infectologia pediatrica 2020

INFECTOLOGIA PEDIATRICA 2020

GUIA PRÁCTICA PARA EL ABORDAJE DE COVID-19 EN PEDIATRIA

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es causada por el SARS-CoV-2, un nuevo coronavirus emergente, que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019.

La secuenciación del virus sugiere que es un beta coronavirus estrechamente relacionado con el SARS CoV-1. Para detalles del virus, su patogenia, epidemiologia, ciclo, incubación, y mecanismos de trasmisión, consultar el documento completo “INFECCION POR SARS-CoV- 2 EN PEDIATRIA”.

DEFINICIÓN DE CONTACTO

Contacto con caso confirmado: persona que experimentó cualquiera de las siguientes exposiciones en el periodo comprendido de 2 días anteriores al inicio de los síntomas (o a la toma de muestra para un caso asintomático):

Contacto de Alto riesgo:

Vivir en el mismo hogar o ser un compañero íntimo de un caso confirmado.

Contacto cercano (dentro de 1 metro durante 15 minutos o más) con un caso confirmado.

Atención a un paciente confirmado sin equipo de protección personal. Esto no aplica para pacientes.

Contacto de bajo riesgo: Permanecer en un mismo ambiente con un caso confirmado que no cumple con

criterio de alto riesgo.

DEFINICIÓN DE CASO Caso Sospechoso: Paciente pediátrico en contacto con casos confirmados por el COVID-19

en los 14 días previos al inicio de síntomas. Paciente pediátrico en contacto en los 14 días previos al inicio de síntomas con cualquier persona que se encuentra en cuarentena por cualquier causa en el contexto de COVID-19. Caso Probable: Un paciente contacto de caso confirmado con fiebre, síntomas respiratorios o gastrointestinales sin una prueba de PCR de SARS-CoV2 positiva. Caso Confirmado: Persona con confirmación de la infección por SARS-CoV2 por PCR, independientemente de los signos y síntomas clínicos.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE SARS-COV-2

Fiebre Eritema-edema acral con algunas vesículas o pústulas (seudo-sabañones)

Exantema cutáneo Erupciones vesiculares

Odinofagia Lesiones urticariformes

Tos Maculopapular

Cefalea Livedo reticularis o necrosis

Dificultad para respirar

Diarrea

Rinitis

Dolor abdominal

Vómitos

Fatiga

Cianosis

Mialgias

Disnea y cianosis en casos

graves

HALLAZGOS DE LABORATORIO EN COVID-19

La hematología es usualmente normal en >70%, pero puede ocurrir leucopenia, neutropenia, linfopenia, trombocitopenia. La trombocitopenia y la linfopenia es un factor de mal pronóstico. Se deben documentar datos de CID con prolongación del TP, TPT, elevación de dímero D, fibrinógeno, ferritina, y datos de laboratorio sugestivos de linfohistiocitosis hemofagocítica.

En SARS-CoV-2 la PCR puede encontrarse elevada por la tormenta inflamatoria. La procalcitonina usualmente está normal en adultos, a no ser que exista coinfección bacteriana, sin embargo se ha reportado elevada en series de casos pediátricos hasta en un 80% independiente de que exista evidencia de coinfección. Esto puede corresponder a la mayor frecuencia de coinfección bacteriana en niños, tras episodios virales. En casos graves ocurre acidosis metabólica, elevación de TTSS, BBSS, DHL, CPK (Rabdomiólisis), CPKMB, fallo renal agudo, hipoalbuminemia, cambios de ST-T en el electrocardiograma, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca.

A diferencia de los adultos, es menos frecuente encontrar signos radiológicos en niños.

En la radiografía y TAC de tórax, los niños en su mayoría muestran patrones intersticiales unilaterales o bilaterales, atrapamiento aéreo, nódulos pequeños, y en casos complicados, consolidaciones parciales bilaterales en la periferia de los pulmones, engrosamiento peri bronquial y opacidades en vidrio esmerilado.


DIAGNOSTICO:

Muestra de hisopado orofaríngeo y/o nasofaríngeo para realización de RT-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real). En casos sospechosos, si la primera prueba es negativa se puede repetir a las 24-72 horas. Los falsos negativos ocurren sobre todo en los primeros 1-3 días desde el inicio de los síntomas y en muestras muy tardías.

Las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 no se recomiendan para el diagnóstico de la infección aguda por COVID-19. Las pruebas rápidas que detectan antígenos por inmunocromatografía, de muestras de hisopados de secreciones respiratorias tienen una sensibilidad baja, de alrededor del 84%, aunque la especificidad es del 100% y podrían usarse en entornos donde no esté disponible la PCR, siempre confirmando los probables falsos negativos con PCR.

COVID-19 EN NIÑOS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS DE ALTO RIESGO:

Dentro de este rubro se incluyen las siguientes patologías:

Neumopatía crónicas de cualquier tipo incluyendo asma no controlada

Diabetes con mal control metabólico

Inmunodeficiencia primaria sobre todo de células T, VIH en fallo virológico e inmunológico.

Enfermedades hematológicas crónicas, niños con LLA, LMA o linfomas bajo quimioterapia especialmente con conteos de linfocitos <100/mm3.

Enfermedades reumatológicas bajo tratamiento con inmunosupresores y/o biológicos, dosis de esteroides (más de 2mg/kg/día de Prednisona por > 2 semanas). Post trasplantados órgano sólido o células hematopoyéticas con inmunosupresión de alto nivel.

Enfermedad renal crónica

Trastornos nutricionales; desnutrición severa, sobrepeso (IMC> percentil 85-95 para edad y sexo) u obesidad (IMC ≥ percentil 95 para edad y sexo) Encefalopatías o enfermedades neuromusculares de moderadas a severas

Cardiopatías congénitas y adquiridas (miocardiopatías, pericarditis, arritmias severas con compromiso hemodinámico, o en el post operatorio), ICC clase II-IV

Los padres o cuidadores de estos pacientes deben ser educados por el médico y equipo multidisciplinario a cargo de ellos, acerca de COVID-19, y de consulta precoz si aparecen síntomas.


Realizar la prueba de PCR para SARS-CoV-2 ante cualquier sospecha y descartar otros virus como la gripe, e infecciones oportunistas. Iniciar tratamiento oportuno para estas entidades, las cuales son más frecuentes. Todo paciente con cualquiera de estas patologías que requiera ingreso hospitalario por la razón que sea, debe ser tamizado para SARS-CoV-2 al momento de ingresar al hospital. Contactar con el médico tratante lo más pronto posible. Valorar la suspensión temporal del tratamiento inmunosupresor o disminuir las dosis, al menos en la fase I de la infección, donde la replicación viral es importante.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:

Se debe ingresar al hospital a los niños con infección confirmada que presenten:

Enfermedad (Neumonía) moderada a grave o pacientes en estado critico.* Síndrome inflamatorio multisistémico (ver adelante)

Niños y adolescentes con enfermedades crónicas de base aunque estén asintomáticos

Menores de un año (en esta edad ha habido reportes de casos graves, por lo que se deben ingresar para observación durante al menos una semana).

*Paciente con dificultad respiratoria, saturación de O2 <94%, evidencia radiológica de neumonía,

fiebre persistente, alteración de la conciencia.

TRATAMIENTO

Tratamiento en pacientes asintomáticos o con enfermedad leve: El tratamiento es de soporte y bajo observación estrecha del aparecimiento de nuevos síntomas. La fiebre y dolor se controlará con acetaminofén a las dosis usuales.

Tratamiento de pacientes que requieren ingreso hospitalario:

Tratamiento de soporte:

• El manejo del choque y del fallo respiratorio y las indicaciones y modo de ventilación mecánica se hará según las guías y scores ya conocidos.

• La ventilación no invasiva se asocia a mayor riesgo por generación de aerosoles, por lo que se debe valorar la ventilación invasiva precoz. Además evitar el exceso de aspiraciones, y toma de muestras respiratorias.

• El uso de antibióticos no está recomendado de entrada, a no ser que se documente infección bacteriana asociada, la cual puede ser de origen en la comunidad o nosocomial.

• Si fuese muy necesario el uso de broncodilatadores, se debe realizar con dispositivos presurizados y cámara espaciadora. Si no están disponibles y es indispensable nebulizar con oxígeno, este procedimiento se debe hacer en una habitación individual con puerta cerrada y personal con EPP para exposición a aerosoles.


• Los líquidos intravenosos deben mantener en la medida de lo posible un balance negativo, ya que el exceso de líquidos predispone a SDR.

Fármacos para el tratamiento de COVID-19:

Los siguientes fármacos deben ser despachados con receta-requisición firmada y sellada por médicos Fellow y Jefes de Infectología pediátrica. Si es horario inhábil, puede ser autorizado por el jefe de grupo de pediatría o jefe de servicio, debiéndose despachar las dosis necesarias hasta el siguiente horario hábil, momento a partir del cual debe ser autorizado por Infectologia pediátrica, de lo contrario el tratamiento debe ser suspendido. Para más detalles de cada uno de estos y otros fármacos, consultar el documento completo, “Infección por SARS-CoV-2 en Pediatría”.

• PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA:

Los parámetros que indican más riesgo en el contexto de COVID-19 son los siguientes: Proteína C Reactiva (PCR) >150 mg/L

Dímero D >1500 ng/mL

Ferritina >1000 ng/mL

Linfocitopenia <800×10^6/L

L-6 >40 pg/mL (No se encuentra disponible).

Se recomienda heparina de bajo peso molecular (HBPM), enoxaparina.

Adolescentes: Sintomatología leve: conducta expectante.

Neumonía / ingreso en UCI: HBPM a dosis profilácticas. Ajustar a peso y función renal. Mantener alto índice de sospecha de tromboembolia pulmonar TEP, valorar aumentar dosis si existen datos clínicos y de laboratorio.

Niños < 12 años Sintomatología leve: conducta expectante

Neumonía / ingreso en UCI: individualizar. Valorar riesgo de trombosis asociado a vía central Valorar situación clínica. Dosis profilaxis 0.5 mg/kilo/ dosis cada 12 horas. Tratamiento 1-1.5 mg/kilo/dosis cada 12 horas. Vía subcutánea

El tratamiento profiláctico con HBPM se mantendrá hasta el alta del paciente o según evolución.


Se debe cambiar a dosis de tratamiento, si aparecen signos de enfermedad tromboembólica, como aparición brusca de hipoxemia no justificada por lesión radiológica, taquicardia, hipotensión, clínica de TVP, marcadores de sobrecarga ventricular elevados (NT-proBNP, troponina), signos de sobrecarga ventricular derecha o de hipertensión pulmonar en ecocardiograma, dímero D persistentemente elevado (>3000 ng/mL) que aumenta sin relación con los restantes reactantes de fase aguda (PCR, ferritina). La angioTAC pulmonar confirma el diagnóstico de TEP.

Antivirales e Inmunomoduladores:

Consideraciones generales:

Al momento no existe ningún estudio que demuestre con certeza que uno de estos fármacos es completamente eficaz y seguro, o lo contrario, que no lo es. Todos se encuentran en fase de experimentación y las recomendaciones se han basado en estudios in vitro, modelos animales, pequeños estudios observacionales, no aleatorizados centrados en adultos, con series esporádicas de casos pediátricos y la experiencia clínica.

La gran mayoría de niños no necesitaran tratamiento para COVID-19. El tratamiento farmacológico se reserva para pacientes que requieran ingreso hospitalario y que estén confirmados con PCR o que sean altamente sospechosos pendientes de confirmación, que presenten lo siguiente:

• Signos clínicos o radiológicos de neumonía con necesidad de O2, o casos que manifiesten datos precoces clínicos o por laboratorios, gasometría o imágenes, de progresión a insuficiencia respiratoria o enfermedad grave o síndrome inflamatorio sistémico pediátrico.

• Pacientes con síntomas leves o asintomáticos que presentan enfermedades crónicas de base.

Individualizar en este escenario, no hay datos solidos que demuestren factores de riesgo

específicos para enfermedad grave en niños, ni que demuestren la efectividad de los antivirales en este contexto.


ANTIVIRALES:

Se recomiendan en las fases iniciales de la enfermedad donde predomina la replicación viral. Se recomienda Lopinavir/ritonavir con o sin cloroquina/hidroxicloroquina. Remdesivir monoterapia si está disponible y no hay contraindicaciones.

Lopinavir /ritonavir (LVP/r):

Presentación: coformulación fija de Lopinavir (LPV) 80mgs y ritonavir (r) 20mgs por cada ml de la solución oral. También disponible la presentación de comprimidos con cubierta entérica que contienen Lopinavir 200mgs y ritonavir 50mgs. Su mecanismo de acción hipotético para el SARS-CoV-2 es la inhibición de las proteinasas virales, la proteinasa tipo papaína y la proteinasa tipo 3C, que son enzimas clave en el procesamiento de la poliproteína del coronavirus. El fármaco no debe utilizarse en niños menores de 14 días.

Dosis propuestas:

• Niños menores de 12 meses: LPV/r 300 mg / 75 mg por m2 de superficie corporal por dosis dos veces al día. Esto es similar a LPV/r 16 mg / 4 mg (ambos por kg de peso corporal) por dosis dos veces al día, si se calcula por peso y no por superficie.

• Niños de 12 meses a 18 años: LPV/r 230 mg / 57.5 mg por m2 de área de superficie corporal por dosis dos veces al día. Para pacientes que pesen <15 kg, esta dosis se aproxima a LPV/r 12 mg / 3 mg por kg de peso corporal administrado dos veces al día si se decide calcular por peso y no por superficie. Para pacientes que pesen ≥15 kg a 40 kg, esta dosis se aproxima a LPV / r, 10 mg / 2.5 mg por kg de peso corporal administrado dos veces al día, si se decide calcular por peso y no por superficie.

Si se va a utilizar la solución, se sugiere utilizar las dosis del componente Lopinavir para el cálculo. La operación sería miligramos calculados cada 12 horas dividido dentro de 80 va a ser igual a los mililitros a administrar por dosis. La dosis máxima es la dosis de adulto que consiste en LPV /r 400/100 mgs cada 12 horas, es decir dos comprimidos cada 12 horas. La solución debe conservarse en refrigeración 2ºC a 8ºC. El sabor de la solución oral es poco tolerable. Se debe administrar con las comidas de preferencia ya que su absorción es mejor. La duración del tratamiento deberá ser de 14 días. En horario hábil el fármaco deberá ser despachado por farmacéutico de la clínica de infecciosas de Pediatría y en turnos por el servicio de emergencia que cuenta con un stock, con sello de Infectólogo.


Reacciones adversas más importantes:

Intolerancia gastrointestinal (GI), náuseas, vómitos, diarrea,

alteración del gusto (lo más Frecuente).

Hiperglicemia (uso prolongado)

Hiperlipidemia Prolongación del intervalo PR

Transaminasas elevadas Prolongación del intervalo QT y Torsades de Pointes

La cardiotoxicidad: aumenta en prematuros y niños menores de 14 días de vida. (No utilizar)

Potencial de múltiples interacciones farmacológicas debido a la inhibición del CYP3A

CLOROQUINA/ HIDROXICLOROQUINA:

Aumenta el pH del fagolisosoma, inhibiendo así la fusión virus- célula y, por lo tanto, es un posible fármaco antiviral de amplio espectro. Interfieren con la glucosilación de los receptores celulares de SARS-CoV, replicación del ácido nucleico, y ensamblaje viral, además de poseer propiedades inmunomoduladoras. La hidroxicloroquina difiere de cloroquina solo por un grupo hidroxilo y tiene mejor tolerabilidad y más potencia antiviral in vitro. En horario hábil el fármaco deberá ser despachado por farmacia interna del hospital y en

turnos por el servicio de emergencia de pediatría que cuenta con stock con sello de Infectólogo.

Dosis:

Adultos: sulfato de hidroxicloroquina base 400mgs dos veces al día por un día, luego 200mgs dos veces al día por 4 días más.

Adultos y niños >12 años cloroquina base: 600 mg (8mg/kg) en el día 1 seguido de 300 mg (4mg/kg) 12 h más tarde. Día 2 al 5 administrar 300mgs (4mgs/kg) dos veces al día (dosis máxima 3,300mgs en 5 días).

Niños: hidroxicloroquina: dosis de carga: 6,5 mg/kg/ dosis cada 12 horas (max. 400 mg/dosis) y mantenimiento: 6,5 mg/kg/día dividido cada 12 horas (máx. 400 mg/día) por 4 días más.

Niños cloroquina base: Niños de 6 meses a 12 años: Día 1: 10 mg/kg, seguido de 5 mg/kg después de 12 horas. Días

2 al 5 administrar 5 mg / kg dos veces al día; dosis máxima: 3,300 mg.

Niños de 1-6 meses: Día 1: 10 mg/kg, seguido de 5 mg/kg después de 12 horas. Días 2 al 5 administrar 4 mg/kg dos veces al día.

Niños de 0 a 1mes: Día 1: 10 mg/kg, seguido de 5 mg/kg después de 12 horas. Días 2 al 5 administrar 2.5 mg / kg dos veces al día.

Nota: 200 mg de sulfato de hidroxicloroquina equivalen a 155 mg de hidroxicloroquina base. El fosfato de

cloroquina 16.6 mg es equivalente a 10 mg de cloroquina base.


Reacciones adversas:

Hipoglucemia, hemólisis en deficiencia de G6PD, toxicidad musculo-esquelética, retinopatía, todos menos frecuentes en ciclos cortos. Realizar EKG basal y periódicamente principalmente si se combina con otros fármacos que produzcan prolongación del QT (macrólidos, tacrólimus, LPV/r). No usar si QT prolongado para la edad o si coexiste miastenia grave, patología retiniana epilepsia. Vigilar por hipokalemia, e hipomagnesemia, que predispone a arritmias cardiacas. La cloroquina y la hidroxicloroquina son metabolizadas por las isoenzimas 2C8, 2D6 y 3A4 de citocromo P450, por lo tanto, los inhibidores e inductores de estas enzimas pueden alterar la farmacocinética de estos agentes.

REMDESIVIR:

Es un profármaco análogo de nucleósido de adenosina. En su forma activa de nucleótido trifosfato, se une a la ARN polimerasa dependiente de ARN y actúa como un terminador de la cadena de ARN

Dosis:

Adultos dosis de carga el primer día de 200 mg/iv seguido de una dosis de mantenimiento de100 mg/iv al día desde el día 2 al día 10. Niños >40kg. Dosis igual a adultos, y < 40 Kg de peso: dosis de carga el primer día de 5 mg/kg iv seguido de una dosis de mantenimiento de 2,5 mg/kg iv al día desde el día 2 al día 9.

Contraindicaciones:

No utilizar si ALAT >5 veces el valor normal, (produce elevación de transaminasas), filtración glomerular <30ml/min/1.73M2, si existe fallo multiorgánico, precaución si el paciente necesita inotrópicos para mantener la presión arterial. Puede producir hipotensión durante la infusión.


Terapias inmunomoduladoras:

INTERFERONES: Los interferones tienen ambas propiedades: inmunomoduladoras y antivirales. IFN-αβ limita la replicación viral al inducir el gen estimulado por IFN. Sin embargo también exacerba la inflamación al mejorar el reclutamiento y la función de macrófagos mononucleares y otras células inmunes innatas. Su uso debe ser temprano en el curso de la enfermedad.

Dosis: IFN alfa 2-b 100.000–200.000 UI/kg para casos leves, y 200.000–400.000 UI/kg

para casos graves, dos veces/día durante 5–7 días en 2ml de agua estéril nebulizado. Requiere habitación individual cerrada y EPP para aerosoles para el personal de salud.

IFN beta 1b subcutáneo: niños 12-16 años 250 mcg (8,0 millones de UI) SC C/48h durante 14 días. Se recomienda comenzar con 62,5 microgramos (0,25 ml) SC C/48h e ir aumentando 62,5 microgramos (0,25 mL) cada vez hasta alcanzar la dosis de 250 microgramos (1,0 ml) SC C/48h.

Contraindicaciones: Los interferones se deben evitar en enfermedades preexistentes siquiátricas, cardiacas, disfunción hepática o renal grave o enfermedades autoinmunes.

TOCILIZUMAB:

Es un inhibidor de IL-6. Se ha propuesto que IL-6 es responsable de la activación inmune excesiva en pacientes con COVID-19. Valorar en pacientes graves ingresados en UCI y con elevación de IL-6 >35 pg/mL, y/o dímero D >400 ng/mL o en aumento progresivo. El momento óptimo de administración en el curso de la enfermedad no está establecido, sin embargo se debe utilizar justo antes que la enfermedad progrese a grave o se presente el fallo orgánico.

Adultos y adolescentes: >80kgs: primera dosis 600mgs. Segunda dosis 600mgs. Para pacientes <80kgs primera dosis 600mgs y segunda dosis 400mgs.

Intervalo 12 horas y se puede repetir una tercera dosis a las 16-24 horas si persiste la fiebre o hay empeoramiento. En niños <30 kg 12 mg/kg/ IV (diluir hasta 50 cc con SS y administrar en 1 hora). Niños ≥30 kg: 8 mg/kg/iv (diluir hasta 100 cc con SS y administrar en 1 hora). Dosis máxima 800mg por infusión. Se recomienda en dosis única, pero se puede utilizar una segunda dosis a las 12 horas.


Contraindicaciones: No utilizar Tocilizumab en pacientes con ALT/AST mayor de 5 veces el límite superior de la normalidad, neutrófilos <500 células /mm3, plaquetas <50.000 cel/mm3, en pacientes con tuberculosis, infecciones bacterianas o fúngicas, o hepatitis virales, tratamiento inmunomodulador o anti rechazo, perforación intestinal, infecciones de piel no controladas, ni en niños menores de 2 años de edad.

CORTICOSTEROIDES:

Pueden retardar el aclaramiento viral, sobre todo si se utilizan al inicio de la enfermedad, antes que se controle la replicación. No se deben utilizar de rutina en la fase inicial. Se pueden valorar en los estadios iniciales de la cascada inflamatoria. Las indicaciones son: • SDRA con empeoramiento radiológico, choque, encefalitis, linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria (SHLH), broncoespasmo severo, y en el síndrome inflamatorio sistémico (ver adelante). • SHLH se manifiesta por incremento del dímero-D, de ferritina >1,500ng/dl, agravamiento de la linfopenia, DHL en aumento, IL-6 elevada. • Se recomienda metilprednisolona (1-2 mg/kg/día IV) durante periodos cortos de 3 a 5 días.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA O PACIENTE

RECUPERADO: 1. Paciente sintomático: 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 3 días

sin síntomas, sin necesidad de hacer PCR control, aunque hay que individualizar.

2. Pacientes asintomáticos lleva 10 días a partir de la toma de la muestra que salió positiva sin necesidad de hacer prueba control.

3. Los pacientes con inmunosupresión o enfermedades crónicas pueden excretar

virus por más tiempo por lo que se debe valorar realizar PCR control a los 14 días del inicio de la enfermedad o al finalizar el tratamiento antiviral.

4. En los pacientes hospitalizados, las medidas de aislamiento se deben mantener

al menos durante 14 días desde el inicio de los síntomas y suspender si el

paciente es asintomático y tiene dos PCR negativas 72 horas después del cese

de los síntomas y con intervalo de 24 horas entre cada una. En casos graves se

deben mantener al menos 14 días después de la finalización de los síntomas.


SINDROME INFLAMATORIO MULTISISTEMICO ASOCIADO TEMPORALMENTE A COVID-19 EN NIÑOS

Este síndrome comparte características con otras afecciones pediátricas inflamatorias que incluyen la Enfermedad de Kawasaki (EK), síndrome de choque toxico estafilocócico o estreptocócico (SST), la sepsis bacteriana y el síndrome de activación macrofágica. A diferencia de lo que ocurre con la EK, en su mayoría han sido niños mayores de 5 años.

Definición de caso del síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19

Fiebre persistente >3 días (> 38ºC) + dos de los siguientes:

Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta bilateral o signos de inflamación, mucocutánea (oral, manos o pies).

Hipotensión o choque

Disfunción miocárdica (con o sin insuficiencia valvular asociada por dilatación de los anillos y/o disfunción de músculos papilares), y/o pericarditis, y/o anomalías coronarias (ectasia, aneurismas), y/o elevación de marcadores de daño miocárdico (troponina / NT-proBNP).

Evidencia de coagulopatía (TP, TPT, Dímero-d elevados).

Problemas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).

Evidencia de disfunción de uno o varios órganos (respiratorio, renal, neurológico).

Más: Hallazgos de laboratorio que indican inflamación (neutrofilia, elevación de PCR (>5 mg/dl) y/o procalcitonina (>1 ng/dl)

Más: Exclusión de cualquier otra causa microbiana que incluye sepsis bacteriana, síndrome de choque toxico estafilocócico o estreptocócico, miocarditis por enterovirus.

Más: Evidencia de COVID-19 por PCR (PCR puede ser negativa), o por anticuerpos positivos.

Pruebas de laboratorio a Solicitar

PCR SARS-CoV-2

Pruebas de anticuerpos (si está disponible)

Hemocultivos

PCR, procalcitonina

Hematología con VS

DHL, Ferritina

Estudios de coagulación

Dímero D

Pro-BNP

Troponinas.


Radiografía de tórax

TAC torácica

Ecocardiograma (basal y a las dos semanas)

Tratamiento en el síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en niños

Gammaglobulina IV (IGIV) (2 gr/kg en una dosis) más antibióticos en lo que se descarta SST (cefotaxime-clindamicina).

Cuadros graves: individualizando según el paciente, agregar metilprednisolona (2 mg/kg/día)

Agregar +- anticoagulación enoxaparina SC sobre todo en mayores de 12 años o con dímero-d elevado.

Agregar a la IGIV aspirina a las dosis ya conocidas para EK, si cumple con criterios para EK ya sea completos o incompletos.

El tratamiento del choque debe ser según las guías ya conocidas.

Si en 24 horas no ha mejorado o ha empeorado: segunda dosis de IGIV (2 g/kg/en una dosis) + metilprednisolona (2 mg/kg/día).

En pacientes graves sin mejoría en 24-48h con IGIV y corticoides, valorar de manera individualizada y en base a la clínica y parámetros de laboratorio otros tratamientos antiinflamatorios y/o antivirales:

o Tocilizumab (valorar si IL-6 > de 35 pg/ml) o Remdesivir o LPV/r (solo si PCR positiva) o Anakinra e Infliximab si disponibles.

Equipo de protección Personal en

COVID-19

Se utiliza según el tipo de atención o procedimientos a realizar con los pacientes.

Evaluación, anamnesis y examen físico del paciente pediátrico:

Protección ocular (careta facial o lentes protectores). Mascarilla quirúrgica Bata descartable Guantes Gorro y zapatones

Procedimientos que generan aerosoles: RCP (reanimación cardiopulmonar,

ventilación oro traqueal, aspiración de secreciones abierta, broncoscopias).

Protección ocular (Careta facial y lentes protectores).

Mascarilla N-95 Overol o bata descartable Guantes Gorro y zapatones


POSITIVO

Enfermedad

Moderada o Severa Si alta sospecha repetir

PCR en 48 horas, y

manejar como positivo.

NEGATIVO

Los pacientes con inmunosupresión o enfermedad moderada a severa, hacer PCR control a los 14 días del

inicio de la enfermedad o al finalizar el tratamiento antiviral.

Criterios de alta hospitalaria o recuperado

Sintomático: 10 días desde el inicio de los síntomas y al

menos 3 días sin síntomas. Sin necesidad de hacer una

PCR control.

Caso sospechoso ó contacto COVID-19

Realizar hisopado PCR SARSCOV-2

COVID-19 EN PEDIATRIA

Enfermedad Leve ó

asintomática Síndrome Inflamatorio

Multisistémico Buscar otras causas infecciosas

y enviar a cuarentena.

Aislamiento domiciliar,

medidas y tratamiento

ambulatorio de síntomas.

Valorar antiviral e

inmunomoduladores

Ver indicaciones y

profilaxis

antitrombótica ver

indicaciones.

Ver algoritmo específico.

Recuperado: asintomáticos lleva 10 días a partir de la toma

de la muestra que salió positiva sin necesidad de hacer

prueba control o enfermedad leve 3 días sin síntomas.


Si enfermedad grave iniciar metil prednisolona 2 mg/kg o si no hay

mejoría después de 24- 48 horas de inicio del tratamiento. Si Dímero D

elevado **>1,500 ng/ml ó en incremento progresivo iniciar enoxaparina

Iniciar Inmunoglobulinas 2 mg/kg dosis

Iniciar aspirina e inmunoglobulinas * ver dosis

Iniciar antibiótico hasta descartar

causa bacteriana Cefotaxime +

Clindamicina Hacer hemocultivo

Síndrome inflamatorio multisistémico

sospechoso o confirmado relacionado a

covid-19

Compatible con Enfermedad de Kawasaki

completo o incompleto

Compatible con síndrome de choque tóxico

Erupción cutánea o conjuntivitis no purulenta

bilateral Hipotensión o choque

Disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis

Evidencia de cuagulopatías

Problemas gastrointestinales agudos

Evidencia de disfunción de uno o varios órganos

Mas hallazgos de laboratorio que indican inflamación

más la exclusión de otra causa microbiana.

** Dímero D enviar muestra

adecuada en relación entre

anticoagulante y muestra. La

muestra debe ir hasta la

marca del tubo de lo

contrario el resultado es

inválido.

Fiebre persistente >3 días + dos de los siguientes:

Hacer Ecocardiograma

En pacientes graves sin mejoría en 24-48h con IGIV y corticoides, valorar de manera individualizada y en base a la clínica y parámetros de laboratorio otros tratamientos

antiinflamatorios y/o antivirales: Tocilizumab (valorar si IL-6 > de 35 pg/ml) ó Remdesivir o LPV/r (solo si PCR positiva) o Anakinra e Infliximab si disponibles.

infectologia pediatrica 2020

Documents