FORMULACIÓN CLÍNICA. Vigil D., Sabate N, Martínez Asís E. Tomas J.

DEFINICIONES Y PREMISAS. El término diagnóstico, procedente del griego (dia, que quiere decir “a través”; gnosis, “conocimiento o discernimiento”), significa un distintivo, una resolución o una decisión. Hoy en día el término se aplica al proceso de elaboración de la decisión médica y a su producto o conclusión. Este capítulo hace referencia a la forma en que se expresa la conclusión. La consideración del proceso y el producto diagnóstico levanta preguntas filosóficas y técnicas que implican muchas controversias. ¿Cuál es el propósito del diagnóstico? ¿Puede el diagnóstico ser perjudicial para los pacientes? ¿Qué define la anormalidad en psiquiatría? ¿Son viables los conceptos de “enfermedad mental” o “trastorno mental”? ¿Cuál es la diferencia, en psiquiatría, entre “síndrome”, “trastorno” y “enfermedad”? ¿Es el diagnóstico una clasificación o una comprensión en detalle de la gente? Este capítulo se basa en las siguientes premisas. El diagnóstico tiene bastantes objetivos, entre ellos la comunicación y la predicción científica. Sin embargo, el objetivo clínico es entender suficientemente al paciente como para hacer que las decisiones concernientes al tratamiento sean juiciosas e individualizadas. Un diagnóstico mal elaborado (por negligencia o ineptitud) puede causar un daño al paciente, ya que un diagnóstico erróneo conduce a un tratamiento incorrecto. Por otro lado, las etiquetas diagnósticas llevan a la creación de barreras entre clínicos y pacientes y a la injusticia. Sin embargo, la culpa no es del proceso en sí mismo, sino de aquellos que lo aplican de forma negligente o inhumana. El trastorno mental puede ser definido como un patrón de conducta o un patrón psicológico clínicamente significativo asociado a dolor o perjuicio (experimentado por el paciente, por los que le rodean o por ambos) o a un riesgo significativo de sufrir dolor o perjuicio en un futuro. Por tanto, el trastorno o enfermedad conllevan una desventaja biopsicosocial. Algunos “trastornos” (p.ej. los definidos en DSM-IV,1994) probablemente son en verdad categóricos y distintivos, mientras que otros son dimensionales, combinándose sin límites claros con los diagnósticos circundantes. Cuando se presenta un número determinado de trastornos del comportamiento y los puntos de corte entre los distintos trastornos son oscuros o meramente arbitarios, es difícil saber si está involucrada una dimensión polimorfa o una comorbilidad categórica. Este debate no es en absoluto trivial. Si un síndrome es realmente categórico, probablemente tiene una base biológica distintiva, como mínimo en parte. Si es dimensional, probablemente está compuesto por una mezcla variable de poligenes, temperamento y estrategias aprendidas de mal adaptación. Si se puede encontrar un distintivo biológico, un trastorno se transforma en una enfermedad. Por tanto, el trastorno puede ser considerado como un intermedio entre la conversión teórica de un síndrome neutral en una enfermedad distintiva y

con base biológica. No todos los síndromes o trastornos se probarán como categóricamente distintos (claros); además, se hallará que algunas entidades de trastornos de la taxonomía actual son heterogéneos y requerirán una nueva clasificación. Por consiguiente el clínico combina clasificación nomotética con comprensión ideográfica, relacionando los patrones de comportamiento y psicológicos de unos pacientes dados, con los de otros pacientes y con las influencias concretas que han precipitado el desequilibrio en cuestión. Por tanto, el diagnóstico es una amalgama de empatía, comprensión existencial y análisis objetivo. LAS DIMENSIONES DEL DIAGNÓSTICO. La formulación diagnóstica tiene 3 dimensiones: biopsicosocial, del desarrollo y temporal. LA DIMENSIÓN BIOPSICOSOCIAL. Imagine que el paciente es una imagen congelada y que el clínico está analizándolo con respecto a su salud o desarrollo físico, estado psicológico, y adaptación familiar y social. Un único sistema teórico no puede unificar estos distintos niveles de funcionamiento. El reduccionismo biológico o psicosocial (p.ej., explicando la psicopatología exclusivamente en términos de desarreglo sináptico, reforzamiento conductual, conflicto psicodinámico sin resolver, o patología familiar límite) no funcionaría. El clínico bien preparado domina una serie impresionante de paradigmas teóricos y los aplica del modo más apropiado a los diferentes niveles biopsicosociales. El clínico analiza los siguientes niveles y subniveles para determinar si son disfuncionales, y si es así, cuál es el patrón de disfunción: 1. Nivel físico.

1.1. Sistemas periféricos. 1.2. Sistema inmune. 1.3. Sistema autónomo. 1.4. Sistema neuroendocrino. 1.5. Atributos físicos, tales como altura, belleza, gracia, etc.

2. Nivel psicológico.

2.1. Procesamiento de información (orientación, atención, memoria, comprensión, razonamiento)

2.2. Logros académicos. 2.3. Comunicación. 2.4. Actitudes y emociones hacia sí mismo y hacia los demás. 2.5. Competencia social. 2.6. Síntomas, signos, y patrones de psicopatología, incluyendo diagnósticos categóricos. 2.7. Conflictos inconscientes, defensas del ego, y desenvoltura. 2.8. Honestidad, posturas éticas, formalidad, valores, ideales.

3. Nivel social. 3.1. Estructura familiar, complejidad, y dinámica (p.ej., cuál es el nivel de funcionamiento familiar en cuanto a la comunicación, sensibilidad emocional, el compartir la emoción, definición y límites de rol, control de la conducta, resolución de problemas, resolución de crisis). 3.2. Relación con los grupos sociales (sus iguales, autoridad adulta) e instituciones sociales (escuela).

LA DIMENSIÓN DEL DESARROLLO. Para decidir si el paciente es disfuncional o debilitado, el clínico escrutina los diferentes sistemas dentro del eje biopsicosocial, relacionando cada uno de ellos con el nivel de desarrollo normal esperado para la edad del paciente. El conocimiento del desarrollo normal permitirá al clínico saber si una función concreta (altura, peso, crecimiento orgánico, coordinación, lenguaje, inteligencia, lectura, cognición social, desarrollo moral, desenvoltura) se encuentra en el nivel esperado, o si por el contrario se halla acelerada, decelerada, deficiente, hipertrofiada, o desviada en relación al rango normal para su edad. Las familias se desarrollan a partir de una pareja o una madre soltera, a través del embarazo, el cuidado de los bebés, niños, adolescentes y adultos jóvenes, hasta que son abuelos. El nacimiento de un niño en una familia en la cual otros hijos están a punto de abandonar el hogar, por ejemplo, probablemente va a tener implicaciones significativas para todos. LA DIMENSIÓN TEMPORAL. ¿Cómo llegaron el paciente y su familia al desequilibrio actual? ¿Cuál es el pronóstico? Esencialmente, ¿cómo llegaron aquí, y hacia dónde se dirigen? Es conveniente dividir la dimensión temporal en secuencias, marcando la evolución gradual de la psicopatología, como sigue: predisposición, precipitación, presentación, patrón actual, perpetuación, pronóstico y potenciales. Predisposición: Esencialmente, el clínico busca factores genéticos, físicos o psicosociales que puedan haber hecho al paciente vulnerable a un desequilibrio posterior. ¿Hay evidencias de factores genéticos, o de que insultos físicos o depravaciones afectaran al paciente durante el periodo intrauterino o perinatal? ¿Cuáles fueron las fuentes de estrés durante los niveles formativos de la infancia? ¿Hay evidencias de privaciones psicosociales, traumatismos, o distorsiones durante el periodo formativo? Precipitación: ¿Hay evidencias de que algún estresor físico o psicosocial (p.ej. Enfermedad física aguda, una pérdida, u otro trauma) que haya actuado en el inicio del patrón actual pueda haber inclinado la balanza hacia el desequilibrio? No todos los patrones tienen un punto de inicio; algunos (p.ej. trastorno generalizado del desarrollo) tienen una evolución larga, gradual, sin precipitantes específicos. Algunos precipitantes, en apariencia menores (p.ej. una fecha del

calendario) representan recapitulaciones o representaciones simbólicas de un trauma sin resolver y latente hasta ahora. Otros estresores (p.ej. exposición repetida a combate, abuso sexual cohercivo, y determinadas catástrofes humanas) probablemente harían que la personalidad más fuerte se desmoronase. Presentación: A menudo es útil preguntar. ¿Por qué ahora? ¿Por qué la familia presenta al paciente en este momento? Frecuentemente la respuesta es obvia: la conducta del paciente se ha vuelto tan destructiva, agotadora o peligrosa, que la familia o la comunidad no pueden soportarla por más tiempo. ¿La familia presenta al niño porque percibe un problema, o es porque otra persona cree que el niño lo tiene? A veces, especialmente en los hospitales psiquiátricos, un paciente es referido porque un sistema comunitario externo ha fracasado, o a causa de la escasa comunicación entre instituciones externas. Patrón: El patrón actual de fenómeno biopsicosocial ya ha sido discutido. Sin embargo, surgen preguntas más amplias. ¿Qué representa el patrón biopsicosocial, el fracaso de la adaptación previa, con el surgimiento de más patrones adaptativos de soporte? ¿Impide la descompensación, con la consecuente ansiedad, somatización, o descarga de tensión? ¿El residuo de una descompensación pasada? ¿La desigualdad y desviación en el desarrollo, asociada a un trastorno generalizado del desarrollo? ¿Desintegración psicótica? ¿El resurgimiento, siguiendo a un trauma, de recuerdos disociados previamente? ¿Un intento de reparar una brecha defensiva con defensas secundarias y compromiso neurótico? ¿Los síntomas obedecen a un propósito comunicativo de naturaleza somatoforme? Si es así, ¿qué está comunicando, y a quién? ¿Los síntomas están relacionados con una agravación o perpetuación psicógena de una enfermedad física? Si es así, ¿cuál es la ganancia secundaria? Perpetuación: ¿Por qué el desequilibrio no ha cedido? ¿Qué factores físicos, psicológicos o sociales lo mantienen activo? La mayoría de los estresores precipitan una condición temporal de la cual los individuos se recuperan sin ayuda profesional, a veces más fuertes que antes, a veces con cicatrices que los predisponen a posteriores fracasos. A menudo la identificación de factores predisponentes debe ser conjetural. El desequilibrio puede verse prolongado por enfermedad, malnutrición, agotamiento o abuso de sustancias. Los desarreglos bioquímicos asociados al trastorno por estrés postraumático, melancolía, o desorden bipolar únicamente pueden ser reversibles con medios especiales; el pesimismo y el autodesprecio asociados a algunos pacientes distímicos podrían requerir psicoterapia; mientras que el reforzamiento inadvertido de la psicopatología por familias perturbadas indica la necesidad de intervención psicosocial. ¿Se ha adaptado tanto la familia al trastorno del paciente como para perpetuarlo? ¿La psicopatología del paciente mantiene la homeostasis de una familia disfuncional? Por tanto, las explicaciones hipotéticas de una perpetuación, exigen al clínico referirse a la bioquímica, conducta, psicodinamia y teoría de los sistemas familiares. Una única aproximación no será suficiente.

Pronóstico: ¿Cuál es el resultado o la serie de resultados más probables, con y sin tratamiento? Potenciales: Es de utilidad, en este punto, sopesar el catálogo de defectos y problemas considerados hasta ahora, con un inventario de fuerzas biológicas, psicológicas, familiares y sociales. La fuerza física, la belleza, la habilidad atlética, el talento artístico, la inteligencia, las destrezas sociales y los recursos familiares son ejemplos de ventajas personales que pueden ser incorporadas y promovidas en un plan terapéutico con el fin de esquivar o compensar los defectos. Por consiguiente, la formulación diagnóstica deriva de una matriz que combina un eje vertical, el biopsicosocial; un eje longitudinal, el temporal; y un eje que representa el desarrollo, que intersección con los otros dos en el punto del patrón biopsicosocial. CASO EJEMPLO: UNA FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA. Patricia, una hembra blanca de 13 años, es referida a un hospital psiquiátrico por su psicoterapeuta, después de que ella asustara al personal de otro hospital por comportarse de un modo aparentemente psicótico. Patricia es la mayor de tres hermanos. Ella es adoptada; sus dos hermanos pequeños son hijos biológicos de los padres, y nacieron cuando ella tenía 3 y 8 años. La familia está intacta. Su padre en un acaudalado hombre de negocios, y su madre trabaja en casa. Es el primer matrimonio de ambos. No hubo un precipitante claro del trastorno actual de Patricia, aunque el comienzo de la adolescencia (menarquia a los 12 años) probablemente lo ha acentuado. Cuando era pequeña, era contrasugestionable, negativa, y propensa a rabietas graves. Su negatividad, irritabilidad, y carácter explosivo continuaron desde la mitad de la infancia hasta el momento actual. A los 8 años, empezó a arrancarse el pelo de las cejas, de las pestañas, y el cabello. Esto ha persistido hasta el punto de que ahora presenta una amplia calva en la región frontal y no tiene pestañas ni cejas. Hacia la mitad de la infancia empezó a mostrar rituales a la hora de acostarse y otros comportamientos compulsivos. Estos persisten actualmente. Un mes antes del ingreso, durante una discusión familiar, amenazó con suicidarse, por lo que fue ingresada el área psiquiátrica de un hospital general, donde se mostró subversiva y nada colaboradora hacia el programa de tratamiento. Finalmente simuló “locura”, (diciendo que oía voces y comportándose de un modo aparentemente desorganizado) y fue transferida a este hospital, donde inmediatamente confesó que su psicosis era fingida. Su predisposición a la enfermedad actual probablemente está asociada a los siguientes factores: se cree que su madre biológica, soltera cuando ella nació, había tomado una sobredosis de sedantes (con intención suicida) durante el embarazo; Patricia fue sometida a graves negligencias y a posible abuso sexual durante el primer año de vida; cuando fue adoptada a los 12 meses, presentaba retraso del desarrollo, tanto físico como mental. Su madre adoptiva había sufrido varios abortos espontáneos antes de adoptarla. A los 18 meses, presentaba un apego inseguro hacia su madre adoptiva, con intensa ansiedad de separación y

ante extraños, lo que continuó hasta aproximadamente los 4 años. Por otra parte, a los 3 años ya no presentaba evidencias de retraso físico o mental. El patrón actual de su trastorno implica lo siguiente: arrancamiento compulsivo del cabello, pestañas y cejas, por lo menos una vez al día, especialmente después de un enfrentamiento con su madre; rituales obsesivo-compulsivos a los que no opone resistencia; bajo nivel de tolerancia a la frustración; rabietas explosivas; y una tendencia oculta a la depresión crónica e ideación suicida que surge de la rabia frustrada. Tiene baja autoestima (se defiende a través de un superficial aire de superioridad). La relación con su madre se caracteriza por la inseguridad, el apego desorganizado, la dependencia hostil, y pruebas constantes de sus límites; muestra una rivalidad con su madre por la atención de su padre; siente resentimiento por el nacimiento de sus dos hermanos, ya que esto ha desviado la atención de sus padres hacia ella, y es abiertamente envidiosa y rencorosa hacia su hermano y hermana. Percibe a su padre como distante, inalcanzable. Sus defensas actuales incluyen proyección, desplazamiento, intelectualización, aislamiento, idealización, y la introversión de la agresión. Sus conflictos inconscientes incluyen necesidades frustradas de dependencia y ansiedad de abandono con respecto a la madre, rivalidad edípica en relación al padre, y rivalidad con sus hermanos sin resolver. Su psicopatología representa el refuerzo neurótico de la represión debilitada contra los impulsos agresivos mediante el uso de defensas obsesivas. Físicamente goza buena salud; su desarrollo físico es normal. Su sistema sensoriomotor está intacto. Su inteligencia es superior y sus logros escolares están por encima de la media (a pesar de un reciente deterioro en esfuerzo).No presenta defectos en el procesamiento de información ni en la comunicación, excepto cuando se trata de asuntos conflictivos, momento en que su juicio es pobre, pudiendo actuar de forma contraproducente o incluso autodestructiva. La situación actual de Patricia se ve perpetuada por su propio comportamiento y sus actitudes provocativas y contraproducentes, por el desprecio hacia su propia imagen, y por una significativa disfunción familiar. Sus padres están emocionalmente distanciados; el padre es emocionalmente inasequible, a menudo está ausente, y preocupado por los negocios; la madre está crónicamente deprimida, aislada socialmente, y emocionalmente insensible. La comunicación entre los miembros de la familia es pobre, son emocionalmente insensibles hacia los otros, y comparten poco los sentimientos (excepto cuando están furiosos). Los dos padres tienen dificultades para controlar el comportamiento destructivo o la prueba de sus límites a que los somete Patricia. Oscilan inconsistentemente en su actitud hacia ella, desde ignorarla hasta ser excesivamente y de manera explosiva punitivos, de lo cual se arrepienten y renuncian posteriormente. Es posible que la conducta de la paciente sea, en parte, un intento de evitar la separación de los padres o el abandono, manteniéndolos centrados en ella. También representa una necesidad compulsiva de medir los límites de su tolerancia, incitándolos a rechazarla. El diagnóstico categórico es: Eje I Tricotilomanía

Trastorno desafiante, oposicional Trastorno depresivo no especificado de otro modo Problemas padres-hija Eje II Rasgos obsesivo-compulsivos Eje III No diagnóstico Eje IV 3 Eje V 40 El pronóstico sin tratamiento es pobre. Podría evolucionar a un trastorno obsesivo-compulsivo completamente florido o hacia un trastorno límite de la personalidad. El pronóstico con tratamiento es prometedor, siempre que ambos padres pudieran dedicarse totalmente al plan terapéutico. Los potenciales y fuerzas de la niña son los siguientes: inteligencia por encima de la media, habilidad artística (escritura); buenos recursos financieros. CONCLUSIÓN. La formulación biopsicosocial guía la planificación del tratamiento, ya que ayuda al clínico a identificar los focos de tratamiento, cuáles son los puntos centrales alrededor de los cuales el plan de tratamiento girará. ELABORACIÓN DE LA DECISIÓN CLÍNICA. EL PROPÓSITO DEL DIAGNÓSTICO. El diagnóstico tiene 4 objetivos: ayuda a la investigación, facilita la administración, resume la información, y guía el tratamiento. Diagnosticando a los pacientes, el investigador espera recoger grupos comparables. Los términos diagnósticos permiten a los administradores y aseguradores valorar indemnizaciones por los costes de la enfermedad. Pero para los clínicos, los principales propósitos del diagnóstico son resumir la información y guiar el tratamiento.

RAZONAMIENTO CLÍNICO VERSUS PREDICCIÓN ESTADÍSTICA. El diagnóstico es una empresa arriesgada. Pueden cometerse errores, que pueden tener serias consecuencias. ¿Cómo podría mejorarse? Esta pregunta es causa de una continua controversia. Por un lado están los clínicos, que hacen observaciones, las interpretan y combinan sus hallazgos, intuitivamente, para formar patrones diagnósticos. En oposición a ellos están los actuarios psicológicos, quienes consideran obsoleta la aproximación intuitiva de los clínicos, y ven esta metodología a punto para ser sustituida por la fórmula estadística y la lógica de la computadora. La forma de investigar del clínico es normativa. La del investigador es prescriptiva. El investigador trata de capturar, analizar y reproducir los procesos a través de los cuales un clínico toma decisiones. El investigador aspira a sustituir el raciocinio intuitivo del clínico por fórmulas probabilísticas. Ambos tipos de investigación son citados en este capítulo.

Una cantidad considerable de investigación actuarial pretende demostrar el error de la vía clínica. Pero, ¿por qué ha tenido tan poco impacto esta investigación? Hay bastantes explicaciones. Primero, algunas de las situaciones descritas son tan artificiales que los clínicos se inclinan a no considerarlas. Segundo, el trabajo actuario típicamente trata con el tipo de razonamiento diagnóstico que converge en entidades categóricas o decisiones sencillas, cuando los clínicos normalmente tratan con redes dinámicas. Tercero, los clínicos tienden a admitir que los otros puedan cometer errores, pero creen que los errores de ese tipo no son aplicables a ellos. Por último, es probable que , con el fin de sobrevivir en un ambiente tan arriesgado, los clínicos desarrollen, como defensa, un exceso de autoconfianza, el cual es relativamente impermeable a la crítica; de otro modo, inundados por las dudas en sí mismos, se volverían peligrosamente indecisos. Un aspecto del exceso de autoconfianza de los clínicos es un inmenso respeto por la flexibilidad, eficiencia y variabilidad de su propio proceso de pensamiento. Los investigadores sienten un evidente desdén hacia el razonamiento clínico. Una preocupación más honda es el espectro de la máquina avanzando inexorablemente para sustituir a la debilidad humana por fórmulas actuariales totalmente fiables. Este proceso trata con el proceso natural de razonamiento diagnóstico, discute sus defectos, y sugiere que la lógica de la máquina, más que sustituir, podría complementar la habilidad de los clínicos.

INVESTIGACIÓN EN RAZONAMIENTO CLÍNICO. Elstein y Bordage clasifican la investigación del razonamiento clínico en 3 tipos: juicio clínico, teoría de la decisión, y procesamiento de información. En el primero, el investigador intenta identificar los criterios usados para llegar a una decisión. En el segundo, los defectos inherentes al razonamiento clínico quedan descubiertos. En el tercero, el investigador traza el proceso natural de razonamiento analizando sus elementos progresivos. Los 2 primeros tipos son prescriptivos; el tercero es normativo. Cada uno de ellos es discutido aquí. JUICIO CLÍNICO. A partir del concepto de Brunswick de una determinada lente, Hammond derivó un modelo teórico de juicio clínico. Cada paciente presenta un conjunto de signos y síntomas que el clínico sopesa y combina para llegar a una decisión. Los investigadores intentan cazar la política del que elabora la decisión con el objetivo de adivinar cómo se llega a estas decisiones. Este modelo se aplica mejor a problemas convergentes (p.ej. concernientes al riesgo de suicidio o violencia, el consejo de hospitalización, o la necesidad de terapia electroconvulsiva). Entonces se pueden construir e incorporar modelos matemáticos que repliquen el juicio clínico en los programas de ordenador. TEORÍA DE LA DECISIÓN. Dada la naturaleza frecuentemente confusa e incompleta del fenómeno clínico, la elaboración de la decisión médica es probabilística. Los teóricos de la decisión recomiendan que, para ser eficientes, los clínicos deberían entender el teorema de Bayes, que afirma que P(D/F) (la probabilidad de que una enfermedad esté presente cuando se obtiene un determinado hallazgo o una serie de hallazgos ) es una función de P(F/D) (la probabilidad de que ese hallazgo esté presente en esa enfermedad ), P(D) ( el nivel base de la enfermedad en esa población concreta y P(F) (la probabilidad del hallazgo en esa población), de modo que : P (D/F) = P (F/D) x P (D) P (F) El clínico intuitivo tiende a estimar P(F/D) a partir del conocimiento teórico y la experiencia clínica. Sin embargo, P(F/D) debería ser combinado con el porcentaje de base local para la enfermedad y para los hallazgos clínicos. Actualmente, los errores heurísticos de naturaleza sistemática son endémicos al razonamiento clínico, tal y como sigue:

1. Si un conjunto de rasgos clínicos se parece a un síndrome de un tratado clínico, los clínicos lo tienden a diagnosticar sin considerar P(F/D) ni P(D/F).

2. Dado que los porcentajes base son a menudo desconocidos, los clínicos recurren a

estimaciones subjetivas, tendiendo a confiar en exceso en la precisión de sus aproximaciones.

3. Los clínicos tienden a sobrevalorar PD. Asi, las enfermedades exóticas o peligrosas pueden ser supradiagnosticadas. Sin embargo, tendríamos que señalar que hay un motivo para entretenerse en el diagnóstico de enfermedades infrecuentes (ej. Tumor cerebral). Primero, las consecuencias de perder una enfermedad peligrosa son serias, y segundo, una hipótesis diagnóstica exótica evita que el clínico se decante demasiado pronto por la hipótesis más probable.

4. Los clínicos son conservadores en su modo de pensar; tardan en corregir los porcentajes base subjetivos a la luz de nueva información.

5. Los clínicos confían demasiado en la evidencia positiva (que apoya sus impresiones) y muy poco en la evidencia negativa, que tiende a cuestionarlas. De hecho, la estrategia más poderosa es buscar informacion adversa a una hipotesis que nos resulta familiar.

6. Una preferencia pronta por una hipótesis diagnóstica concreta puede impedir la recopilación de evidencias para refutarla.

7. Los clínicos tienen dificultad para controlar el efecto placebo y para permitir que la tendencia de hallazgos extremos regresen hacia la media.

8. Sin ayuda, los clínicos tienen dificultad para separar la utilidad de un tratamiento ( ej. longevidad) de su valor (ej. calidad de vida).

9. Las ideas preconcebidas, particularmente los estereotipos, predisponen la recogida de datos y la retirada de información.

10. Una visión retrospectiva es más sencilla que una previsión. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Estudiando a expertos, los psicólogos cognitivos han intentado trazar los pasos del razonamiento natural en campos como el ajedrez, la física, la neurología,la medicina familiar y la medicina interna. La investigación del proceso de entrenamiento deriva del trabajo pionero de Newell y Simon. Un experto en ajedrez, por ejemplo, tiene una memoria para miles de patrones significativos de tableros. La recuperación de estos patrones de memoria a largo plazo da al experto acceso a opciones estratégicas. De manera similar, la memoria del diagnóstico de un síndrome está unida a tácticas para obtener, evaluar, y reunir los elementos perdidos de un rompecabezas diagnóstico. También está unido a las opciones de estrategias terapéuticas. Elstein y Bordage describen el razonamiento clínico como una forma de racionalidad limitada en la que el clínico convierte un problema abierto (sin un punto final claro) en una serie de problemas cerrados (cada uno con un punto final hipotético). De este modo, ante un niño de 3 años que todavía no habla (problema abierto), el clínico podría hipotetizar sordera, retraso mental, autismo, trastorno del desarrollo del lenguaje, y parálisis cerebral (5 problemas cerrados). A través de estas tácticas, buscamos la evidencia de forma organizada. Felstein considera el diagnóstico no como un fin en sí mismo sino como el medio para llegar a

un fin. El diagnóstico intuitivo es considerado , más que como una entidad estática, como una explicación de las causas interrelacionadas. Además , la decisión hacia ese fin es una serie de pasos hipotéticos graduados: 1.percibir datos destacados. 2. verificar los datos. 3.decidir si los datos están desviados. 4.seleccionar el conjunto de datos pertinente. 5.referir los datos a campos clínicos (proceso infeccioso) o a trastornos dentro del campo (pielonefritis). 6. Reunir una serie de candidatos que expliquen mejor los datos. La tesis de Feinstein ha sido apoyada por Elstein, Shulman y Sprafka, quienes expusieron a clínicos con pacientes estimulados y con problemas de manejo de pacientes, y entonces compararon los resultados de los internistas con los de los estudiantes de medicina. Estos investigadores identificaron 3 elementos de razonamiento: apuntes, hipótesis y unidades de búsqueda de información. Los apuntes se sacan de la historia y de la exploración directa. A partir de series de apuntes se generan las hipótesis diagnósticas. Las hipótesis diagnósticas dictan y organizan las posteriores estrategias de búsqueda. Estas hipótesis aparecen pronto en la entrevista, a pesar del hecho de que solo se ha obtenido un número limitado de datos de base. Progresivamente las hipótesis se refinan, se eliminan, o se apoyan en las bases de posteriores apuntes diagnósticos y estrategias de búsqueda de información. Debido a las limitaciones de la memoria reciente, solo se pueden crear 5 hipótesis diagnósticas. Podemos organizar los posibles diagnósticos en alternativas específicas, o clasificarlas de un modo jerárquico. Las estructuras hipotéticas de naturaleza jerárquica son muy eficientes. El razonamiento hipotético de este tipo previene el acercamiento prematuro a 1 diagnóstico. También alivia la memoria reciente, separando la información derivada de los apuntes e inferencias en unidades con significado, a partir de las cuales se puede diseñar una búsqueda sistemática de envidencia. Las hipótesis están abiertas a la revisión ante la nueva evidencia que puede surgir durante el proceso de investigación. El razonamiento diagnóstico implica la extracción de apuntes, el reconocimiento de patrones, la generación de hipótesis, la búsqueda de información, la estimación de la probabilidad y la elaboración de la decisión. Los rasgos clave en el patron de apuntes incompleto están unidos a configuraciones prototípicas de síndromes en la memoria a largo plazo, a partir de las cuales se generan las hipótesis. La posterior búsqueda produce más información para completar, o no , o para contradecir cada hipótesis. El conjunto de hipótesis representa un problema de espacioo que convierte el problema abierto en una serie de problemas cerrados. Esltein, Shulman y Sprafka encontrarón poca consistencia entre los problemas: encarado con un problema neurológico, un experto dermatólogo regresa al nivel de un novato. Feightner y al. Y Barrows han corroborado los hallazgos de Elstein, Shulman y Sprafka en cuanto a la generación de hipótesis tempranas y al número de hipótesis generadas.

RAZONAMIENTO PSIQUIÁTRICO Con anterioridad Gauron y Dickinson, Kendell, y Sandifer, Hordern, y Green encabezaron investigaciones sobre razonamiento psiquiátrico. Sus hallazgos son consistentes con la teoría de Elstein, Shulman y Sprafka de que el razonamiento clínico es hipotético-deductivo por naturaleza; sin embargo, sus estímulos materiales (narraciones de historias de casos) carecían de validez. Estudios en la Universidad de Vermont usaron casos grabados en cinta de video como estímulo a individuos con experiencia variable (estudiantes de medicina, residentes, y psiquiatras). Cada cinta estaba dividida en 6 segmentos de 5 minutos. A partir del material de razonamiento (las producciones verbales o escritas de los sujetos tras cada segmento), se identificaron unidades de análisis – frases , conteniendo cada una de ellas una idea simple. El análisis del contenido permitió analizar cada unidad dentro de una de las siguientes categorías:

1. Dato de partida ( dice que oye voces). 2. inferencia clínica ( tiene alucinaciones auditivas). 3. hipótesis preliminar (trastorno esquizofreniforme). 4. plan de investigación (realizar tests proyectivos) 5. conclusión diagnóstica (esquizofrenia) 6. plan de manejo (hospitalización).

DATOS DE PARTIDA. Los datos de partida son reconocidos por la documentación aportada, por la historia referida por el paciente, o por otras fuentes, y también por los exámenes del estado físico y mental. El clínico experimentado está alerta a los fenómenos particulares (la queja de oír voces) que probablemente son más importantes para el diagnóstico. INFERENCIAS CLÍNICAS Una inferencia clínica es un dato de partida (oye voces) que ha sido sopesado e interpretado (alucinaciones auditivas). Algunas inferencias combinan datos; por ej.: pensamiento lento, lentitud de movimiento, y retraso al responder a preguntas, se transforman en retraso psicomotor. HIPÓTESIS PRELIMINARES Una hipótesis preliminar es una intuición derivada de un dato o de una inferencia, de un conjunto de datos o de inferencias, o de discrepancias, inconsistencias, lagunas, contrastes y paralelismos deducidos a partir de la historia y del examen. Las hipótesis organizan el posterior plan de búsqueda.

PLANES DE INVESTIGACIÓN. De acuerdo con cada hipótesis, el clínico genera investigaciones sistemáticas con el fin de reunir datos secundarios que completen el patrón diagnóstico inicial y que refinen, confirmen, fracasen al confirmar, o pongan en duda la hipótesis cuestionada. Las hipótesis sin corroborar o sin confirmar se descartan. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA. De este modo el clínico llega a una conclusión diagnóstica y decide si es apropiado un diagnóstico unitario o si por el contrario requiere múltiples diagnósticos. El siguiente perfil de competencia diagnóstica derivó de los análisis satisfactorios de los protocolos de los individuos: 1. Puntuación del comienzo de hipótesis. La proporción de todas las hipótesis generadas durante el primer segmento del video. 2. Puntuación del trazado de hipótesis. El número de veces que cada hipótesis es reevaluada. 3. Puntuación de la justificación táctica. Frecuencia con que cada hipótesis o plan de investigación es justificado. 4. Precisión diagnóstica. La concordancia relativa del diagnóstico del sujeto con un modelo diagnóstico ( proporcionado por un panel de expertos). Comparados con los estudiantes y residentes, los psiquiatras experimentados generaron hipótesis antes y sus diagnósticos fueron más precisos. Comparados con los estudiantes, los residentes y psiquiatras tendían a trazar sus hipótesis de forma consistente, y a ofrecer justificaciones a sus inferencias, hipótesis, planes de investigación y planes de manejo. Nurcombe y Fitzhenry-Coor realizaron un curso que ayudó a promocionar las siguientes competencias diagnósticas: OBJETIVOS TÁCTICOS. 1. reconocer y evaluar los datos de partida. 2. interpretar los datos cuando sea apropiado. 3. reunir conjuntos de datos e inferencias. 4. generar un conjunto de hipótesis categóricas y dinámicas. 5. diseñar un plan de investigación que busque evidencias confirmatorias y contrapuestas. 6. Sopesar la evidencia y llegar a una conclusión. 7. formular un diagnóstico biopsicosocial. 8. diseñar un plan de tratamiento dirigido OBJETIVOS ESTRATÉGICOS

1. separar el dato de la inferencia 2. tolerar la incertidumbre, evitar un fin prematuro, y considerar alternativas. 3. ser consciente de las reacciones personales hacia el paciente. 4. Estar alerta ante una nueva evidencia. 5. valorar la evidencia negativa. Revisar las interpretaciones o hipótesis si la evidencia lo requiere. 6. No seguir interminablemente. Estar preparado para comprometerse. La técnica de instrucción implicó que los estudiantes estuvieran expuestos a las mismas cintas de video segmentadas tal y como fueron usadas en la investigación original, fomentando los objetivos mediante la enseñanza en pequeños grupos. Contrastados con los controles en términos de pretest y postest, el grupo experimental en postest generó más hipótesis, las probaron con más precisión, tendieron a ofrecer fundamentos para sus razonamientos y fueron más precisos en sus diagnósticos finales. RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO EN PSIQUIATRÍA INFANTIL. Los psiquiatras infantiles se encuentran con sus pacientes en clínicas de consultas externas, unidades pediátricas, agencias comunitarias, marcos forenses, unidades de hospitalización y consultas privadas. Cada situación tiene sus ventajas, inconvenientes, y represiones, y cada una está asociada a un tipo concreto de casos. Sin embargo, ciertos principios se aplican sea cual fuere el encuadre. El proceso clínico es una secuencia de pasos que comienza cuando nos remiten un caso y acaba con la finalización. La duración del proceso oscila entre 30 minutos (una breve consulta en una sala de urgencias con el fin de determinar la necesidad de hospitalización) y meses o incluso años (la psicoterapia a largo término o el mantenimiento de la medicación). Es importante señalar que el proceso tiene características de la retroalimentación positiva y de la negativa: cada paso presupone y anticipa el paso siguiente; y la información proporcionada en cada paso puede girar para influir a los pasos anteriores. Por ejemplo, la serie inicial de hipótesis pueden ser descartadas, modificadas, refinadas o aceptadas de acuerdo con la investigación posterior. En psiquiatría infantil, el proceso incluye a un clínico, un niño y una familia (o un sustituto de la familia). En el caso de los niños más severamente alterados (pacientes ingresados), el clínico es sustituido por un equipo clínico (psiquiatra, enfermera, trabajador social, psicólogo, trabajador de la salud mental). El líder del equipo –el psiquiatra- coordina el equipo. El proceso clínico comienza con referencias (de un pediatra, un médico de una sala de urgencias, un consejero escolar, un representante, o un amigo). La referencia es un punto de gran vulnerabilidad. Progresa desde el contacto inicial (frecuentemente por teléfono) hasta el hallazgo del diagnóstico (que varía en extensión desde una entrevista hasta bastantes días de valoración multidisciplinaria, biomédica y psicosocial). Al final del hallazgo del diagnóstico, el clínico (o equipo) formula el diagnóstico biopsicosocial del cual deriva el plan terapéutico.

La formulación del diagnóstico y la planificación del tratamiento marcan el fin de la fase diagnóstica, y a partir de entonces empieza la fase terapéutica. Realmente, la terapia empieza con la referencia, incluso antes del contacto inicial, y el diagnóstico acaba con la conclusión; los mejores clínicos se mantienen alerta para captar la información que podría aparecer en cualquier momento del tratamiento, lo cual exigiría un cambio, modificación o adición al diagnóstico. Al inicio del encuentro diagnóstico, basándose en la información referida y en la entrevista, el clínico empieza a notar las indicaciones y a hacer las inferencias, que son las reservas del razonamiento diagnóstico. Caso ejemplo. Jane es una adolescente hembra de 14 años, agresiva, procedente de un barrio pobre, que ha sido acusada de atacar a otra chica. No muestra remordimientos y justifica su acción. Por el nivel de desarrollo de su lenguaje, pensaría que tiene una inteligencia verbal baja (pero debo tener en cuenta factores culturales antes de decidirme sobre esa cuestión). No parece psicótica, pero me pregunto si hay una depresión bajo su baladronada. Las indicaciones y las inferencias se reúnen en un patrón que forma la base del razonamiento hipotético-deductivo; por ejemplo, tras 5 minutos: - adolescente niña de 14 años referida desde un centro de detención juvenil.

Acusada de golpear a otra adolescente hembra en compañía de otras dos chicas. En ese momento estaba fugado de una casa de acogida. Había sido llevada a la casa de acogida por su conducta infractora, porque era incontrolable en casa. Decía no tener antecedentes de ataques criminales previos. Su padre murió hace 3 años Su madre sufrió un AVC hace 2 años, quedando como secuela una parálisis parcial. El novio de la madre olía fuertemente a alcohol cuando la paciente fue ingresada. La paciente se niega a aceptar la autoridad del novio de su madre (posiblemente alcohólico). Agresiva, autosuficiente, con aparente baladronada. Se insinúa una afectación depresiva cuando habla de la muerte de su padre. No hay evidencia de trastorno del pensamiento. Usa un lenguaje de la calle y fraseología afro-americana. Sobre desarrollo del lenguaje. No es llamativamente hiperactiva o inquieta.

El clínico ya está generando una serie de hipótesis:

1. trastorno de la conducta (este diagnóstico no debe ser aceptado sin una investigación cuidadosa de otras condiciones). 2. trastorno oposicional desafiante (probablemente una descripción insuficiente). 3. trastorno afectivo (podría tener un trastorno depresivo encubierto, que se expresa

mediante una actitud agresiva). 4. trastorno del control de impulsos (este es un diagnóstico insatisfactorio, es más una descripción que una explicación). 5. síndrome postabuso (¿ha sufrido abuso físico o sexual? ¿Podría tener un trastorno de estrés postraumático camuflado?) 6. trastorno del desarrollo (¿podría tener un trastorno del lenguaje? ¿Está culturalmente en desventaja?)

Este conjunto de hipótesis (las cuales no son mutuamente excluyentes) alerta al clínico durante la investigación general (historia, estado mental, examen físico, examen de laboratorio, historia social); dirige énfasis discretos; se desvía de la investigación estándar, pidiendo investigaciones especiales. Por ejemplo, el clínico buscaría la siguiente información: - una historia detallada del ataque (por el paciente, y si es posible también por un observador imparcial) - una grabación de los enredos legales en el pasado (del paciente, departamento de servicios sociales, y padres) - una historia del desarrollo y una historia familiar. - Examen detallado del estado mental (en especial considerando fenómenos postraumáticos y depresivos y rendimiento cognitivo) - Examen físico (descartando enfermedades de transmisión sexual y evidencias de abuso de sustancias) - Historia de su educación (¿hay algún examen psicoeducativo hecho previamente? - Antecedentes referentes a su estado de salud mental e historia pediátrica (documentos) - Entrevista con la madre (posiblemente también entrevista con el novio de la madre) - Historia de consumo de alcohol, abuso de sustancias ilegales (por parte de la paciente y de la madre) - Examen psicológico (inteligencia; desarrollo del lenguaje; resultados académicos; personalidad; evidencias de depresión, trauma sin resolver, organicidad).

Basándonos en una historia más amplia, el examen físico, y el test psicológico, es posible, aunque improbable, que la electroencefalografía u otras pruebas neurológicas puedan contribuir al diagnóstico. Nótese que estas hipótesis no son estáticas sino que apuntan de forma dinámica hacia investigaciones más amplias. Las hipótesis también están tomando forma como una combinación de diagnósticos categóricos e interacciones dinámicas, preparándose para el diagnóstico biopsicosocial. Las indicaciones y las inferencias derivan de los datos exactos; pero también de la ropa del paciente, del porte, el contacto ocular, emotividad y espontaneidad con la que él o ella relatan su historia. Las indicaciones también están presentes en las lagunas y discrepancias,-si es que las hay- y que pueden encontrarse en el relato de la historia del paciente, o comparando el relato del paciente con la información proporcionada por otras personas o documentos. El plan de investigación estándar reúne información genérica y hace un cribaje de las

condiciones o situaciones de importancia diagnóstica para ese grupo de edad. Por ejemplo, entre adolescentes, el clínico debería (de forma rutinaria) hacer un cribaje de ideación o intentos suicidas, conducta o ideación homicida o asaltante, conducta autolítica, conducta antisocial, abuso de alcohol o de sustancias, actividad sexual, y abuso físico o sexual. El examen físico nos hace un cribaje de la salud general, estado neurológico y signos de abuso de alcohol o sustancias, enfermedades de transmisión sexual y abuso físico o sexual. Las pruebas de laboratorio deberían investigar cualquier evidencia de alteración hepática, renal, hematológica, electrolítica, endocrina o nutricional, y en mujeres adolescentes, embarazo. Las investigaciones discrecionales están basadas en el conjunto de hipótesis. Sólo se efectúan si es probable que estén en disconformidad o, por el contrario, que corroboren la hipótesis en cuestión. Por ejemplo, en este caso, la prueba de lenguaje se haría sólo si las pruebas psicológicas estándar (inteligencia y resultados académicos) sugiriesen que la comunicación receptiva o expresiva pudiera estar deteriorada. El clínico experto aspira a echar por tierra sus hipótesis más familiares ¿?: la disconformidad es más poderosa que la corroboración. El valor de una investigación está unido a su capacidad para ser contradicha. Cuando se dispone de suficiente información positiva y negativa, el clínico descarta las hipótesis no operativas, pule aquellas que lo necesitan, y acepta aquellas que resisten a todas las pruebas o que son corroboradas por el plan de búsqueda. Habiendo llegado al plan diagnóstico, el clínico abre un diagnóstico biopsicosocial y temporal. Una serie de presentaciones pueden ir asociadas a los protocolos específicos, tal y como sigue. Problemas Generalizados del Desarrollo. El niño manifiesta una detención grave o un retraso del desarrollo del lenguaje, el desarrollo intelectual, y el desarrollo social. Esta situación puede haber evolucionado gradualmente, o puede haber comenzado después de un periodo de desarrollo relativamente normal. Pueden asociarse signos sugestivos de autismo infantil (pánico inexplicado, resistencia al cambio, movimientos estereotipados, y habla desviada). Se recomienda el siguiente protocolo.

- Audición - Evaluación del habla y del lenguaje - Pruebas neuropsicológicas - Electroencefalografía - Resonancia magnética nuclear - Análisis cromosómico - Función tiroidea - Aminoaciduría Se pueden realizar pruebas adicionales (estudios inmunológicos) si hay causas razonables de sospecha. Desintegración Aguda o Subaguda.

Tras un desarrollo normal o casi normal, el niño fracasa al alcanzar al alcanzar el pleno desarrollo, o pierde el desarrollo alcanzado en una o más de las siguientes áreas: habla, lenguaje, memoria, duración de la atención, inteligencia, rendimiento escolar, control de esfínteres, y competencia social. Deberíamos revisar los siguientes puntos:

Para enfermedad sistémica general: -función tiroidea -función suprarrenal -porfirinas urinarias -lupus eritematoso diseminado -ceruloplasmina sérica Factores tóxicos: -infección sistémica, alteración electrolítica, toxinas fisiológicas (electroencefalografía, bioquímica específica, bacteriología o virología). Enfermedades del sistema nervioso central: -trastorno epiléptico (electroencefalografía) -lesión ocupante de espacio (radiografía de cráneo, resonancia magnética nuclear, tomografía computerizada) -encefalopatía herpética (punción lumbar, virología) -infección viral aguda o subaguda (electroencefalografía, punción lumbar, virología, inmunología) - enfermedad degenerativa (electroencefalograma, aminoácidos urinarios, biopsia) - Enfermedad demylinating¿? - Infiltración leucémica del sistema nervioso central (hematología y punción lumbar). Déficit de atención-hiperactividad: -función tiroidea (pruebas de función tiroidea). -saturnismo (plomo urinario, hematología, radiografía de huesos largos) - trastorno epiléptico (electroencefalografía) -apnea del sueño (consulta otorrinolaringológica, electroencefalograma y observación durante el sueño) -corea de Sydenham (título de anticuerpos antiestreptolisina-O en sangre, consulta neurológica).

Depresión:

a. Enfermedad sistémica general: - malignidad (consulta pediátrica)

- enfermedad infecciosa crónica (consulta pediátrica) - infección vírica (consulta pediátrica) - Hipotiroidismo (endocrinología pediátrica) - hipoadrenalismo (endocrinología pediátrica) - anemia crónica (hematología) - desnutrición (hematología, consulta pediátrica) b. Toxinas: - dosis excesivas de anticonvulsivantes o sedantes (niveles del fármaco en sangre y orina). c. Enfermedad del sistema nervioso central: - exploración neurológica - pruebas específicas

Trastorno aparentemente somatoforme:

a. Enfermedad sistémica general: - lupus diseminado (células LE) - hipocalcemia ( pruebas de laboratorio) - hipoglucemia (tolerancia a la glucosa) - porfiria (porfirinas en sangre y en orina)

b. Trastorno del sistema nervioso central: - esclerosis múltiple (consulta neurológica) - trastorno del movimiento (consulta neurológica) - tumor de la médula espinal (consulta neurológica) - tumor intracraneal ocupante de espacio (especialmente tronco cerebral, cerebelo, lóbulo

frontal o córtex parieto-occipital; consulta neurológica, radiografía craneal, tomografía computerizada, resonancia magnética nuclear )

- trastorno epiléptico (consulta neurológica, electroencefalografía) - migraña - reacción distónica a drogas neurolépticas.

Anorexia: - infección sistémica crónica (especialmente tuberculosis) - tumor maligno sistémico (especialmente pancreático, mediastínico, intraperitoneal,

pulmonar, linfático, leucémico, ovárico). - Tumor de hipotálamo o pituitaria ( radiografía craneal, técnicas de imagen cerebral). - Hipertiroidismo (pruebas de función tiroidea). - Diabetes Mellitus (análisis de orina, prueba de tolerancia a la glucosa). - Adicción a drogas (historia y cribaje sanguineo).

Alteración del sueño: - trastorno epiléptico (electroencefalografía y polisismenografia) - delirium ( estado febril o tóxico) - narcolepsia (consulta neurológica) - intoxicación con sedantes, opioides, anticonvulsivantes, antidepresivos o fármacos

neurolepticos (cribaje de fármacos). - Hipoglucemia (prueba de tolerancia a la glucosa). - Cualquier enfermedad debilitante, especialmente aquellas asociadas a hipoxia crónica

(enfermedad cardíaca congénita, enfermedad pulmonar, anemia) - Apnea del sueño (encefalografía durante el sueño).

Retraso en el desarrollo del habla y del lenguaje:

- sordera. - Alteración palatina (consulta otorrinolaringológica). - Parálisis cerebral (consulta neurológica). - Retraso mental (pruebas psicológicas) - Trastorno epiléptico (consulta neurológica) - Afasia (consulta neuropsicológica, sobre el habla y el lenguaje) - Dispraxia articulatoria del desarrollo (consulta neuropsicológica, del habla y el lenguaje) - Desorden generalizado del desarrollo.

Problemas de aprendizaje:

- Defecto de visión (oftalmoscopia, agudez visual, campimetría, consulta oftalmológica ). - Sordera (pruebas acústicas ). - Incapacidad para atender en clase (debido a enfermedad, fatiga, hambre, dolor, consumo

de drogas). - Parálisis cerebral (consulta neurológica). - Retraso mental (pruebas psicológicas) - Trastorno epiléptico (electroencefalografía, consulta neurológica) - Demencia, debida a degeneración cerebral o a lesión intracraneal ocupante de espacio

(consulta neurológica, electroencefalografía, radiografía craneal, tomografía computerizada, resonancia magnética nuclear , pruebas neuropsicológicas).

Movimientos anormales:

- Trastorno de déficit de atención (pruebas neuropsicológicas ). - Trastorno de la Tourette (consulta neurológica, pruebas neuropsicológicas). - Corea de Sydenham (consulta neurológica, títulos de anti-estreptolisina-O). - Corea de Huntington (consulta neurológica, resonancia magnética). - Enfermedad de Wilson (consulta neurológica, ceruloplasmina sérica). - Coreoatetosis paroxística (consulta neurológica). - Distonía muscular deformante (consulta neurológica). - Degeneración o tumor en el cerebelo (consulta neurológica, radiografía craneal,

tomografía computerizada, resonancia magnética) - Efectos por consumo de drogas (cafeinismo, medicación neuroléptica). Pérdidas episódicas de conocimiento: - trastorno epiléptico (electroencefalografía). - Arritmia cardíaca (electrocardiografía, consulta pediátrica). - Narcolepsia (electroencefalografía, consulta neurológica). - Migraña (consulta neurológica). - Drogas alucinógenas (cribaje de droga en orina). - Trastorno de estrés postraumático (historia detallada). Violencia episódica: - epilepsia del lóbulo temporal (electroencefalografía). - encefalitis herpética (electroencefalografía, estudio inmunológico, examen de fluído cerebroespinal , cultivo e inmunología). - efecto del consumo de drogas (cribaje de drogas en orina; para alcohol, fenciclidina,

alucinógenos, anfetamina). A veces , tras un interrogatorio minucioso, todavía no está claro qué hipótesis diagnóstica es la correcta; en este caso , el clínico debería consultar con un colega. Si aún así la hipótesis diagnóstica no está clara, el clínico debería tratar vigorosamente al paciente de la patología más probable. Caso ejemplo. Lou, una hembra de 14 años, es referida a una unidad de consultas externas de psiquiatría porque, desde las últimas 5 semanas, su comportamiento ha sufrido un marcado cambio. Antes era una niña extrovertida y dialogadora, pero desde las últimas 5 semanas aproximadamente, se ha vuelto huidiza, parece deprimida, ansiosa, extremadamente dependiente de su madre, y no muestra deseos de ir al colegio. La madre asocia el inicio de su aislamiento social al hecho de

haber contraído una uretritis de transmisión sexual tras una relación sexual consentida con su novio, (supuestamente su primera relación sexual). En la entrevista estaba totalmente orientada, y más que deprimida parecía preocupada y perpleja. Hablaba únicamente para contestar a las preguntas, y sus respuestas eran pobres en contenido. Decía que se sentía confundida, pero que era incapaz de elaborarlo. En varias ocasiones remarcó que los sonidos parecían más intensos que antes; en una ocasión se tapó los oídos con las manos. Negó alucinaciones, ilusiones, obsesiones, compulsiones, o crisis de pánico. Había perdido 10 libras de peso en las últimas 6 o 8 semanas y tenía poco apetito. Tenía dificultades para conciliar el sueño y frecuentemente se despertaba durante la noche, pero no sabía porqué le pasaba esto. Las hipótesis diagnósticas estudiadas por el psiquiatra fueron: (1) trastorno esquizofreniforme, (2) trastorno depresivo mayor grave, (3) trastorno de estrés postraumático, (4) demencia orgánica. Las hipótesis (1) y (2) son las más probables. La exploración física, neurológica, las pruebas de laboratorio de rutina (renal, hematológicas, electrolitos, tiroideas), la electroencefalografía y la resonancia magnética no fueron de ayuda. A pesar de consultar a un colega, el psiquiatra no pudo decidir entre las hipótesis (1) y (2). Sin embargo, decidió tratar vigorosamente a la paciente de depresión mayor, manteniéndose expectante por si aparecían fenómenos más claros de esquizofrenia (pensamiento desorganizado o tangencial, asociaciones extrañas, ilusiones, alucinaciones, incongruencia afectiva). DEFECTOS EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO. Flexible, de amplio alcance y lábil, el proceso natural de razonamiento clínico está cargado de errores. Estos errores son consecuencia de las limitaciones inherentes al “ordenador” humano y a su vulnerabilidad para sufrir interferencias desde otros sistemas psicológicos. Para empezar, a pesar de las mejores intenciones, la concentración de un clínico puede verse interrumpida por la fatiga, la enfermedad, o la emoción. El razonamiento puede verse perjudicado por la estereotipia o por la contratransferencia, por ejemplo cuando un paciente (por equivocación o deliberadamente) fomenta asuntos en conflicto en el clínico. Por ejemplo, el paciente podría provocar enfado, aburrimiento, excitación erótica, o la necesidad de proporcionar protección. Siempre que el clínico sienta un fuerte agrado, o desagrado , o se identifique con el paciente, los errores de juicio son posibles. En estos casos se debería consultar a un colega. Dado que la capacidad de la memoria reciente es finita, el número de hipótesis alternativas que pueden ser barajadas es limitado. Lo normal son 4 o 5; 6 es casi el límite. La organización jerárquica ayuda, pero es limitada. ¿Qué pasa si hay más de 6 diagnósticos razonablemente posibles? El ordenador humano tiende a impresionarse más con la información que aparece pronto en el encuentro diagnóstico, y relativamente tiende a ser menos eficiente al obtener o captar información aparecida más tarde , especialmente si ésta va en contra de sus primeras

impresiones (un efecto primario). Los clínicos parecen mejores colocando alternativas concernientes a diagnósticos categóricos (esquizofrenia versus trastorno afectivo) que generando hipótesis para diagnósticos psicodinámicos ( representación de un duelo sin resolver que sigue a la pérdida del padre versus reconstrucción de un trauma por abuso físico no asimilado). Probablemente esto es debido al hecho de que la complejidad relativamente mayor de las hipótesis dinámicas someten a la memoria reciente a un gran esfuerzo. Otros problemas (ignorancia de las estadísticas de Bayes, percepción retrospectiva, la disponibilidad heurística, correlaciones ilusorias, y preferencia por la evidencia positiva más que por la negativa) son descritas por Faust y Nurccombe ,Kahneman et al., y Schwarz y Griffin. SOLUCIONES. Desafortunadamente, se dedica muy poco tiempo a la enseñanza del razonamiento clínico. La buena enseñanza y la auto-reflexión pueden ayudar a los clínicos experimentados a pensar criticamente acerca de los datos que obtienen, a ser cautos acerca de las inferencias que hacen, a generar hipótesis alternativas, a ser consistentes al probarlas, y a buscar evidencias negativas. Sin embargo, incluso después de una buena enseñanza y una honesta auto-evaluación, el razonamiento clínico no es perfecto – las limitaciones de la capacidad, las interferencias en el sistema y los errores heurísticos dictan la necesidad de asistencia. Es aquí donde los ordenadores pueden ayudar. Ningún ordenador contemporaneo puede igualarse a la habilidad de un buen clínico para identificar y valorar los datos, formar patrones experimentales, y emparejarlos con los síndromes prototípicos. Sin embargo, los ordenadores pueden almacenar información diagnóstica, generar grandes cantidades de hipótesis, calcular probabilidades basándose en los porcentajes de base de los síntomas y los trastornos, y evitar las predisposiciones y prejuicios. Un día serán esenciales para hacer la predicción comparativa de resultados siguiendo distintos tratamientos, dadas distintas combinaciones de edad, sexo, clase, inteligencia, estructura familiar, diagnóstico, gravedad, agudez, y recursos económicos y clínicos Los cuestionarios y las entrevistas estructuradas pueden mejorar la fiabilidad y la profundidad de la recogida de datos. Los protocolos de investigación estandar y discrecionales pueden aumentar la veracidad del plan de investigación. Las estimaciones computerizadas del progreso hacia objetivos focales podrían ayudar enormemente a la monitorización del progreso del tratamiento . Aunque las máquinas, los cuestionarios, las entrevistas estructuradas y los protocolos de investigación pueden reforzar el razonamiento humano, todavía no podemos sustituirlo. Si algún día será posible, es una pregunta interesante. En este momento, las máquinas prometen ser memorias y predictores actuariales, más que rivales reales.

PLANIFICACIÓN DE LA ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN. MODELOS DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO. PLANIFICACIÓN DE LA TERAPIA ORIENTADA. La forma natural de planificar el tratamiento es la terapia orientada. Dada una configuración determinada (niño de 7 años; hijo único de padres de mediana edad motivados; inteligencia media; trastorno de déficit de atención de severidad moderada; problemas de disciplina en la escuela), el clínico lo encuadrará en un patrón de tratamiento derivado de la experiencia y el entrenamiento (educación de los padres, educación de las autoridades escolares, programas conductuales en casa y en la escuela, pruebas psicoeducacionales para enseñar posibles soluciones, medicación estimulante). Un clínico sofisticado podría proponer unos síntomas objetivo (duración de la atención) para monitorizarlos mediante métodos especiales (catálogos de comportamiento). Sin embargo, normalmente el progreso del niño es valorado de forma global, continuando el tratamiento hasta que los padres y el clínico están satisfechos porque se ha alcanzado una mejoía suficiente , o hasta que es evidente que el plan ha fracasado. En ese punto se cambiará el plan, los padres buscarán ayuda en algún otro lugar, o la familia abandonará el tratamiento. Aunque la planificación de la terapia orientada es eficaz en tiempo y la práctica se adquiere con facilidad, este método de planificación del tratamiento tiene serios defectos. La ausencia de objetivos estipulados ( y de una aproximación del tiempo necesario para alcanzarlos) conduce a la vaguedad . La familia y el clínico a menudo no tienen claro qué mejora esperar y cómo valorarla. Consecuentemente, demasiado a menudo la terapia va a la deriva. Cuando un equipo clínico está implicado en planificar y monitorizar el tratamiento, todos estos problemas se magnifican. De hecho, la falta de una lógica común y explícita para la asignación de papeles (funciones) y para la toma de decisiones, probablemente hará que el grupo se descoordine. PLANIFICACIÓN ORIENTADA HACIA EL PROBLEMA. Weed (1969) introdujo el informe médico del problema orientdado para sobrellevar tales dificultades. El sistema del problema orientado empieza con la recopilación de una base de datos de la cual se extrae una serie de problemas diagnósticos o de tratamiento. Consecuentemente, cuando se han reunido suficientes datos, los problemas diagnósticos se vuelven inoperativos o se vuelven a plantear como diagnósticos categóricos para los cuales se prescribe una terapia. Los posteriores problemas terapéuticos siguen activos, se inactivan, o se resuelven. La lógica explícita de este sistema fomenta el trabajo en grupo e intensifica la comunicación. El sistema de Weed ha revolucionado la medicina hospitalaria. ¿Por qué entonces ha fracasado en psiquiatría? Un paciente psiquiátrico presenta problemas en cualquier nivel del eje biopsicosocial; el diagnóstico categórico es una guía útil para individualizar el tratamiento. Reconociendo ésto, los

primeros autoress recomendaban que los problemas psiquiátricos fueran planteados como comportamientos desviados que necesitaban ser eliminados o como comportamientos deficientes que requerían una intensificación. No se ofrecieron guías, como la forma en que los problemas debían ser extraídos de la base de datos o cómo debían integrarse. Cuando se usó este método, las listas de problemas principales degeneró en inventarios fragmentados, trivializados, de 12 términos o más. Aún peor, el clínico o equipo clínico, centrado en la redacción de objetivos puramente conductuales, con frecuencia perdió la esencia del problema. Consecuentemente, los planes de problema-orientados se volvieron meras formalidades escritas para satisfacer a los articulistas externos, mientras que los clínicos volvían a la probada (si no cierta) técnica de la planificación de la terapia-orientada. PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO FOCAL O TRATAMIENTO DIRIGIDO A LA META. La planificación del tratamiento focal fue introducida por Nurcombe y Gallagher y más ampliamente expuesta por Nurcombe. Se fundamenta en extraer de la formulación diagnóstica el foco central de tratamiento. Cada uno de estos da lugar entonces a un objetivo conductual con fecha límite , y para cada uno, se diseña un tratamiento o un conjunto de tratamientos .No se intenta hacer una lista de todos los problemas del paciente, ya que es impracticable o imposible hacer un tratamiento para muchos de ellos. Dentro del contexto terapéutico existente, dada la naturaleza de la psicopatología del paciente y el tiempo, los fondos y los recursos terapéuticos disponibles , el clínico decide lo que es cambiable y lo que necesita ser cambiado para que el tratamiento termine. La planificación del tratamiento focal se describe con detalle más adelante ; pero, inicialmente, dado que los focos, objetivos, fechas límite, y formas de tratamiento varían de acuerdo con las oportunidades, recursos y obligaciones que se presentan en las distintas situaciones clínicas, se discuten distintos contextos de tratamiento. LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DETERMINADOS CONTEXTUALMENTE. Los contextos de tratamiento están definidos por la intensidad y la duración. Estas dimensiones se pueden clasificar respectivamente en intensidad baja, intermedia, y alta, y duración ultrabreve, breve, y larga. La intensidad tiene que ver con la aproximación de la observacion del paciente , y varia, por ejemplo, desde menos de una vez por semana, en un tratamiento a pacientes de consultas externas,pasando por los tratamientos basados en el hogar, hasta la hospitalizacion completa. La duracion puede ser ultrabreve (menos de 2 semanas), breve (de 2 a 4 semanas), intermedia (de 1 a 3 meses), y larga o prolongada (mas de 3 meses). En funcion de la intensidad y duracion del tratamiento, son posibles distintos objetivos. En el tratamiento ultrabreve solo es posible el alivio de las crisis. En el tratamiento breve, podria ser posible estabilizar a un paciente suficientemente para permitir el tratamiento en algun otro lugar donde el cuidado del paciente fuera menos intensivo. En contextos prolongados, por ejemplo tratamiento diario o terapia a largo plazo de pacientes externos, son posibles los propositos mas ambiciosos de reconstruccion, solución, reeducacion o compensacion. Por ejemplo, la

psicoterapia psicodinamica tiene un objetivo de reconstruccion, mientras que la terapia conductual es reeducativa; la educacion especial es paliativa, y la promocion de talentos latentes es compensatoria. Las dificultades intratables surgiran cuando el tratamiento este diseñado para un objetivo distinto del que los recursos financieros permitan – por ejemplo, cuando un hospital psiquiatrico se ve forzado por presiones economicas a establecer estancias breves pero mantiene metodos diagnosticos y terapeuticos apropiados para estancias prolongadas. Los diferentes objetivos del tratamiento condicionan los focos de tratamiento, objetivos y modalidades apropiados para una paciente determinado en un contexto concreto. El proposito de la hospitalizacion breve es el siguiente: protección; planificacion del diagnostico y del tratamiento rapida y comprensiva; tratamiento; estabilizacion; y alta a un emplazamiento menos intensivo. Los focos y los objetivos de la estabilizacion difieren considerablemente de aquellos adecuados , por ejemplo, para la reconstrucción. La siguiente seccion discute los principios de la planificacion de la estabilizacion, haciendo mencion especial al tratamiento hospitalario. Entonces se discute la planificacion del tratamiento en el cuidado prolongado. LOS PASOS DE LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FOCAL. 1. LA FORMULACION DIAGNOSTICA. Siete dias despues de la admision del paciente en el hospital,y siguiendo una valoracion multidisciplinaria, el equipo medico mantiene un congreso sobre la planificacion diagnostica y de tratamiento. La clave es el diagnostico biopsicosocial. En resumen, una formulacion diagnostica deberia integrar los factores fisicos y psicosociales involucrados en la predisposicion, precipitacion, presentacion y perpetuacion del patron biopsicosocial actual, junto con una apreciacion de los potenciales del paciente. Lo mas importante para la planificacion del tratamiento es:

- Los factores fisicos o psicosociales que podrian predisponer al paciente a desarrollar trastorno psiquiatrico en el futuro.

- El tipo de estresores – fisicos o psicosociales- que podrian precipitar otra crisis emocional en el futuro.

- Los factores – fisicos, psicosociales, sociales, y/o legales/administrativos- que ocasionaron la presentacion del paciente en el hospital.

- Los factores fisicos, psicologicos o sociales que perpetuan el trastorno biopsicosocial actual.

- El patron biopsicosocial actual; o sea, los trastornos fisicos y neuropsicologicos, los comportamientos sintomaticos (considerados en terminos de desenvoltura ), emociones disforicas, disposiciones hacia si mismo y hacia los demas, familias con trastornos y funcionamiento social, y los efectos reciprocos de uno hacia el otro.

- Los potenciales del paciente; o sea, sus fuerzas fisicas y psicosociales y los recursos que podrian ser fomentados de forma que esquivaran o compensaran la psicopatologia.

2.FOCOS DE ESTABILIZACIÓN Y POTENCIALES COMPENSATORIOS.

Los focos de estabilizacion se extraen de la formulacion diagnostica haciendo las siguientes preguntas:

- ¿Que sintomas, signos, daños, conductas, emociones, disposiciones, o disfunciones presentes en el patron biopsicosocial actual deben cambiar si el paciente va a ser tratado en un nivel menos intensivo de atencion?

- ¿Cual de los factores precipitantes, perpetuantes, o presentes deben cambiar si el paciente va a ser tratado en un nivel menos restrictivo?

- ¿Que potenciales deben ser realzados con el fin de esquivar o compensar los problemas del paciente?

En general, de 4 a 6 focos y 1 potencial representan una colección de tamaño adecuado; por ejemplo , en el caso de un paciente suicida, podria aplicarse la siguiente lista de problemas.

Foco 1. Animo depresivo/ impulsos suicidas. Foco 2. Reaccion de duelo sin resolver relacionada a la separacion del padre. Foco 3. Relacion conflictiva con la madre. Foco 4. Comportamiento oposicional hacia las figuras autoritarias. Foco 5. Habilidad artistica. En general, los focos de tratamiento deben ser categorizados como conductual ( explosiones agresivas hacia sus iguales), psicologico (conflicto sin resolver concerniente a abuso sexual en el pasado), familiar (red madre-hijo), educativo (retraso en la lectura ), o medico (diabetes mellitus juvenil inestable). Proporcionamos ejemplos mas amplios de focos de tratamiento en la tabla 97.1. Cada foco representa aquello hacia lo que los miembros del equipo clinico han propuesto dirigirse– o mas correctamente, aquello hacia lo cual aspiran que el paciente o la familia se dirija - para permitir al paciente ser dado de alta del hospital de forma segura. 3.TERAPIA. Para cada foco, el equipo puede seleccionar una terapia o un conjunto de terapias apropiadas a las necesidades del paciente, usando los siguientes criterios: - En este tipo de caso , ¿ que forma de terapia es la que cuenta con un mayor apoyo? - ¿Qué terapia es la menos arriesgada? - ¿Qué terapia es mas apropiada a los recursos clinicos disponibles? - ¿Qué terapia es la mas economica en tiempo y dinero? - ¿Es la terapia considerada apropiada para los valores y expectativas de la familia? - ¿Puede continuarse la terapia tras el alta (si la continuacion es apropiada)?

El personal de enfermeria puede diseñar un plan focal de ambiente que refleje el plan de tratamiento maestro del equipo. Los terapeutas a veces usan el termino objetivo para referirse a las manipulaciones del tratamiento Por ejemplo, un objetivo terapeutico podria definirse como “desarrollar una relacion identificatoria con el paciente”. Como este uso de la palabra objetivo difiere del convencional usado en el sistema de planificacion focal, se recomienda que los

terminos estrategia terapeutica o tactica terapeutica se usen en lugar de aplicarlo a las intervenciones terapeuticas. 4.FECHA LIMITE. El proximo equipo deberia estimar cuanto tiempo tardara el tratamiento en ser efectivo. Esta fecha funciona como una cota ,respecto a la cual se puede estimar la evolucion de la terapia. 5. OBJETIVOS. Muchas autoridades recomiendan el uso de objetivos de tratamiento especificos, pero pocas recomiendan a los clinicos el modo de hacerlo. Indudablemente, la especificidad es deseable, pero un prematuro enfasis en la conducta “medible” podria hacer que el clinico perdiera la esencia del trastorno del paciente mientras persigue asuntos superficiales o triviales. Un foco debe tener un objetivo ; por el contrario corre el riesgo de irse a la deriva. El clinico deberia aspirar a focos abstractos pero anclandolos con claros objetivos. Los objetivos representan como deberia ser (hacer, decir, sentir, mostrar) el paciente (o familia) para permitir un alta segura. Un foco es lo que el equipo esta intentando dirigir; un objetivo es lo que el paciente sera al final del tratamiento. Por ejemplo: Foco 1. Impulsos suicidas. Objetivo. (en el momento del alta, el paciente-------) No expresa ideacion suicida o impulsos que comporten riesgo para el personal o para sus iguales; no expresa ideacion suicida en el examen del estado mental; y ha articulado un plan sobre lo que hara en el futuro si siente deseos suicidas. Escritos aquí, los objetivos representan muestras de comportamiento que pueden ser usadas para monitorizar los logros meta . Tambien expresan la extension, grado o nivel de logro meta requerido. Para un simple foco (perder peso) , un simple objetivo (un peso tope) es suficiente; pero la mayoria de las veces se necesita un objetivo mas complejo. En general, cuanto mas inferencial sea el foco, mas complejo sera el objetivo para validarlo. 6.EVALUACIÓN. Actialmente la psiquiatria infantil y adolescente esta en proceso de desarrollo de tenicas seguras y validas para valorar el funcionamiento psicosocial. Aunque estos esfuerzos estan todavia en sus edades mas tempranas , se ha progresado mucho. Los cuestionarios estandar, las valoraciones sistematicas del estado mental, y las pruebas neuropsicologicas, por ejemplo, podrian ser utiles. Se dispone de numerosas medidas para los parametros fisicos (valoracion cardiaca, electrocardiograma, pruebas de laboratorio). Este es un tema extenso que merece una atencion mas amplia ; en este punto, basta decir que los miembros del equipo deberian emplear mas mediciones o porcentajes , en lugar de juicios cualitativos. Por ejemplo, si el foco “Conflicto sin resolver sobre trauma por abuso sexual” se asocia a un objetivo que implica una reduccion del numero de episodios disociativos mayores y menores, entonces se necesita un recuento y una descripcion diarios de tales episodios . Si, Por otro lado, los asuntos conductuales implican un lenguaje sexualizado o un comportamiento erotico inapropiado, estos se convierten en los terminos a catalogar.

7. PLANIFICACION DEL ALTA. El equipo deberia decidir si el paciente sera dado de alta, a la custodia de quien, y con que planes de tratamiento. Habiendolo hecho asi, es necesario decidir quien es responsable del plan de alta, cuales son los obstaculos externos al alta, como seran sobrellevados estos obstaculos (acciones), y por quien (clinico responsable). Tambien se necesita un plan de recurso por si el plan inicial no puede ser efectuado. 8.NEGOCIACIÓN. Los planes de tratamiento focal proporcionan un excelente marco para explicar los propositos y la naturaleza del tratamiento a los padres y al paciente, con el fin de permitirles contribuir al plan, que den un consentimiento informado cierto, y formar una verdadera alianza con el plan de tratamiento. 9.REALIZACIÓN Y MONITORIZACIÓN. Coordinados por los focos de su plan de tratamiento, los miembros del equipo deberian realizar las diferentes terapias que han seleccionado, con un clinico responsable para cada una de ellas. Los psiquiatras convocan encuentros regulares de todo el equipo de tratamiento, el cual, guiado otra vez por los focos, objetivos, evaluacion, y fecha limite, evalua el progreso del plan de tratamiento. 10.REVISIÓN. Si el progreso se detiene, si el paciente se deteriora, o si surgen complicaciones inaceptables, el plan maestro tiene que ser revisado. En estas circunstancias, todos los aspectos del plan deberian ser examinados. ¿Los focos realmente reflejan la esencia del trastorno del paciente? Dados el tiempo y los recursos clinicos disponibles, ¿son los focos o objetivos practicables? ¿Los objetivos reflejan adecuadamente los focos? ¿Las terapias estan siendo realizadas de modo fiel o efectivo. 11. CONCLUSIÓN. Cuando los focos esten estabilizados, el paciente mostrara los objetivos expuestos. Si la planificacion del alta se ha hecho al mismo tiempo que el tratamiento, el paciente estara preparado para el alta. Claramente, la colaboracion de clinicos o agencias externas apropiadas es necesaria desde el dia de la admision (si no antes). Es muy deseable que los clinicos externos acudan a las reuniones de la planificacion. La tabla 97.2 proporciona un ejemplo de un plan de tratamiento.

PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FOCAL EN OTROS CONTEXTOS. ALIVIO DE CRISIS. Cuando el objetivo del manejo de la crisis no es estabilizar al paciente sino aliviar una crisis especifica (durante la hospitalizacion ultrabreve), el numero de focos se reducira y los objetivos seran menos ambiciosos. En este caso la hospitalizacion se convierte en un refugio temporal con la intencion de proporcionar seguridad, una evaluacion diagnostica rapida, recomendaciones de tratamiento y un alta pronta (todavia inestable) a un marco menos intensivo. El sistema familiar psicodinamico o los focos conductuales complejos son menos apropiados para el alivio de crisis (aunque se pueden recomendar en el cuidado posterior). Los focos y objetivos siguientes son los mas frecuentemente requeridos. Foco. Objetivos del alivio de la crisis -Ideacion suicida El paciente no expresara ideacion suicida activa durante un

dia y habra hecho un contrato sobre el suicidio con el personal sanitario.

-Autolesion El paciente no presentara autolesion durante un dia. -Ataque................................. El paciente no habra atacado durante 2 dias. El paciente

habra identificado lo que desencadena las explosiones de ira y se habra comprometido a hablar con el personal antes de estallar.

-Negarse a comer o beber...... El paciente habra cumplido el tratamiento medico durante 3 dias consecutivos.

-No cumplimiento del tratamiento médico para una patologia potencialmente letal (diabetes mellitus)...

El paciente habra cumplido el tratamiento medico durante 3 dias consecutivos.

El concepto de hospitalizacion ultrabreve deriva del cuidado medico o quirurgico agudo y ha sido impuesto en la psiquiatria por fuerzas economicas externas. Claramente, se asocia a serios riesgos para el paciente. Solo deberia ser puesto en practica si la continuidad entre el hospital y el posterior cuidado fuera satisfactoria, y si el marco de cuidados posteriores fuera capaz de manejar el tipo de psicopatologia concreta que el paciente probablemente presenta. CUIDADO INTERMEDIO Y PROLONGADO. En algunas formas de tratamiento de dia, y en el tratamiento de pacientes externos y residenciales se hacen necesarios

focos de conclusion, reconstructivos, educativos y de compensacion . Los objetivos aplicados a estos focos son mas ambiciosos que en las formas de cuidado mas breves, y es posible que incorporen a los objetivos muchos sintomas y comportamientos (que durante la hospitalizacion ultrabreve podian ser focos separados ). Consideren el siguiente ejemplo. Foco...................................Objetivos prolongados

1. Red madre-hijo............ 1.1. El niño ira regularmente a la escuela , sin ansiedad ,y se comportara de la forma esperada para su curso.

1.2. El niño tendra varios amigos y sera miembro de cómo minimo una organización extraescolar.

1.3. Madre e hijo seran capaces de no estar de acuerdo el uno con el otro sin

descompensarse hacia el llanto o el panico. 2.Conflicto no resuelto sobre abuso sexual pasado.

2.1. El paciente habra recuperado con detalle todas los recuerdos del abuso sexual pasado y sera capaz de relatarlos sin terror o disociacion.

2.2. El paciente no mostrara evidencias de disociacion menor(pensamiento vago y discontinuo) o disociacion mayor (trances de alucinaciones audiovisuales).

2.3. La paciente mostrara una eleccion razonable de novios , evitando aquellos que sea mas probable que la exploten.

2.4. La paciente sera capaz de enfrentarsse a relaciones heterosexuales sin disociar o sin permitir que su pareja la explote.

2.5. La paciente habra decidido una carrera y estara trabajando apropiadamente en ella. 3.Arrancarse el cabello

3.1. El paciente sera consciente de las situaciones emocionales en las que aparece la compulsion de arrancarse el cabello. Habra identificado tacticas alternativas que neutralizen el arrancamiento del cabello y sera capaz de ejecutarlas sin disrupcion subjetiva.

3.2. Los episodios de arrancamiento del cabello habran cambiado desde el nivel actual (dos veces al dia ) hasta la ausencia completa (los ultimos 3 meses).

3.3. La cabellera, las cejas y las pestañas se habran regenerado completamente. 3.4. La compulsion de arrancarse el pelo sera ocasional (no mas de una vez a la semana ) y de intensidad debil.

3.5. La paciente mostrara un interes apropiado en el uso de cosmeticos y el acicalamiento personal.

Cuando sea probable que el objetivo se alcanze a largo plazo, es util articular un objetivo intermedio, con fecha señalada, con el fin de asegurar que el tratamiento sigue un curso correcto, como se muestra en el siguiente ejemplo. Foco.....................Objetivo intermedio.

1. Duelo sin resolver por perdida del padre........ 1.1. El paciente sera capaz de realizar tareas (deberes de la escuela) sin que los recuerdos de su padre interrumpan su concentracion (3 meses).

Objetivo final. 1.2. El paciente sera capaz de recordar a su padre sin interrumpirse, de discutir los problemas que existian en la relacion del paciente con su padre, y de ser menos idealista en la descripcion de éste (12 meses).

Los focos de la conclusion de naturaleza educativa estan mejor incorporados dentro de los objetivos generales y especificos de un Plan Individualizado Educativo. Los planes educativos pueden seer coordinados de manera efectiva con planes reconstructivos y compensatorios. De hecho, la planificacion del tratamiento focal deriva de la planificacion por los objetivos que se originaron el la psicologia educativa. DESVENTAJAS, VENTAJAS Y DEFECTOS DE LA PLANIFICACION FOCAL. La planificacion del tratamiento focal no es facil de dominar. Aquellos que la quieran adoptar encontraran muchos obstaculos y objeciones. La planificacion focal requiere que el clinico sea explicito sobre los temas que quedan normalmente poco claros o ignorados. Por ejemplo, muchos clinicos se sienten incomodos con las fechas limite,ya que se muestran poco dispuestos a hacer suposiciones sobre el tiempo que llevara alcanzar un objetivo terapeutico ( o incluso concretar el objetivo mismo). Los clinicos valoran correctamente su contacto con los pacientes. Otras cosas es probable que sean relegadas a la categoria de papeleo. Algunos clinicos se oponen, alegando que lo explicito de los objetivos suprimira la creatividad.Por el contrario, hecho con imaginacion,los focos actualmente se estan liberando, para proveer al equipo de un andamio intelectual donde las alternativas terapeuticas se aproximen para que el mismo problema pueda ser considerado. Un problema serio en la planificacion del tratamiento es la dificultad de enmarcar los objetivos psicodinaamicos y del sistema familliar. Como los objetivos medicos, educativos y conductuales son mucho mas faciles de articular, se corre el peligro de que los planes de tratamiento no se lleven a cabo- a menos que las dificultades conceptuales inherentes a la planificacioon del tratamiento psicodinamico puedan ser dirigidas. Por otro lado, las ventajas de la planificacion del tratamiento son varias. Pueden ser resumidas en terminos educativos, de comunicación,de regulacion, medicolegales, en relacion con la eficiencia, y de investigación. La planificacion focal conduce a la enseñanza en talleres. A los equipos clinicos practicantes se les puede pedir que aborden un caso actual presentado por una historia, cinta de video o

entrevista narrativas y que diseñen un plan de tratamiento. Los beneficios y las dificultades de los focos y objetivos pueden ser entonces discutidos. Una vez dominada, la planificacion focal proporciona un andamio intelectual que promueve e intensifica la comunicación entre los miembros del equipo, entre el clinico y la comunidad, y entre el clinico y los cuerpos reguladores.Con una justificacion clara para el tratamiento y el tratamiento dirigido a una meta controlada, el clinico esta en una posicion aventajada para evitar o reclamar negaciones de pago por aseguradores a terceras personas, para argumentar la prolongacion de una hospitalizacion cuando no se han alcanzado los objetivos de estabilizacion, o para clarificar con las organizaciones de mantenimiento de la salud porqué la hospitalizacion ultrabreve podria ser inadecuada en un caso determinado. De forma más amplia, el informe medico focal proporciona ventajas medico-legales. Recuerda al equipo que debe registrar los temas que de otra forma podrian pasar por alto, y proporciona un marco claro para seguir las anotaciones de progreso que de otra forma estarian pobremente organizados. Finalmente, los informes planeados focalmente conducen a la investigacion. No conocemos los beneficios y costes (relativos a grupos de pacientes concretos) del tratamiento ambulatorio intensivo, la hospitalizacion parcial ,la hospitalizacion breve, y la hospitalizacion prolongada. Si estas cuestiones tienen que ser dirigidas, las metas del tratamiento y la extension que han conseguido proporcionaran datos incalculables.

ENTREVISTA DE ENTENDIMIENTO CON NIÑOS Y ADOLESCENTES Y SUS PADRES. La entrevista de entendimiento es una forma de dar a los padres (o padre) y al niño o adolescente una retrospeccion sobre el perfil diagnostico, el pronostico y el plan terapeutico recomendado. La palabra “entendimiento” implica que el clinico esta traduciendo conceptos y terminos de un lenguaje ( la terminologia tecnica/medica de la jerga psiquiatrica) a otro (el vernaculo). Esto da lugar al primero de los 12 principios que guian las sesiones de entendimiento: 1.Utilice el lenguaje e idioma de la familia. 2.Dirijase al niño o adolescente. 3.Revise el asunto. 4.Decida si la intervencion es necesaria. 5.Use el “arte de vender” clinico. 6. Empiece con “dónde esta la familia” y redirija o reenmarque como sea necesario. 7.Actúe de “duro” cuando sea necesario. 8.Considerar la edad del niño/adolescente. 8. Acentue lo positivo, modere lo negativo. 9.Pida preguntas.

10.Consentimiento informado. 11.Construya alianzas terapeuticas. SOLO O JUNTOS. Antes de comentar estos principios guia con mas detalle, necesitamos considerar si la entrevista de entendimiento deberia mantenerse con los padres solos, o con los padres y el niño o adolescente. Hay varios argumentos que apoyan cada una de las dos opciones. Los principales argumentos para una entrevista conjunta incluyen: 1.Reafirma al joven que el medico no esta conspirando con sus padres a sus espaldas. 2.Es mas eficiente; no es necesario repetir las cosas separadamente con el joven y posteriormente con los padres. 3. Facilita la revision de algunos terminos o informacion que puede haber pasado por alto durante la historia, la exploracion y las pruebas. 4. Ayuda a fortalecer la idea de un equipo terapeutico, incluyendo al clinico, al paciente, y a los padres, todos trabajando juntos. 5. Facilita el cierre de un contrato terapeutico tripartito. 6. Puede ayudar a la desintoxicacion de algunos asuntos cargados de afecto de los cuales ha costado hablar en el marco familiar.

La habilidad del clinico para discutir abiertamente tales asuntos en presencia del niño y los padres muchas veces proporciona un gran desahogo a toda la familia. Hay dos argumentos para mantener la entrevista de entendimiento unicamente con los padres: es innecesario para el niño, como minimo si es pequeño, oir todos los detalles sobre el problema; escucharlos incluso podria ser duro para la autoestima del niño. Por otra parte, con el niño presente los padres se podrian sentir inhibidos para hacer preguntas o sacar a colacion problemas que ellos anticipan en el programa terapeutico. En general los argumentos que apoyan la entrevista de entendimiento conjunta parecen pesar mas que aquellos que apoyan la entrevista con los padres a solas, especialmente para niños mayores y adolescentes, pero hasta cierto punto incluso para los niños mas pequeños. Consecuentemente, muchos clinicos que apoyan la sesion con los padres solos a menudo la siguen de una sesion conjunta para los padres y el niño.En muchas ocasiones, es expeditivo tener una sesion de entendimiento conjunta, quizas precedida de alguna conversacion con los padres o con el paciente a solas o con ambos surgida durante la toma de su historia personal- o quizas seguida de sesiones individuales en posteriores encuentros. Por lo tanto, la siguiente discusion sobre los principios guia asume la sesion conjunta. Muchos de los puntos pueden ser aplicados , con pequeñas modificaciones, a la entrevista de entendimiento con el niño o con los padres a solas. TRADUCCIÓN AL IDIOMA DE LA FAMILIA:FORMULACIÓN CLÍNICA Y PLAN TERAPÉUTICO. El examinador debe pensar necesariamente en conceptos psiquiatricos y hacer diagnosticos

apropiados con nomenclatura estandar.La familia necesita ser informada de los terminos tecnicos pero tambien se le deberia explicar que significan en lenguaje llano. Muchos terminos psiquiatricos han llegado a ser de uso comun; a veces son entendidos correctamente, otras no, y en muchos casos la familia puede usar un termino muy similar a la terminologia diagnostica oficial, tal como depresion, ansiedad,o hiperactividad. Cuando una familia usa un termino diagnostico o casi- diagnostico, es apropiado preguntar si lo entienden. Si lo entienden correctamente, se confirma la correcta comprension; si el termino encaja con el diagnostico del niño la comunicación es facil y franca.Si entienden el termino correctamente pero este no coincide con el diagnostico de la patologia del niño, se les puede dar el correcto diagnostico y una explicacion de éste. Si el termino es incorrecto para la patologia del niño pero su comprension del termino encaja con el correcto diagnostico, se les puede dar la correcta terminologia. Esto se puede hacer de tal forma que refuerze su comprension del problema. Por ejemplo: “Tienes razon en que la dificultad para dormir, la preocupacion, el nerviosismo, la fatiga diurna, la perdida de interes en los deportes, los juegos y la escuela, la dificultad para concentrarse, y la perdida de apetito estan conectados y forman parte de un unico diagnostico. El mejor diagnostico en este caso es depresion mayor mas que ansiedad.Los sintomas ansiosos a veces forman parte de la depresion”. De forma similar, una familia puede entender correctamente un termino diagnostico que es erroneo para su hijo.Pueden ser reforzados en la precision de su conocimiento pero entonces debe ser suprimido por el correcto diagnostico y su explicacion.Por ejemplo: “ Tiene usted un conocimiento muy bueno del trastorno de deficit de atencion-hiperactividad, y comprendo porqué cree que John lo padece, con su sueño inquieto, deambuleando por la casa, yendo de un lado a otro, con dificultad para concentrarse en su trabajo, y con explosiones emocionales. Sin embargo, John, parece que tu principal problema es en realidad ansiedad-tecnicamente ,trastorno de ajuste con humor ansioso.Recuerda que los problemas empezaron despues de que unos ladrones forzaran tu casa hace dos años. Después de aquello tú no te sentiste seguro mucho tiempo y empezaste a preocuparte por un monton de cosas, especialmente por los peligros, y llegaste a hacer revisiones de seguridad de todo tipo de una forma impresionante. Ahora tienes problemas para concentrarte a causa de todas tus preocupaciones, tienes problemas para dormir por tus pesadillas sobre ladrones forzando la entrada de tu casa otra vez, y te frustras y pierdes la paciencia con tus compañeros de juego porque ellos no cumplen con las revisiones de seguridad que sientes que necesitas para estar seguro.” FORMULACIÓN CLÍNICA. El siguiente ejemplo ilustra no solo la traduccion , interpretacion y clarificacion de terminos tecnicos y conceptos sino tambien un pedazo de la importante explicacion de la secuencia causal, para la cual usamos el termino tecnico “formulacion clinica”. No es suficiente con nombrar y confirmar los problemas – despues de todo , la familia ya sabe que hay un trastorno de la conducta, o depresion o ansiedad o deficit de atencion . El clinico tambien debe hacer que la familia se dé cuenta del problema:¿qué lo causo?¿cómo ocurrio?¿qué circunstancias o

sucesos lo estan empeorando o lo estan manteniendo activo?¿cómo encajan los hechos para crear una historia logica?Podría ser apropiado mencionar (en el vernaculo familiar) cosas como vulnerabilidad genetica, estresores que hayan sido identificados, circulos viciosos, tendencias normales en el desarrollo que se hayan desviado, e incluso reacciones erroneas,aunque bien intencionadas, por parte de los padres, que inconscientemente agraven el problema .(Desde luego, en este caso, el clinico tiene que ser cuidadoso para no dar la sensacion de estar culpando a los padres, quien ya se culpan a sí mismos y no necesitan ayuda ni refuerzo en esta perdida de energia). Naturalmente, habra algunas incertidumbres en la formulacion debido a la imperfeccion de la ciencia clinica y a que el clinico , con solamente unas pocas horas de recogida de informacion, no puede entender totalmente cada ramificacion de la vida del niño o adolescente. No obstante, by dint ¿? De entrenamiento y experiencia, la comprension sintetica y causal del problema por parte del clinico normalmente superara la de la familia. El clinico le debe a la familia el compartir esta abundancia de comprension aunque reconociendo los limites del conocimiento cientifico sobre tales problemas¿???. PLAN TERAPÉUTICO EN LENGUAJE LLANO. No solo el diagnostico, tambien el tratamiento debe ser couched in ¿? Terminos comprensibles, concretos. La mayoria de la gente tiene algunos conceptos de psicoterapia, oscilando esta concepcion del couch psicoanalitico desde precisa hasta estereotipada. El termino popular “ consejo” podria estar mas ligado a la psicoterapia moderna, especialmente la de tipo cognitivo-conductual. Lo que es importante es dar una descripciion sucinta de lo que tendrá lugar: “estaré enseñando y ensayando algunas tecnicas para cuando lleguen los sentimientos temidos”. El consejo de los padres podria ser explicado como: “Me gustaria encontrarme con aambos unas cuantas veces para hablar de lo que podéis hacer en casa para ayudar a Lisa a sacar lo maximo de sus sesiones terapeuticas”. O “Me gustaria enseñaros unas cuantas tecnicas para esas acaloradas discusiones que mencionasteis, de modo que laas podeis llevar de una forma mas amistosa, y Brenda no estara tan preocupada por que podais divorciaros”. La terapia familiar requiere una explicacion que clarifique que los otros miembros de la familia, especialmente los padres, no seran culpados por los problemas identificados del paciente. Naturalmente, cualquier tratamiento farmacologico propuesto deberia ser totalmente explicado en lenguaje llano considerando los beneficios deseados, la razon fundamental y los efectos colaterales. Tales explicaciones pueden disponer los cimientos para el consentimiento informado (sera discutido mas tarde), para intensificar el beneficio del placebo con el fin de conseguir el bienestar del paciente, y para desintoxicacion psicologica, efectos colaterales inofensivos. DIRIGIR AL NIÑO O AL ADOLESCENTE. En un campo amplio,los ejemplos clinicos anteriores parecian dirigidos a los padres. Es apropiado dirigirse a los padres intermitentemente a lo largo de la entrevista; con niños pequeños, la mayoria de los comentarios del clinico podrian ir bien dirigidos a los padres. Sin embargo, es importante establecer desde el inicio que la sesion de entendimiento es para el

beneficio del niño o adolescente, y que el contrato terapeutico lo incluye a él o ella, asi como a sus padres. Este tipo de comprension tiene que ser establecida al inicio de la evaluacion, antes de la sesion de entendimiento. Por ejemplo, primero hay que preguntar al joven, en presencia de sus padres, que entiende acerca de la visita. Si comprenden algo, se les tiene que invitar a hablar acerca de ello, dandole una oportunidad para que cuente primero su version de la historia. Frecuentemente los jovenes encogeran los hombros o expresaran ignorancia. Entonces se les puede preguntar de quien fue la idea de venir. Normalmente indicaran a los padres, proporcionando una oportunidad para preguntar “¿Cuál crees que es la razón de que tu papa y tu mama te hayan traido?” “No lo sé” es una respuesta comun, pero a menudo puede ser seguida por “¿Qué dijeron acerca de porque tenias que venir?” Si los jovenes persisten en negar ningun conocimiento sobre el proposito de la visita, el clinico puede expresar empatia por este estado de confusion y ofrecerse a ayudarlos a enterarse de la razon de los padres para la evaluacion. Esto aclara que la primera relacion del clinico sea con el niño o adolescente pero que los padres tambien son una parte importante que puede ser utilizada como recurso para ayudar al joven. Con esta preparacion, la sesion de entendimiento proporciona otra oportunidad natural¿?para dirigirse al niño en primer lugar . El clinico podria decir, por ejemplo: “Bien, he tenido la oportunidad de obtener alguna informacion gracias a ti, a tus padres y a algunas pruebas. Ahora me gustaria explicarte que pienso acerca de tu situacion. Parece que tienes dos grupos distintos de problemas. Primero hablemos de los malos pensamientos que te vienen a la cabeza, a los que nosotros llamamos obsesiones. Luego esta el hecho de que tú sientes que tienes que hacer que cada persona cuente hasta 100 tres veces antes de que tu puedas comer para asegurarte de que la comida es segura; eso es algo que llamamos compulsiones. Así que estas cosas juntas forman lo que se llama trastorno obsesivo-compulsivo. Parece que esta causado por un desequilibrio en la quimica cerebral, que normalmente puede ser corregida con farmacos, pero tambien puede empeorar por la tension presente en tu vida. “ Eso nos lleva a un segundo grupo de problemas. Tu has estado preocupado porque tus padres podrian estar planeando el divorcio. Sé que hay alguna razon para ello, porque ellos me han contado que, aunque realmente no piensan divorciarse, han tenido unas cuantas discusiones. Ha habido otras preocupaciones, además. Te ha preocupado que pudieran despedir a tu padre del trabajo como le paso al padre de tu vecino, y desde luego te ha afectado la lesion de tu mejor amigo en un accidente de coche. Todas estas cosas son estresantes para ti y probablemente han empeorado tus sintomas. Afortunadamente nosostros podemos hacer algo con estas tensiones. ¿Qué te pareceria volver varias veces y encontrarte conmigo para hablar sobre algunas de estas cosas y aprender a evitar que te preocupen?” (Desde luego este no es el plan teraapeutico completo; por ejemplo, tambien se ofreceria una terapia de pareja a los padres o un entrenamiento de resolucion de conflictos para disminuir sus discusiones, pero esta oferta no necesariamente debe hacerse en presencia del niño). Mientras le explicamos esto al niño, el clinico puede echar una ojeada ocasional a los padres.Cuando se hagan las recomendaciones terapeuticas, el clinico puede solicitar la conformidad de los padres. Por ejemplo: “¿Estaria usted de acuerdo en traerlo a esas

sesiones?”o “¿estaria tambien dispuesto a que nos encontraramos unas cuantas veces para hablar sobre algunas formas de reducir las tensiones en su vida?” Tras la explicacion inicial, la conversacion puede derivar hacia un intercambio entre el clinico y los padres, especialmente en el caso de niños pequeños. Sin embargo, incluso durante este intercambio, deberia dirigirse al niño algun comentario ocasional . Con adolescentes, estos comentarios dirigidos al joven deberian ser mas frecuentes y extensos. En algunos casos, los jovenes pueden manifestar una falta de interes en el intercambio y mostrar mas interes en seguir un libro o un juguete. En ese caso, los clinicos pueden aceptar con gracia el hecho de que el joven no desea reconocer oyendo la informacion y puede comentar que ella o el y los padres seguiran adelante y hablaran sobre las recomendaciones mientras el niño juega o lee. El niño puede escuchar si el o ella asi lo desea. En otras ocasiones pueden surgir asuntos que necesiten ser comentados con los padres a solas. En tal caso, el clinico puede decir “Ahora que he explicado lo que pienso sobre tus problemas, han surgido¿? Otros problemas que necesito comentar con tus padres a solas. ¿Tienes alguna pregunta antes de irte a la sala de espera? ¿Puedes encontrar el camino tú mismo?” En la mayoria de los casos no es necesario despedir al niño; normalmente las cosas que necesitan ser discutidas a solas con los padres pueden haberse cuidado ¿? De antemano durante la recogida de la historia tomada de los padres a solas. ( En el encuentro conjunto inicial se deberia establecer que cada parte tendrá una oportunidad de hablar a solas con el clinico.) REVISAR LOS CONTENIDOS. Es aconsejable revisar si las quejas expresadas al inicio de la evaluacion se han adornado, han sido negadas o si han cambiado en el momento de la entrevista de entendimiento. Tales cambios son posibles incluso durante las 2-4 horas transcurridas desde el inicio hasta el fin de la maratoniana cita de evaluacion y entendimiento. De hecho, el proceso de evaluacion en sí mismo es probable que ayude a la familia a pensar en el problema de un modo distinto. Los cambios en la queja principal son más probables cuando transcurren varias semanas entre el inicio de una evaluacion y la sesion de entendimiento. Estos pueden reflejar cambios reales en los sintomas o meros cambios de percepcion , y pueden ser el resultado de una remision espontanea, negacion, resistencia a la terapia, “flight into health”¿?, complicacion espontanea, o agravacion por el proceso de evaluacion. Cuando hacemos la evaluacion y el entendimiento en un mismo encuentro, en interes del ahorro de tiempo, es aceptable que el clinico resuma las quejas originalmente destacadas de forma breve, y pregunte si es correcto si la familia ha pensado en algo mas que deberia ser mencionado. Para una evaluacion extensa o una sesion interpretativa tardia, sin embargo, Greenspan recomienda una aproximacion sin estructurar, mas lenta, facilitada por una invitacion para poner al clinico al día. DECIDIR SI LA INTERVENCIÓN ES NECESARIA. Uno de los peligros más frecuentes para un examinador novato es asumir sin reflexión que realmente hay un problema que necesita tratamiento tras la sesión de entendimiento. Desde luego en la mayoría de las situaciones clínicas esta asunción es válida; los padres no llevan a su

hijo a que le evalúen su salud mental sin una razón, y normalmente el tratamiento estó indicado.Sin embargo a veces los clínicos tienen la feliz oportunidad de evaluar a un niño en el cual no está indicada ninguna intervención . A veces un padre ansioso o inexperto confunde los fenómenos del desarrollo normal (interés por el sexo en edad preescolar) por un signo de perturbación. En otros casos puede haber un problema real, pero sensible a una “consulta terapéutica” en la entrevista de entendimiento, sin más indicación de terapia. En algunas situaciones especiales, los niños no muestran ningún síntoma o desarreglo, pero pueden ser evaluados tras un trauma, “para estar seguros”; si un niño con un buen funcionamiento se opone a rehashing¿? El trauma y simplemente desea olvidarlo, el tratamiento forzado focalizado en el trauma podría estar realmente contraindicado. No obstante,siempre se debe invitar a los padres a acudir para una reevaluación si los problemas aparecen más tarde. Caso ejemplo. Un niño de 4 años es traído por una madre joven , apresurada, con la queja de que miente, se pelea, es desordenado y huidizo. La historia de desarrollo era normal, con el frecuente “Terribles Dos”, esperado por la madre, seguido de buen comportamiento a los 3 años. Las quejas actuales comenzaron hace 5 meses poco después de cumplir cuatro años. Goza de buena salud. No hay antecedentes familiares de trastorno mental o comportamiento antisocial . La madre era hija única; dejó el trabajo cuando el niño nació para poder dedicarse por completo a su hijo; hará esto hasta que él empiece a ir a la guardería. El padre a menudo está fuera por negocios, pero cuando puede dedica mucho tiempo a estar con su hijo. La conducta del niño es la misma esté el padre en casa o de viaje. A una madre así se le podria explicar: “ Parece que él está atravesando una etapa normal. Tú ya sabías lo del “Terribles Dos” y viste que aquella etapa pasó. Una etapa mucho menos conocida es “Los Temibles Cuatro”, y parece que él la está disfrutando ahora. Sigue manteniéndote firme , pon límites razonables, y busca la ocasión de recompensarle cuando se porte bien, pero no lo tomes demasiado en serio cuando actúa conforme a su edad. Sé que es agotador , pero esta etapa debería pasar en unos cuantos meses más. Si necesitas un respiro, prueba con una preescuela unos pocos días a la semana, medio día; encajaría bien con los otros niños de su edad, y probablemente hayas notado que muchos niños se portan mejor con otros adultos que con sus propios padres. Si a pesar de todo a los 5 años no se soporta, traelo , lo examinaré y haremos algo al respecto.” EL “ARTE CLÍNICO DE VENDER.” - LA ALIANZA TERAPÉUTICA. En 1975, Lazare y col. Describieron una “aproximación del cliente al paciente”. Señalaron que en cada presentación clínica hay al menos 3 asuntos distintos: la queja principal, el diagnóstico y la solicitud del paciente o de sus padres. Estos deben confluir armoniosamente , como un paciente que dice: “ He estado oyendo voces que amenazaban con matarme,y como en mi familia hay esquizofrenia, he pensado que era mejor venir y tomar un tranquilizante.” En muchos casos, sin embargo, la queja principal puede ser engañosa; el paciente puede ofrecer un diagnóstico tentativo erróneo ; o el paciente puede hacer una solicitud que es inapropiada para el

diagnóstico o la queja principal. Por ejemplo, un chico que está inquieto, no presta atención , es impulsivo, y por otro lado cumple los criterios diagnósticos de trastorno de déficit de atención-hiperactividad, puede ser traído por sus padres ,que lo describen como “nervioso y de mal carácter”, solicitan un tranquilizante para el chico, o lo describen como perezoso y quieren que el psiquiatra lo “motive”. Si el plan terapéutico en conjunto va a disfrutar de una alianza terapéutica efectiva, el clínico debe prestar atención a las 3 áreas ( quejas, diagnóstico, solicitudes).El clínico debe asegurarse de que la queja principal está adecuadamente dirigida en el resumen, asegurarse de que el diagnóstico correcto es entendido por todas las partes, mostrar cómo el plan terapéutico ayudará a la queja principal, y garantizar la solicitud o demostrar que lo que se ofrece es mejor que lo que fue solicitado. A veces es posible garantizar la solicitud incluso aunque no sea el mejor tratamiento en ese caso concreto o, no habiendo sido solicitado, no se haya escogido hasta más tarde en el curso del tratamiento. De acuerdo con un tratamiento solicitado como la parte secundaria o terciaria de un paquete terapé utico, es mejor exponer primero el tratamiento solicitado , y entonces añadir los otros, aunque éstos se consideren más importantes. Por ejemplo, el clínico podría decir: “ Usted mencionó que quería que Jack recibiera algunos consejos, y yo estoy de acuerdo en que es una buena idea. Jack, me gustaría verte una hora a la semana durante varias semanas para hablar de algunas formas en las que creo que te puedes ayudar a tí mismo . Más importante aún, necesitamos organizar alguna clase para ayudarte a ponerte al día con tus trabajos de la escuela, porque sé que es muy desalentador para ti estar atrasado a pesar de que no es culpa tuya. Además, hay una evidencia de investigación muy buena de que un tipo concreto de medicina puede facilitarte el prestar atención y superar esas distracciones que te han estado molestando cuando otros niños mueven sus papeles y hojas. Estoy deseando recetártelo si tú y tus padres lo deseáis...” El examinador está “vendiendo” un diagnóstico y un plan terapéutico a la familia. La “venta” no es totalmente metafórica, porque de hecho los padres del paciente pagan por el tratamiento, y muchos problemas de cumplimiento del tratamiento se deben a que no se les ha vendido al paciente o a sus padres aquello por lo que están pagando . Como un buen vendedor, el clínico necesita detectar aquello que le interesa al cliente, qué motivación sienten por la compra, y qué pueden ofrecer, en terminos de dinero , tiempo e inversión emocional. A veces un régimen terapéutico menos ambicioso pero que pueda ser tolerado por la familia será más eficaz que un régimen ideal que ellos “no compran”. Esto representa una orientación real para el clínico. El clínico que necesita vender salud mental necesita respetar la realidad del mercado , las limitaciones de los recursos familiares, y el derecho de la familia a anular el encargo si el precio les parece excesivo o el producto no les resulta atractivo. Aunque gran parte de la comunicación debe ir dirigida al niño o adolescente,ya que es el paciente (en el caso de adolescentes más mayores, el paciente es el que más necesita ser comprado),con niños más pequeños los padres están esencialmente para que se les venda el producto, porque son ellos los que controlan la situación (o deberían). CERRANDO EL TRATO.- EL CONTRATO TERAPÉUTICO.

Para que merezca la pena , la “venta” debe finalizar con un contrato. En otras palabras, debe extraerse algún tipo de compromiso por parte de la familia para cerrar el trato. Este podría ser la conformidad para volver a otra cita con día y hora fijados, la conformidad para aceptar a una persona recomendada para un tratamiento o procedimientos diagnósticos especializados, o , en caso de una terapia familiar, el acuerdo de volver a llamar al día siguiente con una lista de horarios de disponibilidad de toda la familia. A veces es necesario convenir en aceptar el compromiso de pensar en las recomendaciones y llamar al día siguiente o dar una cita para discutir el siguiente paso. En ningún caso se debe dejar el asunto en el aire, con un mero compromiso de “mantener el contacto”. EMPEZAR POR “DÓNDE ESTÁ LA FAMILIA.” Para ser efectivo en “ el cierre del trato”, se debe empezar por donde está la familia, y reinterpretar y reenmarcar sus tendencias naturales, a veces contraterapéuticas, dentro de una dirección terapéutica. Esto es una forma de judo psicológico, en el que la personalidad o incluso a veces la psicopatología de los padres es utilizado como la fuerza conductora para el impacto terapéutico. Por ejemplo: Un padre ansioso se siente demasiado culpable al llevar a la escuela a su hija, que padece un trastorno de ansiedad de separación, cuando ella parece sufir tanto distres. El vector de esta culpa puede ser cambiado de dirección por afirmaciones como “Sé que realmente te duele ver cómo sufre Mary cuando la obligas a ir al colegio y ella se pega a tí, pero no puedes pensar en tu propia comodidad. Es tu deber como padre ver que ella va a la escuela, sin importar lo mal que eso te haga sentir. Si te hace sentir mejor el dejar que se quede en casa, estás aliviando tu propio dolor a su costa . Ahora, Mary sabe como me siento acerca de ésto (sonríe calidamente a la niña). Ella sabe que pienso que no tienes más opción que obligarla a ir a la escuela sin importarte lo desgraciada que es y lo desgraciado que te hace el tener que llevarla. ¿Crees que serás capaz de soportar este deber paterno, o quieres ayuda durante un tiempo, hasta que te acostumbres?” El clínico puede fortalecer la alianza terapéutica aceptando la realidad de los padres o las dificultades de los otros miembros de la familia, y empatizando activamente con los dilemas que la terapia del niño pueda plantear a los padres. Más ampliamente, que el terapeuta señale el impacto potencialmente difícil y doloroso del proceso terapéutico en los padres y otros miembros de la familia (especialmente en la terapia familiar) puede fortalecer su compromiso de permanecer en la terapia incluso después de que su ansiedad aumente. Desde luego, cualquier plan terapéutico que no tenga en cuenta las capacidades del niño y de los padres está destinado al fracaso. En algunos casos, los padres o el niño pueden no ser capaces de trabajar dentro de un plan terapéutico ideal, así que el clínico debe valorar si hacer algo menos que el tratamiento ideal es mejor que no hacer nada.

HACERSE EL “DURO” CUANDO SEA NECESARIO. Además de redirigir la preocupación del padre por el bienestar del niño de un modo constructivo, el último ejemplo clínico también demuestra el principio de traslado de la responsabilidad de “ser el duro” al clínico. El padre puede simplemente culpar al clínico por tener que obligar a la niña a ir a la escuela (“órdenes del doctor”). En general, cualquier instrucción para que el padre haga algo que al niño no le gustará debería ser dada en presencia del niño,para que la relación padre-hijo no sufra tensiones innecesarias. Debería quedarle claro al niño que el padre lo hace siguiendo instrucciones del doctor. (Desde luego, no se debe esperar que el niño lo verbalice o esté de acuerdo ). Normalmente el padre es la persona más importante con la que el niño debe mantener una relación.Los profesionales son prescindibles, y si hacen bien su trabajo, transitorios. Por consiguiente, la estrategia debería ser fortalecer la armonía entre padre e hijo, incluso a expensas de la relación amistosa con el clínico. De todos modos, curiosamente esta táctica rara vez parece debilitar la armonía entre niño y clínico. Más bien parece mejorarla. Una de las veces en que es necesario ver a los padres a solas es cuando se les instruye para hacer algo que al niño le gusta o desea. Es deseable que los padres confíen en tal acción; y si deciden no seguir el consejo, el niño no tendrá ocasión de estar contrariado o enfadado con ellos por su negativa. CONSIDERAR LA EDAD DEL PACIENTE. Ya se ha aludido al hecho de que en el caso de niños pequeños, la mayor parte de la entrevista de entendimiento debe ser dirigida a los padres. Por el contrario, en el caso de adolescentes el clínico debe ser escrupuloso en dirigir gran parte de la comunicación al paciente. De hecho, a menudo es deseable discutir brevemente el diagnóstico y el plan terapéutico primero con el adolescente a solas, y entonces sugerir que se le podría exponer a los padres también, junto con algunos detalles adicionales. A veces es útil introducir la sugerencia de hacer pasar a los padres con una pregunta como “¿Piensas que tus padres estarán de acuerdo con esto?” Así la escena queda lista para que el adolescente vea al clínico como un aliado que le ayudará a persuadir a sus padres para que cooperen en el plan terapéutico que paciente y clínico han negociado. En el caso de adolescentes más mayores, a menudo es útil pensar en los padres como amigos interesados y partidarios que han acompañado al adolescente,y a quien el adolescente desea que se les informe sobre el diagnóstico y el tratamiento. ACENTUAR LO POSITIVO; MODERAR LO NEGATIVO. Al formular un plan terapéutico extenso, es importante considerar las resistencias del paciente y de los padres. Más aún, es igualmente importante mencionarlas en la retrospección de entendimiento. Las familias que acuden a un clínico tipicamente se sienten débiles, vulnerables, dañadas, o incompetentes /incapaces. Para ellos es importante aprender que alguien tambien puede ver sus potencias y cómo estas potencias pueden usarse para resolver los problemas.

Por ejemplo: “Afortunadamente, Joe, tienes una buena inteligencia , y le podemos sacar provecho en el programa terapeutico enseñandote algunas formas de desenvolverte. Por ejemplo, puedes aprender algunos modos de compensar tus problemas de memoria auditiva usando memoria visual, en lo que eres bueno”. Otro ejemplo es: “Una de las cosas que Joe tiene a su favor es tu dedicacion y persistencia en ayudarlo. Todo lo que necesitas es una pequeña guia para canalizar todo ese esfuerzo en una direccion más productiva, y el grupo de entrenamiento de padres que te estoy recomendando te lo ofrecera.” Desde luego, no todo es posible, y los problemas tienen que describirse. Sin embargo, la explicacion de las areas problematicas deberia ser couched¿? En terminos que dejaran claro que ni el niño ni los padres estan siendo culpados y que se describe el problema para emparejarlo con la solucion mas efectiva. Quizás más importante aún, la explicacion debe ser revestida de empatia por la situacion del niño (y los padres). Por ejemplo: “Jill, por tu Bender Gestalt puedo ver porque has tenido problemas para hacer tus trabajos escritos. Te miraba mientras lo hacias, y era obvio que lo estabas intentando. (Volviendo a los padres) El problema no es falta de motivacion, ni pereza ni terquedad, porque esta prueba demostro que realmente lo estaba intentando y que lo hacia lo mejor que podia. (Volviendose a Jill) Incluso aunque hiciste todo lo que pudiste, creo que te diste cuenta de que tenias algunos problemas, ¿no es así? (Volviendose a los padres) Podéis ver la diferencia entre las figuras que intentaba copiar y lo que realmente dibujó.Ahora, no esperamos reproducciones perfectas de las figuras, pero los niños medios de su edad serían capaces de hacer figuras identificables con las de las tarjetas (Volviendose a Jill) Esto debe ser muy frustrante para ti intentarlo tanto y no ser capaz de hacerlo bien (Volviendose a los padres) Esto se llama disfuncion visuo-motora, y simplemente significa que hay un problema en la coordinacion mano-ojo, y las cosas que se pueden hacer para evitarlo son...” PEDIR PREGUNTAS Y RECAPITULAR. Muchas veces durante la sesion de entendimiento, se pueden solicitar preguntas. A menudo es suficiente con preguntar si hay alguna pregunta . Sin embargo, a veces es necesario leer entre lineas , mediante las miradas de consternacion, confusion , o el miedo a parecer ignorante o estupido que delata una pregunta no articulada con palabras. En algunos casos el paciente y los padres, demasiado aturdidos y/o intimidados para hacer preguntas, pueden incluso intentar aparentar conocimiento afirmando con la cabeza. En casos extremos , debe ser necesario adivinar las preguntas , basandonos en retrospeccion no verbal durante la explicacion. Por ejemplo: “Noté que parecías un poco confuso cuando mencioné la posibilidad de usar medicina antidepresiva. Estabas preguntándote porqué usar un antidepresivo para tratar la ansiedad?” Para asegurarse de que todas las dudas se preguntarán, es importante reforzar las primeras preguntas. Para algunos pacientes y padres es suficientemente reforzante dar una respuesta clara a su pregunta. Para otros, puede ser necesario hacer un comentario como “Es una buena

pregunta” o “me alegra que preguntes eso”. Después de solicitar preguntas, puede ser útil pedir a la familia que recapitule. Demasiado a menudo los clínicos usan términos y asumen erróneamente que toda la familia los va a entender bien. A veces los miembros de la familia comparten la creencia erronea de que entienden el término erróneo y entonces no preguntan. En tal caso, la única forma de descubrir el malentendido es pedirles que relaten lo que han entendido. Tras acabar el resumen del diagnóstico y las recomendaciones, el clínico debería pedir al paciente y a la familia que resumieran lo que han entendido sobre la naturaleza de los problemas del niño, las causas , y los pasos que se tienen que dar para solucionar los problemas. Incluso si lo entendieron correctamente, esta recapitulación se hará pues les ayudará a recordarlo. El clínico puede incluso iniciar la pregunta con una frase como “Me he dado cuenta que si lo relatan todo otra vez la gente lo recuerda mejor”. DESARROLLANDO EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. Durante las últimas décadas, se han producido cambios significativos en la naturaleza de la relación doctor –paciente. Estos cambios han requerido que el paciente se implicara más en la elaboracion de la decisión. En ciertas circunstancias el consentimiento informado es particularmente importante: cuando un tratamiento es arriesgado(como con algunas drogas psicoactivas), cuando pueda tener efectos positivos y negativos (como con casi todos los tratamientos usados en psiquiatria),o cuando un tratamiento no es necesariamente superior a otro (como pasa con diferentes tipos de tratamiento psicosocial o con diferentes farmacos de la misma clase). Además de fortalecer la relacion terapeuta-paciente, el consentimiento informado puede proporcionar a los pacientes una preparacion cognitiva. Para establecer confianza pronta en el proceso terapeutico, es aconsejable discutir abiertamente con la familia los distinto intereses de cada miembro de la familia e intentar anticipar los riesgos que la terapia puede planter para ellos. De forma ideal , estos asuntos se tienen que surgir en la entrevista de entendimiento. En tal contexto, el consentimiento informado puede seer visto como: (1) una oportunidad para describir algunas de las dificultades y riesgos del proceso terapéutico; (2) una oportunidad para colaborar con el paciente y sus padres en la elaboración de la decisión sobre cómo la terapia procedería; (3) una ayuda para establecer una alianza terapéutica y una relación terapeuta-paciente empática; (4) un medio de prevenir la proyección de omniscencia u omnipotencia del paciente hacia el terapeuta, y asi prevenir la posterior decepción y enfado. CONSTRUIR ALIANZAS TERAPEUTICAS. Este principio de la construcción de alianzas terapéuticas ha estado implícito – a veces explícito- en la mayoría de los otros principios discutidos y no necesita elaboración. Es citado independientemente para enfatizar su importancia . El término “alianzas” está deliberadamente pluralizado para remarcar que para que el tratamiente tenga éxito, el clinico debería desarrollar alianzas con todas las partes relevantes, no solo con el paciente ni solo con los padres. Estas alianzas constituyen la meta principal de la entrevista de entendimiento: una conformidad

informada entre clinico y paciente /familia de cuál es el problema y qué se hará al respecto. PREPARACION DEL INFORME. EL PROPOSITO DEL INFORME ESCRITO. Un informe clínico interpreta los hallazgos de una valoración clínica y proporciona una formulación clínica. A menudo el informe expresa recomendaciones de tratamiento y discute el posible resultado. Un informe administrativo analiza un problema, identifica causas y recomienda soluciones, con estimaciones de tiempo, coste, y la probabilidad de éxito. Los informes se convierten en documentos a los que gente autorizada se puede referir. Así, los informes son el registro de un trabajo hecho y la evidencia de la profundidad, equilibrio, discernimiento y lucidez del escritor. Los informes psiquiátricos se preparan para psiquiatras y otros clinicos de la salud mental y para practicantes de lamedicina, abogados, juezes y educadores. Los informes médicos deben estar disponibles para el paciente y los padres, para la utilización crítica de terceras partes¿’, y para abogados que actúen en defensa de los pacientes, o , tras una citación, para otras partes en un pleito. Antes de preparar un informe, el clínico debería clarificar qué quiere saber el destinatario. El informe debería ser escrito teniendo en mente los conocimientos/antecedentes/bases profesionales del destinatario y conscientemente de que podría estar disponible para otros en el futuro. De este modo, una evaluación forense concerniente a una disputa por una custodia se focalizará en los elementos de “los mejores intereses para el niño” (como defina la jurisdicción local), de tal modo que ayude al juez a tomar una decision. Por otro lado, un resumen de un alta hospitalaria registra la evaluación y formulación diagnóstica, y el tratamiento administrado al paciente, y ofrece predicciones y recomendaciones para el manejo futuro. Por lo tanto, es deseable que el clínico pregunte a los agentes de referencia como quieren que los ayude¿?. Por ejemplo, es el clínico consultado para retener y tratar al paciente, o se le está pidiendo una opinion que ayude al agente de referencia a administrar un tratamiento? TIPOS DE INFORME. Hay cuatro tipos principales de informe: clínico, forense, educativo, y administrativo. Cada tipo contiene bastantes variedades. Los informes clínicos dan opiniones concernientes a diagnóstico y tratamiento, o bien forman un registro de diagnóstico o tratamiento con recomendaciones para un tratamiento más amplio. Los informes forenses contienen opiniones de expertos concernientes a:

- Diagnóstico y disposiciones recomendadas. - Capacidad de renunciar a los derechos de Miranda.¿? - Capacidad de soportar un juicio. - Estado mental en el momento del ataque.

- Renuncia al tribunal de adultos.¿? - Compromiso civil. - Validez de una alegacion de abuso. - Terminación de los derechos de los padres. - Disputas por custodia - Derechos de educación. - Responsabilidad civil. - Mala praxis. - Calidad de los informes de otros expertos.

Los informes educativos presentan opinión experta concerniente a si es apropiada una educación especial. Los informes administrativos consisten en evaluaciones de programas ya existentes de salud mental, recomendaciones para programas de nuevo servicio, análisis de problemas administrativos con recomendaciones para su solución, o análisis de tendencias futuras y respuestas recomendadas. El contenido, organización y estilo del informe cambiará de acuerdo con su propósito, el asunto implicado, y la audiencia a la cual va dirigido. CONTENIDO Y ESTILO.

Los lemas son dirección, sencillez, frescura, lógica, organización y respeto por la audiencia. DIRECCIÓN. Los informes científicos y técnicos tradicionalmente se escriben en tercera persona. Falsa modestia, el deseo de eschew bias, y el deseo de los editores científicos de suprimir personalidad son las bases de esta práctica. Así, un escritor dirá “El paciente fue examinado en...” en vez de “Yo (nosotros) examinamos al paciente en...”. Sin embargo, el propósito retórico de la voz pasiva es enfatizar el objeto de una acción, y no el permitir al escritor esconderse tras un verbo compuesto. Usando yo o nosotros, el escritor toma la responsabilidad de una evaluación, análisis, opinión o recomendación, evitando la vaguedad, tortuosidad y torpeza. SENCILLEZ. La sencillez es la base de la elegancia. Se debe evitar ser prolijo¿?. Dos frases pueden ser mejor que una. Al escribir y editar, el clínico debería barrer la pomposidad, podar las redundancias y eliminar los clichés, “palabras zumbido”, usos en boga, y jerga innecesaria que infesta la prosa técnica. Los clínicos deberían usar más verbos y no tantos sustantivos abstractos y evitar los sustantivos verbales a menos que su uso este aceptado. Ejemplo..............El test que fue seleccionado para medir la inteligencia fue la Prueba de Bellevue Wechsler. Versión alternativa: Para medir la inteligencia, seleccioné la Prueba de Bellevue Wechsler. -Los resultados del test nos son conocidos en este momento...............Los resultados del test no

son conocidos. -Un total de 134 ítems fue aprobado..............El aprobó 14 ítems. -El tiene una personalidad de tipo esquizoide............El tiene una personalidad esquizoide. -Su personalidad sufrió un impacto por la ruptura marital entre las figuras paternas.................Las constantes peleas de sus padres lo trastornaron. -Enredado con la figura de su madre, Timmy adoptó el rol de niño paternal, resultando sus rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva..................Timmy está íntimamente atado a su madre. A menudo se preocupa por ella. Como resultado, se ha vuelto... -Viviendo en una familia disfuncional, el se hizo codependiente............intraducible. -Su relación emocionalmente abusiva se intensificó por la relación extramarital del hombre, y........ Después que él le fuera infiel, discutían incluso más acaloradamente. -El apéndice 99.1 proporciona una muestra más amplia de pomposidades frecuentemente encontradas en salud mental. FRESCURA. Para aquellos que entienden su significado, los términos técnicos expresan ideas complejas de un modo abreviado; otros no los entenderán y pueden llegar a conclusiones erróneas. Es descortés y peligroso usar un lenguaje especializado cuando la audiencia no lo entiende. Más aun, las s abstracciones grecorromanas pueden esterilizar las ideas que representan, amortiguando el poder de las palabras anglosajonas que reemplazan. Ejemplo: El experimenta alucinaciones auditivas nocturnas. Las alucinaciones consisten en instrucciones para... Versión alternativa: Cuando está solo de noche oye voces. Las voces le dicen que... Esto no quiere decir que los términos técnicos se deban evitar a toda costa; pero los escritores deben pensar en la audiencia, y considerar si lo que ellos quieren decir es mejor captado por una abstracción técnica o por una descripción sencilla. Si es necesario usar el término clínico con el que la audiencia no está familiarizada, el término debería ser definido. Por ejemplo: La señora B. Tiene una personalidad límite; tiene un sentido incierto de la identidad, dificultad para controlar sus emociones, un sentido imperante de soledad, y terror de ser abandonada. La señora B. Tiene una gran dificultad para mantener relaciones íntimas: se hace emocionalmente volátil, suicida, y auto-lesiva cuando aquellos a los que ella quiere tener cerca se alegan por las intensas demandas a las que son sometidos por ella. LÓGICA Y ORGANIZACIÓN. Los escritores deberían escribir sus informes secuencialmente, separando la información de la inferencia, la inferencia de la opinión, y la opinión de la recomendación. Por ejemplo, un informe médico-legal puede empezar con las circunstancias o referencias y el propósito de la evaluación, entonces proceder de un modo lógico a través de las fuentes de información y los medios por los cuales el clínico la obtuvo ( artículos o documentos específicos, entrevistas, pruebas psicológicas, investigaciones especiales), a una descripción de lo que

encontró, un análisis de su significado, la opinión del clínico respecto a los elementos legales en juego (short of the ultimate issue), y recomendaciones (ver apéndice 99.2). Los encabezamientos numerados y alfabetizados aumentan la claridad de un informe largo. Por ejemplo, el resumen de un alta hospitalaria puede organizarse así: Datos de identificación y datos de admisión y alta. Justificación para la admisión. Historia de la enfermedad actual. Historia pasada médica y psiquiátrica. Historia familiar y de desarrollo. Estado mental en el momento de la admisión. Exploración física en el momento de la admisión. Hallazgos de laboratorio e investigaciones especiales. Resultados de las pruebas psicológicas. Diagnósticos categóricos. Formulación diagnóstica. Plan terapéutico. Progreso en el hospital. Estado en el momento del alta. Pronóstico. Arreglos para la atención tras el alta. Recomendaciones para la atención tras el alta. Incluso en un informe enviado a un colega amigo, cuando los encabezamientos puedan parecer pomposos, puede sostenerse un curso lógico. Querido Bill, Gracias por referirme a John Doe y sus padres. Entrevisté a John en tres ocasiones, recogí una historia de los padres, y lo arreglé todo para que un psicólogo le hiciera unas pruebas. Como tú lo describiste, Johnny es extremadamente hiperactivo. Ni su madre ni yo pudimos evitar que entrara en sitios de mi oficina a los que no debía acceder. El no estaba preocupado cuando yo intentaba ponerle límites y pronto volvía a la actividad de la cual había sido retirado. No me extraña que sus maestros lo consideren “voluntarioso”. Las pruebas psicológicas apreciaron una inteligencia media, pero mostraba una marcada distracción y deterioro de la concentración. Los resultados de las pruebas estaban de acuerdo con la evaluación de sus logros educativos hecha por la escuela. No tiene un trastorno del aprendizaje; ni había evidencia de depresión, ansiedad u hostilidad anormal. El señor Doe tuvo recientemente problemas laborales y tiene miedo de ser despedido. Los padres dicen que esto ha creado tensión en su relación, pero que han intentado mantener sus diferencias al margen de John. A pesar de sus buenas intenciones, dudo que lo hayan conseguido. En resumen, estoy de acuerdo contigo en que John tiene un trastorno de déficit de atención. Sin embargo, sus problemas de temperamento se han visto agravados por las tensiones familiares. La señora Doe ha estado preocupada y no ha podido manejar bien a John, y últimamente ha

recibido poco apoyo de su marido. Aconsejé a los padres cómo podían mostrar una apariencia más calmada, menos irritable, más unida. Tú y yo deberíamos hablar sobre cómo pueden responder los padres a mi diálogo con ellos. También recomendé que Johnny empezara con Metilfenidato 2.5mg p.o. A las 7 de la mañana y a la 1 del mediodía, aumentando 2.5mg cada siete días hasta alcanzar un máximo de 20 mg b.i.d. en dosis divididas. Yo diría que 10-15 mg al día serán suficientes. Por favor, dentro de un mes hazme saber cómo va con la medicación, o antes si hay problemas. Si no funciona, podríamos cambiar a dextroanfetamina. Pienso que deberíamos informar a la escuela de esta evaluación. Tengo el permiso de los padres para mandar un informe a la escuela, y creo que sería útil discutir el manejo de la conducta con el personal de la escuela. Cordialmente, RESPETO POR LA AUDIENCIA. Los psiquiatras y otros clínicos de la salud mental están familiarizados con los términos técnicos de las ciencias sociales y del comportamiento. Los profesores y los psicólogos educacionales tienen un conocimiento limitado de la terminología psiquiátrica o psicodinámica pero están familiarizados con la psicología cognitiva y del desarrollo. Los médicos no psiquiátricos probablemente hayan olvidado mucho de lo que aprendieron de psiquiatría, aparte de las colecciones desiguales de los trastornos psiquiátricos mayores, las drogas psicotrópicas , y los fenómenos del estado mental. Estas consideraciones ofrecen una guía al escritor hasta qué punto los términos clínicos deberían ser incorporados en el informe y si deberían ser definidos. Por ejemplo: a. El paciente informa de sentimientos intensos de despersonalización y desrealización, particularmente durante episodios de hiperventilación. b. El paciente se siente peculiar e irreal, como alejado del mundo exterior. Estos síntomas empeoran cuando jadea en exceso. En ocasiones, el informe psiquiátrico puede ser un factor crucial en un proceso, particularmente cuando asuntos como la competencia, estado mental en el momento del delito, futura peligrosidad, o lesiones psicológicas están en juego. Un informe forense debería describir las circunstancias y el propósito de la evaluación. El clínico debe hacer una lista con las fuentes de información en que se basan las conclusiones, sopesar los significados relativos de los distintos hallazgos, y converger en los elementos de la materia legal en juego. El propósito, la técnica, la observación, interpretación, y opinión se mantienen separados como revela la secuencia lógica del informe. Es particularmente importante fijar el grado de certeza con que el clínico da sus opiniones personales, para que esto sea tenido en cuenta en la conclusión final (que es asunto del juez o jurado). Un ejemplo: Por lo tanto, es mi opinión, con certeza médica razonable, que A comprende la naturaleza y las implicaciones de los cargos contra él y las defensas de las que dispone; que tiene una comprensión razonable de la función del personal de la sala de justicia; que es capaz de colaborar con su abogado, en defensa de sus intereses; y que será capaz de comportarse de

modo correcto en la sala de justicia. El juez está desde luego interesado en la opinión del clínico. Sin embargo, él o ella son más impresionables por la fiabilidad de la recogida de información del clínico, la imparcialidad del razonamiento, la apropiada precaución con la que afirma su opinión, y el buen sentido y la profesionalidad de las recomendaciones. Escribir bien es pensar claro. BREVEDAD. El clínico debería intentar no aburrir al lector con detalles interminables, ya que el informe es el registro de una importante transacción que tiene usos más allá de la comunicación con el destinatario. Si se da el consentimiento, los informes pueden ser enviados a otros clínicos. Los hallazgos negativos pueden ser significativos en evaluaciones diagnósticas posteriores. Los informes también pueden ser sometidos o citados en pleitos legales. Finalmente, un informe es un registro del trabajo de un clínico al cual él (u otros) se pueden referir en una fecha posterior. (Ver apéndice 1.) MATERIAS LEGALES. El psiquiatra está regido por un deber de confidencialidad, lo que no le permite revelar los contenidos de un informe a terceras personas no autorizadas. El deber de confidencialidad surge de la relación entre doctor y paciente supuestamente fiduciaria – un deber impuesto por ley con el fin de promover la revelación de asuntos íntimos durante la psicoterapia. Los asuntos privados pueden ser revelados a terceras personas sólo si el paciente (o su guardián legal) da un consentimiento pleno y libre. El clínico prudente, no obstante, obtendrá un consentimiento escrito que fije el alcance del permiso de la revelación. Los clínicos pueden confiar material confidencial a sus secretarias personales; pero éstas tienen la misma obligación que los clínicos. Si una secretaria rompe la confidencialidad, el clínico podría ser considerado indirectamente responsable. La inmunidad testimonial es una forma de confidencialidad por la que se obliga al clínico a testificar en el juzgado, por ejemplo sobre los contenidos de un informe. Sin embargo, en algunos estados la información generada en la relación doctor-paciente no goza de un privilegio especial; en otros se concede por estatuto. El privilegio de la inmunidad pertenece al paciente, no al clínico. Una citación puede obligar al clínico a aportar informes y registros a un juicio; sin embargo, sin el permiso expreso del paciente, la citación no obliga al clínico a revelar los contenidos de un informe. El clínico que recibe tal citación debería informar al paciente y consultar a su propio abogado. Como mínimo, el clínico debería pedir al juez que lo instruyera en cuanto a la conveniencia de desvelar Material delicado, confidencial. Los informes psiquiátricos pueden ser propiedad del psiquiatra, pero lo información que contienen pertenece al paciente. Incluso muchos estados imponen como mandato el acceso de los pacientes a sus informes. Los comentarios descuidados, irrespetuosos, emotivos o

despectivos no tienen cabida en un informe profesional. Podrían desencadenar una acción legal con motivo de una difamación o imposición intencionada de un distrés emocional. CONCLUSIÓN. ¿Cómo se usted a sí mismo? ¿Sus informes reflejan el tipo de persona que a usted le gustaría ser? Su estilo es usted – lógico, transparente y elegante, o desordenado, oscuro, ostentoso e insípido. Imagine que está hablándole a alguien mientras escribe. De ese modo es menos probable que recurra a las temibles frases (...en base a...), a barbarismos, y usos en boga. Prepare sus informes. Elimine palabras innecesarias; escinda las frases tediosas; suprima las tonterías. Tenga un diccionario cerca, y haga un uso libre de él. APÉNDICE 1. REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO CONCERNIENTE A LA JUSTIFICACIÓN DE UNA HOSPITALIZACIÓN. Este informe ilustra la revisión de un registro médico de una adolescente con respecto a la justificación de hospitalización y la duración de la estancia. El padre de la paciente, quien había acusado al hospital de ingresar indebidamente a su hija, se negaba a pagar los costes de la estancia hospitalaria de su hija.

En el caso del Hospital Metropolitano contra William Toohey. REVISIÓN DE UN REGISTRO MÉDICO. Re: Tania Toohey. Ingresada en el Hospital Metropolitano del 25/04/1985 al 16/04/1985. Propósito de la revisión. Las señoras Smith y Jones, abogados, me pidieron que revisara el informe médico del ingreso de Tania Toohey en el Hospital Metropolitano (25/04/85 – 16/07/85), en lo referente a los siguientes asuntos: 1. ¿La hospitalización era necesaria y razonable? 2. ¿El tratamiento administrado fue el adecuado? 3. ¿La duración de la estancia en el hospital (82 días) fue la apropiada? Revisión /análisis del registro. Esta hembra blanca de 13 años fue ingresada y dada de alta del Hospital Metropolitano con el diagnóstico de trastorno de conducta de la adolescencia, socializada, no agresiva.

Se hizo constar que la conducta que ocasionó el ingreso fue: rebeldía en casa; deterioro de los resultados académicos; novillos en la escuela; fugas de casa, y abuso de alcohol y marihuana. Según se informó, sus padres se habían divorciado 5 años antes y ella vivía bajo la custodia de su madre. Era la segunda de tres hermanos. Anteriormente al divorcio estaba más unida a su padre que a su madre; sin embargo, tras el divorció la relación con ambos se deterioró, se juntó con malas compañías y empezó a beber alcohol y a fumar marihuana. Se dijo que había culpado a su madre del divorcio y que había vacilado acerca de dejar a su madre e ir a vivir con su padre. El plan terapéutico principal (26/04/85) no está adecuadamente individualizado. En los registros no pude encontrar una formulación diagnóstica, aparte de “trastorno de la conducta”.Las bases del tratamiento parecen haber sido terapia de grupo en cuanto a sus problemas de conducta y abuso de sustancias, y psicoterapia individual en cuanto a sus problemas familiares y oposicionalismo. Se celebraron bastantes entrevistas con el padre y la madre juntos pero solamente una con el padre y la paciente. El progreso durante la hospitalización fue lento. Al principio, y más tarde esporádicamente durante toda la hospitalización, la paciente estaba evitativa y no comunicativa. Varias veces estuvo abiertamente oposicional, incumpliendo las normas. El 6/05/85 se notó que su padre se mostraba contrario a la hospitalización y que la paciente no quería que él interfiriera en su tratamiento. A mediados de abril de 1985 a menudo se la confinaba a su habitación por mala conducta y era excluida de la terapia de grupo. El 14/05/1985 se anotó un intento previo (no fechado) de suicidio. En ese momento empezó a hablar de dificultades de comunicación entre su madre y ella. Entre el final de abril y el inicio de junio, continuó resistiéndose a cumplir las normas del hospital y se negó a estudiar sus problemas personales. Este deterioro pudo seguir a un encuentro de terapia familiar con su madre el 26/05/85. Su participación en las actividades de grupo fue mínima a principios de junio, y se resistió al sistema unitario. El 14/06/85 declaró que se sentía rechazada por sus padres si “se les resistía”. Describió que se sentía “utilizada” por sus padres. También empezó a expresar ambigüedad respecto a vivir con su padre. Desde mediados de junio hasta la fecha del alta, no hizo progresos aparentes. Discusión. El ingreso de esta paciente en el hospital se justificaba en base a que bebía, fumaba marihuana, se escapaba de casa y de la escuela. Como su madre no podía controlarla en absoluto, la terapia externa no hubiera sido apropiada en ese momento. Desafortunadamente, no se presentó una formulación diagnóstica adecuada (o al menos documentada) durante la hospitalización. Los focos del tratamiento (“abuso de THC y alcohol” y “trastorno de conducta”) no recogen la esencia del problema de la paciente. En consecuencia, el avance de la terapia – como mínimo el documentado- era superficial. En mi opinión, la paciente presentaba trastorno oposicional desafiante y trastorno de abuso de sustancias, secundarios a un conflicto sin resolver concerniente a la separación de sus padres y

la hostilidad existente entre éstos. De vez en cuando se hace referencia a la falta de comunicación de su padre con su madre, culpando a ésta del divorcio; a sentimientos de protección hacia su padre; a la ambigüedad sobre el ir a vivir con su padre. Es probable que su oposición, la bebida y el consumo de marihuana procedan de su incapacidad emocional para resolver estos asuntos conflictivos. Dada la oposición informada del padre a la hospitalización y la aparente incapacidad del personal para organizar una terapia familiar conjunta, es improbable que la hospitalización pueda haber resultado exitosa. Si se hubiera instituido una psicoterapia individual intensiva focalizada en los conflictos no resueltos de la paciente, se podría haber justificado la hospitalización durante un período de 4 a 5 semanas. Sin embargo, si la paciente hubiera continuado sin tener confianza en la psicoterapia, como ocurrió durante esta hospitalización, se debería haber considerado el alta antes. Opinión. 1. La hospitalización estaba justificada en base a la conducta incontrolable de la paciente, el abuso de sustancias y las faltas de asistencia a la escuela. La formulación diagnóstica y el plan terapéutico, tal y como se documentaron, eran

inapropiados. Sin conseguir una dedicación más exitosa de los padres en el proceso terapéutico es

improbable que el tratamiento en el hospital hubiera tenido éxito. Sin embargo, los médicos que la atendieron podrían no haber sabido esto en el momento del ingreso.

Dada la falta de confianza de su padre en la terapia y la falta de apoyo de ambos padres a ésta, se debería haber considerado el alta hospitalaria a las 4 semanas del ingreso.

TABLA 1. EJEMPLOS DE ENFOQUE DEL TRATAMIENTO. Enfoque conductual. Conducta autolesiva ( p.ej. cortes en las muñecas, golpearse contra la pared, golpearse en la cabeza) (ej. En trastorno límite de la personalidad). Arrancarse el cabello (ej. En tricotilomanía). Conducta atacante ( ej. En trastorno de estrés postraumático). Conducta sexual inapropiada ( ej. en trastorno de disociación). Incapacidad para cuidarse a sí mismo ( ej. en esquizofrenia). Oposición a la autoridad ( ej. en trastorno oposicional desafiante). Incumplimiento del tratamiento médico ( ej. en trastorno oposicional desafiante). Negación a ir a la escuela ( ej. En trastorno de ansiedad de separación). Hurto ( ej. en trastorno de conducta). Mentir ( ej. en trastorno de conducta).

Enfoque psicológico. A. Afectividad y actitud.

Humor depresivo ( ej. en trastorno depresivo unipolar). Humor exaltado ( ej. en trastorno afectivo bipolar). Humor disfórico ( ej. en trastorno distímico). Episodios de ansiedad o pánico ( ej. en trastorno de ansiedad). Humor hostil ( ej. en trastorno de conducta). Humor suspicaz ( ej. en esquizofrenia) Fobia específica ( ej. a ir a la escuela, en trastorno por ansiedad de separación) Hostilidad interpersonal hacia una persona determinada ( ej. en trastorno paranoide) Dependencia excesiva de una determinada persona ( ej. en trastorno paranoide) Duelo sin resolver ( ej. en reacción de duelo complicada) Trauma psíquico sin resolver ( ej. en síndrome de estrés postraumático).

B. Ideación del pensamiento. Trastorno del proceso de pensamiento ( ej. en esquizofrenia o trastorno

disociativo) Halucinosis ( ej. en trastorno esquizofreniforme) Ilusiones ( ej. en pseudodemencia histérica) Pensamiento ilusorio ( ej. en trastorno paranoide) Pensamiento obsesivo-compulsivo ( ej. en trastorno obsesivo- compulsivo) Despersonalización o desrealización ( ej. en trastorno de disociación) Confabulación ( ej. en trastorno histriónico de la personalidad) Limitación cognitiva, general ( ej. retraso mental) Limitación cognitiva, focal (trastorno específico del aprendizaje) C. Ideación impulsiva. Impulsos suicidas ( ej. en personalidad límite) Impulsos de ataque (ej. En trastorno de conducta) Impulsos destructivos (ej. En trastorno de conducta) Impulsos de incendiar (ej. En piromanía) Impulsos de correr riesgos (ej. En trastorno de conducta) Impulsos de emprender conductas sexuales inaceptables (ej. en trastorno

psicosexual) Impulsos de cometer actos antisociales específicos (ej. En trastorno de

conducta) Compulsiones de revisar, tocar, contar.

Enfoque familiar. Trastorno físico no tratado (especificado) en un miembro de la familia (ej. Padre con trastorno

cardiovascular no tratado) Trastorno psiquiátrico no tratado (especificado) en un miembro de la familia ( ej. Alcoholismo

materno). Desacuerdo matrimonial entre los padres. Abandono episódico paterno. Conflicto entre otros miembros de la familia (especificado). Pobre comunicación entre los miembros de la familia en cuanto a la adopción de roles, la

resolución de problemas, o el reparto de afecto. Insensibilidad emocional entre los miembros de la familia. Desunión patológica, coalición, red, o detención de un conflicto entre miembros de la familia. Refuerzo de la conducta sintomática del paciente (ej. Fobia a la escuela) por parte de los padres

o la familia. Comprensión inadecuada del trastorno físico o psiquiátrico del paciente por parte de los padres

o la familia. Ignorancia por parte de los padres de métodos de crianza de los niños adecuados (especificado)

(ej. En cuanto a higiene, salud, nutrición, educación, ocio, refuerzo de conductas positivas, limitaciones a las conductas negativas, o aporte de modelos apropiados)

Patología social de los padres (ej. Encarcelamiento, libertad condicional) Explosividad o castigos excesivos de los padres hacia el paciente. Sobreestimulación física o sexual del paciente por parte de los padres. Abuso físico o sexual del paciente por los padres. Rechazo de los padres hacia el paciente (oculto, manifiesto, episódico) Abuso emocional del paciente por los padres. Enfoque social. Oposición a la autoridad (ej . en trastorno oposicional desafiante) Manipulación ( ej. En trastorno de conducta o en trastorno límite de la personalidad) Excesiva dependencia de los compañeros (ej. En trastorno de ansiedad) Exageración histriónica de los síntomas (ej. En trastorno histriónico de la personalidad) Aislamiento social (ej. En trastorno esquizoide de la personalidad) Miedo de mezclarse con sus compañeros (ej. En la fobia social) Actitud provocativa hacia los compañeros ( ej. En trastorno de conducta) Actitud atacante hacia los compañeros. Enfoque médico, físico y sensoriomotor. Enfermedad o trastorno físico especificado (ej. Epilepsia, diabetes mellitus) Pérdida de peso o malnutrición (ej. En anorexia nerviosa) Deshidratación o desequilibrio electrolítico (ej. En bulimia nerviosa) Rechazo a alimentarse (ej. En esquizofrenia catatónica) Ausencia de control de esfínteres (ej. En encopresis disfuncional) Signos vegetativos (ej. En la melancolía: Insomnio, hipersomnia, anorexia, retraso psicomotor, agitación psicomotora) Disfunción sensoriomotora especificada (ej. En el trastorno somatoforme de conversión: parálisis motora, anestesia o ceguera)

Anormalidad de movimientos, fonación o coprolalia especificados (ej. En Trastorno de Tourette) Delirium, confusión, obnubilación (ej. En delirium orgánico) Pérdida de memoria (ej. En amnesia psicógena) Hiperactividad (ej. En trastorno de déficit de atención) Vacíos de atención (ej. En trastorno de déficit de atención) TABLA 2. EJEMPLO DE PLANIFICACIÓN FOCAL DEL TRATAMIENTO. El apartado de “Formulación Clínica” proporciona el caso ejemplo de una formulación

diagnóstica para esta paciente. Se trata de Patricia, una hembra de 13 años, ingresada en un hospital psiquiátrico porque, durante una pelea familiar , amenazó con suicidarse. La evaluación diagnóstica reveló tricotilomanía, depresión y conducta oposicional y de prueba de límites de larga evolución en el contexto de conflicto con sus padres y rivalidad con sus hermanos sin resolver.

Enfoque B1. Arrancarse el cabello, las cejas y las pestañas. P1. Depresión / ideación suicida. P2. Rivalidad sin resolver, con su madre por la atención de su padre. P3. Rivalidad con sus hermanos sin resolver. F1. Relación madre-hija conflictiva, punitiva, de prueba. F2. Inaccesibilidad paterna del padre a la paciente y a la madre. S1. Conducta oposicional. Objetivos de estabilización en el momento del alta. (B1) Arrancamiento del cabello, las cejas y las pestañas no más de dos veces por semana

durante la semana previa al alta. (P1) Descenso significativo del humor depresivo y ausencia de ideación suicida (evidenciada por

examen mental y observación en el ambiente) durante dos semanas previas al alta. (P2) La paciente será consciente de su rivalidad y de sus manifestaciones y las identificará

como un foco para su tratamiento externo. (P3) La paciente será consciente de su rivalidad con sus hermanos y lo identificará como un

foco para su tratamiento externo. (F1) La madre y la hija trazarán los orígenes de su conflicto y lo identificarán como un foco para

el tratamiento externo. (F2) El padre explorará su distanciamiento emocional hacia su mujer y su hija y lo identificará

como un foco de tratamiento externo.

(S1) La paciente cooperará con el plan terapéutico y cumplirá con las normas de grupo como mínimo durante las 2 semanas previas al alta.

Fecha límite: 4 semanas. Modalidades terapéuticas. B1: Medicación (clorimipramina), terapia conductual (ej. Autocontrol, substitución) P1: Psicoterapia individual, terapia familiar, medicación (ver P2) P2: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar. P3: Psicoterapia individual, terapia de grupo, terapia familiar. F1: Terapia familiar, psicoterapia individual. F2: Terapia familiar. S1: Programa ambiental, psicoterapia individual. Evaluación. B1: Auto-control (diario/registro). Medida de la calva frontal y observación de la longitud del

cabello. P1: Exploración del estado mental y observación en el ambiente. P2: Observación en la psicoterapia individual. P3: Observación en la psicoterapia individual. F1: Observación en la terapia familiar. F2: Observación en la terapia familiar. S1: Informe diario de enfermería.