500 mg/día por 07 días, por VO

Rifampicina

600 mg/día una sola toma por 21 a 28 días.

Eritromicina

500 mg cada 6 horas por 14 días.

Ciprofloxacino

500 mg/Kg/día cada 12 horas por 14 días

GESTANTE

Azitromicina

1 gr /día c/sem

Rifampicina

600 mg/día una sola toma por 21 a 28 días.

Eritromici

500 mg PO tid 2s

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGAS

Ramón Flores ValdeiglesiasRamón Flores Valdeiglesias

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGAS

Chagas aisló de las heces del triatoma un protozoario muy parecido al tripanosoma africano

Historia

Tripanosoma cruziTripanosoma cruziChagas descubrió el agente etiológico de una enfermedad que no se conocía

Chagas descubrió el agente etiológico de una enfermedad que no se conocía

PLUS medica

ENFERMEDAD DE CHAGASENFERMEDAD DE CHAGASHistoria

Tripanosoma cruziTripanosoma cruzi

En Medicina primero se descubre la enfermedad y luego el agente etiológico. Chagas lo hizo al revés. Esto se conoce como el efecto superman

En Medicina primero se descubre la enfermedad y luego el agente etiológico. Chagas lo hizo al revés. Esto se conoce como el efecto superman

Superman hace las cosas al revés , es el único hombre que primero se pone el pantalón y después el canzoncillo

Superman hace las cosas al revés , es el único hombre que primero se pone el pantalón y después el canzoncillo

PLUS medica

Agente etiológico

Tripanosoma cruzi(Zimodema 2)

Tripanosoma cruzi(Zimodema 2)

Epimastigote Epimastigote

Tripomastigote Tripomastigote

Amastigote Amastigote

ENFERMEDAD DE CHAGAS(Tripanosomiasis americana)

ENFERMEDAD DE CHAGAS(Tripanosomiasis americana)

dddd

ii

Tripanosoma brusei** PLUS medica

ENFERMEDAD DE CHAGAS(Tripanosomiasis americana)

ENFERMEDAD DE CHAGAS(Tripanosomiasis americana)

Triatoma infestans(Fam Reduviidae)Chirimacha

Triatoma infestans(Fam Reduviidae)Chirimacha

Vector

PLUS medica

Enfermedad de Chagas

Vías de Infección

Vectorial

Transfusional

Transplacentaria

Zona Urbana

Zona Endémica

2233

11

TripomastigoteTripomastigote

ENF DE CHAGASCiclo biológico

Tripomastigotemetacíclico

Tripomastigotemetacíclico

2 En el intestino el tripomastigote se convierte en Epimastigote

3 En las heces se encuentra el Tripomasti gote metacíclico

EpimastigoteEpimastigote

1 El insecto pica a la persona infectada e ingiere Tripomastigotes

2233

11

TripomastigoteTripomastigote

ENF DE CHAGASCiclo biológico

EpimastigoteEpimastigote

1 El insecto al momento de “picar” defeca

AmastigoteAmastigote

4 El tripomastigote se convierte en amastigote en el TCSC

44

Tripomastigotemetacíclico

ii

ChagomaChagomaPLUS medica

2233

11

ENF DE CHAGASCiclo biológico

55

5 Los Amastigotes forman nidos y se transforman en Tripomastigotes que pasan a la sangre

Amastigote intracelular

Amastigote intracelular

Tripomastigotemetacíclico

2233

11

ENF DE CHAGASCiclo biológico

6 El

tripomastigotede la sangre Invade diferentes órganos en donde se convierte nuevamente en amastigote

66 Tripomastigotemetacíclico

Tripomastigotemetacíclico

Ciclo biológico-resumenCiclo biológico-resumen

1 El tripomastigotese encuentra en las heces del insecto e ingresa a la persona cuando esta se rasca

2 En el TCSC

el tripomastigotese convierte enamastigoteel cual forma nidos

ENF DE CHAGAS

Ciclo biológico-resumenCiclo biológico-resumen

3 En el TCSC elamastigotese convierte en tripomastigoteel cual pasa a la sangre

ENF DE CHAGAS

4 El

tripomastigotede la sangre invade el corazón, esófago y colon y se convierte enamastigote

Reconocimiento del paciente infectado

Consulta clínica

Chequeo de rutina

Examen prelaboral

Examen laboral

Mujer embarazada

Dador de sangre

Pretransplante

Examen obligatorio

ENFERMEDAD DE CHAGAS(Tripanosomiasis)

Criterio epidemiológicoProcedente de la “MITA”, Moquegua,

Ica ,Tacna, Arequipa

Cuadro clínico

++

Signo de la Romaña(25-50%)Chagoma de inoculación

++Adenomegalia regional

Adenomegalia regional

CHAGAS AGUDO

PI:4-15d“Región sudoccidental”“Región sudoccidental”

.Mialgias

.Disnea

FIEBREHepatoesplenomegalia

Enfermedad de Chagas: epidemiologíaEnfermedad de Chagas: epidemiología

ENAM 06-BENAM 06-B La enfermedad La enfermedad metaxénicametaxénica de alta prevalencia en la de alta prevalencia en la región región sudoccidentalsudoccidental del Perú es: del Perú es:

A. Leishmaniosis A. Leishmaniosis B. Paludismo B. Paludismo C. Enfermedad de Carrión C. Enfermedad de Carrión D. Dengue D. Dengue E. Enfermedad de ChagasE. Enfermedad de Chagas

CHAGASAGUDO

c/sc/s

.Ttnos de la conducción

.Ttnos de la conducción

MIOCARDITISAguda (10%)

MIOCARDITISAguda (10%)

INESPECÍFICOSLeves

FIEBREHepatoesplenomegalia

FIEBREHepatoesplenomegalia

FIEBREHepatoesplenomegalia

MECMEC

Enfermedad de Chagas: cuadro clínicoEnfermedad de Chagas: cuadro clínico

ENAM 06-BENAM 06-B :Adolescente de Adolescente de 12 años12 años de de edad, procedente de un valle costero edad, procedente de un valle costero de la región de la región suroccidental del Perú.suroccidental del Perú. Presenta al examen: Presenta al examen: edema bipalpebral edema bipalpebral unilateralunilateral, , adenopatía adenopatía preauricular, preauricular, hiperemia de la conjuntivahiperemia de la conjuntiva y y dacriocistitisdacriocistitis. ¿Cuál es el diagnóstico . ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:más probable?:

A. Loxocelismo A. Loxocelismo B. Enfermedad de Chagas crónica B. Enfermedad de Chagas crónica C. Enfermedad de Chagas aguda C. Enfermedad de Chagas aguda D. Latrodectismo D. Latrodectismo E. EscorpionismoE. Escorpionismo

ENF DE CHAGASFase CRÓNICA

Después de 30 a (10-30%)

Después de 30 a (10-30%)

CARDIOMEG(30%)MEGACOLONMEGAESÓFAG

CARDIOMEG(30%)MEGACOLONMEGAESÓFAG

CHAGAS CRÓNICO

INDETERMI NADO(Asintomático)

10-30 a ó más10-30 a ó más

Grupo A Arritmias y/o Trast.

Sin Cardiomegalia de Conducción

Chagas conCardiopatía

Grupo B Insufic Cardíaca

con Cardiomegalia Congestiva

Sin cardiomegaliaSin cardiomegalia

CHAGAS CON CARDIOPATÍA GRUPO A BCRDHH

QRS ancho: > = 0.12”

Morfología en “M” en V1 y V2 (RSR”)

S ancha en V5-6

V1V1 V6V6

BLOQUEO DE RAMA DERECHA +HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO

CHAGASCRÓNICOBAV

1ºGRADO1ºGRADO

2ºGRADO2ºGRADO

MOBITZ IMOBITZ I

MOBITZ IIMOBITZ II

N= 355 Dadores (+)

N %1- ECG Normal 255 72

2- ECG Anormal 100 28BRD 48 13.5HBAI 37 10.4BIRD 36 10.1EV 22 6.2CVI 6 1.7ST-T 3 0.8BAV 1° 2 0.6BAV 2° 2 0.6

ArgentinaArgentina

Con cardiomegaliaCon cardiomegaliaIC

Disnea progresiva

Edema maleolar

que puede progresar a

anasarca Aparece en

personas de mediana edad

CHAGAS CON CARDIOPATÍA GRUPO B

CHAGASCRÓNICO

MEGAESÓFAGO

A sólidos y líquidos Destrucción de los

ganglios de los plexos intramurales ocasiona un cuadro parecido a la acalasia

DISFAGIADISFAGIA

REGURGITACIÓNREGURGITACIÓN Neumonia

recurrente aspirativa PLUS medica

CHAGASCRÓNICO

MEGACOLON

Con sensación de balonamiento abdominal

Aparecen vólvulos que producen dolor abdominal

ESTREÑIMIENTOESTREÑIMIENTO

OBSTRUCCIÓN INTESTINALOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Miocardiopatía Chagásica

El rol de la autoinmunidad…..es aceptado

La autoinmunidad como causa primaria….es discutible

La persistencia del parásito para producir la enfermedad

….es necesariaLa evolución de la enfermedad

y tal persistencia… no es clara

Diagnóstico de Chagas Detección del parásito

Dx microscópico Gota gruesa y frotis Microhematocrito

(<7m) Concentración Strout Hemocultivo XenodiagnósticoDx

molecular PCR (Reacción

en cadena de la polimerasa)

Diagnóstico de Chagas

Técnicas serológicas

Detección de fragmentos del parásito

Ag convencional (E 97%) IFI, HAI, ELISAAg recombinante ELISA

Antígeno SAPA Detecta AC en la

etapa aguda o congénita

Los AC son detectados a partir de la

3ª semana (IgG y M)La IgM confirma la forma congénita

Los AC son detectados a partir de la

3ª semana (IgG y M)La IgM confirma la forma congénita

Diagnóstico según fases de la Enfermedad de Chagas

Diagnóstico según fases de la Enfermedad de Chagas

Método F aguda Crónica Congénita

Hemocultivo +++ +- +++ -

Xenodiagn +++ + +++

Conc Strout ++ + +++

Frotis + - +++

Gota gruesa

Serología

PCR ++++ ++ ++++

HAI,IFI,Elisa(-) ++++ IgG madre (+) 3ª s IgM RN

(-) ++++ IgG madre (+) 3ª s IgM RN

BenznidazolBenznidazol 100 mg100 mg

Dosis:Dosis: 5 mg/Kg/día/ 2 5 mg/Kg/día/ 2 veces diariasveces diarias

Tiempo de administración:Tiempo de administración:

30- 60 días30- 60 días Control hematológico y Control hematológico y hepáticohepáticoLa seronegatividad indica curación

!SI SE PUEDE!!SI SE PUEDE!

!SI SE PUEDE!!SI SE PUEDE!

LOXOCELISMOLOXOCELISMO

LOXOCELISMOLoxoceles laeta“Violinista”

Loxoceles laeta“Violinista” Color café pardusco

Cefalotórax más claro que abdomen

Abundante pilosidad

Tres pares de ojos simples (formando un triángulo)

PLUS medica

Cutáneo no Cutáneo no complicadocomplicado

Lesión cutánea leve No síntomas

sistémicos Localización:

extremidades Ocurre con el

sueño nocturno

LOXOCELISMO

PLUS medica

Cutáneo Cutáneo complicadocomplicado

LOXOCELISMO

Señal “roja, blanca y azul”

Señal “roja, blanca y azul”

11 Manifestaciones

Cutáneas Mordedura,

sensación de lancetazo o picadura urente, el dolor secundario a la isquemia se presenta entre 2-18 hrs PLUS medica

Cutáneo Cutáneo complicadocomplicado

LOXOCELISMO

Eritema, edema, sensibilidad que progresa a un halo vasoconstrictivo azul grisáceo , que se extiende alrededor del sitio de la mordedura (placa livedoide) .

Muslos,nalgas y abdomen

Muslos,nalgas y abdomen

PLUS medica

Cutáneo Cutáneo complicadocomplicado

LOXOCELISMO33

la lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se hacen irregulares, el centro de la lesión está por debajo de la piel

se forma la escara entre los 4-7 días.

LOXOCELISMO

VENENOEsfingomielinasa

D2

HEMÓLISISHEMÓLISIS

NECROSIS TISULAR

NECROSIS TISULAR

VASCULITISVASCULITIS

Cutáneo visceralCutáneo visceral Dentro de la 24h

Náuseas,vómitos y trastorno del sensorio

LOXOCELISMO

Fiebre (61%), Orina color café oscuro (40%)Ictericia (37%)

Complicaciones.Anemia hemolítica 49%.IRA 37%

Letalidad 5-20%

LOXOCELISMO

Tratamiento: “Suero de Vacca”Tratamiento: “Suero de Vacca”

INSUFICIENCIACARDIACA

AA

ntibióticosntibióticos

CC orticoidesorticoides

DD apsonaapsona

SueroSuero antiloxocélico heterólogo equino

antiloxocélico heterólogo equino

Tratamiento: “Suero de Vacca”Tratamiento: “Suero de Vacca”

LOXOCELISMO

(1-2 viales /SF 100cc en 1h )

(1-2 viales /SF 100cc en 1h )

(100mg/d x 5-7d)

(100mg/d x 5-7d)

+-+-

(Clindamicina)

(Clindamicina)

CC irugíairugía (Escarectomía)

(Escarectomía)

VV Acuna antitetánica

Acuna antitetánicaAA

ntihistamínicosntihistamínicos

< 24h

Mordedura de araña: diagnósticoMordedura de araña: diagnóstico

ENAM 06-B:ENAM 06-B: Niña de 3 añosNiña de 3 años de edad, de edad, procedente de un procedente de un asentamiento asentamiento humanohumano,, cuya madre refiere que cuya madre refiere que presenta presenta dolor urentedolor urente en región en región infraescapularinfraescapular derecha, derecha, 10 horas10 horas antes antes del ingreso. Al examen se observa una del ingreso. Al examen se observa una zona edematosazona edematosa de 3 x 1 cm, bordes de 3 x 1 cm, bordes regulares, regulares, equimóticaequimótica, rodeada por un , rodeada por un halo eritematoso. El diagnóstico halo eritematoso. El diagnóstico presuntivo es mordedura por:presuntivo es mordedura por:

A. Serpiente venenosa A. Serpiente venenosa B. Latrodectus mactans B. Latrodectus mactans C. Escorpión C. Escorpión D. Loxosceles laeta D. Loxosceles laeta E. CiempiésE. Ciempiés

LATRODECTISMOLATRODECTISMO

LATRODECTISMOLatrodectus mactans“Viuda negra”

Latrodectus mactans“Viuda negra”En zona rural (El

70% de las mordeduras ocurre en faenas agrícolas)

En verano y otoño

En zona rural (El 70% de las mordeduras ocurre en faenas agrícolas)

En verano y otoño Abdomen es

globuloso de color negro aterciopelado, con manchas de color rojo carmín en su extremo póstero-dorsal.

El araña macho tiene que escapar después de la cópula sino……

El araña macho tiene que escapar después de la cópula sino……

LATRODECTISMO

VENENONeurotoxinas

alfa latrotoxina

Neurotoxina - estimula la placa motora, los nervios y terminaciones de centros neurovegetativos del sistema simpático.

LATRODECTISMO En zona de picadura

Se observa una mancha roja vinosa, con dos puntos equimóticos.

Hay una área de hipoestesia rodeada por otra de hiperestasia; A los 30 min. se percibe un lancetazo desde la picadura en forma centrípeta al tronco.

Cuadro clínico ERITEMA con 2 puntos

DOLORlancinante

LATRODECTISMO

CALAM BRES Fasciculaciones

PSEUDO PERITONITIS Priapismo

DIAFO RESIS Sialorrea

HTA Taquicardia

RABDO MIÓLISIS IRA

SHOCK

.A los 30 minutos

INSUFICIENCIACARDIACA

SSnalgésicosnalgésicos

CC orticoidesorticoides

SueroSuero antilactrodectus antilactrodectus

Tratamiento: “Suero AVC SANA”Tratamiento: “Suero AVC SANA”

(< 10 h)(< 10 h)

+-+-

(AINES, opiáceos)(AINES, opiáceos)

NN eostigminaeostigmina ( 1 mg/8h )

( 1 mg/8h )

AA ntihipertensivosntihipertensivos

AAedantesedantes (diazepa

n)

(diazepan)

acuna antitetánica

acuna antitetánica

VV

LATRODECTISMO

AA ntihistamínicontihistamínico

Zonas tropicales

Hábitos nocturnos

Es raro que ataque a humanos

En el verano

ESCORPIONISMO

Cuadro clínico

Grado I

ESCORPIONISMO

Dolor y parestesias

a distancia, N/V, sensación de cuerpo extraño

en la orofaringe

Dolor intenso con

signos de flogosis

y parestesiasnos

Manifestacio

nes graves

Grado III

Grado II

Cuadroclínico

ALTERAC CV .HTA, arritmia,taquicardia, IC, miocarditis, EAP

ALTERAC NEURO MUSCULARES .Fasciculaciones .Calambres intensosALTERAC

NEUROLÓGICAS .Visión borrosa, estrabismo, irritabilidad,broncorrea, priapismo

ESCORPIONISMO

VENENO

Escorpamina (Neurotoxina)

HIALURONIDASA Difusión

HIDROXITRIPTA MINA Difusión

ESCORPIONISMO

SIN ACTIVIDAD PROTEOLÍTICA SIN ÁCIDO FÓRMICO

INSUFICIENCIACARDIACA

FF avoterápicos

avoterápicos

Suero:Suero:

Disolver en 50 a 100 ml de solución salina y pasar en 30 min

Disolver en 50 a 100 ml de solución salina y pasar en 30 min

ESCORPIONISMO

Hidrófilos y lucífugos

Se esconden debajo de las piedras

PICADURA DE CIEMPIES

DOLORe inflamación en el área de la picadura

ADENOMEGALIA

RXN ALÉRGICA

Tratamiento Aplicación de

hielo envuelto en un paño de tela

MIASISDermatobia hominis

Mosca robusta de la selva

Pican al animal y sus larvas salen de los huevos y penetran la piel dejando un orificio

Tratamiento

Aplicación de cera en el orificio

(Método brasileño)

La policía está cada día más estricta

La policía está cada día más estricta

ENFERMEDADES ENFERMEDADES VIRALES VIRALES

MONONUCLEOSISINFECCIOSA

MONONUCLEOSISINFECCIOSA

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

EPIDEMIOLOGIAInfectados 90% adultosTransmisión directa (portadores asintomáticos)

Virus de Epstein Barr (Herpes viridae)Tipo A: Occidente

Tipo B: Centroáfrica

VIRUS HERPES HUMANOS Virus Herpes Simplex

tipo 1 Virus Herpes Simplex

tipo 2 Virus Varicela Zoster Virus Epstein Barr Citomegalovirus Virus Herpes Humano

tipo 6 Virus Herpes Humano

tipo 7 Virus Herpes Humano

tipo 8FISIOPATOGENIA

Se adhiere a células

linfoepiteliales,

linfocitos B

Virus Epstein

Barr

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

DIAGNÓSTICO

FiebreFaringoamigdalitisAdenopatíasLinfocitos atípicos

50% hepatoesplenomegalia5% exantema (ampicilina)

+Rxn de Paul Bunnell +

Sindrome mononucleósico

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

SEROLOGÍA Ac. Heterófilos > = 1/220: Reacción de Paul Bunnell(IgM) (+) 6-7% sanos <1/56 (Ag de Forsmann)

(+) 40% 1º sem(+) 60-80% 2-4ºs 1 año (-) 10%

HEMATOLOGÍA Linfocitos atípicos 10-30%

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

COMPLICACIONES Neurológicas Encefalitis,

meningitis, SGB, neuritis óptica

Parálisis nervios craneanos, mielitis transversa

Cerebelitis, disfunción autonómica, psicosis

Metamorfopsia, neuropatía periférica

COMPLICACIONES Ruptura esplénica Complicaciones

hematológicas: Trombocitopenia,

neutropenia, anemia hemolítica, Sd de Evans

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

COMPLICACIONES

Cardíacas Anormalidades

electrocardiográficas

Miocarditis, pericarditis

Renales Nefritis

intersticial, síndrome nefrótico

allo renal

COMPLICACIONES

Respiratorias Obstrucción

vias aéreas superiores

Pneumonitis, derrame pleural

Cáncer de CAVUM

Linfoma B Hodgkin

Enfermedades asociadas a infección por VEB

Linfoma de Burkitt.Cromosoma8 (locus del gen Myc)

Pacientes con VIHPneumonitis intersticial linfocíticaLeucoplaquia oral vellosaLinfomas de células B (no-Hodgkin)Enfermedad de HodgkinLeiomiosarcoma

Enfermedades asociadas a infección por VEB

Sd linfoproliferativoligado al cromosoma X :Sd de Duncan .Varones con defecto inmunitario .Mononucleosis grave .Se asocia con linfoma Hodgkin ,Se confunde con Leishmaniasis visceral

MononucleosisInfecciosaVEB

Diagnóstico diferencialFiebre

FaringoamigdalitisAdenopatíasLinfocitos atípicos

Rxn de Paul Bunnell

+ -

Citomegalovirus (75%)Síndrome agudo de VIHAdenovirusVirus Herpes Humano 6 Sarampión alemánHepatitis viralFaringitis por EBHGAToxoplasmosis (1%)

Sindrome mononucleó- sico

Hepatoespleno megaliaexantema (ampicilina)

Hepatoespleno megaliaexantema (ampicilina)

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICAMENTO Dosis

Manejo de soporteCorticosteroides

Obstrucc respiratoria inminente Complicaciones hematológicas neurológicas miocarditis,pericar-

ditis Esplenomegalia

masiva

M infecciosa: TRATAMIENTO

Mononucleosis infecciosa: diagnóstico clínicoMononucleosis infecciosa: diagnóstico clínico

1.- El diagnóstico clínico de MONONUCLEOSIS INFECCIOSA por

virus Epstein – Barr,incluye fiebre y : OF A.- Faringitis, adenomegalia. B.- Artralgias. C.- Faringitis, visceromegalia. D.- Artralgias, visceromegalia. E.- Adenomalgia, visceromegalia.

Mononucleosis infecciosa: NM asociadosMononucleosis infecciosa: NM asociados

2.- La infección por el virus EPSTEIN BARR se ha asociado a los siguientes procesos neoplásicos malignos: Enam

A.-Linfoma de Hodgkin-carcinoma basocelular

B.-Sarcoma de Kaposi-LeucemiaC.-Linfoma de Burkit-Carcinoma

nasofaríngeoD.-Carcinoma epidermoide-Linfoma no HodgkinE.-Carcinoma basocelular-Leucemia .

Mononucleosis infecciosa: diagnóstico Mononucleosis infecciosa: diagnóstico

33.- .- Varón de 18 años presenta desde Varón de 18 años presenta desde hacehace

5 días 5 días fiebrefiebre, tos seca, , tos seca, odinofagiaodinofagia. En . En elel

examen físico:Faringe: congestivaexamen físico:Faringe: congestiva adenomegalia cervicaladenomegalia cervical dolorosa.Ex dolorosa.Ex

auxiliares:auxiliares: HMG; HMG; linfocitoslinfocitos atípicosatípicos 30%, 30%,Paul Paul

BunnelBunnel (-) (-):: Team medicaTeam medicaA.-A.-Mononucleosis infecciosaMononucleosis infecciosaB.-B.-ToxoplasmosisToxoplasmosisC.-C.-Faringitis por Estreptococo pyogenesFaringitis por Estreptococo pyogenesD.-D.-RubeolaRubeolaE.-E.-Infección por adenovirusInfección por adenovirus

INFECCIÓN POR VIH

INFECCIÓN POR VIH

LINF TLINF T

IL-2T HELPER 1T HELPER 1

LINF T CitotóxicoLINF T Citotóxico

Célula presentadora de AgCélula presentadora de Ag

CComplejo omplejo mmayorayorHistocompatibilidadHistocompatibilidad

RESPUESTA CELULARRESPUESTA CELULAR

CEL PlasmáticaCEL Plasmática

LINF BLINF B

T HELPER 2T HELPER 2

IL-2LINF TLINF T

CPACPA

RESPUESTA RESPUESTA HUMOHUMORRALAL

El VIH es un retrovirus, miembro de la subfamilia Lentiviridae

Posee transcriptasa inversa (ADN polimerasa dependiente de RNA)

ReceptorReceptorCD4 en los LTCD4 en los LT

AcoplamientoAcoplamiento

InfecciónInfección

1. Ingresa en el Linfocito por endocitosis

2. Se libera de su capside

3. Une su ADN al de la célula: Provirus

Elisa para Elisa para VIH VIH

INFECCIÓN POR VIHINFECCIÓN POR VIHDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Sensibilidad Sensibilidad >98% >98% Especificidad >98% Especificidad >98% Identifica anticuerpos para VIH Identifica anticuerpos para VIH Altamente sensibleAltamente sensible Poco específicoPoco específico en población en poblaciónde bajo riesgo VPP: 10%de bajo riesgo VPP: 10%

FALSOS POSITIVOS NM hematológicos, infecciones virales DNA agudas, pacientes con FR o ANA (+) , CBP ,CEP ,hepatitis alcohólica y anticuerpos anti HLA DR4

Western BlotWestern Blotpara para VIHVIH

INFECCIÓN POR VIHINFECCIÓN POR VIHDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Sensibilidad >95% Sensibilidad >95% Especificidad 100% Especificidad 100%Identifica proteinas virales, es Identifica proteinas virales, es específico para VIHespecífico para VIH y es el y es eldiagnóstico definitivo.diagnóstico definitivo.

Los anticuerpos específicos del VIH se adhieren a la banda correspondiente, facilitando la separación e identificación de los antígenos

Los anticuerpos específicos del VIH se adhieren a la banda correspondiente, facilitando la separación e identificación de los antígenos

INFECCIÓN POR VIH: diagnósticoINFECCIÓN POR VIH: diagnóstico

1.-Hombre de 19 años va ha donar 1.-Hombre de 19 años va ha donar sangresangre

por primera vez. A pesar de no tenerpor primera vez. A pesar de no tener factores de riesgofactores de riesgo para infección por para infección por

VIHVIH el el test de Elisa para VIH resultó (+).test de Elisa para VIH resultó (+).

¿¿CuálCuál de los siguientes enunciados es de los siguientes enunciados es

correcto? USA correcto? USA a. El test de ELISA es el más específicoa. El test de ELISA es el más específico para VIH.para VIH.bb. . Puede ser un falso (+) por una ETC.Puede ser un falso (+) por una ETC.cc. . Tiene un 75% de probabilidades de unaTiene un 75% de probabilidades de una infección por VIH.infección por VIH.dd.. ELISA es un test de despistaje. ELISA es un test de despistaje.ee . .Western Blot es el más sensible.Western Blot es el más sensible.

INFECCIÓN POR VIH: diagnósticoINFECCIÓN POR VIH: diagnóstico

1.-Hombre de 19 años va ha donar 1.-Hombre de 19 años va ha donar sangresangre

por primera vez. A pesar de no tenerpor primera vez. A pesar de no tener factores de riesgofactores de riesgo para infección por para infección por

VIHVIH el el test de Elisa para VIH resultó (+).test de Elisa para VIH resultó (+).

¿¿CuálCuál de los siguientes enunciados es de los siguientes enunciados es

correcto? USA correcto? USA a. a. El test de ELISA es el más específicoEl test de ELISA es el más específico para VIH.para VIH.bb. . Puede ser un falso (+) por una ETC.Puede ser un falso (+) por una ETC.cc. . Tiene un 75% de probabilidades de unaTiene un 75% de probabilidades de una infección por VIHinfección por VIH..dd.. ELISA es un test de despistaje. ELISA es un test de despistaje.ee . .Western Blot es el más sensibleWestern Blot es el más sensible..

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1100

1200

0 3 6 9 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

VIREMIALINFOCITOS CD4ANTICUERPOS

INFECCIONPRIMARIA

SIDA

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH

SEMANAS A Ñ O S

Síndrome Retroviralagudo

LATENCIACLINICA

PortadorAsintomático

FASESINTOMATICA

IInfeccionesOportunistas

¿Clasificación en Estadios?CDC 1993

CD4CD4 AsintomAsintom

LPGLPG

A1A1

A2A2

A3A3

SintomatiSintomaticoco

A ni CA ni C

B1B1

B2B2

B3B3

Condición Condición Indicadora de Indicadora de

SIDASIDA

C1C1

C2C2

C3C3<200<200

499-499-200200

>500>500

¿Clasificación en Estadios?CDC 1993

CD4CD4

> 500> 500

200-200-499499

<200<200

AsintomAsintom

LPGLPG

A1A1

A2A2

A3A3

SintomatiSintomaticoco

A ni CA ni C

B1B1

B2B2

B3B3

Condición Condición Indicadora de Indicadora de

SIDASIDA

C1C1

C2C2

C3C3

Categoria A :Categoria A :Infección asintomática Infección asintomática por VIHpor VIHLinfadenopatia Linfadenopatia generalizada persistente generalizada persistente (nódulos en dos o más (nódulos en dos o más sitios extrainguinales de al sitios extrainguinales de al menos 1 cm de diametro menos 1 cm de diametro por más de 3 meses)por más de 3 meses)Síndrome retroviral Síndrome retroviral agudoagudo

2.La cifra límite de 2.La cifra límite de linfocitos TCD4linfocitos TCD4 para considerar a una para considerar a una infección por infección por VIHVIH como como estadio SIDAestadio SIDA,, es: es: SMSM

a. 200a. 200 b. 300b. 300 c. 100c. 100 d. 500d. 500 e. 50e. 50

INFECCIÓN POR VIH: estadíosINFECCIÓN POR VIH: estadíos

¿Clasificación en Estadios?CDC 1993

CD4CD4

> 500> 500

200-200-499499

<200<200

AsintomAsintom

LPGLPG

A1A1

A2A2

A3A3

SintomatiSintomaticoco

A ni CA ni C

B1B1

B2B2

B3B3

Condición Condición Indicadora de Indicadora de

SIDASIDA

C1C1

C2C2

C3C3

Categoria B :Categoria B :SintomáticoSintomático, , nono condiciones de A ni Ccondiciones de A ni CFiebre o diarrea Fiebre o diarrea mayor amayor a un mesun mesCandidiasisCandidiasis vulvovaginalvulvovaginal más de más de 11 mes, pobre mes, pobre respuesta al respuesta al tratamientotratamientoCandidiasis Candidiasis orofaringeaorofaringeaDisplasia severa oDisplasia severa o carcinoma in situcarcinoma in situ dede cuello uterinocuello uterinoAngiomatosis Angiomatosis bacilarbacilar

¿Clasificación en Estadios?CDC 1993

CD4CD4

> 500> 500

200-200-499499

<200<200

AsintomAsintom

LPGLPG

A1A1

A2A2

A3A3

SintomatiSintomaticoco

A ni CA ni C

B1B1

B2B2

B3B3

Condición Condición Indicadora de Indicadora de

SIDASIDA

C1C1

C2C2

C3C3

Categoria C : Categoria C : “Las 6 C ““Las 6 C “

CandiCandi diasis esofág,traqueal o diasis esofág,traqueal o bronq bronq

CánCán cer cervical invasivo cer cervical invasivo

CitoCito megalovirus ,retinitis megalovirus ,retinitis

CripCrip tosporidiosistosporidiosis

CripCrip tococosis tococosis

CocciCocci dioidomicosisdioidomicosis

< 50

< 50

INSUFICIENCIACARDIACA

“CANDI y su CANcITO *CRIPCRIP* están COCCInando un rico CAucau”

CandidiasisCandidiasis CáncerCáncer

CoccidiodomicosisCoccidiodomicosis Categoria CCategoria C

CriptococosisCriptococosis

CriptosporidiumCriptosporidiumCMGCMG

¿Clasificación en Estadios?CDC 1993

CD4CD4

> 500> 500

200-200-499499

<200<200

AsintomAsintom

LPGLPG

A1A1

A2A2

A3A3

SintomatiSintomaticoco

A ni CA ni C

B1B1

B2B2

B3B3

Condición Condición Indicadora de Indicadora de

SIDASIDA

C1C1

C2C2

C3C3

Categoria C :Categoria C :

KapoKapo si , sarcomasi , sarcoma

EncefaloEncefalo patia VIHpatia VIH

IIsossos poriasis,poriasis,

HistoHisto plasmosis plasmosis diseminada diseminada

SíndromeSíndrome consuntivo por consuntivo por VIH.VIH.

ToxoToxo plasmosis cerebral,plasmosis cerebral,

LeucoLeuco encefalopatia encefalopatia multifocal promultifocal pro

LinfoLinfo ma ma primario SNC primario SNC

PCP PCP

< 50<

50

50-100

INSUFICIENCIACARDIACA

“Cerebro ISos un KAPO hacés HISToria con tus LEUcoSITOs”

EncéfalopatíaEncéfalopatía KaposiKaposi

LeucoencefalopatíaLeucoencefalopatía

IsosporiosisIsosporiosis

HistoplasmosisHistoplasmosis

Sd consuntivoSd consuntivoToxoplasmosisToxoplasmosis

Esta nemotecnia hay que pronunciarla con acento argentino sino no resulta.

Esta nemotecnia hay que pronunciarla con acento argentino sino no resulta.

ESTADÍOS CLINICOS SEGÚNOMS

EstadEstad11

AsintomAsintomLinfadenoLinfadenomegaliamegalia

generalizageneralizadada

persistentpersistentee

EstadíoEstadío22

Pérdida dePérdida depeso <10%peso <10%

EstadíoEstadío33

Pérdida dePérdida dePeso >10%Peso >10%

EstadíoEstadío44

InfeccionesInfeccionesOportunistOportunist

asas

ESTADÍOS CLINICOS SEGÚNOMS

EstadEstad11

AsintomAsintomLinfadenoLinfadenomegaliamegalia

generalizageneralizadada

persistentpersistentee

EstadíoEstadío22

Pérdida dePérdida depeso <10%peso <10%

EstadíoEstadío33

Pérdida dePérdida dePeso >10%Peso >10%

EstadíoEstadío44

InfeccionesInfeccionesOportunistOportunist

asas

ESTADÍO 2 :ESTADÍO 2 :I resp altas recurrentesI resp altas recurrentesLinfadenopatiaLinfadenopatiaErupcionesErupcionesDermatitis seborreicaDermatitis seborreicaOnicomicosisOnicomicosisUlceración oral Ulceración oral

ESTADÍOS CLINICOS SEGÚNOMS

EstadEstad11

AsintomAsintomLinfadenoLinfadenomegaliamegalia

generalizageneralizadada

persistentpersistentee

EstadíoEstadío22

Pérdida dePérdida depeso <10%peso <10%

EstadíoEstadío33

Pérdida dePérdida dePeso >10%Peso >10%

EstadíoEstadío44

InfeccionesInfeccionesOportunistOportunist

asas

ESTADÍO 3 :ESTADÍO 3 :Fiebre o diarreaFiebre o diarrea mayor amayor a un mesun mesCandidiasis Candidiasis oraloralTBC TBC pulmonarpulmonarInfecciones Infecciones bacterianasbacterianas severasseverasUlceras Ulceras necrotizantesnecrotizantesPancitopeniaPancitopenia

ESTADÍOS CLINICOS SEGÚNOMS

EstadEstad11

AsintomAsintomLinfadenoLinfadenomegaliamegalia

generalizageneralizadada

persistentpersistentee

EstadíoEstadío22

Pérdida dePérdida depeso <10%peso <10%

EstadíoEstadío33

Pérdida dePérdida dePeso >10%Peso >10%

EstadíoEstadío44

InfeccionesInfeccionesOportunistOportunist

asas

2.La cifra límite de 2.La cifra límite de linfocitos TCD4linfocitos TCD4 para considerar a una infección por para considerar a una infección por VIH como VIH como estadio SIDAestadio SIDA, es: SM 04, es: SM 04

a. 200a. 200 b. 30b. 30 c. 100c. 100 d. 500d. 500 e. 50e. 50

INFECCIÓN POR VIH: estadíosINFECCIÓN POR VIH: estadíos

33..¿Cuál de las siguientes condiciones ¿Cuál de las siguientes condiciones NONO se considera se considera definitoria de SIDAdefinitoria de SIDA??: : MMIRIR 0 011

a. a. Cáncer invasivo de cuello uterinoCáncer invasivo de cuello uterino b. b. Toxoplasmosis encefálicaToxoplasmosis encefálica c. c. Encefalitis herpéticaEncefalitis herpética d. d. Neumonía por neumocistis cariniiNeumonía por neumocistis carinii e. e. Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi“CANDI y su CANcITO *CRIPCRIP* están COCCInando un rico CAucau”

““Cerebro ISos un KAPO hacés HISToria con tus LEUcoSITOs”

INSUFICIENCIACARDIACA

Infección por VIH :tratamientoInfección por VIH :tratamiento

)

Sindrome de infección aguda

Infección crónica . CD4 < 500 , Carga viral >20 000

Profilaxis post-exposición

INSUFICIENCIACARDIACA

)

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICA MENTOS

INHIBIDO RES DE LA TRANSCRIP TASA INVERSA

ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOSZIDOVUDINA (AZT)ESTAVUDINADIDANOSINA LAMIVUDINA

NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS

NEVIRAPINA DELAVIRDINA

INHIBIDO RES DE LA PROTEASA

INDINAVIR

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

INSUFICIENCIACARDIACA

)

INSUFICIENCIACARDIACAINSUFICIENCIACARDIACA

MEDICA MENTOS

EFECTOS SECUNDARIOS

ZIDOVUDI NA (AZT)ESTAVUDINADIDANOSINA LAMIVUDINA

Anemia severa/granulocitopeniaMiopatía/ miocardiopatía

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

INDINAVIR . Dolor abdominal. Nefrolitiasis.

NEVIRAPINADELAVIRDI- NA

: Náuseas. Dolor abdominal. Nefrolitiasis.

INFECC POR VIH : FármacosINFECC POR VIH : Fármacos

1.-¿Qué 1.-¿Qué antiretroviral antiretroviral puede producir puede producir anemia severa?: anemia severa?: MIR MIR

aa. . Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT) bb. . Estavudina (d4T)Estavudina (d4T) cc.. Indinavir Indinavir dd. . Didanosina (ddl)Didanosina (ddl) ee. . NevirapinaNevirapina

INFECC POR VIH : FármacosINFECC POR VIH : Fármacos

2.-El 2.-El tratamiento antiretroviraltratamiento antiretroviral en un en un paciente con paciente con infección por VIHinfección por VIH con con

carga carga viral de 575 000 copias/mm3viral de 575 000 copias/mm3 y y un recuento de un recuento de CD4 de 550 cel/ul es:CD4 de 550 cel/ul es:

: : MIR MIR aa. . ObligadoObligado bb. . Sólo si la carga es > 1m Sólo si la carga es > 1m

copias/mm3copias/mm3 cc.. Sólo de si CD4 < 200 Sólo de si CD4 < 200 dd. . Sólo si el paciente lo deseaSólo si el paciente lo desea ee.. Sólo en el contexto de un estudio Sólo en el contexto de un estudio prospectivoprospectivo