INSTRUMENTACIÓN POSTERIOR COLUMNA LUMBAR EN PACIENTE OSTEOPORÓTICO

Dra. Camila Azócar Sanhueza

Residente Ortopedia y Traumatología

Universidad de Chile

Equipo de Columna CLC

Noviembre 2014

Osteoporósis: Definición

”Enfermedad esquelética sistémica, caracterizada por baja masa ósea y deterioro en la microarquitectura del

tejido óseo, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente

aumento en el riesgo de fractura"

Fractura Osteoporótica

• Riesgo de tener una Fx ostoporótica en la vida >40%

• Son el 34,8% del total de fracturas• Alto costo• Gran causa de morbilidad

• Hospitalización• Rehabilitación institucionalización

• Riesgo mortalidad• Cadera causa directa: 20 – 30% de las muertes antes

de los 6 meses; 12 – 20% mortalidad al año

Fractura Osteoporótica Morbilidad

Fractura Osteoporótica

• Riesgo de tener una Fx ostoporótica en la vida >40%

• Son el 34,8% del total de fracturas• Alto costo• Gran causa de morbilidad

• Hospitalización• Rehabilitación institucionalización

• Riesgo mortalidad• Cadera causa directa: 20 – 30% de las muertes antes

de los 6 meses; 12 – 20% mortalidad al año

Fractura Osteoporótica Mortalidad

Fracturas: Sitio

Osteoporósis• 10,7/1000 al año mujeres; 5,7/1000 hombre

• Chin et al. (>50 años)• 14,5 % hombres• 51,3% Mujeres

• Kanis et al (50 - 85 años)• 6% hombres• 14% mujeres

• Prevalencia en chile 22% >50 años (2002) Aumenta

• Osteopenía columna lumbar 21.7%

Metodos Diagnótico

• Densitometria ósea Densidad mineral ósea• DXA “Dual X-ray absorptiometry”

• T-Score• Z-Score

Metodos Diagnótico

• OMS 1994• Osteopenia 2,5 – 1,0• Osteoporosis < - 2,5 DS • T < - 2,5 DS

• 50% Fx ocurren bajo este límite• Baja correlación con histología• No sería útil en la toma de decisiones terapéuticas

Nuevos métodos más precisos

Metodos Diagnótico

• TBS “Trabecular Bone Score”• Parámetro de textura escala de grises de los pixeles

• Descrito inicialmente para TAC• Actualmente en DXA buena correlación• Densitometría sin correlación• Mayor uso en columna (aun en desarrollo para

cadera)

TBS

TBS

• Utilidad clínica• Predice riego de fractura (no solo de columna)• Fácil acceso• Complementario a la densitometria

• Más sensible bajo en mujeres con Fx sin osteopenia

• Punto de corte• Solo validado para IMC 15 – 35 kg/mt2

Aun faltan estudios

Métodos Diagnósticos

• Otros

• CT – RM aun no validados

• Ecografía calcáneo bajo índice de correlación• Flöter et al

Metodos Diagnótico

• Otros factores a considerar • > 50 años• Historia familiar• Tabaquismo activo• OH activo• Terapia con glucocorticoides• Causas secundarias de osteoporosis• Fx osteoporóticas previas

Métodos Diagnósticos• WHO FRAX®

• Score que une clínica + densitometría• Probabilidad de fractura a los 10 años

Métodos Diagnósticos

Métodos Diagnósticos

Métodos Diagnósticos

Ya tenemos el diagnóstico . . .

¿Qué pasa en estos pacientes cuando realizamos una

instrumentación posterior?

Instrumentación en Pacientes con Osteoporósis

• Técnica compleja

Mantener los sistemas de fijaciónAflojamiento de tornillosPull-out

Interfaz hueso-tornillo• 0,6 – 11% falla instrumentación

Pseudoartrosis• Hasta 30%

Aumentar la Capacidad de Fijación

Diseño del tornillo

Aumento con cemento

Terapias médicas sistémicas

Cemento

Cemento

• Polimetilmetacrilato (PMMA)• Mejora fuerza de pull-out 25 – 348%• Disminuye aflojamiento• Hoppe et al. Cargas axiales

• Menor migración con cemento• Mayor que en no osteoporóticos

• Complicaciones • Extrusión intracanal• Obstrucción por extravasación a torrente sanguíneo• Reacción exotérmica

• 40 -110ºC

• Difícil Cx de revisión

Cemento

•Fosfato de calcio• Biodegradable Degradación progresiva reemplazado por trabeculas oseas neoformadas

• Respuesta endotermica• Yazu et al 244% mayor fuerza pull-out• Menor que PMMA

Hidroxiapatita• Características de la superficie importante para la

estabilidad

• Superficie rugosa, porosa irregular mejora fuerza de pull-out al tener un bloqueo mecánico entre el implante y el hueso

• Schartz et al estimula actividad osteoblástica y reduce actividad osteoclástica

• Hasegawa et al Mejora fuerza de pull-out en 1.6 veces• Aldini et al. Menor osteolisis a largo plazo

Técnica de Inyección • Vertebroplastía inyección de cemento en orificio

pedicular previo a la inserción del tornillo• Cifoplastía con balon

Estudios contradictorios: distinto material de cemento y distinto volumen

• Tornillo fenestrado …

Diseño de Tornillo

Diseño del Tornillo

• Características• Ancho Hsu et al. 1mm es significativo• Largo Patel et al 2mm es significativo

• Mejoran estabilidad, mejor fuerza de pull-out; mayor complicaciones

• Profundidad Zindrick et al. 50 – 80% penetracion sin diferencia en hueso osteoporótico

• Diseño del tornillo

Diseños de Tornillos• Cónicos

• Chen et al. Estudios biomecánicos Sin diferencia con tornillos cilíndricos convencionales

• Controversial

• Ancho del ala• Brasiliense et al ancho de ala y doble ala

• Sin diferencia en el ancho del ala• Doble ala: 7,8% mayor fuerza pull-out no significativo• Forma del ala en V mejor

• Inserción• Autoroscantes tienen mejor fuerza de pull-out

• Fijación bicortical• Breeze et al., Zindrick et al30 – 120% mayor

Tornillo Expandible• Wan et al. (Eur Spine J (2010) 19:2122–2129)

• Modelo biomecánico en ovejas• 60% mayor fuerza de pull-out que tornillos convencionales• Histología con tejido óseo entre ranura

• Wu et al.• 157 pacientes raquiestenosis• Menor aflojamiento• Mejor score a lso 12 meses• Rotura 0,4% (2 – 5%)

• Cook et al• 50% mayor fuerza pull-out

Tornillo Fenestrado• Modelo biomecánico cadavérico• Aumenta fuerza de pull-out

• 461% que no aumentado• Mejor que vertebroplastía• Extravasación por orificio proximal en

pared posterior

Y entre las distintas técnicas?

• Modelo biomecánico cadaverico 16 vertebras• Resultados

• 65,4% mayor fuerza pull-out expandivles v/s convencional• 102,5% mayor fuerza en cemento v/s sin cemento convencional• Sin diferencia entre cemento y expansible

• Estudio biomecánico cadavérico• 50 vertebras toracolumbares

• Tornillos • Sólidos• Fenestrados parcialmente canulados• Fenestrados completamente canulados

• PMMA• Alta viscosidad• Baja viscosidad

Resultados

• Sin aumento• Menor fueza de

pull-out

• Sin diferencia en distribución de semento según el canulado

Tratamiento Médico

Tratamiento Médico • Bifosfonatos primera línea

• Disminuyen actividad osteoclástica disminuir reabsorción ósea• Disminuyen riego de fractura• Alendronato 70mg semanales / Risedronato 35mg semanales

• PTH (Hormona paratiroidea)• Cursos intermitentes efecto anabolico en la remodelación ósea• Tetrataratide aprobada para el uso de osteoporósis severa

• Mejora calidad ósea• Estudios preclínicos demuestran mejores tasas de fusión a nivel lumbar• Inyección diaria mejores resultados que terapia oral• Seiji et al. Menor aflojamiento PTH v/s bifosfonato

• Sin diferencia en outcomes funcionales ni de dolor

Discusión• Hueso osteoporótico dificultad en la cirugía de columna

lumbar con instrumentación posterior• Obtener adecuada fijación del tornillo pedicular en hueso de mala

calidad

• PMMA herramienta más utilizada• Buenos resultados• Complicaciones asociadas

• Diseño de tornillos Distintos tipos con buenos resultados biomecánicos

• Terapia con PTH disminuiría el riesgo de osteolisis