8. enfermedades venosas de la retina

Enfermedades Venosas de la Retina

Oclusiones de Ramas Venosas

0Personas con edad media de 65 años0Asociadas con HTA y arterioesclerosis

Factores participantes en la producción de ORV

Arteriola y vénula retinianas en una vaina común

Arteriola anterior (mas cerca del vítreo) a la vénula

Vénula comprimida entre la vaina arterial y el resto de la retina

Mas frecuente en la región superotemporal

0Paciente puede permanecer asintomático, notar un escotoma de tamaño correspondiente a la ORV o sufrir perdida visual debida a un edema macular


0Desde el punto de vista oftalmoscopico, la ORV aguda aparece como una cuña de retina con hemorragias intrarretinianas y manchas algodonosas ocasionales

0Con el trascurso del tiempo, las hemorragias se resuelven dejando una vena esclerótica distal a la oclusión


0Fase aguda-AGF puede no ser útil si existen muchas hemorragias intrarretinianas

0Los capilares del territorio drenado por la vena ocluida esta dilatados y evidencian múltiples microaneurismas


Factores de riesgoFactores de riesgo comunes

0 HTA0 Enfermedad aterosclerótica0 Edad superior a 64 años

Factores de riesgo menos comunes0 Enfermedad arterial coronaria0 Diabetes mellitus0 Glaucoma0 Hiperopia?


Las complicaciones mas significativas son:0Edema macular0Neovascularización de la retina o N.O. (puede causar

hemorragia vítrea o DR por tracción)0NV de iris muy rara


Tratamiento Los parámetro se estudiaron en un estudio controlado aleatorizado, el Branch Vein Occlusion Study, evaluó el papel de la FTC en el tratamiento del edema macular y la NV retiniana. Respondió las siguientes preguntas:

1. FTC con laser en rejilla, puede mejora la visión de los pacientes con edema macular?

2. FTC con laser diseminada, puede prevenir la NV?3. FTC con laser diseminada, puede prevenir la

hemorragia vítrea en ojos con NV?


Oclusiones de Ramas VenosasTratamiento Edema macular0Pacientes con disminución de 20/40 o menos y EM0Se empleo laser argón0Se realizo cuando ya habían aparecido hemorragias0El tratamiento en rejilla se mostro beneficioso para

disminuir el edema macular y mejorar la visión0Tres años después del tx, la AV había mejorado en dos líneas,

en 35% de los ojos no tratados y en 65% de los sometidos a la FTC

Oclusiones de Ramas VenosasProtocolo de tratamiento para la ORV con edema macular

1. AGF, para aclarar donde se produce la mayor parte de la fuga

2. Discusión con el paciente sobre los riesgos y beneficios

3. Elección de la longitud de onda

4. Emplear lente plano-cóncavo o Mainster

5. Anestesia tópica

6. Seleccionar tamaño de punto de 100µm (borde avascular foveal) y aumentar a 200µm en periferia

7. Duración de 0.1seg. Punto de prueba en edema a por lo menos 750µm desde el centro de la zona avascular foveal, se comienza con 100µW y se aumenta en pasos de 30µW

8. Puntos separados entre sí aprox. un ancho de quemadura

9. Evaluar al paciente en 3 meses

Tratamiento Desarrollo de la NV0En alrededor del 22% de los ojos con ORV y mas de 5

diámetros de disco sin perfusión0Si se administra tratamiento diseminado local, para

prevenir NV, solo aparece en 12% de los casos, lo que implica una reducción del 50% en la incidencia de eventos adversos


Tratamiento Desarrollo de la NV0Hemorragia vítrea en el 63% de los pacientes no

tratados con ORV importante y NV0Con tx, la incidencia disminuye al 29%0Si el tx se retrasa hasta que aparece NV, solo 6%

pierde la visión por hemovítreo


Protocolo de tratamiento para la ORV con NV

1. Con NV y se contempla el tx, se debe informar al paciente que el riesgo de hemorragia vítrea es del 30%

2. AGF para localizar áreas sin perfusión

3. Anestesia tópica

4. Habitualmente, se utiliza laser de luz verde

5. Generalmente con lámpara de hendidura, al menos que el paciente no se pueda colocar o tenga NV persistente, puede ser necesario laser con oftalmoscopio indirecto

6. Lente panfundoscopica para obtener una visión amplia


Protocolo de tratamiento para la ORV con NV

7. En polo posterior se utiliza duración de 0.1seg y tamaño de punto de 200µm. En periferia tamaño de punto mayor (400-500µm)

8. Conviene iniciar con potencia de 100µW, que se aumenta en pasos de 20 a 30µW

9. Tratamiento desde polo posterior hasta la periferia, con un patrón sectorial en el lecho de la ORV

10. Las quemaduras separadas entre si a un ancho de quemadura.

11. Evaluar al paciente a los 3 meses

12. Si todavía hay NV activa, se continua el tratamiento


Oclusiones de la Vena Central de la Retina

Procesos asociados:0 Anomalías de los leucocitos0 Factores plasmáticos: Factor V de Leiden? Anticoagulante

lúpico, homocistinemia0 Cantidades anormales de elementos sanguíneos normales

0 Hematíes: policitemia0 Leucocitos: enfermedades inflamatorias0 Plaquetas: trombocitosis0 Factores plasmáticos: aumento de lipoproteínas,

disminución de plasminogeno, anticonceptivos orales


Procesos asociados:0Factores vasculares

0 Obstrucción mecánica extrínseca: arteriosclerosis, glaucoma?

0 Trastornos intrínsecos de la pared vascular: diabetes, inflamación de las paredes vasculares (sífilis)

Factores de Riesgo

MAS COMUNES

Edad superior a 64 añosHipertensión sistémica

OTROS

Sexo masculinoEnfermedad cardiovascularDiabetesGlaucoma


Signos:0 Disminución de la agudeza visual sin dolor*0 Disminución del campo visual0 Defectos pupilares aferente*0 Rubeosis iridis0 Edema macular

0 Cortocircuitos opticociliares0 DR exudativos0 Oclusión arterias ciliorretinianas


Factores de riesgo para la neovascularización del segmento anterior

1. Sin perfusión de la retina:• 16%: 10-29 áreas de disco sin perfusión• 52%: mas de 74% áreas de disco sin perfusión2. AV <20/200 (33%); relación directa con ausencia

de perfusión. 3. Hemorragias intrarretinianas4. Sexo masculino5. Defecto pupilar aferente6. Comienzo reciente de la OVCR


AGF:0 Fase aguda- retraso de la entrada

del colorante en el sistema venoso, además bloqueado alrededor de las hemorragias intrarretinianas. Se nota ausencia de fluoresceína en las áreas con perdida capilar y fuga marcada a través de los capilares de la macula y el nervio óptico

0 Al ceder hemorragias, AGF ayuda a distinguir entre la formación de colaterales o cortocircuitos


Tratamiento:0 Se examino en el estudio CVOS

0 Papel de la FTC panretiniana en la NV del segmento anterior y el papel de la rejilla macular para el edema

0 Pacientes evaluados mensualmente hasta los 6 meses, luego a los 2 meses, y luego a los 4 meses

0 Además del área total de retina sin perfusión, se apreciaron 3 factores de riesgo para el desarrollo de NV:0Hemorragias retinianas marcadas0Duración de la OVCR inferior a un mes0Sexo masculino


Tratamiento:Relación entre el numero de factores de riesgo y

desarrollo de neovascularización del segmento anterior


Numero de factores de riesgo

Porcentaje de pacientes que desarrollaron NV

0123

5%20%35%80%

Resultados del tratamiento:0NV el 20% de los ojos tratados mediante FCPR0NV el 35% de los no tratados0Si un paciente tiene al menos 1 factor de riesgo, se

debe considerar FCPR profiláctica


Protocolo de tratamiento para la OVCR

1. Quemaduras separadas entre sí a medio ancho de quemadura2. Evitar tratamiento sobre las hemorragias y vasos de la retina3. Distribuir el tratamiento de modo uniforme por todos lo cuadrantes4. Aplicar entre 1,000 a 2,000 quemaduras5. No se debe administrar tx a menos de 2DD desde la foveola, ni a menos

de 500µm del disco en la parte nasal6. Extender tx mas allá del ecuador en todos los cuadrantes7. Tamaño de punto de 500 a 1000µm (con lente de Goldmann)8. Objetivo es el blanqueamiento de la retina9. Duración de segundo de 0.210. Anestesia tópica o retrobulbar


Papel de la FTC en rejilla:0No mejora la AV en ojos con OVCR durante los

primeros 3 meses y AV0 Mejora visión en <61 años 0 Empeora en >60 años



Parámetros del tx del edema macular en pacientes <61 años con OVCR perfundida0Seleccionar un laser de luz verde o amarilla0Evitar las áreas con hemorragias retinianas; si es

necesario repetir tx a los 3 o 4 meses0Si las hemorragias retinianas marcadas no mejoran,

considerar uso de laser de luz roja o infrarroja0Tamaño de punto: 100µm0 Intensidad: blanqueamiento moderado0Duración: 0.1seg

Oclusiones de Venas Retinianas Hemisféricas

0Ojos que han sufrido oclusión venosa en la mitad de la retina

0Misma fisiopatología que las oclusiones de la vena central de la retina

0Tx igual (PFT parcial) y seguimiento

Flebitis Retiniana

0Pacientes con enfermedades infecciosas o inflamatorias:0 Tuberculosis0 Sífilis0 Sarcoidosis (vasculitis puede ser tan densa: “gotas de

una vela de cera”)0 Pars planitis0 Esclerosis en placas0 Enfermedad de Eales

Anomalías de las Venas Retinianas

Hallazgo incidental, dilatación y tortuosidad:1. Congénitas2. Cortocircuitos vasculares

Malformaciones arteriovenosasAngiomas retinianos de Von-Hippel

3. Isquemia retinianaRDLPDiabetes mellitusOVCRPolicitemia

8. enfermedades venosas de la retina

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