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8/17/2019 Proyecto-de-MC-4.docx

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PROYECTO DE MEJORA CONTINUADE LA CALIDAD EN SALUD

“Implementación de

Hist!ias Cl"nicas p!etapas de #ida$

CENTRO DE SALUD CHIM%&N

M'DICO SERUMS(DRA) *EIDA MARINA MA*+O C,RDO-A

OCTU%RE ./012./03

FICHA INDIVIDUAL DE PROYECTOS DE MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD


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“Implementación de Hist!ias Cl"nicas p! etapas de #ida Cent!de Sal4d C5im67n A8 ./012./03$

N° INFORMACIÓN BÁSICA DESCRIPCIÓN

1Título del Po!e"to

“Implementación de Historias Clínicas por etapas de

vida Centro de Salud Chimbán - Año 21!-21"#2 E#u$%o de Me&o' • $ra% &eida '% 'a()o Córdova - '*dico S+,'S

• .ic% /bst% Ana 'aría Saavedra%• 0ec% +n% &ulema ,omero ar)as• 0ec% +n% 0omás 'arlo Si)ueñas%• 0ec% +n% 3lormira 0apia ar)as• 0ec% +n% 4idia Catalina 3ernánde( 5lvares%• 0ec% +n% Clarivel 6uevara +spino(a• 0ec% +n 6ilmer 3ernánde( 5lvare(

7 De%e(de("$''icrored de Salud Chimbán8 ,ed Chota8 9 $I,+SA

Ca:amarca%! Po)l'"$*( O)&et$+o

3amilias ;ue acuden al C% S% Chimbán" Lu,' de E&e"u"$*(

.ocalidad Chimbán8 $istrito Chimbán8


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.a historia Clínica es un documento de archivo8 9a ;ue tiene un ori)en

espontáneo como testimonio del cumplimiento de unciones8 de carácter seriado 9

Bnico8 como uente de inormación primaria% Considerado


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incrementa las ;ue:as e inconormidad de los usuarios ;ue acuden al Centro de

Salud%


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41 CONCEPTOS BASICOS2

4101 A"to M5d$"o2+s toda acción o disposición ;ue reali(a el m*dico en el e:ercicio de la

proesión m*dica% +llo comprende los actos de dia)nóstico8 terap*utica 9

pronóstico ;ue reali(a el m*dico en la atención inte)ral de pacientes8 así

como los ;ue se deriven directamente de *stos% .os actos m*dicos

mencionados son de eclusivo e:ercicio del proesional m*dico%

4141 H$.to$' "lí($"'2

+s el documento m*dico le)al8 en el ;ue se re)istra los datos de

identiicación 9 de los procesos relacionados con la atención del paciente8

en orma ordenada8 inte)rada8 secuencial e inmediata de la atención ;ue el

m*dico u otros proesionales de salud brindan al paciente%

4161 Ate("$*( de S'lud2+s toda actividad desarrollada por el personal de salud para la promoción8

prevención8 recuperación 9 rehabilitación de la salud8 ;ue se brinda al

paciente8 amilia 9 comunidad%

4171 Co(.e(t$/$e(to I(8o/'do2

+s la conormidad epresa del paciente o de su representante le)al cuando

el paciente está imposibilitado8 con respecto a una atención m*dica8

;uirBr)ica o al)Bn otro procedimiento8 en orma libre8 voluntaria 9

consciente8 despu*s ;ue el m*dico u otro proesional de salud competente

le ha inormado de la naturale(a de la atención8 inclu9endo los ries)os

reales 9 potenciales8 eectos colaterales 9 eectos adversos8 así como los

beneicios8 lo cual debe ser re)istrado 9 irmado en un documento8 por el

paciente o su representante le)al 9 el proesional responsable% Se eceptBa

de consentimiento inormado en caso de situación de emer)encia8 se)Bn

.e9 6eneral de salud8 artículos ! 9 !%

4191 C'%et' F'/$l$'2

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+s a;uella ;ue contiene datos reerentes a la amilia en con:unto 9 a las

viviendas en ;ue resideJ dentro de esta se archiva la icha amiliar 9 las

historias clínicas de todos los miembros de la amilia%

41:1 T$%o. de '";$+o2%=%1% Archivo activo%- +stá conormado por Historias clínicas de los pacientes

;ue están recibiendo o han recibido atención en el establecimiento de

salud en los Bltimos " años%2%=%2% Archivo pasivo%- +stá conormado por las historias Clínicas de los ;ue

han allecido 9 las historias de pacientes ;ue no han concurrido al

establecimiento por más de " años8 estas historias permanecerán por

un periodo de 1" años8 debiendo lue)o entrar al proceso de depuración

total%

2%=%7% Archivo especial%- +n este archivo están las historias clínicas de casosmedico le)ales 9 de inter*s cientíico o histórico%

2%=%!% Archivo centrali(ado%- +s el sistema por el cual se archivan todas las

Historias clínicas activas en un solo ambiente%

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41=1 H$.to$' Clí($"' T'(.e>(te+s la Historia Clínica Individual utili(ada en el I nivel de atención en

establecimientos de salud con población asi)nada8 cuando el paciente no

pertenece a esta población 9 acude en orma transitoria al mismo%

41?1 Ho&' de Auto$@'"$*( de I(,e.o2+s el documento por el cual el paciente o su representante autori(an la

hospitali(ación 9 la puesta en práctica de a;uellas medidas dia)nósticas o

terap*uticas ;ue los proesionales de la salud consideren oportunas 9 ;ue no

precisen de una ho:a de consentimiento inormado%

4101 Ho&' de Ret$o Volu(t'$o2+s el documento en el ;ue el paciente o su representante le)al e:erciendo su

derecho de:a constancia de su decisión de abandonar el establecimiento

donde permaneció hospitali(ado8 o en observación para el caso de

emer)encias8 en contra la opinión m*dica8 asumiendo la responsabilidad de las

consecuencias ;ue de tal decisión pudieran derivarse8 en caso ;ue est* en

peli)ro la vida8 se deberá comunicar a la autoridad :udicial competente8 para

de:ar epedita las acciones a ;ue hubiere lu)ar en salva)uarda de la salud del

paciente% GConorme a lo señalado en el artículo ! de la .e9 6eneral de Salud%

41001 (d$"e de P'"$e(te.2+s un re)istro permanente ordenado en orma alab*tica8 ;ue identiica todas

las personas8 ;ue han sido atendidas en el establecimiento de salud 9 las

relaciona con su historia clínica%

41041 M5todo. de A";$+o de l' H$.to$' Clí($"'2Son las ormas de or)ani(ar las Historias Clínicas en el Archivo Clínico% +n el

primer nivel de atención8 en el caso de establecimientos con población

asi)nada8 las carpetas amiliares se ordenarán en sectores8 los ;ue serán

deinidos por el propio establecimiento de salud%

4104101 M5todo Co(+e("$o('l2+s un m*todo a trav*s del cual las Historias Clínicas o carpetas amiliares se

archivan en estricto orden num*rico ascendente8 si)uiendo una secuencia

consecutiva se)Bn el orden de inscripción% +s Btil en archivos clínicos con un

volumen inerior a 18 historias%

4104141 M5todo Dí,$to Te/$('l2

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+s un m*todo rápido8 se)uro 9 preciso de archivar las Historias Clínicas o

carpetas amiliares8 basado en un principio matemático ;ue ase)ura una

distribución i)ual8 entre 1 secciones%

4104161 M5todo Dí,$to Te/$('l S$/%le2

+s una modalidad del m*todo de archivo dí)ito terminal en el cual el archivo sedivide en 1 secciones ;ue comien(a del al @@ 9 las historias se archivan

en la sección correspondiente a los dos Bltimos dí)itos del nBmero 9 en orden

consecutivo% +s aplicable en archivos cu9o volumen de historias es ma9or de

18 9 menor de 18%

4104171 M5todo Dí,$to Te/$('l Co/%ue.to2+s un m*todo más comple:o%


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utili(ar a continuación de la numeración para cada olio8 letras del abecedario o

ciras como 18 1M8 1 Mis8 o los t*rminos “bis# o “tris#%

.a numeración ;ue se le asi)ne a cada olio8 deberá ser consecutiva8 es decir8

sin omitir ni repetir nBmeros%


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6141 Fo/'to. de "o(.ult' eGte('2

.a elaboración de la Historia Clínica de la consulta eterna será dierenciada

se)Bn el nivel de atención% $eberá reunir todos los datos relacionados a la

atención m*dica del paciente8 los hechos ;ue :ustiican el tratamiento anotado

en orden cronoló)ico así como los resultados inales%

.as variaciones especíicas del contenido de la Historia Clínica están

relacionadas con el tipo de atención8 se)Bn el proesional ;ue reali(a la

atención8 sea de medicina )eneral o de atención especiali(ada%

+n los casos de atención obst*trica se usará la Historia Clínica-


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• ConsultaD 3echa8 tria:e8 si)nos vitales8 si)nos de peli)ro8 anamnesis%

+amen ísico8 dia)nóstico del +stado nutricional del niño8 del estado de

desarrollo 9 de la enermedad actual% 0ratamiento8 eámenes auiliares8

reerencia8 recomendaciones

61610141 H$.to$' Clí($"' del Re"$5( N'"$do• Aspecto 6eneral• +amen 3ísico• Identiicación• $atos relativos a la )estación• Antecedentes patoló)icos preconcepcionales• $atos amiliares

61610161 H$.to$' Clí($"' de Ate("$*( I(te,'l del Adole."e(te2 ANEO 6K• $atos )enerales•

+amen• /donto)rama• 0ratamiento eectuados• Historia Clínica de Atención Inte)ral al Adolescente• .ista de problemas crónicos 9 a)udos•


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• $atos del embara(o actual• Controles


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• 0erap*utica 9 se)uimiento• 3irma8 sello del m*dico tratante• $ebe incluirse tambi*nD• Ho:a de consentimiento inormado de ser el caso• Ho:a de autori(ación de procedimiento ;uirBr)ico8 de ser el caso•

+picrisis 9Lo resumen de Historia Clínica

6191 E%$"$.$.2$ebe ser preparado por el m*dico al e)reso del paciente% $ebe resumir el

cuadro clínico ;ue presentó el paciente en la atención recibida%Contiene la si)uiente inormaciónD• 3echa 9 hora de in)reso%• Servicio%

• 4Bmero de cama%• $ia)nóstico de in)reso%• ,esumen de la enermedad actual8 del eamen ísico8 de los análisis8

estudios e interconsultas reali(adas 9 del tratamiento prescrito%•


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71 JUSTIFICACIÓN

Como se había mencionado en el Centro de Salud Chimbán se ha producido

recuentemente p*rdidas o etravíos de las historias clínicas 9Lo de sus pá)inas8

deterioro de las mismas8 demora en la identiicación de historias clínicas duranteel tria:e 9 por ende inconormidad de los pacientes ;ue acuden al centro de salud%


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=1 Re.ult'do. E.%e'do.2• ,educir el tiempo de espera de la atención de los pacientes en C% S Chimbán%• Implementación de Historias Clínicas por etapas de vida%

?1 CRONO-RAMA DE ACTIVIDADES2T')l' 01 D$','/' de -'(t

ACTIVIDAD FEBRE

RO

MAR

O

ABRIL

MAY

O

JUNIO JULIO A-OST

O

SETIEMB

RE

,eunión con los

traba:adores F

Conormación del

+;uipo de 'e:ora F

+laboración del

pro9ecto F


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ANEO 01 HISTORIA CLNICA SE-N NIVELES DE ATENCIÓN

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ANEO 41

FORMATO DE ATENCIÓN INTE-RAL DEL NIO

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ANEO 6

Fo/'to de Ate("$*( I(te,'l del Adole."e(te

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ANEO 7

Fo/'to de Ate("$*( I(te,'l del Adulto

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ANEO 71

Fo/'to de Ate("$*( I(te,'l 'l Adulto M'!o1

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PPRO%LEMASIDENTI9ICADOS

C)S) CHIM%&N

Falta decocherapara la

ambulancia

Mayorcantidad de

partosinstitucional

es

Falta demicrorrelleno del centro

de Salud

istorias!l"nicas

desor#ani$adas

%erdidas dehistorias

cl"nicas y&op'#inas

(speraprolon#adadel paciente

en tria)e

Malnutrici*n

de los nil+os

Malosh'bitos

alimenticiosde los

usuarios,ue acudenal centro de

Salud

-nasistenciade los ni+os

a sus

controles decreciemiento

.isposici*nde los

residuossolidos delcentro de

Salud

Sesi*n deestimulaci*n

tempranadel ni+o

sub/alorada

Formatoinadecuado

de lasostorias!l"nicas

.eterioro delas istoriascl"nicas0

.emora enla

identi1caci*n de lashistoriascl"nicas


ANEO :1 LLUVIA DE IDEAS

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%2345(M6S

2(56!-376.3S!37 56 68(7!-97.(5 %6!-(78(

-nasistencia delos ni+os a

sus controlesde crecimiento

Sub/aloraci*nde la sesi*n deestimulaci*n

temprana

Men!cantidad de

pa!tsinstit4cinal

es

(speraprolon#ada del

peciente entria)e

%2345(M6S2(56!-376.3S

!37 56-7F26(S82:!8:26 ; 4-3S(


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ANEO =1 MATRI DE PRIORIACIÓN RESPECTO A LOS PROBLEMAS

ENCONTRADOS EN C1S1 CHIMBÁN


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ANEO ?1 DIA-RAMA DE ISHIAA2

44

Falta deBormatosde atenci*npor etapasde /ida de

(scasomaterial deescritorio

.esconocimiento del

%ocointer?s del

.(S


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C!*mo me)orar laor#ani$aci*n de

las 0!D

:sar los Bormatosde atenci*n poretapas de /ida

4uscar todos losmodelos deBormatos de

atenci*n

-mplementar losBormatos de

atenci*n en el !0S

!apacitar alpersonal del !0S0

en uso de losBormatos por

etapas de /ida

3r#ani$ar y Boliarcronolo#"camente

las 0!

-n/esti#ar sobre

mane)o deBoliaci*n dedocumentosarchi/isticos

!apacitar alpersonal en el

tema

Se#uimiento de la

or#ani$aci*n yBoliaci*n


ANEO 01 DIA-RAMA DEL ÁRBOL

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