temas selectos vol. i

TEMAS SELECTOS EN

OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

DR. JAVIER DIBILDOX M.

TEMAS SELECTOS EN

OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

TOMO I

Dr. Javier Dibildox MartnezProfesor Titular de la Ctedra de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello.

Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de San Luis Potos.

Jefe del Servicio de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto. San Luis Potos, S.L.P.

TEMAS SELECTOS ENOTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLOTOMO I

Autor. Dr. Jos Javier Dibildox Martnez

Co-editor. MERCK SHARP & DOHME COMERCIALIZADORA, S. DE R.L. DE C.V.

D.R. 2013 Primera Edicin, Octubre de 2013,Guadalajara, Jalisco, Mxico.

Numero de ejemplares: 2000

Todos los derechos reservados. A parte de los usos legales relacionados con la investigacin, el estudio privado, la crtica o la resea, esta publicacin no puede ser reproducida ni en su totalidad o parcialidad, en espaol o cualquier otro idioma, ni registrada en, transmitida por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio, sea mecnico fotoqumico, electrnico, magntico, electroptico, por fotocopia, o cualquier otro, inventado o por inventar, sin permiso expreso, precio y por escrito del autor.

Quiero agradecer a todos los colegas y amigos que confiaron en m, y en particular al Dr. Antonio Herrera, presidente de la FESORMEX, por haberme designado como editor de un libro sobre Temas Selectos en Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, donde participaron los doctores Eugenio Salas Galicia, John D. Donaldson, Pedro Becerril Prez, Carlos de la Torre, Jorge Barrera Iglesias , Fernando Arredondo del Bosque, Hctor Soto Priante, Guillermo Reyes Vaca y la doctora Mara Chvez Mndez. La Dra. Adriana Dibildox Bowen realiz los dibujos y esquemas del libro.

El libro no intenta ser una enciclopedia de la especialidad, sino un texto fcil de leer que slo incluye temas selectos, en donde se relata una patologa especfica, presentada en una forma prctica, concisa y respaldada en artculos cientficos de calidad. Deseamos que la informacin vertida en este libro, enriquezca los conocimientos de los estudiantes de pregrado, residentes, mdicos generales y mdicos especialistas.

Mi agradecimiento a todos los amigos y maestros que contribuyeron en mi formacin acadmica, en particular al Dr. Jos de Jess Macas Mendoza quien fue mi gua durante mi paso por la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de San Luis Potos. Posteriormente, durante mi residencia en los hospitales de la Universidad Dalhousie de Halifax, Nueva Escocia en Canad, los maestros que ms influyeron en mi formacin fueron el Dr. Arthur Shane, Dr. George Novotny, Dr. Frank Wong y mi jefe de residentes el Dr. John D. Donaldson.

En mi fase de post-grado enriquec mis conocimientos en mi querido Hospital Central Dr. I. Morones Prieto, en San Luis Potos. Como alumno, agradezco por su generosidad al compartir sus conocimientos a los Doctores Charles D. Bluestone, John Conley, Antonio de la Cruz, Efran Dvalos Luviano, Helmuth Goepfert, Jess Medina, Armando Luna, Ted Cook, Charles Krause, Regan Thomas, Tom Wang, Alexandre Felippu, Fausto Lpez Infante, Aldo Stamm, Joaquim Mullol, Armando Gonzlez Romero, Andrs Bustamante Balcrcel, Juan Felipe Snchez Marle, Antonio Soda Mehry y Guillermo Hernndez Valencia.

A los Presidentes de la Fesormex, que ya no estn con nosotros, reconozco y agradezco su invaluable aportacin a la Federacin. Ellos son el Dr. ngel Quijano Torres, Dr. Jos de Jess Snchez Gil, Dr. Jorge Barrera Iglesias, Dr. Hctor Aguirre Torres, Dr. Alfredo Mascareo Gaxiola, Dr. Edmundo Montes de Oca Snchez y el Dr. Oscar Solis DaCosta.

Sin el apoyo irrestricto de mi esposa Karen Bowen, no hubiera podido terminar este libro. A ella y a mis hijos Adriana, Patrick, Kate, Annely y Ellie, les agradezco su paciencia y tolerancia, por soportarme durante las innumerables horas que dediqu en la elaboracin de este libro.

Por ltimo, lo que ms me hubiera gustado, es que mi padre Juan Dibildox Martnez, me hubiera asesorado en la redaccin del texto. Mi padre fue un hombre inteligente y un sabio autodidacta, cuya pasin por la lectura lo hizo grande. Estoy seguro que l se hubiera ufanado, de que el ms loco de sus hijos, como l me llamaba, finalmente escribi un libro.

Dr. Javier Dibildox M.

PREFACIO

Crear un libro de texto en Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, es un proyecto y sueo de muchos aos hecho realidad, bajo el trabajo constante de compaeros federados, pero en especial del Dr. Javier Dibildox. Con sus vastos conocimientos en la especialidad y entusiasmo, se agend desde el inicio de esta gestin de mesa directiva 2011-2013, la creacin de una obra cuyo propsito es contribuir con la actividad acadmica dentro de lo que es una gran institucin FESORMEX.

Sabamos que algo nos haca falta para estar ms completos y representativos, dentro de la especialidad, y para las nuevas generaciones de Otorrinolaringlogos que inician desde la facultad de medicina, con el amor y cario hacia la atencin de los enfermos, y en especial, a los que tienen algn padecimiento de la rama la Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Los conocimientos que aqu se vierten, son experiencias tericas y prcticas, de expertos en la temtica en cada uno de los captulos que en l se tocan e ilustran.

El trabajo ha sido arduo y constante, perseverante de todos los das, as como fines de semana, sacrificio familiar y con el corazn y los sentidos, para tener en nuestras manos este libro, que ser bienvenido para el beneficio de los especialistas ya formados, as como tambin para los que estn en camino, pero sobre todo, contar en FESORMEX con un libro de texto, el cual se puede utilizar y recomendar en las facultades de medicina o para los estudiantes afines como consulta.

Orgullosos estamos todos en la Federacin Mexicana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello (FESORMEX) y el presente Comit Directivo, en haber terminado este proyecto, y que sobradamente sabemos del beneficio para lo cual fue planeado y creado. Sigamos construyendo, y aparecern nuevos horizontes en nuestras mentes. Abrir el intelecto es una cualidad humana, aprovechemos esta oportunidad que tenemos en nuestra vida y sigamos el camino correcto y siempre tendremos una luz al final del mismo.

Les invitamos a todos los federados que se sientan partcipes de esta obra, que tambin es suya.

Atentamente:Dr. Antonio Herrera OrtizPresidente FESORMEX

Mesa directiva 2011-2013

PRLOGO

Dr. Fernando Arredondo del BosqueMdico Adjunto al Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto. San Luis Potos, S.L.P.

Dr. Jorge Barrera IglesiasMdico Otorrinolaringlogo. Len, Guanajuato.

Dra. Mara Chvez MndezProfesora Adjunta de la Ctedra de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Universidad Villarrica de Veracruz (UVR-UVM)

Dr. Pedro Becerril PrezMdico Otorrinolaringlogo y Otoneurlogo. Mrida, Yucatn.

Dra. Adriana Dibildox BowenMdico Adjunto al Servicio de Otorrinolaringologa del Hospital Central Dr.Ignacio Morones Prieto. San Luis Potos, S.L.P.

Dr. Carlos de la Torre GonzlezJefe del Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Infantil de Mxico Federico GmezProf. Titular de posgrado en Otorrinolaringologa Peditrica. UNAMMiembro del Comit Acadmico de Otorrinolaringologa. Facultad de Medicina. UNAMMiembro de la Academia Mexicana de Pediatra.

Dr. John D. DonaldsonFRCSC, FACS, FAAP. Otorrinolaringlogo Pediatra. Jefe de Ciruga Peditrica, Hospital Peditrico Golisano Fort Myers, Florida, U.S.A.

Dr. Guillermo Reyes VacaJefe del Departamento de Radiologa. Hospital Central Dr, Ignacio Morones Prieto. San Luis Potos, S.L.P.

Dr. Juan Eugenio Salas GaliciaProfesor Titular de la Ctedra de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. Universidad Villarrica de Veracruz (UVR-UVM)

Dr. Hctor Soto PrianteProfesor de Otorrinolaringologa. Escuela de Medicina, Universidad Autnoma del Estado de Puebla.

COLABORADORES

Cap. 1.- Embriologa y Anatoma del Odo Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 2.- Fisiologa de la AudicinDr. Javier Dibildox M., Dr. Pedro Becerril.

Cap. 3.- Fisiologa del Equilibrio Dr. Javier Dibildox M., Dr. Pedro Becerril.

Cap. 4.- Patologas del Odo ExternoDr. Javier Dibildox M.

Cap. 5.- Otitis Media AgudaDr. Javier Dibildox M., Dr. Carlos de la Torre Gonzlez.

Cap. 6.- Otitis Media con EfusinDr. Carlos de la Torre Gonzlez, Dr. Javier Dibildox M.

Cap. 7.- Otitis Media Crnica y ColesteatomaDr. Javier Dibildox M.

Cap. 8.- Complicaciones de la Otitis MediaDr. Javier Dibildox M.

Cap. 9.- Hipoacusia de ConduccinDr. Javier Dibildox M.

Cap. 10.- OtosclerosisDr. Javier Dibildox M.

Cap. 11.- Hipoacusia Neurosensorial y Drogas OtotxicasDr. Javier Dibildox M.

Cap. 12.- Sordera Sbita IdiopticaDr. Javier Dibildox M.

Cap. 13.- Hipoacusia CongnitaDr. Javier Dibildox M.

Cap. 14.- AcfenoDr. Javier Dibildox M.

Cap. 15.- Parlisis Facial, Trauma del Odo y Hueso TemporalDr. Javier Dibildox M.

Cap. 16.- Trastornos del EquilibrioDr. Javier Dibildox M.

Cap. 17.- Tumores del ngulo PontocerebelosoDr. Javier Dibildox M.

Cap. 18.- Embriologa y Anatoma de la Nariz y Senos ParanasalesDr. Eugenio Salas Galicia, Dra. Maria Chvez Mndez.

Cap. 19.- Fisiologa de la Nariz y Senos ParanasalesDr. Eugenio Salas Galicia, Dra. Maria Chvez Mndez.

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NDICE

Luis ArturoResaltado

Luis ArturoResaltado

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Cap. 20.- Obstruccin NasalDr. Javier Dibildox M.

Cap. 21.- Rinitis AlrgicaDr. Javier Dibildox M.

Cap. 22.- EpistaxisDr. Javier Dibildox M.

Cap. 23.- Traumatismos del Complejo MaxilofacialDr. Javier Dibildox M.

Cap. 24.- Rinosinusitis AgudaDr. Javier Dibildox M.

Cap. 25.- Rinosinusitis CrnicaDr. Eugenio Salas Galicia

Cap. 26.- Neoplasias de la Nariz y Senos ParanasalesDr. Javier Dibildox M.

Cap. 27.- Fisiologa del Sabor y OlfatoDr. Javier Dibildox M.

Cap. 28.- Embriologa y Anatoma de la Cavidad Oral y OrofaringeDr. Javier Dibildox M.

Cap. 29.- Lesiones Superficiales, Estomatitisy Neoplasias de la Cavidad Oral y OrofaringeDr. Javier Dibildox M.

11Cap.1

1.0.- EMBRIOLOGA

1.1.- ODO INTERNOEl odo interno inicia su desarrollo alrededor de la tercera semana de vida intrauterina cuando el ectodermo superficial, situado a cada lado del mielencfalo en la porcin caudal del rombocfalo, se condensa y forma la placoda tica que al invaginarse forma la fosita tica, donde se origina la vescula tica u otocisto, que dar origen al laberinto membranoso. Alrededor de la quinta semana, el otocisto se separa del epitelio superficial y se alarga formando el conducto y el saco endolinftico. Alrededor de la 6 semana el otocisto o vescula tica se divide en dos partes:

1.- Un componente ventral que da origen al sculo y el conducto coclear.2.- Un componente dorsal que forma al utrculo, canales semicirculares y el conducto endolinftico.

En la 6 semana el sculo forma una evaginacin tubular ventral, que forma el conducto coclear, el cual se introduce en el mesnquima circundante que al enrollarse da dos vueltas y media formando la cclea, donde la conexin entre el sculo y el conducto coclear se estrecha y forma el conducto reuniens. A partir de la 10 semana se forman dos espacios perilinfticos que corresponden a la rampa vestibular y a la rampa timpnica. El conducto coclear se separa de la rampa vestibular por medio de la membrana vestibular y de la rampa timpnica por la membrana basilar. En su interior se localiza el rgano de Corti que se forma de las clulas de la pared del conducto coclear. Las clulas epiteliales del conducto coclear se diferencian y forman la cresta interna, de donde se origina la lmina espiral y la cresta externa, que producen una hilera interna y tres o cuatro hileras externas con clulas ciliadas, cubiertas por la membrana tectoria. La membrana tectoria es una sustancia gelatinosa fibrilar que est unida al limbo de la lmina espiral y cuyo extremo se apoya en las clulas ciliadas.

En los tres conductos semicirculares se forma una dilatacin llamada ampolla en el extremo de cada conducto, en tanto que el otro extremo es recto. Dos de los extremos rectos se fusionan, de tal forma que slo hay cinco aperturas que los comunican con el utrculo. Las clulas l en el interior de la ampolla se localizan en la cpula, la cual tiene forma de una puerta de vaivn que contiene a las clulas sensitivas relacionadas con el mantenimiento del equilibrio. En las paredes del utrculo y del sculo se desarrollan las mculas donde se sientan los otolitos. Todas estas estructuras corresponden al laberinto membranoso, el cual est rodeado de tejido mesodrmico, que al condensarse se convierte en cartlago, y en su interior se forma el espacio perilinftico, donde se suspende el laberinto membranoso que est rodeado por la perilinfa. El cartlago finalmente se osifica y forma el laberinto seo.

EMBRIOLOGA Y ANATOMA DE ODOCAPTULO 1

DR. JAVIER DIBILDOX M.

12 Cap.1

Dr. Jos Javier DibilDox M.

1.2.- ODO MEDIOLa caja del tmpano y la trompa de Eustaquio se derivan principalmente de la primera bolsa farngea, que se forma alrededor de la cuarta semana de vida intrauterina. La porcin proximal de la primera bolsa farngea forma la trompa de Eustaquio y la porcin distal forma el receso tubotimpnico, que posteriormente formar la cavidad timpnica y al expandirse formar el antro timpnico. La pneumatizacin de la mastoides se inicia despus del nacimiento.

La membrana timpnica est formada por tres capas. La capa externa se desarrolla del ectodermo del primer surco branquial, la capa central est formada por el mesodermo del primero y segundo arcos branquiales y la capa interna est formada por el endodermo de la cavidad timpnica de la primera bolsa farngea. Los huesecillos del odo medio se forman durante la sptima semana de la vida intrauterina, en unas condensaciones mesenquimatosas derivadas de las porciones distales del primero y segundo arcos branquiales. El martillo y el yunque se forman del cartlago del primer arco branquial (cartlago de Meckel), en tanto que el arco o superestructura del estribo, se forma del cartlago del segundo arco branquial (cartlago de Reichert) y la platina del estribo se forma de la cpsula tica. Cuando la cavidad timpnica se expande, el endodermo envuelve a los huesecillos, ligamentos, tendones y a la cuerda del tmpano, formando diversos pliegues y bolsas en los espacios del odo medio. (Fig. 1)

El msculo tensor del tmpano se origina del primer arco branquial y es inervado por una rama del nervio trigmino. El msculo del estribo (msculo estapedial), se deriva del segundo arco branquial y es inervado por el nervio facial.

FIGURA 1.- EMBRIOLOGA DEL ODO, MANDBULA, HIODES Y LARINGE.

CPSULA TICA

ESTRIBO

1er. ARCO

2o. ARCO

3er. ARCO

4o. ARCO

MARTILLO

YUNQUE

6o. ARCO

MANDBULA

CUERPO DEL HOIDES

CARTLAGO TIROIDES

CARTLAGO CRICOIDES

CUERNO MENOR DEL HOIDES

13Cap.1

Temas seleCTos en oTorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello

1.3.- ODO EXTERNOEl odo externo se deriva de la porcin dorsal del primer surco branquial y crece hacia adentro formando un tnel que llega a la membrana endodrmica de la primera bolsa farngea, la que posteriormente formar la cavidad timpnica. Durante el tercer mes de la gestacin las clulas ectodrmicas proliferan y forman el tapn del meato. Alrededor del sptimo mes de la gestacin las clulas de su porcin central se degeneran y forman una cavidad que da origen al conducto auditivo externo y a la capa externa de la membrana timpnica.

El pabelln auricular inicia su desarrollo cuando se condensa el mesodermo del primero y segundo arcos branquiales y forman seis prominencias mesenquimatosas llamadas montculos de Hiz, localizadas en la porcin dorsal final del 1 y 2 arcos branquiales. Las prominencias aparecen durante la sexta semana de gestacin y posteriormente se fusionan para formar el pabelln auricular. El lbulo de la oreja es la ltima porcin del odo en desarrollarse.

2.- ANATOMAEl odo se localiza en el hueso temporal y se divide en odo externo formado por el pabelln auricular, conducto auditivo externo y cara externa de la membrana timpnica; en odo medio formado por la caja del tmpano, cara interna de la membrana timpnica, cadena de huesecillos, mastoides y trompa de Eustaquio y el por el odo interno formado por la cclea, laberinto y sus conexiones con el sistema nervioso central.

2.1.- HUESO TEMPORALEl hueso temporal est formado por 5 elementos:

1.- La porcin petrosa2.- La porcin mastoidea3.- La porcin escamosa4.- La porcin timpnica 5.- La apfisis estiloides

Al terminar la osificacin del crneo, el hueso temporal es una estructura slida que se une a la base del crneo por debajo del hueso esfenoidal en su porcin anterior y a los huesos occipitales, separando a la fosa craneal media de la fosa posterior. En la porcin mastoidea se insertan los msculos digstrico y esternocleidomastoideo y en su interior se localizan las celdillas mastoideas que estn cubiertas por hueso cortical, donde se localiza la celdilla mayor o antro mastoideo, que comunica a las celdillas mastoideas con el odo medio a travs del epitmpano, mediante un estrechamiento seo llamado aditus ad antrum.

Las celdillas pneumticas de la mastoides se pueden extender hacia la raz del hueso cigomtico, escama del hueso temporal y por detrs del seno sigmoideo. Cuando el sistema pneumtico est hipodesarrollado, la mastoides es ms pequea y el hueso cortical es muy grueso y duro, lo que se conoce como mastoides ebrnea. El piso del antro mastoideo est recubierto por epitelio respiratorio que se contina con el epitelio del odo medio y contiene diversas aperturas que lo comunican con las clulas mastoideas. Su porcin anteroinferior se relaciona con el nervio facial.

14 Cap.1


La porcin mastoidea del hueso temporal est separada superiormente de la fosa media por el techo o tegmen timpnico, formado por una delgada capa de hueso; por detrs se relaciona con la duramadre del cerebelo y seno sigmoideo; por abajo con el bulbo de la yugular y por delante con la arteria cartida interna. La irrigacin del odo medio y de la mastoides proviene de la arteria maxilar interna y la inervacin proviene de los nervios trigmino, facial, glosofarngeo y vago.

2.2.- PABELLN AURICULAREl pabelln auricular es una extensin del conducto auditivo externo. Est formado por un esqueleto cartilaginoso elstico cubierto por una piel firmemente adherida en su cara anterior, y en su porcin posterior, est cubierto por una la piel laxa y una capa delgada de tejido subcutneo. El cartlago auricular forma diversos pliegues y depresiones que forman la concha, el trago, antehlix, hlix, antitrago y el lbulo de la oreja. La concha es la hendidura ms profunda y est limitada por delante por el trago, por abajo por el antitrago y el lbulo de la oreja, por detrs por la parte media del pabelln donde se encuentra el antehlix y por arriba la porcin anteroinferior del pie del hlix, la fosa triangular y la crural del antehlix. En el lbulo de la oreja no existen estructuras cartilaginosas.

En el pabelln auricular se insertan tres pequeos msculos: el auricular anterior, el auricular posterior y el auricular superior, los cuales se adhieren al hueso temporal y son inervados por el nervio facial. La irrigacin del pabelln auricular proviene de la arteria auricular posterior y de algunas ramas de la arteria temporal superficial. La inervacin del pabelln proviene de los nervios auricular mayor, occipital menor y del nervio aurculotemporal, rama de la tercera rama del trigmino. El drenaje linftico se dirige hacia los ganglios parotdeos, retroauriculares y a los yugulares superiores. 2.3.- CONDUCTO AUDITIVO EXTERNOEl conducto auditivo externo tiene la forma de un tnel que mide aproximadamente 25 mm de longitud en su porcin posteroinferior y 31 mm en la porcin anteroinferior, debido a la inclinacin de la membrana timpnica. En el adulto el conducto tiene una forma de S, con un dimetro de 7 a 9 mm y se extiende desde la concha hasta la membrana timpnica. El pabelln auricular y el conducto auditivo externo se adhieren al crneo por medio de ligamentos fibrosos y tejido conectivo.

El tercio externo est formado por tejido conectivo y por un esqueleto cartilaginoso incompleto en su porcin superior, donde se encuentra un tejido fibroso denso que se adhiere a la porcin escamosa del hueso temporal. El conducto auditivo externo cartilaginoso se contina hacia fuera, en continuidad con el cartlago de la concha y del trago. El conducto est cubierto por una piel gruesa formada por un epitelio queratinizado escamoso estratificado, en donde se localizan folculos pilosos, glndulas ceruminosas y sudorparas, que en conjunto forman la unidad apopilosebcea, que secreta una sustancia pegajosa denominada cerumen. En su porcin anteroinferior se localizan dos hendiduras horizontales llamadas fisuras de Santorini. El conducto auditivo externo conserva un pH cido en un medio hidrfobo, mantenido por las secreciones de la unidad apopilosebcea.

El tercio interno del conducto auditivo externo est formado por una porcin cilndrica sea, recubierta por una piel delgada sin tejido subcutneo, que se adhiere firmemente al periostio y est desprovista de estructuras glandulares. El conducto seo muestra una curvatura hacia adelante y abajo con una convexidad anterior formada por la fosa glenoidea. La porcin ms estrecha del conducto auditivo es el istmo, localizado en la unin osteocartilaginosa.

15Cap.1


La inervacin sensorial del conducto auditivo externo proviene del nervio aurculotemporal, rama del nervio trigmino, del nervio auricular mayor, rama del plexo cervical y del nervio de Arnold, rama del XII par craneal. La irrigacin proviene de la arteria temporal superficial y de la arteria auricular posterior, ramas de la arteria cartida externa. El retorno venoso fluye por las venas emisarias de la mastoides y por las venas homnimas que acompaan a las arterias. El drenaje linftico del conducto auditivo externo corre paralelo al drenaje venoso y drena en los ganglios retroauriculares, infrauriculares, preparotdeos y en los ganglios superiores de la cadena yugular.

2.4.- MEMBRANA TIMPNICALa membrana timpnica separa al odo medio del conducto auditivo externo y transmite el sonido selectivamente a la ventana oval a travs de la cadena de huesecillos. La membrana muestra una orientacin anterior, lateral e inferior, con un ngulo de inclinacin respecto al plano horizontal que al nacer es 30 a 35 y en el adulto la inclinacin es de 45. Tiene una forma redondeada y cnica, es delgada, translcida, de color aperlado y la superficie de la membrana es de 65 mm, con un dimetro vertical de 9 a 10 mm, un dimetro horizontal de 8 a 9 mm y un espesor de 0.05 a 0.09 mm.

La membrana est formada por dos estructuras de aspecto diferente, la pars tensa y la pars flaccida. La porcin mayor y central de la membrana (par tensa), se localiza por debajo de los ligamentos del martillo y est formada por tres capas: externa, media e interna.

1.- La capa externa cutnea que se contina con la piel del conducto auditivo externo.2.- La capa media se localiza entre el anillo fibrocartilaginoso y el mango del martillo, y est formada por tejido conectivo que forma una capa de fibras elsticas radiales externas y otra capa con fibras circulares internas.3.- La capa interna es una extensin de la mucosa de la caja del tmpano, formada por epitelio respiratorio.

La cara externa de la membrana timpnica es cncava, con una porcin vibrtil y rgida que tiene una depresin central llamada umbo u ombligo, localizada en la porcin inferior del mango del martillo que corresponde a la porcin ms medial de la membrana, donde se inicia el cono de luz, el cual se refleja en el cuadrante anteroinferior. En ocasiones se puede observar, en el cuadrante posterosuperior de la membrana, la apfisis corta del yunque y una lnea blanquecina horizontal que corresponde a la cuerda del tmpano.

La membrana timpnica est rodeada por un anillo fibrocartilaginoso, llamado rodete anular de Gerlach, derivado de las fibras de la capa media que se insertan en el surco timpnico de la porcin timpnica del hueso temporal, donde la insercin superior est colocada ms anterior que la porcin inferior. El anillo timpnico es incompleto en su porcin superior, a nivel de las espinas timpnicas mayor y anterior, delimitando la escotadura de Rivinus donde se localiza la porcin superior de la membrana timpnica o pars flaccida.

La pars flaccida (membrana de Shrapnel) carece de anillo timpnico y de fibras elsticas. Se localiza por arriba de los pliegues maleolares anterior y posterior y en su porcin superior se localizan unas bolsas o recesos formados por los repliegues mucosos timpnicos. El receso

16 Cap.1


superior o bolsa de Prussak, se localiza entre el cuello del martillo y la pars flaccida de la membrana timpnica y un receso inferior o bolsa de von Trltsche formada por los repliegues timpanomaleolares anterior y posterior. La membrana timpnica est inervada en su porcin externa por el nervio aurculotemporal y por la rama auricular del nervio vago y la porcin medial por la rama timpnica (nervio de Jacobson) del nervio glosofarngeo. La irrigacin proviene de la arteria auricular profunda, arteria timpnica anterior y de la arteria estilomastoidea. (Figs. 2, y 3)

VENTANA REDONDA

UMBO

PARS TENSA ESTRIBO

APFISIS LARGA DEL YUNQUE

APFISIS CORTA DEL YUNQUE

CONO DE LUZ

APFISIS CORTA DEL MARTILLO

MANGO DEL MARTILLO CUERDA DEL TMPANO

ANILLO FIBROSO

PARS FLCIDA

CABEZA DEL MARTILLO

INFERIOR

SUPERIOR

ANTE

RIOR

POST

ERIO

R

FIGURA 2.- CUADRANTES Y ESTRUCTURAS DE LA MEMBRANA TIMPNICA DERECHA

VENTANA REDONDA

UMBO

PARS TENSA ESTRIBO

APFISIS LARGA DEL YUNQUE

APFISIS CORTA DEL YUNQUE

SUPERIOR

INFERIOR

POST

ERIO

R

ANTE

RIOR

ANILLO FIBROSO

CONO DE LUZ

CUERDA DEL TMPANO

APFISIS CORTA DEL MARTILLO

PARS FLCIDA

CABEZA DEL MARTILLO

MANGO DEL MARTILLO

FIG. 3.- CUADRANTES Y ESTRUCTURAS DE LA MEMBRANA TIMPNICA IZQUIERDA.

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2.5.- CAJA DEL TMPANOLa caja del tmpano se localiza entre la membrana timpnica lateralmente y el laberinto seo medialmente. Es una cavidad recubierta por un epitelio respiratorio, que es la continuacin del epitelio de la trompa de Eustaquio, y est formada por las clulas pneumticas mastoideas y por el antro mastoideo. La cavidad est formada por tres espacios: el superior o epitmpano, localizado en el tico por arriba de la pars tensa, el mesotmpano en su porcin central y el hipotmpano localizado por debajo de la porcin inferior de la membrana timpnica. (Fig. 4)

La caja del tmpano tiene una forma rectangular, y su pared lateral est formada por la convexidad de la cara interna de la membrana timpnica y en su porcin superior se encuentra el receso timpnico formado de una pared sea; la pared medial est formada por el hueso del promontorio, que corresponde a la vuelta basal de la cclea, donde es cruzado por el plexo timpnico y por el nervio de Jacobson. El lmite posterior del promontorio lo forma el nicho de la ventana oval y por debajo se localiza la ventana redonda. Posterior al promontorio se localiza la porcin superior de la ventana redonda, separada por una protuberancia sea o subiculum en la porcin anterior del seno timpnico y superiormente est separada por otra protuberancia sea o pontculo de la ventana oval. El nervio facial se localiza horizontalmente por arriba de la ventana oval en el canal de Falopio y limitado anteriormente por el proceso cocleariforme, donde el tendn del tensor del tmpano rota lateralmente para insertarse en el cuello del martillo. A este nivel el nervio facial rota medialmente hacia el laberinto.

La pared anterior sea separa la caja del tmpano del canal carotdeo y en su porcin superior se localiza el msculo tensor de tmpano y la apertura de la trompa de Eustaquio que se comunica con la nasofaringe. En el piso o porcin inferior de la caja timpnica, se localiza el hipotmpano que est formado por una capa sea que la separa del bulbo de la yugular. En la porcin posterosuperior se encuentra el antro mastoideo que comunica a la caja del tmpano con las clulas pneumticas de la mastoides. Por debajo, a la altura del estribo se localiza el proceso piramidal de donde emerge el tendn del estribo, que se articula en el cuello del estribo. Lateral al proceso piramidal se localiza una depresin llamada receso timpnico, donde se encuentra el canal de la cuerda del tmpano. Medial

FIGURA 4.- CAJA DEL TMPANO

MESOTMPANO

HIPOTMPANO

EPITMPANO

PROMONTORIO

TROMPA DE EUSTAQUIO

NERVIO FACIAL

ESTRIBO

YUNQUE MARTILLO

MEMBRANA TIMPNICA

18 Cap.1


al proceso piramidal se localiza el seno timpnico limitado por el borde posterior de la ventana redonda. La porcin descendente vertical del nervio facial separa al receso facial del seno timpnico.

2.6.- CADENA DE HUESECILLOSLa cadena de huesecillos forma un sistema de palancas que transmite la energa mecnica de la membrana timpnica hacia el odo interno. La cadena est formada por el martillo, yunque y estribo. El martillo mide de 7 a 9 mm y est compuesto por la cabeza, cuello, apfisis lateral (proceso corto) y por el manubrio. La cabeza del martillo se localiza en el receso epitimpnico donde se articula con el cuerpo del yunque, y est suspendida en las paredes seas del odo medio por los ligamentos maleolares anterior, superior y lateral. El martillo se contina hacia abajo con el cuello del martillo, que une a la cabeza con el mango, se encuentra por detrs de la pars flaccida y es cruzado por el nervio de la cuerda del tmpano. El proceso corto o apfisis lateral del martillo se encuentra en la porcin anterosuperior del mango, donde se inserta el msculo tensor del tmpano. El martillo se contina inferiormente con el mango que est unido a la membrana timpnica y termina en el ombligo que es el rea ms estrecha de la caja del tmpano.

El yunque est formado por un cuerpo y dos apfisis, una larga y la otra corta. El cuerpo se localiza en el epitmpano por detrs del martillo, donde se articula por medio del ligamento articular con la cabeza del martillo y con el ligamento posterior que lo fija a la pared de la cavidad timpnica. El proceso largo del yunque desciende en forma paralela con el mango del martillo y se articula con la cabeza del estribo. El proceso corto se localiza en la fosa incudis y se articula mediante un ligamento a la pared posterior de la cavidad timpnica.

El estribo est formado por una cabeza (apfisis lenticular), cuello, dos ramas o pilares laterales y la platina. La platina se fija al permetro de la ventana oval por medio del ligamento anular y en su cuello se inserta el tendn del msculo estapedial, originado en el proceso piramidal y es inervado por el nervio facial. (Fig. 5)

Los huesecillos se unen por medio de unas articulaciones verdaderas. La cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque, en tanto que la apfisis larga del yunque lo hace con la cabeza o apfisis lenticular del estribo. Los huesecillos estn suspendidos por unos ligamentos que vienen del techo del epitmpano que se unen a la cabeza del martillo y al cuerpo del yunque, y por los ligamentos tmpano maleolares anterior y posterior, adems, la apfisis corta del yunque se une al canal seo semicircular horizontal por medio de unas fibrillas.

FIG. 5.- CADENA DE HUESESILLOS

MARTILLO YUNQUE ESTRIBO

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En la caja del tmpano existen dos msculos, el estapedial y el tensor del tmpano. El msculo estapedial se origina en el canal del nervio facial, se inserta en el cuello del estribo y est inervado por la rama estapedial del nervio facial. El msculo tensor del tmpano se origina en la porcin superior de la trompa de Eustaquio, se inserta en el cuello del martillo y est inervado por una rama del nervio trigmino. Estos msculos se contraen para tensar la membrana timpnica, hacindola ms rgida, para proteger al odo interno ante la exposicin a un ruido intenso.

2.7.- TROMPA DE EUSTAQUIOLa trompa de Eustaquio se origina en la pared anterior de la caja del tmpano, 4 milmetros por arriba del piso de la caja del tmpano y sigue un curso anterior, medial e inferior hacia la nasofaringe. La longitud total de la trompa es de 37 mm en el adulto, que incluye una porcin sea infratemporal que mide de 12 a 14 mm de largo aproximadamente, y por una porcin fibrocartilaginosa que ocupa los dos tercios anteriores y mide aproximadamente de 20 a 25 mm de largo. En el adulto la trompa de Eustaquio mantiene un ngulo de 45 en relacin con el plano horizontal, en tanto que en el recin nacido la trompa es ms horizontal, ms corta y con un ngulo de 10 respecto al plano horizontal. La porcin cartilaginosa mvil de la trompa est adherida a la base del crneo en un surco localizado entre el hueso petroso y el ala mayor del esfenoides, ntimamente relacionado con la arteria cartida interna.

La trompa de Eustaquio en su lumen interior tiene una forma ligeramente triangular, que mide de 2 a 3 mm verticalmente y 3 a 4 mm en su base. Se comunica con la nasofaringe a travs de un rodete cartilaginoso llamado torus tubario. La porcin ms estrecha de la trompa de Eustaquio se localiza en el istmo localizado en la unin de las porciones cartilaginosa y sea. La porcin sea est recubierta por un epitelio columnar ciliado, en tanto que la porcin cartilaginosa est recubierta por un epitelio pseudoestratificado columnar ciliado provisto de abundantes clulas caliciformes productoras de moco.

La apertura de la trompa de Eustaquio se produce por la contraccin de los msculos periestafilino externo (tensor del paladar) y del peristafilino interno (elevador del paladar); en tanto que el cierre ocurre por la contractura de la porcin cartilaginosa de la trompa. Su irrigacin proviene de las arterias farngea ascendente, menngea media y de la arteria del canal pterigoideo. Est inervada por el plexo timpnico, formado por ramas del nervio glosofarngeo y recibe ramas del ganglio pterigopalatino.

2.8.- NERVIO FACIALEl nervio facial est compuesto por una raz motora y una raz sensorial (nervio intermedio). Sale del cerebro por el puente a la altura del ngulo pontocerebeloso, entra al conducto auditivo interno por arriba del nervio coclear y anterior al nervio vestibular superior. En la porcin final y lateral del conducto auditivo interno, el nervio pasa por arriba de una protuberancia sea transversa llamada cresta falciforme y anterior a la porcin sea vertical llamada barra de Bill. Lateral a estas estructuras, inicia su segmento laberntico y viaja anteriormente entre la vuelta basal de la cclea y el mpula del canal semicircular superior.

El ganglio geniculado se localiza al final del segmento laberntico del nervio facial, de donde emerge el nervio petroso mayor, que sale del hueso temporal a travs del hiato facial. Luego el nervio gira posteriormente (primera rodilla) para formar la porcin horizontal o timpnica dentro del canal de Falopio, contina a lo largo de la pared medial de la caja del tmpano por arriba del nicho de la ventana

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oval, gira alrededor de la ventana y se dirige hacia abajo en forma vertical (segunda rodilla) hacia al agujero estilomastoideo. En la porcin vertical emergen las ramas estapedial y la cuerda del tmpano.

Las ramas motoras del nervio facial inervan al msculo del estribo, al vientre posterior del msculo digstrico, al msculo estilohioideo, a los msculos auriculares, msculos del cuello y a los msculos mimticos de la cara. La raz sensorial est formada por las ramas aferentes provenientes de la lengua que viajan a travs de la cuerda del tmpano y del nervio petroso mayor, y por fibras preganglionares parasimpticas de las glndulas lagrimales, submandibulares y sublinguales. 3.- OIDO INTERNO

El odo interno est formado por dos componentes principales: el laberinto seo y el laberinto membranoso. El seo est formado por diversos cavidades dentro del hueso temporal, y el membranoso est formado por diversas sacos y conductos contenidos dentro del laberinto seo.(Fig. 6) El laberinto membranoso est formado por el rgano vestibulococlear compuesto por el laberinto anterior o cclea, y el laberinto posterior formado por el vestbulo y los conductos semicirculares.

3.1.- LABERINTO OSEOEn el interior del peasco del hueso temporal se localiza el laberinto seo. Es una cavidad localizada en la porcin lateral de la porcin petrosa del hueso temporal y se divide en cinco partes:

1.- Cclea.2.- Vestbulo.3.- Canales semicirculares.4.- Acueducto vestibular.5.- Acueducto coclear.

UTRCULO

SCULO

CONDUCTOS SEMICIRCULARES

FIG. 6.- ANATOMA DEL ODO INTERNO

CCLEA

SACO ENDOLINFTICO

ACUEDUCTO COCLEAR

VENTANA REDONDA

VENTANA OVAL

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3.1.1.- CCLEA

La cclea es un conducto espiral cnico con una longitud aproximada de 35 mm, semejante a un caracol, que da dos vueltas y media alrededor de una estructura central llamada modiolo, donde se encuentran los vasos sanguneos y las ramas del nervio coclear. La cresta sea o lmina espiral divide al conducto coclear en una rampa timpnica y en una rampa vestibular que se unen en el helicotrema localizado en el pex de la cclea. La cclea contiene tres aperturas:

1.- La ventana oval conecta a la rampa vestibular con el vestbulo. 2.- La ventana redonda conecta a la rampa timpnica con el odo medio. 3.- El conducto coclear situado al final de la rampa timpnica, sale paralelo al conducto auditivo

interno, para abrirse en el espacio subaracnoideo.

La vuelta basal de la cclea forma el promontorio y la ventana redonda est cerrada por una membrana timpnica secundaria.3.1.2.- VESTBULO

El vestbulo es una cavidad pequea de forma ovoide, de 5 mm de dimetro aproximadamente, que se comunica con la caja del tmpano a travs de la ventana oval. En su interior contiene un receso esfrico en su pared medial y un receso elptico en el techo y en su pared medial. El receso esfrico contiene al sculo y el receso elptico al utrculo. En su pared anterior se localiza una ventana que comunica con la escala vestibular de la cclea y en su porcin posterior hay 5 aperturas que corresponden a la unin con los canales semicirculares. El vestbulo se comunica con la fosa craneal posterior, en la porcin inferior del receso del utrculo, mediante el acueducto vestibular que se localiza en el hueso petroso y que termina posterolateral al conducto auditivo interno. En su porcin anterior se localiza la cclea.3.1.3.- CANALES SEMICIRCULARES SEOS

Los canales semicirculares lateral, anterior y posterior se encuentran en una posicin posterolateral respecto al vestbulo del laberinto seo. Estn colocados en un ngulo recto entre cada uno de ellos y orientados en tres planos en el espacio. Cada conducto semicircular tiene un dimetro aproximado de 15 mm y ocupan dos tercios de la vuelta de un crculo y se ensanchan en el mpula, donde se localizan las clulas sensoriales. Los canales se comunican a travs de 5 orificios con el vestbulo y los canales anterior y posterior tienen un conducto comn.

3.2.- LABERINTO MEMBRANOSOEl laberinto membranoso est formado por diversos sacos y conductos intercomunicados y suspendidos dentro del laberinto seo. El laberinto membranoso est formado por el utrculo, sculo, conductos semicirculares membranosos, conducto coclear, saco endolinftico y conducto endolinftico, todos ellos contenidos en el caracol seo.

3.2.1.- CONDUCTO COCLEAR

El laberinto membranoso se encuentra repleto de un lquido denominado endolinfa, similar en su composicin al lquido intracelular, rico en potasio y bajo en sodio. Esta composicin inica es necesaria

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para que las clulas ciliadas funcionen satisfactoriamente. El espacio entre el laberinto membranoso y el laberinto seo, lo ocupa otro lquido llamado perilinfa, el cual tiene una composicin similar al lquido cefalorraqudeo.

Dentro de la cclea se ubican tres espacios: 1.- La escala o rampa timpnica.2.- La escala o rampa vestibular. Ambos espacios se comunican con el sculo, a travs del conducto reuniens y termina en el pex o pice de la cclea.3.- La escala o rampa media tiene una forma triangular y su piso est formado por la membrana basilar, la cual se une medialmente a la lmina espiral y lateralmente al ligamento espiral.

En la escala o rampa media se localiza la endolinfa que se produce en la estria vascularis. La endolinfa es un lquido rico en sodio y bajo en potasio, similar a los lquidos intracelulares. La reabsorcin de la endolinfa ocurre en el conducto y saco endolinftico, que se extienden desde el utrculo y sculo y salen en la fosa posterior.

Las rampas vestibular y timpnica contienen perilinfa, lquido que posee una concentracin alta en sodio y baja en potasio similar a los lquidos extracelulares y al lquido cefalorraqudeo. Ambas rampas se intercomunican a travs del helicotrema en el vrtice del caracol. La rampa vestibular se comunica con el odo medio a travs de la ventana oval y la rampa timpnica termina en la ventana redonda. La rama timpnica se comunica con el espacio subaracnoideo a travs del acueducto coclear. (Fig. 7)

3.2.3.- RGANO DE CORTI

El rgano de Corti est formado por unas estructuras epiteliales localizadas a lo largo del borde interno de la membrana basilar donde se encuentra un tnel formado por los bastoncillos de Corti, que forman un tringulo que divide al rgano de Corti en una parte interna y otra externa.

FIG. 7.- ANATOMA DEL CONDUCTO COCLEAR

PERILINFA

PERILINFA

ENDOLINFA

23Cap.1


El rgano de Corti es el elemento sensorial del odo interno y est situado en la membrana basilar y contiene cuatro hileras de clulas ciliadas que sobresalen de su superficie. Por encima de ellas est la membrana tectoria que se mueve en respuesta a las variaciones de presin en las rampas.

Hay entre 16.000 a 20.000 clulas ciliadas externas e internas, distribuidas a lo largo de la membrana basilar, que sigue a la espiral de la cclea. La pared lateral del rgano de Corti est cubierta por un epitelio vascular llamado estria vascularis y la pared superior est formada por la membrana de Reissner la cual se extiende diagonalmente desde la lmina espiral sea hasta la pared externa del caracol seo. Dentro de la escala o rampa media est el rgano receptor de la audicin, el rgano de Corti que se asienta sobre la membrana basilar y alberga a las clulas ciliadas. Las clulas ciliadas internas son los receptores auditivos, aunque su nmero es de alrededor de 3,500 clulas, reciben el 95% del estmulo auditivo. Hay aproximadamente 13,500 clulas ciliadas externas que ayudan a sintonizar o afinar a la cclea, adems de ser tambin clulas de soporte. El estereocilio de las clulas ciliadas internas se encuentra en contacto con la membrana tectoria. La membrana tectoria est unida a la porcin interna del limbo espiral.

Las neuronas auditivas hacen sinapsis con la porcin basal de las clulas internas y externas. Aproximadamente el 90% a 95% de las neuronas aferentes se conectan directamente con las clulas internas, donde cada clula interna recibe alrededor de 20 fibras, en tanto que en las clulas externas una fibra aferente hace sinapsis con diez clulas. Las fibras auditivas eferentes hacen sinapsis directas con las clulas externas y terminan en las dendritas de las fibras aferentes que inervan a las clulas internas. (Fig. 8)

3.2.4.- UTRCULO Y SCULO

El sculo se localiza en una estructura del receso esfrico del vestbulo que se comunica con el conducto coclear a travs del ductus reuniens y con el utrculo a travs del conducto utriculosacular. El utrculo es ms grande y se localiza en el receso elptico del vestbulo. El utrculo y el sculo tienen un epitelio especializado llamado mcula, cubierto por una sustancia gelatinosa donde descansan unas partculas calcreas llamadas otolitos. La mcula del utrculo est colocada en forma horizontal, mientras que la del sculo est colocada en un plano vertical; ambas se estimulan con a los cambios de posicin.

FIG. 8.- ANATOMA DEL ORGANO DE CORTI

24 Cap.1


Las clulas especializadas de las mpulas y de las mculas estn formadas por clulas ciliadas de dos tipos. Las clulas tipo I, que tienen una forma de vasija, rodeadas por un nervio caliciforme y se asemejan morfolgicamente a las clulas ciliadas internas del caracol. Las clulas tipo II son cilndricas, carecen de nervio caliciforme y se asemejan morfolgicamente a las clulas ciliadas externas del caracol. Los cilios se denominan quinocilios, cuando son largos o estereocilios cuando son cortos. Los cilios estn cubiertos por una sustancia gelatinosa de forma cilndrica en el utrculo y sculo, y reciben su inervacin a travs de los nervios sacular y utricular, ramas de los nervios vestibular superior y vestibular inferior del octavo par. 3.2.5.- CONDUCTOS SEMICIRCULARES

Los conductos semicirculares membranosos ocupan slo un cuarto del dimetro del canal seo, estn rodeados por la perilinfa y estn orientados en un ngulo recto entre s, representando los tres planos del espacio. Los canales semicirculares membranosos se comunican con la porcin posterior del utrculo por medio de cinco orificios. Al final de cada canal hay una dilatacin llamada mpula que corresponde a la dilatacin del laberinto seo, pero los canales semicirculares superior y posterior comparten un conducto comn carente de mpula. En el interior del mpula se encuentra la cresta ampular, la cual tiene la forma y funcin similar a una puerta de vaivn, e histolgicamente es similar a la mcula del utrculo y del sculo. La cresta est formada por clulas ciliadas tipo I y II polarizadas en la misma direccin. Los cilios pueden ser largos (quinocilios), o cortos (estereocilios). Estn cubiertos por una sustancia gelatinosa en forma de cpula en las mpulas. En el conducto horizontal, los quinocilios se localizan en el lado utricular de la clula, y en los canales superior y posterior los quinocilios estn localizados hacia afuera del lado utricular de la clula. (Fig. 9 y 10)

FIG. 9.- ANATOMA DEL LABERINTO MEMBRANOSO

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3.2.6.- CONDUCTO Y SACO ENDOLINFTICO

El saco endolinftico se conecta con el resto del sistema endolinftico por medio de los conductos endolinftico y utriculosacular. La porcin distal del conducto endolinftico se ensancha y forma el saco endolinftico que est localizado parcialmente dentro del acueducto vestibular en la porcin posterior del peasco, y por debajo de la duramadre en la fosa craneal posterior. 3.3.- CONDUCTO AUDITIVO INTERNOEl conducto auditivo interno es un tnel seo de 1 cm de longitud localizado dentro de la porcin petrosa del hueso temporal. Se abre en la porcin posteromedial del hueso petroso, en lnea con el conducto auditivo externo. El conducto auditivo interno est cerrado lateralmente por una placa sea cribosa muy delgada que la separa del odo interno. A travs de ella pasan las fibras nerviosas del nervio facial, del nervio vestbulococlear y los vasos sanguneos. El nervio vestbulococlear se divide en una rama vestibular y enuna rama coclear, cerca del borde lateral del conducto auditivo interno.

3.4.- NCLEOS VESTIBULARESLos ncleos vestibulares laterales, inferiores, superiores y mediales se localizan en el piso del IV ventrculo y se extienden desde el nivel rostral del ncleo del nervio hipogloso, hasta sobrepasar ligeramente el nivel del ncleo del nervio motor ocular externo. Los ncleos vestibulares estn situados en cada lado del tronco enceflico. Los ncleos superiores se encuentran en una posicin dorsal y rostral con respecto al ncleo vestibular lateral, y estn cubiertos por fibras del pednculo cerebeloso superior. Los ncleos mediales, de mayor tamao, se extienden desde el ncleo del nervio hipogloso hasta el ncleo del VI par y en la direccin rostral se confunden con el ncleo superior. Ambos ncleos reciben seales procedentes de los conductos semicirculares, y a su vez envan seales nerviosas al fascculo longitudinal medial, donde generan los movimientos correctores de los ojos, as como las seales a travs del haz vestibuloespinal medial, que regulan el movimiento de la cabeza y

CONDUCTO SEMICIRCULAR

CPULA

ENDOLINFA

CLULAS TRANSICIONALES

CLULAS CILIADAS TIPO I-II

FIG. 10.- ANATOMA DEL CONDUCTO SEMICIRCULAR

26 Cap.1


cuello. Los ncleos vestibulares laterales se localizan a nivel del ingreso del nervio vestibular, donde las fibras de la raz vestibular atraviesan las partes ventrales de los ncleos.

Los ncleos vestibulares reciben su inervacin principalmente del utrculo y sculo, y a su vez transmiten las seales de salida a la mdula espinal a travs del haz vestbulo espinal lateral, que controla el movimiento del cuerpo. Los ncleos vestibulares inferiores comienzan en el bulbo, mediales al ncleo cuneiforme accesorio y se extienden en direccin rostral hasta el nivel de entrada del nervio vestibular. Sus fibras estn orientadas de manera longitudinal y reciben seales de los conductos semicirculares y del utrculo y envan las seales al cerebelo y a la formacin reticular del tronco enceflico.

4.- CONEXIONES CENTRALES DEL NERVIO COCLEARAl salir del conducto auditivo interno el nervio coclear entra al tallo cerebral en el borde superior del bulbo, por debajo de la protuberancia y muy cerca del pednculo cerebeloso, por fuera y abajo de la entrada del nervio vestibular. Despus de su entrada al tallo, se bifurca para terminar en los ncleos cocleares dorsal y ventral, y al salir las fibras se cruzan hacia el cuerpo trapezoide y al lemnisco lateral opuesto. Posteriormente pasan al cuerpo geniculado interno, al tubrculo cuadrigmico inferior y a los centros auditivos superiores en la circunvolucin temporal superior de la corteza cerebral.5.- CONEXIONES CENTRALES DEL SISTEMA VESTIBULARLas conexiones centrales se hacen mediante los cilindroejes que se ramifican alrededor de las clulas ciliadas de los rganos receptores. Las conexiones pueden ser del tipo-1 aferentes o del tipo-2 eferentes, formando as las ramas superior e inferior del nervio vestibular. La rama superior inerva las crestas de los conductos semicirculares superior, externo y la mcula del utrculo; la rama inferior inerva al conducto semicircular posterior y a la mcula del sculo y sale a travs del conducto auditivo interno, donde hace su primer sinapsis en el ganglio vestibular de Scarpa, antes de ingresar al borde inferior de la protuberancia, en donde se separa del nervio coclear.

La rama vestibular se dirige hacia atrs al bulbo y llega a los cuatro ncleos vestibulares inferior, interno, medial y superior, localizados en la protuberancia y en el bulbo, cerca del piso del cuarto ventrculo. Del ncleo lateral nacen fibras que hacen conexiones con el fascculo vestbuloespinal y con la mdula espinal. De los ncleos superior e interno nacen las fibras que se unen al haz longitudinal externo. Del ncleo inferior hay fibras que se dirigen al cerebelo.

7.- IRRIGACIN DEL ODO INTERNOLa irrigacin del odo interno se origina en la arteria auditiva interna, rama de la arteria cerebelosa anteroinferior y, en ocasiones directamente de la arteria basilar. Al penetrar al conducto auditivo interno la arteria cerebelosa anteroinferior se divide en la rama coclear comn y en la arteria vestibular anterior. La coclear comn se subdivide en las ramas vestbulococlear y coclear. La rama vestibulococlear sigue un curso espiral alrededor de la columnela, para luego anastomosarse con la rama coclear. En el caracol la arteria coclear se convierte en la arteria columelar espiral que sigue un curso curvilneo alrededor de la columnela, dando diferentes arteriolas a la rampa vestibular, a la lmina espiral sea y termina en los sistemas capilares espirales en la pared externa del caracol y en la lmina espiral, formando la estria vascularis.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1.- Arts H A., Duckert LG: Anatomy and Embriology of the Ear. In Meyerhoff WL, Rice DH:

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29Cap.2

El odo se encuentra alojado en el hueso ms duro del cuerpo: el hueso temporal. Para facilitar su comprensin lo podemos dividir en: odo externo, odo medio y odo interno. El odo externo lo forman el pabelln auricular, el conducto auditivo externo y la superficie externa del tmpano.

1.- FISIOLOGAEl pabelln auricular facilita la captacin de los sonidos ambientales y acta como un tubo de resonancia en la transmisin del sonido, lo que produce una ganancia entre 10dB a 20dB entre dos y cinco kHz, antes de llegar al odo medio. Su funcin consiste en adaptar el paso de la energa sonora de un medio areo, el conducto auditivo externo, a un medio lquido dentro del odo interno, con la mayor eficiencia y eficacia.

El odo interno est formado por una serie de cavidades y canales localizados en el hueso temporal, ocupados por unas delicadas membranas que flotan en un lquido donde se alojan los rganos de la audicin y del equilibrio: la cclea y el laberinto respectivamente. Su funcin es la transduccin de la energa mecnica en una energa elctrica, que viajar por las fibras nerviosas del VIII par craneal hacia el tallo cerebral y al encfalo.

Cuando un sonido llega una superficie se puede absorber, reflejar o trasmitir, de acuerdo a las caractersticas fsicas del receptor. Las estructuras del odo medio funcionan mediante un mecanismo receptor diseado para captar lo mximo del sonido que llega a la superficie de la membrana timpnica y dejar escapar lo mnimo. En el odo el sonido se trasmite como una onda oscilatoria, que al ejercer presin en forma alterna, provoca la vibracin de la superficie cnica de la membrana timpnica.

En condiciones normales, cuando el sonido se trasmite de un medio gaseoso (odo externo) hacia un medio lquido (odo interno), la energa se refleja en un 99.9%, de tal manera que slo un exiguo 0.1% de la energa alcanzara el medio acuoso, lo que equivale a una prdida auditiva de 30dB en los humanos. El encargado de resolver este problema es el odo medio y lo consigue al conjugar dos mecanismos:

1.- Concentra la energa que llega a la superficie mayor de la membrana timpnica en el rea pequea de la ventana oval, y2.- Amplifica la energa mediante un sistema de palancas representado por los tres huesecillos.

La superficie del tmpano es aproximadamente diecisiete veces ms grande que la superficie de la platina del estribo (55 mm2 vs. 3.2 mm2), lo que resulta en la concentracin y amplificacin de la presin sonora que llega al tmpano, incrementndose diecisiete veces en la ventana oval. (Fig. 1) En el sistema de palancas de los huesecillos, el mango del martillo es 1.3 veces ms largo que la apfisis larga del yunque, lo que representa un incremento en la fuerza del estribo de 1:3, lo que se traduce en una ganancia de 3dB. (Fig. 2) Al entrar en accin estos dos mecanismos se logra una ganancia mecnica de 22:1, lo que aumenta el sonido que llega a la cclea con una ganancia de 25dB a 27dB. La alteracin en alguna de las partes de estos mecanismos, ser percibida por el paciente como una disminucin en la audicin. De tal forma, una membrana timpnica perforada puede provocar una prdida de 5dB a 30dB, y la disrupcin de la cadena de huesecillos se manifiesta con una prdida de hasta 60dB.

FISIOLOGA DEL ODO Y DE LA AUDICINCAPTULO 2

DR. JAVIER DIBILDOX M.DR.PEDRO BECERRIL PREZ

30 Cap.2


FIG. 1.- EFECTO DE LA DIFERENCIA DE AREA. CORTESA DEL DR. LUIS BENITEZ DAZ

AUTOR DR. LUIS BENITEZ DAZ

Fig. 2 .-

FIG. 2.- SISTEMA DE PALANCAS CORTESIA DEL DR. LUIS BENITEZ DAZ

31Cap.2


1.1.- IMPEDANCIAExiste una serie de elementos que se oponen a la transmisin del sonido a travs del odo medio. Este fenmeno representa la resistencia al flujo de energa sonora, lo que se conoce como impedancia. La impedancia se expresa de dos formas: resistencia y reactancia, que estn condicionadas por la rigidez y la masa.1.2.- LQUIDOS COCLEARES

El laberinto membranoso se encuentra dentro el laberinto seo y, en su interior, contiene la endolinfa que se produce en la estra vascular. La endolinfa es similar en su composicin al lquido intracelular, donde el potasio es el catin principal y es ms abundante que el sodio. Esta composicin inica es necesaria para la regulacin de los impulsos electroqumicos de las clulas ciliadas. El espacio, entre el laberinto membranoso y el laberinto seo, lo ocupa otro lquido llamado perilinfa, el cual tiene una composicin similar al lquido cefalorraqudeo, rico en sodio y bajo en potasio. La diferencia en la composicin inica de los lquidos de estos espacios, se relaciona con el fenmeno de transduccin de la energa sonora que ocurre dentro de la cclea.

Dentro de la cclea se ubican tres espacios: la escala o rampa timpnica y la escala o rampa vestibular, las que se comunican en el pice de la cclea y contienen perilinfa y el tercer espacio es la escala o rampa media que contiene endolinfa. En la escala media, est el rgano receptor de la audicin, el rgano de Corti, que se asienta sobre la membrana basilar. Dentro del rgano de Corti se encuentran las clulas ciliadas, que se diferencian en clulas ciliadas internas que son los receptores auditivos. Su nmero es reducido, alrededor de 3,500, pero reciben el 95% del estmulo auditivo. Las clulas ciliadas externas, que son alrededor de 13,500, ayudan a sintonizar o afinar a la cclea, adems de ser tambin clulas de soporte. El estereocilio de las clulas ciliadas internas se encuentra en contacto con la llamada membrana tectoria. Cuando la membrana basilar se desplaza hacia arriba o hacia abajo, el estereocilio se acerca o se aleja de la membrana tectoria. Al ser el estereocilio empujado hacia la direccin adecuada la clula ciliada se despolariza. 1.3.- POTENCIALES ENDOCOCLEARESLos potenciales endococleares pueden ser de corriente directa, continuos y sin cambios en el tiempo, y los potenciales de corriente alterna, siempre cambiantes. Los potenciales endococleares pueden depender de un estmulo acstico para su aparicin, como el potencial de suma, el potencial de accin y la microfnica coclear, o estar siempre presentes y no requerir de un estmulo acstico para mostrarse como el potencial endococlear o como el potencial intracelular.

1.- Potenciales de corriente directa: Potencial endococlear: Se origina en la estra vascular y puede medirse en la escala media (+ 100mV).Potencial intracelular o del rgano de Corti: Puede registrarse dentro de las clulas del rgano

de Corti (-50mV).Potencial de suma: Aparece con estmulos acsticos intensos. Si en la prueba hay ausencia

de la microfnica coclear, la lesin es a nivel del rgano de Corti. Si encontramos presencia de microfnica coclear y ausencia de potenciales de accin, se trata de una lesin a nivel neural. Si el coeficiente entre el potencial de suma y el potencial de accin es mayor de 0,43, se trata de una corticopata por hidrops coclear.

32 Cap.2


2.- Potenciales de corriente alterna:Microfnica Coclear: Se genera en las clulas ciliadas externas y reproduce en frecuencia y

forma un sinusoide.Potencial de accin: Es la actividad elctrica del VIII nervio. Puede medirse en cualquier lugar

de la cclea o el nervio.1.4.- LA ONDA VIAJERACuando el estribo hace vibrar a la ventana oval, la perilinfa se desplaza hacia delante y hacia atrs, lo que hace vibrar a la ventana redonda con un ritmo complementario. Este movimiento desplaza al laberinto membranoso, que se encuentra suspendido entre las dos ventanas. La membrana basilar es ms delgada y estrecha en la base de la cclea que en el pex, y sus propiedades cambian al modificarse su forma. Esto significa que la membrana basilar, en la base de la cclea, vibrar con las frecuencias altas y las frecuencias bajas la harn vibrar en el pex. (Fig. 3 y 4)

FIG. 3.- TRANSMISIN DEL MOVIMIENTO DE LA MEMBRANA TIMPNICA A LA CCLEA A TRAVS DE LOS HUESECILLOS

BASE APEX

FRECUENCIAS ALTAS

FRECUENCIAS BAJAS

FIG.4.- LA ONDA VIAJERA A TRAVS DE LA MEMBRANA BASILAR

33Cap.2


Sin embargo, slo el movimiento de la membrana basilar es insuficiente para explicar la capacidad para distinguir entre dos frecuencias, por lo que es posible que las clulas ciliadas externas acten como elementos de sintona y afinacin. Estas clulas poseen filamentos elsticos que se contraen y definen la sintona de la respuesta de la membrana basilar al movimiento de la onda viajera. Las clulas ciliadas externas pueden activarse en respuesta a la estimulacin nerviosa y su actividad puede ser registrada en el conducto auditivo externo.

Los cilios de las clulas del rgano de Corti son de dos tipos, unos cortos y numerosos llamados estereocilios y otro nico y de mayor longitud llamado quinocilio. El movimiento de la membrana basilar hace que los cilios de las clulas sensoriales se flexionen. Si el cilio se aleja del quinocilio, se incrementa la resistencia de la membrana. El desplazamiento de los cilios hacia el quinocilio, disminuye la resistencia y despolariza a la clula, lo que desencadena un potencial bioelctrico que provoca la liberacin de mediadores qumicos y la excitacin de la fibra nerviosa que se transmite a la base de la clula, donde se encuentran las sinapsis con las terminaciones nerviosas.1.5.- VAS AUDITIVAS HACIA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRALLa informacin obtenida en las clulas ciliadas viaja a travs de los nervios aferentes. La primera sinapsis, ocurre en el ganglio espiral o ganglio de Corti, y desde aqu, el nervio auditivo lleva la seal hacia el tallo cerebral y hace sinapsis en los ncleos cocleares. En este punto, de manera anloga a la va visual, se originan dos vas de transmisin de la seal acstica. La primera va est formada por las fibras que llegan al ncleo coclear ventral. En esta red de conexiones, algunas fibras se encargan de preservar las variables del tiempo y sensibilidad de la seal, preservndola en microsegundos. Luego las fibras del ncleo coclear ventral se proyectan hacia la oliva superior, donde las diferencias en las variables del tiempo y sensibilidad y la intensidad del sonido en cada odo son comparadas. De esta manera, se puede determinar la direccin de donde viene el sonido. De la oliva superior, las fibras salen por un tracto de fibras llamado el lemnisco lateral para dirigirse al colculo inferior.

La segunda va de informacin se inicia en el ncleo coclear dorsal. Al contrario de la va que localiza de manera exquisita las variables de tiempo y sensibilidad, esta va analiza la calidad del sonido. El ncleo coclear dorsal, con extrema precisin, discierne las diferencias mnimas que hacen a los distintos sonidos, y as no confundimos la palabra pan con san o flan. Esta va se proyecta directamente va el lemnisco lateral hacia el colculo inferior. Si consideramos que ambas vas corren bilateralmente, esto nos explica por qu una lesin a lo largo de la va, por lo general, no tendr efecto sobre la audicin. Las lesiones auditivas son causadas principalmente por dao en el odo medio, cclea o nervio auditivo. Del colculo inferior ambas vas alcanzan el tlamo. El ncleo auditivo del tlamo, es el ncleo geniculado medial y de aqu las fibras se dirigen hacia la corteza auditiva primaria localizadas en los lbulos temporales.

2.-VALORACIN DE LA FUNCION AUDITIVALa prdida auditiva ocurre cuando la energa sonora no llega a la cclea, ya sea por un defecto en el mecanismo de captacin del sonido en el odo externo y/o en el odo medio, lo que se traduce en una hipoacusia conductiva; o cuando el mecanismo receptor y conductor, dentro de la cclea o en el nervio auditivo, sea incapaz de realizar su trabajo, lo que representar una hipoacusia sensorineural. Cuando ambos mecanismos muestran fallas en su desempeo se presenta una hipoacusia mixta.

34 Cap.2


2.1.- VALORACIN CON DIAPASONESEsta es la valoracin primaria, ms sencilla y til, para valorar la funcin auditiva que cualquier mdico puede practicar en su consultorio. Todos los diapasones nos pueden ayudar a valorar la audicin en un paciente, sin embargo, el ms utilizado en la prctica clnica, es el diapasn de 512 Hz y las pruebas ms utilizadas son las de Weber, Rinne y de Schwabach.2.1.1.- PRUEBA DE WEBER

En la prueba de Weber se compara la audicin por la va sea en ambos odos. Se hace vibrar el diapasn y se coloca en la lnea media de la cabeza, en la frente o entre los dientes, y se le pregunta al paciente dnde escucha mejor el sonido emitido por el diapasn. Es una prueba til en los pacientes que presentan una hipoacusia unilateral o bilateral asimtrica. Los pacientes normoyentes y los pacientes con hipoacusia neurosensorial, escuchan en ambos odos o el sonido se lateraliza al mejor odo. En la hipoacusia de transmisin, el sonido se lateraliza al odo con mayor prdida auditiva. 2.1.2.-PRUEBA DE RINNE

La prueba de Rinne compara la audicin por va sea travs de la apfisis mastoidea, con la audicin por va area ipsilateral. Los brazos del diapasn deben golpearse para hacerlos vibrar y se coloca el diapasn un par de centmetros por detrs del conducto auditivo externo, donde se mantiene en posicin hasta que el paciente no percibe ms el estmulo sonoro, luego se coloca el diapasn frente pabelln auricular y se le pregunta al paciente si escucha el sonido emitido por el diapasn. En la prueba de Rinne modificada, se hace vibrar el diapasn y se coloca enfrente del pabelln auricular, con lo que se valora la va area, luego se coloca el diapasn firmemente en la apfisis mastoidea, con lo que se valora la va sea, y se le pregunta al paciente con cual prueba oy mejor.

La prueba de Rinne se considera positiva cuando el paciente escucha mejor por la va area y como negativa cuando el paciente escucha mejor o igual por la va sea. Cuando la prueba de Rinne es positiva, el paciente puede ser normoyente o puede padecer una hipoacusia neurosensorial, la prueba negativa implica una hipoacusia de conduccin. La prdida auditiva estimada en dB, con el uso de los diapasones, se describe en el Cuadro I.

Cuadro 1.- Prdida auditiva estimada con el uso de los diapasones

Hipoacusia 256 Hz 512 Hz 1024 Hz< 15 dB Positivo Positivo Positivo

15-30 dB Negativo Positivo Positivo30-45 dB Negativo Negativo Positivo45-60 dB Negativo Negativo Negativo

2.1.3.- PRUEBA DE SCHWABACH

En esta prueba, un examinador normoyente, compara su audicin con la del sujeto examinado. Apoyando el diapasn sobre la apfisis mastoidea, de manera alterna con el paciente y con el examinador, hasta que el paciente o el examinador no escuchen el sonido. En una hipoacusia

35Cap.2


conductiva, ambos sujetos registran el estmulo sonoro en forma muy similar. En una hipoacusia neurosensorial, el examinado dejar de percibir el sonido antes que el examinador. En las hipoacusias mixtas, esta prueba no es confiable.

3.- AUDIOMETRALa cuantificacin de la audicin se efecta mediante un audimetro de tonos puros. Se exploran los umbrales auditivos en un rango de frecuencias, que van desde los tonos graves de 125Hz hasta los tonos agudos de 8000Hz, presentando un sonido que se incrementa progresivamente en 5dB. Se explora la conduccin sea y la transmisin area en forma independiente en cada odo. Inicialmente se presenta un estmulo sonoro, lo suficientemente audible para que el paciente lo identifique y luego se busca el umbral mnimo auditivo del paciente para esa frecuencia. El umbral de la audicin, se mide tanto en la conduccin area como en la conduccin sea. El nivel de referencia cero decibeles en la audiometra, corresponde a la media en que las personas, con audicin normal, detectan un estmulo sonoro de mnima intensidad.

El rango auditivo ms importante para la comprensin del lenguaje se encuentra en las frecuencias de 300Hz y 3,000Hz. La mayor agudeza auditiva del odo humano se encuentra en la frecuencia de 1,000Hz. (Fig. 5) El audiograma es la representacin grfica de los valores de los umbrales auditivos obtenidos. Habitualmente, se utilizan dos grficas en el audiograma, una para el odo derecho y otra para el odo izquierdo donde se grafican con signos convencionales. (Fig. 6)

La va area se valora colocando audfonos, y se examina por separado cada odo, lo que refleja la funcin de todo el sistema auditivo. La va sea se obtiene al colocar un vibrador sobre la apfisis mastoidea. En esta prueba se valora slo el odo interno.

CONVERSACIN

-10 dB

20 dB

30 dB

40 dB

50 dB

60 dB

90 dB

110 dB

130 dB

31 62 125 256 500 1000 2000 4000 8000 16000

0 dB

10 dB

70 dB

80 dB

100 dB

120 dB

FRECUENCIA EN CICLOS POR SEGUNDO

CASA

OFICINA

CALLE

AUTOS

TALADRO NEUMTICO

JETS

FIG. 5.- RANGO DE LA AUDICIN HUMANA

36 Cap.2


En el audiograma, el eje de las abscisas representa las frecuencias que se ordenan de graves a agudas de 125Hz a 8000Hz, y en eje de las ordenadas se alinea, de menos a ms, la intensidad del sonido, representada en decibeles de -10dB a 120dB HL. Cada 20dB equivale a una octava. Una audicin normal es aquella en la que los valores auditivos, en todas las frecuencias exploradas, se encuentran en un rango de 25dB o menor. Todo valor superior a esta cifra se considera como hipoacusia.

3.1.- VALORACIN DE LA HIPOACUSIALa audicin se clasifica como normal, hipoacusia superficial, hipoacusia moderada, hipoacusia moderadamente severa, hipoacusia severa e hipoacusia profunda, de acuerdo con el umbral de audicin representado en decibeles en cada individuo. La valoracin de la prdida auditiva se ejemplifica en el cuadro II.

Cuadro II.- Valoracin de la prdida auditiva en dB.10 25 dB HL = Normal 26 40 dB HL = Superficial41 55 dB HL = Moderada 56 70 dB HL = Moderadamente Severa 71 90 dB HL= SeveraMs de 90 dB HL = Profunda

6

37Cap.2


En las hipoacusias de conduccin se presenta una separacin o brecha, entre la va sea que se registra en la porcin superior y la va area en la porcin inferior. (Fig. 7) La separacin o brecha, se incrementa en los casos ms severos. En la hipoacusia neurosensorial, ambas vas se mantienen paralelas como en la audicin normal, pero las dos descienden paralelamente cuando la hipoacusia se profundiza. (Fig. 8) En la hipoacusia mixta se registran las caractersticas de la hipoacusia de conduccin y de la neurosensorial, con un descenso en ambas vas y una separacin o brecha entre las dos vas.

FIG. 7.- AUDIOMETRIA: HIPOACUSIA MEDIA BILATERAL MIXTA, DE PREDOMINIO CONDUCTIVO CON LOGOAUDIOMETRIA CONDUCTIVA

BILATERAL. IMPRESIN DIAGNOSTICA: OTOESCLEROSIS

38 Cap.2


3.2.- ENMASCARAMIENTOSi existe una diferencia en la audicin de 30dB entre ambos odos, debe evitarse que el mejor odo le ayude al odo afectado y se reporte un resultado irreal. El enmascaramiento se logra al aplicar un ruido o enmascaramiento en el mejor odo, para que ste no perciba la estimulacin contralateral del odo patolgico. Cuando no se enmascara el mejor odo, el paciente confunde el origen del estmulo, reportndolo como percibido en el odo ms afectado, en particular cuando se valora la va sea.3.3.- AUDIOMETRA VERBAL (LOGOAUDIOMETRA O ACUMETRA)La audiometra verbal o logoaudiometra, es una prueba de inteligibilidad, en la cual el examinador lee una lista de palabras fonticamente balanceadas, monosilbicas, bisilbicas o frases aisladas, presentadas con la menor intensidad posible, por arriba del umbral de tonos puros. El paciente debe comprender y repetir las palabras que escuch. En la audiometra de tonos puros, el examinado slo afirma o niega escuchar un sonido y en la logoaudiometra se interpreta el sonido y el umbral de recepcin del lenguaje y su discriminacin. Se considera como umbral de deteccin del lenguaje, el nivel en el que el examinado puede repetir correctamente el 50% de las palabras que escucha, con una intensidad de 40dB o ms, por arriba del umbral de recepcin del lenguaje o a un nivel que el paciente tolere.

Los resultados se reportan en una grfica, donde en las abscisas representan la intensidad a la que se emiten las palabras, y en las ordenadas se registra el porcentaje de los aciertos en la comprensin del lenguaje. Los normoyentes repiten correctamente entre el 70% y 100% de las palabras.

FIG. 8.- AUDIOMETRIA: HIPOACUSIA SUPERFICIAL BILATERAL, SENSORIAL, DE PREDOMINIO IZQUIERDO CON LOGOAUDIOMETRIA SENSORIAL BILATERAL.

IMPRESIN DIAGNOSTICA: PRESBIACUSIA

39Cap.2


Existe una correlacin entre el tipo y grado de hipoacusia y los niveles de discriminacin, dependiente de la funcin auditiva en cada paciente. Los pacientes con hipoacusia neurosensorial o con hipoacusia mixta, alcanzan porcentajes mucho menores que los pacientes con una hipoacusia de conduccin en la que se logran mejores porcentajes de comprensin, al amplificar el volumen del audimetro. (Fig. 9). Una persona con una hipoacusia conductiva moderada, puede alcanzar un 80% de reconocimiento de las palabras, en tanto que un paciente con una sordera similar de origen retrococlear, podra alcanzar slo un 30%. Los pacientes con una discriminacin pobre suelen tener una prdida auditiva mayor en las frecuencias altas; oyen los sonidos, pero no entienden muchas palabras. Tambin es una ayuda predictiva para ver si un auxiliar auditivo ser de utilidad.

4.- IMPEDANCIOMETRAEn la impedanciometra se utiliza un sistema electromecnico, capaz de inducir cambios de presin positiva y negativa en el odo externo del paciente. Al tiempo de escuchar un estmulo sonoro, se mide la energa que pasa hacia el odo medio y la energa que se refleja hacia el exterior. Las pruebas clnicas utilizadas son la timpanometra y el estudio del reflejo estapedial.

La impedanciometra es una tcnica que valora la resistencia (impedancia) que el odo medio opone a la transmisin del sonido, valorando as la funcin de los mecanismos de transmisin. Cuando hay menor resistencia al paso de la onda sonora, mayor ser la absorcin de la energa y, al aumentar la rigidez del sistema, mayor ser la energa sonora que se refleje hacia el conducto auditivo externo.

FIG. 9.- OIDO DERECHO: HIPOACUSIA EN 8K CON LOGOAUDIOMETRIA NORMAL. OIDO IZQUIERDO: HIPOACUSIA SEVERA, SENSORIAL CON LOGOAUDIOMETRIA SENSORIAL. IMPRESIN DIAGNOSTICA: CORTIPATIA IZQUIERDA DE ETIOLOGIA

A DETERMINAR.

40 Cap.2


4.1.- TIMPANOMETRAEn este estudio se mide la movilidad (complianza) de la membrana timpnica cuando a travs de una sonda se emite una presin que vara entre +200dPa y -400dPa dentro del conducto auditivo externo, con lo que se obtiene una curva llamada timpanograma. La impedancia (resistencia) ideal de la membrana timpnica ocurre cuando la presin del odo es igual en ambos lados del tmpano. En situaciones normales, la curva tiene un pico mximo que coincide en la grfica en el equivalente a 0 mm de agua, lo que implica que hay una presin en el odo medio igual a la presin atmosfrica. Se pueden encontrar cinco tipos de timpanogramas: (Fig. 10)

1.- Tipo A: es un timpanograma normal que tiene un pico de complianza entre 0 y -100dPa con una amplitud normal.

2.- Tipo As: es un timpanograma normal, con un pico centrado en la presin 0, pero la amplitud de la curva est disminuida, lo que se refleja en una curva de poca altura. Se presenta cuando hay fijacin de la cadena de huesecillos, lo que sugiere una limitacin del movimiento de la membrana timpnica.

3.- Tipo Ad: es un timpanograma normal con un pico centrado en la presin 0, pero con una amplitud elevada, lo que sugiere un gran movimiento de la membrana timpnica. Se presenta cuando hay dislocacin de los huesecillos o un tmpano muy flcido.

4.- Tipo B: es un timpanograma plano y desplazado hacia la izquierda, en el rea de presin negativa, con ausencia de un pico y se presenta cuando hay una efusin intratimpnica.

5.- Tipo C: es un timpanograma con una curva desplazada hacia la izquierda y con un pico en el rea de presin negativa. Se presenta cuando en el odo medio hay una presin negativa significativa.

FIG. 10.- TIMPANOMETRIA. CLASIFICACIN DE JERGER.

41Cap.2


4.2.- REFLEJO ESTAPEDIALLa contraccin del msculo del estribo, en respuesta a un estmulo sonoro intenso, se le conoce como el reflejo estapedial. Cuando un sonido alcanza una intensidad mayor de 70dB, por encima del umbral auditivo, se despierta un mecanismo de defensa que consiste en la contraccin automtica del msculo tensor del tmpano, con lo que se incrementa la rigidez del martillo, el msculo del estribo se contrae y se reduce la movilidad de la platina del estribo. Con stas acciones, el odo interno se protege al amortiguarse la cantidad de energa sonora que viaja hacia la cclea.

Las vas neurales del reflejo estapedial son bilaterales y cruzadas en el tallo cerebral. Al estimular un odo normal, se produce una contraccin muscular bilateral, lo que permite valorar el reflejo con una estimulacin ipsilateral o contralateral. El reflejo estapedial puede ayudar a determinar, de manera burda, el umbral auditivo en personas normoyentes o con prdidas discretas y moderadas. Tambin nos alerta de alteraciones en el tallo cerebral.

La medicin del decaimiento del reflejo estapedial es til cuando se sospecha una lesin retrococlear. En esta prueba, el odo contralateral a la lesin se estimula con una seal auditiva de 500Hz o 100Hz, 10dB por arriba del umbral del reflejo acstico durante diez segundos. Si la amplitud del reflejo disminuye ms del 50%, se considera como una prueba positiva o anormal, sugestiva de una lesin retrococlear. Cuando un paciente con una hipoacusia de conduccin, tiene reflejos estapediales presentes y normales, se debe sospechar un sndrome de la tercera ventana, como la dehiscencia del conducto semicircular superior.

5.- AUDIOMETRA DE RESPUESTAS EVOCADASLos potenciales evocados auditivos del tallo cerebral representan la respuesta electrofisiolgica del sistema nervioso central a una estimulacin sonora. En la prueba, las respuestas se registran por medio de unos electrodos colocados sobre la apfisis mastoidea y en el pice craneal, similar a un electroencefalograma. De acuerdo al tiempo y zona de la va auditiva que se examina, se pueden analizar selectivamente la cclea y el octavo par craneal (electrococleografa), el tallo cerebral (respuestas evocadas del tallo cerebral) y la corteza cerebral (electroencefalograma).

Los potenciales evocados auditivos del tallo cerebral, proporcionan informacin a nivel del octavo par craneal y del tallo cerebral. Una curva normal de esta prueba se caracteriza por la presencia de 5 ondas o picos, que se presentan entre 10 y 15 ms despus del estmulo y corresponden topogrficamente a las estructuras anatmicas de la va auditiva:

Onda I: Representa la actividad del nervio coclear. Se produce con intensidades de 25dB sobre el umbral y es generada por las estructuras homolaterales. La onda es de poca amplitud y su prolongacin sugiere una patologa en el odo medio que debe ser corroborada mediante la impedianciometra.

Onda II: Es una onda generada por el ncleo coclear de muy poca amplitud y muchas veces no es visible. Su identificacin puede facilitarse por comparacin entre ambos lados y por la administracin de estmulos biaurales. Su latencia normal es de 2.5 ms.

Onda III: Es generada por la actividad de las neuronas del complejo de la oliva superior, es una de las ms importantes y su latencia promedio es de 3.7 ms.

Onda IV: Es generada por el ncleo ventral del lemnisco lateral, es poco prominente y usualmente se ve como una muesca de la rama ascendente de la onda V. Su latencia es de 4.5 ms.

42 Cap.2


Onda V: Refleja la actividad del colculo inferior y es la ms importante de todas. Tiene un tiempo de latencia promedio de 5.7 ms con 100 dB de estmulo. A medida que disminuye la intensidad del estmulo, se produce un aumento progresivo de las latencias.

Existe una relacin entre la duracin de las latencias y la mielinizacin de la va auditiva. En los nios entre los seis y dieciocho meses de edad se alcanzan los patrones similares a los de un adulto. Una forma nemotcnica fcil de recordar sobre los componentes anatmicos relacionados con los potenciales es la palabra OCOLCi. (Cuadro III.)

Cuadro III.- Sistema nemotcnico, (OCOLCi) de la va auditiva.O= Octavo par cranealC= Ncleo coclearO= Complejo de la oliva superiorL= Lemnisco lateralCi= Colculo inferiorW

Onda I Onda IIOnda IIIOnda IVOnda V

En la audiometra de respuestas evocadas se analiza la latencia de las diferentes ondas, particularmente la onda V, el intervalo I-V y la comparacin de este intervalo entre ambos odos. Las aplicaciones principales de este estudio, son la exploracin del estado auditivo en los nios de corta edad y el estudio de las lesiones retro cocleares. (Fig. 11)

6.- EMISIONES OTOACSTICASLa medicin de las emisiones otacsticas es una prueba rpida y no invasiva, utilizada en el diagnstico precoz de la hipoacusia en los recin nacidos, donde se miden unos sonidos de origen coclear, captados por un pequeo micrfono colocado en el conducto auditivo externo. Las emisiones se originan en las clulas ciliadas externas del rgano de Corti.

FIG. 11.- AUDIOMETRIA DE RESPUESTAS EVOCADAS NORMAL MILISEGUNDOS

LATENCIA ABSOLUTA DE LA ONDA V

AMPLITUD DE LA ONDA V

43Cap.2


Hay tres tipos de emisiones otoacsticas: las espontneas, las provocadas y las distorsionadas. Las espontneas se producen en ausencia de un estmulo auditivo y se presentan en menos del 50% de los normoyentes. Las emisiones transitorias provocadas se presentan cuando el odo es estimulado con un sonido (clic) corto, lo que provoca una onda viajera que estimula primero a la vuelta basal de la cclea en las frecuencias altas, seguido por las frecuencias medias y bajas del pex coclear. Las emisiones distorsionadas se presentan cuando se estimula la cclea simultneamente con dos frecuencias diferentes. En los pacientes con una prdida auditiva superior a los 30dB, por lo general las emisiones otoacsticas estn ausentes.

Debido a que las emisiones otoacsticas son especficas de la funcin de la cclea, permiten diferenciar a las lesiones cocleares de las retrococleares en la hipoacusia neurosensorial. Las emisiones otoacsticas se utilizan principalmente en la deteccin temprana en los recin nacidos, en pacientes que sufrieron un trauma acstico y en las lesiones provocadas por drogas ototxicas.

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44 Cap.2


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45Cap.3

El sistema vestibular es uno de los tres sistemas sensoriales encargados de registrar la postura del cuerpo humano y su relacin con el espacio. Los otros dos sistemas son el visual y el propioceptivo somatosensorial. La informacin enviada por los sistemas sensoriales se integra a nivel del tallo enceflico y cere

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