OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

IntroducciónIntroducción

Concepto:Concepto:Disminución de la masa ósea por unidad de Disminución de la masa ósea por unidad de

volumen (en relación a la normalidad para volumen (en relación a la normalidad para una determinada edad, sexo y raza) una determinada edad, sexo y raza) siendo normal la estructura orgánica y el siendo normal la estructura orgánica y el contenido mineral del hueso.contenido mineral del hueso.

La OP (osteoporosis) se caracteriza por una La OP (osteoporosis) se caracteriza por una susceptibilidad aumentada a sufrir susceptibilidad aumentada a sufrir fracturas periféricas y aplastamientos fracturas periféricas y aplastamientos vertebrales en relación a movimientos vertebrales en relación a movimientos habituales y/o traumatismos mínimos.habituales y/o traumatismos mínimos.

La OP es un fenómeno patológico en el que estaría La OP es un fenómeno patológico en el que estaría acelerada la perdida de masa ósea en relación a lo que acelerada la perdida de masa ósea en relación a lo que sería normal para el envejecimiento.sería normal para el envejecimiento.

CLASIFICACIÓN:CLASIFICACIÓN:OP primaria:OP primaria:-posmenopáusica (tipo I de Riggs).-posmenopáusica (tipo I de Riggs). -senil (tipo II de Riggs).-senil (tipo II de Riggs).OP secundaria:OP secundaria:(trt. alimentarios y digestivos, endocrinopatías (trt. alimentarios y digestivos, endocrinopatías

y enf. metabólicas, enf. genéticas, enf. reumáticas, y enf. metabólicas, enf. genéticas, enf. reumáticas, nefropatías, neoplasias, enf. hematológicas, enf. resp., nefropatías, neoplasias, enf. hematológicas, enf. resp., abuso de tóxicos, inmovilización prolongada, fármacos…).abuso de tóxicos, inmovilización prolongada, fármacos…).

En AP el objetivo es la prevencion primaria (actuando sobre En AP el objetivo es la prevencion primaria (actuando sobre FR) y la detección de la OP posmenopáusica y senil.FR) y la detección de la OP posmenopáusica y senil.

DefiniciónDefinición

En 1994 la OMS define la OP en mujeres En 1994 la OMS define la OP en mujeres posmenopáusicas sobre la base de las posmenopáusicas sobre la base de las cifras de la DMO (densidad mineral ósea):cifras de la DMO (densidad mineral ósea):

OP OP si DMO<-2,5 DE (respecto a la si DMO<-2,5 DE (respecto a la población sana entre 20 y 40 años, T población sana entre 20 y 40 años, T Score)Score)

Si además existen fracturas se considera Si además existen fracturas se considera OP establecida.OP establecida.

Si DMO entre -1 y -2,5 DE de la T Score: Si DMO entre -1 y -2,5 DE de la T Score: osteopeniaosteopenia

DMO>-1 son normales.DMO>-1 son normales.

EpidemiologíaEpidemiología

La prevalencia no esta bien establecida.La prevalencia no esta bien establecida. Según algunos estudios la prevalencia de Según algunos estudios la prevalencia de

OP lumbar sería del 24% en mujeres entre OP lumbar sería del 24% en mujeres entre 60-64 años y del 40% entre 70-80 años. 60-64 años y del 40% entre 70-80 años. La OP femoral 5,7% y 24,2% La OP femoral 5,7% y 24,2% respectivamente.respectivamente.

En varones la OP lumbar del 3,7% entre En varones la OP lumbar del 3,7% entre 50-60 años y 11,3% entre 70-80 años. OP 50-60 años y 11,3% entre 70-80 años. OP femoral 1% y 26% respectivamente.femoral 1% y 26% respectivamente.

Las fracturas del tercio superior del fémur Las fracturas del tercio superior del fémur son las mas importantes por su mayor son las mas importantes por su mayor mortalidad y su elevado gasto.mortalidad y su elevado gasto.

Factores de RiesgoFactores de Riesgo Un aporte bajo de calcio en la infancia y la adolescencia (antes de los 20 años), Un aporte bajo de calcio en la infancia y la adolescencia (antes de los 20 años),

ocasiona una disminución del contenido mineral óseo y sería condicionante de OP en ocasiona una disminución del contenido mineral óseo y sería condicionante de OP en la vejez.la vejez.

FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO: No modificables:No modificables: SexoSexo EdadEdad Historia familiar OP (genética)Historia familiar OP (genética) RazaRaza Modificables:Modificables: MenopausiaMenopausia Amenorreas prolongadasAmenorreas prolongadas Inmovilización prolongadaInmovilización prolongada Dieta deficitaria en calcioDieta deficitaria en calcio Abuso de alcohol y tabacoAbuso de alcohol y tabaco Inactividad físicaInactividad física Tratamiento con corticoidesTratamiento con corticoides Enfermedades que ocasionan OP (hipercorticismo, hipertiroidismo, DM, alcoholismo, Enfermedades que ocasionan OP (hipercorticismo, hipertiroidismo, DM, alcoholismo,

sdr. Malabsortivos, hepatitis crónica, gastrectomía)sdr. Malabsortivos, hepatitis crónica, gastrectomía)

DetecciónDetección

Sospechar OP en AP en tres Sospechar OP en AP en tres situaciones:situaciones:

1- Fractura sintomática después de 1- Fractura sintomática después de traumatismo mínimo.traumatismo mínimo.

2- Hallazgo radiológico.2- Hallazgo radiológico. 3- Individuos con alto riesgo de 3- Individuos con alto riesgo de

presentar OP.presentar OP.

Diagnóstico IDiagnóstico I

El diagnóstico se basa en la determinación del El diagnóstico se basa en la determinación del contenido mineral óseo.contenido mineral óseo.

La densitometría de energía dual de rayos X La densitometría de energía dual de rayos X (DEXA) es el método más utilizado.(DEXA) es el método más utilizado.

La utilización masiva de la DEXA como método de La utilización masiva de la DEXA como método de cribado no se ha demostrado eficiente.cribado no se ha demostrado eficiente.

Se propone realizar DEXA para: Se propone realizar DEXA para: 1- mujeres posmenopáusicas para iniciar terapia 1- mujeres posmenopáusicas para iniciar terapia

estrogénica sustitutiva con la utilización de estrogénica sustitutiva con la utilización de criterios clínicos para hacer cribado previo en criterios clínicos para hacer cribado previo en esos casos (presencia de dos factores de riesgo: esos casos (presencia de dos factores de riesgo: edad >51, peso <70, años de vida fértil <32, nº edad >51, peso <70, años de vida fértil <32, nº de hijos >2).de hijos >2).

Diagnóstico IIDiagnóstico II

2-Establecimiento de diagnostico de certeza de OP 2-Establecimiento de diagnostico de certeza de OP cuando se sospecha por clínica y/o radiología.cuando se sospecha por clínica y/o radiología.

3-Monitorización DMO en el curso de un tto.3-Monitorización DMO en el curso de un tto.4-Seguimiento de un paciente en tto con 4-Seguimiento de un paciente en tto con

glucocorticoides prolongado.glucocorticoides prolongado.5-En hiperparatiroidismo asintomático ya que la 5-En hiperparatiroidismo asintomático ya que la

determinación de la DMO podría tener determinación de la DMO podría tener implicaciones terapéuticas.implicaciones terapéuticas.

No indicada: No indicada: Cuando no esta dispuesto a seguir el tto.Cuando no esta dispuesto a seguir el tto.Incapaces de seguir los controles que requiera el tto Incapaces de seguir los controles que requiera el tto

farmacológico.farmacológico.

AnamnesisAnamnesis

Investigar tres puntos principales:Investigar tres puntos principales:

1- Interrogar sobre el dolor y 1- Interrogar sobre el dolor y traumatismos previos (la OP no traumatismos previos (la OP no duele sino fx consecuentes).duele sino fx consecuentes).

2- Historia de fx previas.2- Historia de fx previas.

3- Detección de las principales causas 3- Detección de las principales causas de OP secundaria.de OP secundaria.

Exploración IExploración I

Debe incluir además de la exploración física Debe incluir además de la exploración física general, la estática vertebral (cifosis), puntos general, la estática vertebral (cifosis), puntos dolorosos, altura y peso.dolorosos, altura y peso.

Analítica: VSG, hemograma, F. hepática, F. renal, Analítica: VSG, hemograma, F. hepática, F. renal, calcio, fósforo, FA, proteinas totales, calcio, fósforo, FA, proteinas totales, proteinograma. En orina proteinas, calcio (mejor proteinograma. En orina proteinas, calcio (mejor calcio/cr) y fósforo en orina de 24 h.calcio/cr) y fósforo en orina de 24 h.

En OP la analítica es normal, puede aumentar la En OP la analítica es normal, puede aumentar la FA discretamente hasta 2-3m después de la fx. El FA discretamente hasta 2-3m después de la fx. El 20% OP posmenopáusica y mujeres jóvenes 20% OP posmenopáusica y mujeres jóvenes pueden tener hiperclaciuria.pueden tener hiperclaciuria.

Exploración IIExploración II La radiologia es poco sensible e inespecífica, no La radiologia es poco sensible e inespecífica, no

detecta perdidas <30% MO, y factores como detecta perdidas <30% MO, y factores como obesidad, calidad de Rx pueden modificarlo.obesidad, calidad de Rx pueden modificarlo.

El diagnóstico de OP es de exclusión, ante un El diagnóstico de OP es de exclusión, ante un aplastamiento o rarefacción radiológico aplastamiento o rarefacción radiológico sospechoso de OP hay que descartar primero sospechoso de OP hay que descartar primero otros procesos.otros procesos.

Diagnóstico diferencial con: osteomalacia, Diagnóstico diferencial con: osteomalacia, metástasis óseas, mieloma, hiperparatiroidismo metástasis óseas, mieloma, hiperparatiroidismo 1º, hipertiroidismo. En estos es importante la 1º, hipertiroidismo. En estos es importante la bioquímica.bioquímica.

Diagnóstico de certeza con DEXA.Diagnóstico de certeza con DEXA.

Identificación de pacientes con riesgo de OP:Identificación de pacientes con riesgo de OP:Factores de riesgo predoctores de baja masa osea:Factores de riesgo predoctores de baja masa osea:*factores no modificables:*factores no modificables: edad, sexo, raza, genética o edad, sexo, raza, genética o

historia familiarhistoria familiar*factores modificables: *factores modificables: peso, tabaquismo, hipogonadismo, peso, tabaquismo, hipogonadismo,

alimentación/dieta, ejercicio físico, enf. Y fcos alimentación/dieta, ejercicio físico, enf. Y fcos osteopenizantes.osteopenizantes.

Factores de riesgo predictores de fractura:Factores de riesgo predictores de fractura:*factores esqueléticos*factores esqueléticos*factores relacionados con las caídas*factores relacionados con las caídas*otros factores de riesgo independientes*otros factores de riesgo independientes (ant fx previa, ant fx (ant fx previa, ant fx

familiar 1º, tamaño corporal, edad, sexo y raza.familiar 1º, tamaño corporal, edad, sexo y raza.

Escalas identificación pacientes de Escalas identificación pacientes de riesgoriesgo

Escalas medida de riesgo de fractura:Escalas medida de riesgo de fractura: Índice de FRAXÍndice de FRAX, calcula la probabilidad , calcula la probabilidad

individual de fx a los 10 años, combina individual de fx a los 10 años, combina factores de riesgo clínicos fáciles de factores de riesgo clínicos fáciles de conseguir en consulta con DMO de cadera conseguir en consulta con DMO de cadera si esta disponiblesi esta disponible

Escalas medida riesgo de bajo DMO:Escalas medida riesgo de bajo DMO: OSTOST (años y peso) (años y peso) SCORE SCORE ORAIORAI

Tratamiento no farmacológicoTratamiento no farmacológico

Para la prevención de OP se recomienda Para la prevención de OP se recomienda realizar ejercicio físico (evitando flexión de realizar ejercicio físico (evitando flexión de columna), evitar tabaco y alcohol, incluir columna), evitar tabaco y alcohol, incluir dieta adecuada en calcio y vit D.dieta adecuada en calcio y vit D.

Prevenir caídas.Prevenir caídas. Protectores de caderas (pacientes con alto Protectores de caderas (pacientes con alto

riesgo de caídas).riesgo de caídas). Las OP secundarias deberían enviarse a Las OP secundarias deberían enviarse a

reumatología.reumatología.

Tratamiento farmacológico ITratamiento farmacológico I

BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS TSH (Terapia hormonal sustitutiva)TSH (Terapia hormonal sustitutiva) TIBOLONATIBOLONA RALOXIFENORALOXIFENO CALCITONINACALCITONINA OSTEOFORMADORES:OSTEOFORMADORES: TERIPARATIDA (PTH 1-34)TERIPARATIDA (PTH 1-34) PTH (1-84)PTH (1-84) RANELATO DE ESTRONCIORANELATO DE ESTRONCIO

BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS

Indicados en OP posmenopáusica. Son:Indicados en OP posmenopáusica. Son:

EtidronatoEtidronato (fx vertebrales) (fx vertebrales)• AlendronatoAlendronato (fx vertebral y fx cadera) (fx vertebral y fx cadera)• RisedronatoRisedronato (1ª indicación Paget, OP (1ª indicación Paget, OP

posmenopáusica en fx vertebral y fx posmenopáusica en fx vertebral y fx cadera, OP varón, OP corticoidea)cadera, OP varón, OP corticoidea)

• IbandronatoIbandronato (fx vertebrales) (fx vertebrales)• ZoledronatZoledronato (Enf. Paget, metástasis óseas, o (Enf. Paget, metástasis óseas,

OP posmenopáusica de diag. Hosp)OP posmenopáusica de diag. Hosp)

Características comunes Características comunes BIFOSFONATOSBIFOSFONATOS

Se deben tomar en ayunas para no interferir con Se deben tomar en ayunas para no interferir con la absorción (30-60´), con un vaso entero de la absorción (30-60´), con un vaso entero de agua y no puede tumbarse tras la toma para agua y no puede tumbarse tras la toma para evitar o minimizar efectos secundarios.evitar o minimizar efectos secundarios.

Efectos secundarios: Efectos secundarios: Dolor abdominal, dispepsia, diarrea o Dolor abdominal, dispepsia, diarrea o

estreñimiento. Ocasionalmente esofagitis con estreñimiento. Ocasionalmente esofagitis con ulceras, estenosis esofágicas, ulceras gástricas y ulceras, estenosis esofágicas, ulceras gástricas y duodenales (más relacionados con frecuencia de duodenales (más relacionados con frecuencia de dosis que la cantidad), uveítis, dolores dosis que la cantidad), uveítis, dolores musculares, osteonecroisis (endovenosos)musculares, osteonecroisis (endovenosos)

A los 5 años de suspender el tto los valores de A los 5 años de suspender el tto los valores de DMO son similares a las de mujeres nunca DMO son similares a las de mujeres nunca tratadas.tratadas.

La rama estrogénica de estudios se suspendió La rama estrogénica de estudios se suspendió prematuramente por aumento de episodios prematuramente por aumento de episodios cardiovasculares y aumento progresivo de Ca. De cardiovasculares y aumento progresivo de Ca. De mama invasivo.mama invasivo.

Única indicación de la THS es la menopausia Única indicación de la THS es la menopausia sintomática con valoración de FRCV en cortos sintomática con valoración de FRCV en cortos periodos de tiempo con controles ecográficos y periodos de tiempo con controles ecográficos y seguimiento exhaustivo y continuo.seguimiento exhaustivo y continuo.

EMEA y FDA consideran balance riesgo/beneficio EMEA y FDA consideran balance riesgo/beneficio desfavorable.desfavorable.

THS: Estrógenos con o sin THS: Estrógenos con o sin progestagenosprogestagenos

Raloxifeno (SERM: moduladores Raloxifeno (SERM: moduladores selectivos del receptor estrogénico)selectivos del receptor estrogénico) Agonista estrogénico sobre hueso y Agonista estrogénico sobre hueso y

lípidoslípidos Antagonista en mama y úteroAntagonista en mama y útero Fx vertebralesFx vertebrales Contraindicado en eventos Contraindicado en eventos

tromboembólicos previostromboembólicos previos Efectos secundarios: sofocos, Efectos secundarios: sofocos,

calambres y edemas de mmiicalambres y edemas de mmii

calcitoninacalcitonina

Fx vertebrales con menor solidez que Fx vertebrales con menor solidez que otros ttos por lo que no se considera de otros ttos por lo que no se considera de elección.elección.

No demostrado efecto sobre fx cadera o No demostrado efecto sobre fx cadera o no vertebralesno vertebrales

Tiene cierto efecto analgésico por lo que Tiene cierto efecto analgésico por lo que se utiliza en fx vertebrales agudas en se utiliza en fx vertebrales agudas en ocasiones.ocasiones.

Alto porcentaje de abandono por efectos Alto porcentaje de abandono por efectos adversos.adversos.

Teriparatida (PTH 1-34)Teriparatida (PTH 1-34)

Mejora microarquitectura ósea, expectativas de Mejora microarquitectura ósea, expectativas de futuro?futuro?

Reducción de riesgo fx vert, fx no vert, no Reducción de riesgo fx vert, fx no vert, no demostrado sobre cadera.demostrado sobre cadera.

Efectos adversos: nauseas, cefalea, vértigo y Efectos adversos: nauseas, cefalea, vértigo y calambres mmii, hipercalciuria…calambres mmii, hipercalciuria…

Al interrumpir el tto a los 18m los beneficios Al interrumpir el tto a los 18m los beneficios sobre DMO van disminuyendo por lo que se sobre DMO van disminuyendo por lo que se recomienda continuar el tto con fármacos recomienda continuar el tto con fármacos antiresortivos para mantener los efectos antiresortivos para mantener los efectos conseguidosconseguidos

PTH (1-84):PTH (1-84): disminución fx vert, cono PTH 1-34 a disminución fx vert, cono PTH 1-34 a nivel de muñeca produce disminución DMOnivel de muñeca produce disminución DMO

Ranelato de estroncioRanelato de estroncio

Fx vertebralFx vertebral Fx no vertebral y por fragilidadFx no vertebral y por fragilidad Fx caderaFx cadera Efectos secundarios: diarrea, nauseas lo Efectos secundarios: diarrea, nauseas lo

mas frec en primeros 3 meses. Descrito mas frec en primeros 3 meses. Descrito desde 2007 cuadro raro pero grave: desde 2007 cuadro raro pero grave: DRESS (erupción cutánea, fiebre y DRESS (erupción cutánea, fiebre y afectación de diversos órganos como riñón afectación de diversos órganos como riñón e hígado). Recomendar suspender tto en e hígado). Recomendar suspender tto en caso de erupción cutánea y no reiniciarlocaso de erupción cutánea y no reiniciarlo

NIVELES DE EVIDENCIA ANTIFRACTURA DE NIVELES DE EVIDENCIA ANTIFRACTURA DE LOS TTOS ANTIOSTEOPOROTICOSLOS TTOS ANTIOSTEOPOROTICOS

NDNDA200UI/d inh.calcitonina

NDNDA100mcg/d scPTH(1-84)

AAA20mcg/d scteriparatid

AAA2gr/d voranelato estroncio

NDNDA60mg/d voraloxifeno

AAADif.dosis dt/voTHS

AAA5mg/anual endovenosozoledronat

AAA150mg/m voibandronat

AAA35mg/sem voRisedronat

AAA70mg/sem voAlendronat

NDNDA400mg/d 15d c/3m vo

Etidronato

Fx de cadera

fx no vertebral

fx vertebral

Via administr y dosis

farmaco

Publicación:Publicación: Problemas óseos Problemas óseos asociados a los bifosfonatos. asociados a los bifosfonatos. ¿Evitan o producen fracturas?¿Evitan o producen fracturas?

CONCLUSIONES A corto plazo, los bisfosfonatos presentan cierta eficacia en la

prevención de fracturas vertebrales radiológicas morfométricas, aunque su eficacia en fracturas clínicas es más modesta.

La eficacia en la prevención de fracturas de cadera a corto plazo es muy dudosa. En caso de que existiera algún tipo de eficacia, sería de escasa o nula relevancia clínica.

A largo plazo parece que aumentan el riesgo de fracturas femorales atípicas de subtrocánter y diáfisis. También podrían aumentar el riesgo de fractura de cadera en vez de disminuirlo.

Se ha descrito un patrón radiológico específico para las lesiones óseas producidas por los bisfosfonatos a largo plazo.

Dado que estos fármacos pueden presentar efectos adversos graves, es urgente aclarar la eficacia real de los bisfosfonatos a largo plazo y evaluar la posibilidad de dejar de usarlos para la osteoporosis.

(Boletín de información fármacoterapéutica de Navarra)

FINFIN