ANGELA DE LA HOZ MARTINEZ

LA TERAPIA DE JUEGO EN GRUPOTDAH

LA TERAPIA DE JUEGO EN GRUPOTDAH

ANGELA DE LA HOZ MARTINEZahoz.hupa@salud.madrid.org

REFLEXIONES SOBRE EL REFLEXIONES SOBRE EL DIAGNDIAGNSTICOSTICO

El TDAH describe un grupo de El TDAH describe un grupo de desdesrdenes crrdenes crnicos neurobiolnicos neurobiolgicos gicos que afectan la capacidad de la que afectan la capacidad de la persona para focalizar y sostener la persona para focalizar y sostener la atenciatencin, al control de la n, al control de la impulsividad en el comportamiento y impulsividad en el comportamiento y en algunos casos a regular el nivel en algunos casos a regular el nivel de actividad en formas apropiadas de actividad en formas apropiadas del desarrollo.del desarrollo.

El DIAGNSTICO es un proceso que debe basarse en:

la Historia Clnica del nio las Entrevistas Clnicas conjuntas con los padres y el nio. las Entrevistas Clnicas y la observacin clnica detallada del nio la recogida de una amplia Informacin de los profesores y en las pruebas complementarias y cuestionarios de evaluacin necesarias.

CRITERIOSCRITERIOS

La FrecuenciaLa Frecuencia Intensidad (Intensidad (desadaptativadesadaptativa e incoherente e incoherente

con lo que cabe esperar segcon lo que cabe esperar segn el nivel de n el nivel de desarrollo)desarrollo)

GravedadGravedad Persistencia Temporal (6 meses)Persistencia Temporal (6 meses) DuraciDuracinn Consistencia (en dos o mConsistencia (en dos o ms situaciones, s situaciones,

en la casa y en el colegio)en la casa y en el colegio) Efectos y consecuencias clEfectos y consecuencias clnicamente nicamente

significativas en la actividad social, significativas en la actividad social, familiar y acadfamiliar y acadmicamica

INDICADORES DE HIPERACTIVIDAD EN DISTINTOS MOMENTOS

EVOLUTIVOS

De 0 a 2 aDe 0 a 2 aos: bebes muy movidos y os: bebes muy movidos y protestonesprotestones. Desarrollo motor en . Desarrollo motor en general rgeneral rpido. Descargas pido. Descargas mioclmioclnicasnicas durante el suedurante el sueo. o. Problemas en el ritmo de las comidas Problemas en el ritmo de las comidas y del suey del sueo, con periodos cortos de o, con periodos cortos de suesueo y despertar sobresaltado. o y despertar sobresaltado. Resistencia a los cuidados habituales. Resistencia a los cuidados habituales. Reactividad elevada a los estReactividad elevada a los estmulos mulos auditivos e irritabilidad.auditivos e irritabilidad.

INDICADORES DE HIPERACTIVIDAD EN DISTINTOSINDICADORES DE HIPERACTIVIDAD EN DISTINTOSMOMENTOSMOMENTOS

EVOLUTIVOSEVOLUTIVOS

De 2 a 3 aDe 2 a 3 aosos: Inmadurez en el leguaje : Inmadurez en el leguaje expresivo, actividad motora excesiva expresivo, actividad motora excesiva desde el inicio de la deambulacidesde el inicio de la deambulacin. n. Desconocimiento del peligro y propensiDesconocimiento del peligro y propensin n a sufrir numerosos accidentes.a sufrir numerosos accidentes.

De 4 a 5 aDe 4 a 5 aosos: problemas de adaptaci: problemas de adaptacin n social, desobediencia y dificultades en el social, desobediencia y dificultades en el seguimiento de normas. Escaso interseguimiento de normas. Escaso inters s por actividades propias de la edad.por actividades propias de la edad.

INDICADORES DE HIPERACTIVIDAD

A partir de 4 6 aos

los profesores describen al nio: Inquieto, impulsivo con falta de atencin, agresivo y desobediente la relacin con sus compaeros no es buena les cuesta seguir las normas y reglas de los juegos por lo que son rechazados por sus iguales

los padres describen al nio: Inquieto, desobediente, que suele estar distrado y no parece escuchar cuando se le habla No saben jugar solos Tienden a apartarse con los juguetes ms novedosos, los manipulan hasta que se cansan A veces suelen dejarlos destrozados. No admiten perder. No son capaces de seguir normas ni reglas, les cuesta mantener hbitos cotidianos,..

CURSO EVOLUTIVO DE LA HIPERACTIVIDAD

Qu factores protegen de un curso adverso?

DetecciDeteccin e Identificacin e Identificacin tempranan temprana Tratamiento individualizado en la infanciaTratamiento individualizado en la infancia Ampliar el tratamiento al contexto familiar y escolarAmpliar el tratamiento al contexto familiar y escolar La efectividad del tratamientoLa efectividad del tratamiento La ausencia de negativismo, agresividad y La ausencia de negativismo, agresividad y

trastornos de conductatrastornos de conducta RemisiRemisin de la hiperactividad aunque persista el n de la hiperactividad aunque persista el

ddficit de atencificit de atencinn Cuando el impacto adverso no afecta a la Cuando el impacto adverso no afecta a la

adaptaciadaptacin familiar y socialn familiar y social La estabilidad familiar. Una familia bien organizada La estabilidad familiar. Una familia bien organizada

y estructurada con capacidad adaptativa en su y estructurada con capacidad adaptativa en su funcionamiento y con pautas educativas adecuadasfuncionamiento y con pautas educativas adecuadas

PREDICTORES DE PERSISTENCIA

DiagnDiagnstico tardstico tardoo Tratamiento ineficazTratamiento ineficaz Historia familiar caracterizada por Historia familiar caracterizada por

interacciones familiares negativas interacciones familiares negativas conflictivas y estresantesconflictivas y estresantes

Ambientes familiares caAmbientes familiares caticos e ticos e imprevisiblesimprevisibles

ComorbilidadComorbilidad de trastornos de conducta: de trastornos de conducta: la coexistencia de conductas desafiantes la coexistencia de conductas desafiantes agresividad, negativismo e hiperactividad agresividad, negativismo e hiperactividad en todos los ambientes en todos los ambientes

Problemas conductualesProblemas conductualesDificultades cognitivasDificultades cognitivasProblemas escolaresProblemas escolaresAlteraciones en el Alteraciones en el mbito socialmbito socialProblemas emocionalesProblemas emocionalesRetrasos motoresRetrasos motoresProblemas fProblemas fsicos asociados ( audicisicos asociados ( audicin , n , lenguaje, suelenguaje, sueo, control de los o, control de los esfesfnteres)nteres)

PERFIL MULTIMODAL T.D.H.A

AREA CognitivaAREA AfectivaAREA SomticaAREA InterpersonalAREA Conductual

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TDAH

Mejorar o anular los sntomas-gua del TDAH. Reducir o eliminar los sntomas asociados. Mejorar las consecuencias del TDAH: en el

aprendizaje, lenguaje, en las relaciones familiares, sociales,Determinando en cada rea de intervencin la finalidad especfica, los procedimientos y tcnicas a aplicar con el nio y las actuaciones especficas a desarrollar con la familia y el colegio.

Facilitar la convivencia del nio con su familia, sus compaeros y profesores

Mejorar el ambiente familiar y escolar. Conseguir que la mejora sea estable a travs del

tiempo. Favorecer la evolucin, desarrollo, adaptacin e

integracin del nio.

TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA HIPERACTIVIDAD

El gran nmero de sntomas que presenta el TDAH

Su multicausalidad Frecuente comorbilidad los problemas emocionales y los numerosos dficits que se le asocian,

requiere:

- abordaje multidisciplinario, multimodal e individualizado para cada caso - adaptado al entorno familiar y

escolar del nio..

En general, el planteamiento Multimodal del Tratamiento del TDAH conlleva un programa basado en:

Psicofrmacos Tratamientos Cognitivos-Conductuales Tcnicas operantes de refuerzo y extincin de

conductas Entrenamiento en

RelajacinPsicomotricidadAutocontrolAtribucionalHabilidades sociales y autoestima

Tratamientos en grupoTerapia de Juego

Con la participacin de orientadores, profesores y padres en el programa

El tratamiento del TDAH precisa intervencin mdica, educativa, conductual y psicolgica.

Es fundamental intervencin coordinadade distintos profesionales y especialistas:

neuropediatras, psiquiatras, psiclogos y psicopedaggos

que trabajen en estrecha colaboracin con el colegio y las familias.

TRATAMIENTO MULTIMODAL TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA HIPERACTIVIDADDE LA HIPERACTIVIDAD

INTERVENCIONES EN EL INTERVENCIONES EN EL REA REA COGNITIVACOGNITIVAAFECTIVAAFECTIVASOMATICASOMATICAINTERPERSONALINTERPERSONALCONDUCTUALCONDUCTUAL

INTERVENCIONES EN EL AREA COGNITIVA

Entrenamiento en autocontrol, resolucin de problemas cognitivos (MeichenbaumGoodman1971

Entrenamiento en la resolucin de problemas interpersonales (Shure y Spivack 1974)

Entrenamiento en autoinstrucciones verbales (Kirby y Grimley 1986

Terapias CognitivasTerapias Cognitivas

ProcedimientosProcedimientos::

Programa Programa ParateParate y Piensa, ((y Piensa, ((KendalKendal).). Programa Piensa en Voz Alta. (Camp 1981Programa Piensa en Voz Alta. (Camp 1981 Programa de los ocho pasos (Programa de los ocho pasos (KirbyKirby)) Programa CognitivoPrograma Cognitivo--Conductual de Conductual de KendallKendall, ,

PadawerPadawer y y ZupanZupan (1980). (1980). Programa de IntervenciPrograma de Intervencin Cognitivon Cognitivo--Conductual Conductual

de I. de I. OrjalesOrjales.. Modelado de habla externa Modelado de habla externa instruccionalinstruccional, ,

imitaciimitacin gradual encubierta desde habla abierta n gradual encubierta desde habla abierta a a subvocalsubvocal y uso contingente del refuerzoy uso contingente del refuerzo

Terapias CognitivasTerapias Cognitivas

TTcnicascnicas::Modelado Modelado Entrenamiento en Entrenamiento en AutoinstruccionesAutoinstrucciones

Entrenamiento en ResoluciEntrenamiento en Resolucin de n de problemasproblemas

AutoevaluaciAutoevaluacinnUtilizaciUtilizacin de Contingencias n de Contingencias

INTERVENCIONES EN EL REA AFECTIVA

FINALIDADFINALIDAD Identificar y discriminar sentimientos

Reconocer y regular reacciones emocionales Reconocer y regular reacciones emocionales Facilitar que aprenda a Facilitar que aprenda a expresar expresar sus sus emociones emociones

de un modo adecuado de un modo adecuado Asociar los distintos sentimientos a distintas situaciones cotidianas. A ser capaz de ponerse en el lugar del otro

Aumentar la Aumentar la autoestima autoestima del nidel nio o Control de sus emocionesControl de sus emociones en relacien relacin a su baja n a su baja

tolerancia a la frustracitolerancia a la frustracinn Aprender Aprender habilidades socialeshabilidades sociales

INTERVENCIONES EN EL REA AFECTIVA

Terapia Cognitiva Entrenamiento en Habilidades Sociales y

Autoestima

Terapias de juego Entrenamiento atribucional

Se instruye al nio en la toma de perspectiva social y en la interpretacin de situaciones

Entrenamiento en solucin de problemas sociales y en estrategias de interaccin social

LA TERAPIA DE JUEGO EN GRUPO

Lo natural es el juego y es por s mismo, tambin una terapia

D. W. WINNICOTT

Desarrollo de la estructuracin de las funciones cognitivas y emocionales

Desarrollo de la capacidad de simbolizar

Promueve el crecimiento y el desarrollo integral del nio, tanto en lo cognitivo y emocional, como en las interacciones con sus semejantes de forma apropiada.

No hay ninguna actividad significativa en el desarrollo de la simbolizacin del nio, ni en la estructuracin del nio que no pase por el jugar

R. RODULFO 1996

En la Terapia de juego se facilita:

la imaginacin y la expresin de fantasas y sentimientos

diferenciar lo externo de lo interno diferenciar la realidad de la fantasa el desarrollo de procesos cognitivos la habilidad para observar, esperar, escuchar el autoconocimiento y el autocontrol adquirir de experiencias en el plano social introduce al nio en la esfera de valores construir una actitud positiva entre los

actos, las normas y las reglas de la conducta social

Jugando en el grupo de terapia el nio hiperactivo encuentra un espacio para:

expresar libremente sus sentimientos ensayar y aprender nuevas estilos de

comportamiento y de relacin carentes de hostilidad

facilitar la autovaloracin desarrollar autocontrol y tolerancia a la

frustracin adquirir habilidades sociales disminuir emociones negativas de miedo,

rabia, envidia disminuir los sentimientos de infelicidad,

inseguridad, temor y aislamiento mejorar su autoestima negativa

desarrollar la confianza lograr autonoma adaptarse a las demandas de la cotidianidad analizar y corregir esquemas de comportamiento

inadecuados reflexionar sobre sus conductas empatizar adaptarse a las normas sociales adquirir valores: reconocer y respetar al otro desarrollar conceptos corporales desarrollar conceptos de realidad fsica y social afrontar nuevas situaciones

En el juego se representa una variedad de situaciones

emocionales:Las sensaciones de

frustracin y rechazo Los celosEl amor y el odioLa ansiedadLa culpaLa necesidad de reparar

QU EVALUAMOS EN LA TERAPIA DE JUEGO?

El comportamiento Las defensas del nio La capacidad para tolerar la frustracinFantasas y emocionesInquietudes y temoresHabilidades especiales y dificultades Niveles de dependencia y autonomaNiveles de agresividadRivalidad fraterna y competencia con igualesNiveles de Ansiedad

Los juguetes de la sala de juego deben facilitar:

U El juego simblico - El juego imaginativo

Y permitir la expresin de sentimientos

/

Juguetes Juguetes

V Familia de muecosVMuecas y muecos bebe V Juguetes acariciables (peluches)V Cuna, CochecitoVMuecos policas, mdicos,..V Casa con muebles y muecosVAnimales salvajes y de granjaV Soldados, indios y vaquerosV Casitas y cercas. rboles

VV Coches, aviones, barcos, Coches, aviones, barcos, ambulancia, camiambulancia, camin, trenesn, trenes

VV TelTelfonosfonosVV Cacharros de cocinar, vajilla y Cacharros de cocinar, vajilla y

biberonesbiberonesVV Materiales de construcciMateriales de construccin: legos n: legos

o piezas de diferentes tamao piezas de diferentes tamaos y os y colorescolores

VV TTteres: policteres: polica, bruja, rey, reina, a, bruja, rey, reina, de animales,..de animales,..

VV Pistola. Caja de herramientas Pistola. Caja de herramientas VV Caja de arenaCaja de arenaVV Puzzles o Puzzles o encajablesencajablesVV Piezas de madera Piezas de madera

No permitimos al nio : que se haga dao, ni a los dems, ni

al terapeuta que destruya el mobiliario de la sala que abra la ventana, ni arroje

juguetes u otros objetos que permanezca en la sala ms del

tiempo programado ni que se lleve juguetes de la sala

RESULTADOS En general mejoran sus problemas de

interaccin social al desarrollar el pensamiento secuencial en

situaciones interpersonales y sociales aumentar la atencin reducir la conducta impulsiva regular las respuestas emocionales controlar sus emociones negativas

Desarrollan discriminacin de sentimientos al- identificar, comprender y expresar sus

emociones y las de los dems Mejoran su bienestar emocional y autoestima

Necesitamos establecer contacto con la parte que sufre dentro de cada nio, porque encerrado en el sufrimiento est el potencial de cada nio para vivir y sentir amor, lo mismo que para sentir temor, ansiedad u hostilidad

D. W. WINNICOTT 1984

REFLEXIONES SOBRE EL DIAGNSTICOCRITERIOSINDICADORES DE HIPERACTIVIDAD EN DISTINTOS MOMENTOSEVOLUTIVOSINDICADORES DE HIPERACTIVIDAD EN DISTINTOSMOMENTOSEVOLUTIVOSINDICADORES DE HIPERACTIVIDAD CURSO EVOLUTIVO DE LA HIPERACTIVIDADPREDICTORES DE PERSISTENCIA PERFIL MULTIMODAL T.D.H.AOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL TDAHTRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA HIPERACTIVIDAD TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA HIPERACTIVIDAD INTERVENCIONES EN EL AREA COGNITIVATerapias CognitivasTerapias Cognitivas INTERVENCIONES EN EL REA AFECTIVAINTERVENCIONES EN EL REA AFECTIVALA TERAPIA DE JUEGO EN GRUPOEn la Terapia de juego se facilita:Jugando en el grupo de terapia el nio hiperactivo encuentra un espacio para:En el juego se representa una variedad de situaciones emocionales:QU EVALUAMOS EN LA TERAPIA DE JUEGO?Juguetes