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PROCESO ENFERMERO:TRASTORNO ALIMENTACIÓN

RAQUEL Mª VISCAY HEREDIA.CARMEN MENA MARTÍN.ANA BELÉN FERNÁNDEZ-SEVILLA LEYVA.

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INDICE

- Valoración. Recogida de datos---------------3

- Valoración física inicial-----------------------5

- Historia enfermera----------------------------6

- Análisis de las necesidades básicas.Modelo de Virginia Henderson---------------9

- Diagnóstico. Análisis de datos--------------16

- Planificación. Objetivos----------------------17

- Intervenciones--------------------------------21

- Bibliografía------------------------------------27

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CASO: R.M.V.H.

PASO 1: VALORACIÓN

1.1- RECOGIDA DE DATOSDatos generales con antecedentes, alergias, enfermedad

y medicación (en historia).

DATOS GENERALES

Nombre: R.M.V.H.Edad: 15 años.Personas con las que vive: sus padres y su hermanoProfesión: estudiante de 2º de bachillerato.Recogida de información: fuente secundaria: madre,padre, unidad de salud mental hospital Virgen del Rocío.Médico responsable: Dr. Manuel MartínezEnfermera responsable: Marta López JuradoDiagnóstico médico: Trastorno alimentario Anorexia-Bulimia

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MOTIVO DE LA CONSULTA

Desde hace 9 meses, la paciente se encuentra muycansada, decaída, con delgadez visible, deshidratación,disminución del apetito, amenorrea de 3 meses, dificultadpara conciliar el sueño.

ALERGIAS CONOCIDASNo conocidas

ANTECEDENTES DE INTERÉS.Ingresada hace 14 meses en la unidad de Salud Mental

del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla por autolisis eintento de suicidio.

ENFERMEDAD ACTUALDesde su ingreso en Salud Mental, no ha manifestado

intenciones de dañarse físicamente. No obstante, presentaanorexia, trastornos del sueño y del descanso ya quealterna periodos de alta actividad con estados de letargia yfatiga. Presenta erosiones en articulaciones interfalángicasy el dorso de la mano derecha. A pesar de tener un Indicede Masa Corporal bajo, dice sentirse “rellenita” y muestrasu deseo de seguir perdiendo peso hasta verse “bien”.

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MEDICACIÓN QUE TOMABA EN CASA

Afirma que usa laxantes para poder ir al baño y unaspastillas de farmacia “que no recuerda su nombre” paraquitarle el apetito.

VALORACIÓN FÍSICA INICIAL.

Signos vitales.Respiraciones: 17 resp/min.T.A.; 90/50 mm/Hg.Pulso: 49 lat/min.Tª: 36.3ºC.Peso: 48 Kg.Talla: 1,67.

Exploración física- Palidez en mucosas y conjuntiva-Amenorrea de 3 meses de ausencia.-Delgadez.-Auscultación actividad intestinal con presencia de ruidosintestinales.-IMC bajo.

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TRATAMIENTO MÉDICO-Balance hídrico.-Hidratación.-Dieta hipercalórica -control visual de la ingesta--Interconsulta trabajadora social para terapia de apoyo alalta hospitalaria.-Terapia psicológica de apoyo.-Lorazepam 1 mg -0/0/1.

HISTORIA ENFERMERA

Fecha: 14-02-2012R.M.V.H. de 15 años de edad, estudiante de

bachillerato, acude al Hospital NS de la Merced acompañadade sus padres que se encuentran muy preocupados por ladelgadez de su hija.

R. no es fumadora y respira sin dificultad. Pero se cansaa menudo, lo achaca a que tiene muchas cosas que haceren el día y las piernas, a veces le flaquean.

Suele tomar al día:-en el desayuno: 1 vaso de leche descremada con mediamagdalena.- en el almuerzo: 1 plato de ensalada con media cuchara deaceite y limón, y un plato pequeño de lo que ponga sumadre, pero que nunca termina de comer porque se siente“llena”, sin postre.- en la cena: media manzana y té de hierbas con sacarina.

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Suele llevar una botellita pequeña de agua con ella a laque da pequeños sorbos.

Eliminación urinaria normal, 6-7 veces diarias aunquede cantidad pequeña.

Suele hacer deposiciones cada 3-4 días con ayuda delaxante, cantidad escasa.

Dice que es normal porque ella “gasta muchas caloríasal día porque tiene muchas cosas que hacer”.

Procura ir a todos los sitios a pie, le gusta que le dé elaire. No suele sentarse a descansar, excepto a la noche queno pierde ni un día delante del ordenador para charlar consus amigas y entrar en esos foros de adolescentes demoda, música, chicos famosos y esas cosas que les gustana chicas de su edad.

Este hecho siempre acaba en discusión con su madreque le tiene que apagar el ordenador para que se acueste yduerma bien ya que al día siguiente debe levantarsetemprano para ir al instituto.

La joven dice que no tiene sueño y que se acostarácuando le llegue el cansancio. Ha bajado su rendimiento yaunque aprueba las asignaturas, lo hace siempre“raspando”, anteriormente a ella le gustaba aspirar abuenas calificaciones.

Le gusta vestirse a la moda, se compra su ropa en lastiendas de más nombre entre los jóvenes. Su madrerespeta sus gustos porque no da la sensación de ser dejadao mal vestida.

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Va siempre con la ropa limpia, y bien conjuntada, bienaclimatada a la estación del año. Y eso es de las cosas quemás le gustan, ir con sus amigas los sábados después decomer, vuelve para la cena, que no suele comer nada, quedice que ya ha tomado algo en la calle, se ducha, se viste yse vuelve a ir otras 3-4 horas hasta las 1 de la mañana quees la hora que tenemos acordada para su edad.

En los últimos meses dice tener frío sobre todo por lasnoches, tiene que echarse siempre una manta de más.

Su madre nos cuenta que se cuida mucho, el pelo, lasuñas, el aseo, “es una niña que tiene tendencia a serperfeccionista y debe ir siempre limpia, aseada, biencuidada y vestida”.

Se pasa muchas horas en el baño, tiene su radio que lapone algunas veces y le tenemos que recordar que tenemosvecinos.

La madre nos pide que le miremos la piel, que la vemuy pálida y las manos, que tiene heridas que no sabemosde que son.

A ella le han gustado siempre los niños, y es verdad quese entiende muy bien con ellos, con sus primos. Le encantael trabajo de maestra. Dice que tampoco tiene que tenerbuenas notas porque para la carrera no piden una notaalta, pero su padre que también ha estudiado una carrerauniversitaria le ha dicho que no se fíe de las notas de losúltimos años, que eso puede cambiar de un año para otro.Que se esfuerce, que las cosas que cuestan trabajo siempreson más valoradas.

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Y es que con un poco que estudia, saca buenas notas,que tiene facilidad para aprender y expresarse.

ANÁLISIS DE LAS NECESIDADES BÁSICAS. MODELODE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar.

-Manifestaciones de independenciaRespiraciones por minuto dentro de los límites normales.-Manifestaciones de dependenciaNo se observan-Datos a tener en cuentaNo se observan

2.- Comer y beber.

-Manifestaciones de independenciaBebe agua durante el día.

-Manifestaciones de dependenciaAfirma que usa laxantes para poder ir al baño y unas

pastillas de farmacia “que no recuerda su nombre” paraquitarle el apetito. Ingesta de nutrientes escasa, sin estarrecogidos todos los grupos de nutrientes. IMC bajo.Cambios metabólicos. AD: voluntad

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-Datos a tener en cuentaSe ve rellenita, manifiesta que quiere seguir perdiendo

peso hasta verse como ella quiere, lo que es un riesgo altopara su salud ya que está visiblemente delgada.

3.- Eliminar.

-Manifestaciones de independenciaEliminación urinaria normal aunque en cantidad por

debajo de lo habitual según cuenta ella.-Manifestaciones de dependencia

Patrón deshabitual, cada 3-4 días con ayuda de laxante.AD conocimiento.-Datos a tener en cuenta

Afirma que va poco al baño porque gasta calorías y todolo que come lo usa su cuerpo. Presenta cambiosmetabólicos y en la menstruación con una amenorrea de 3meses.

4.- Moverse y mantener posturas adecuadas.

-Manifestaciones de independenciaProcura ir a todos los sitios a pie, le gusta que le dé el

aire.

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-Manifestaciones de dependenciaSe cansa a menudo al final del día porque durante el día

se muestra muy activa y quiere hacer muchas cosas en lashoras que le queda libre. Su cansancio lo achaca a quetiene muchas cosas que hacer en el día y las piernas, aveces le flaquean. AD fuerza.-Datos a tener en cuenta

No se observan

5.-Dormir y reposar.

-Manifestaciones de independenciaNo se observan

-Manifestaciones de dependenciaMuchas horas delante del ordenador por las noches

quitando horas al descanso. Afirma que no tiene sueño yque prefiere acostarse cuando le llegue el cansancio. ADvoluntad.-Datos a tener en cuenta

Las horas que duerme son insuficientes, que puedenejercer como factor de su cansancio y fatiga.

6.- Vestirse y desvestirse.

-Manifestaciones de independencia

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Le gusta vestirse a la moda, se compra su ropa en lastiendas de más nombre entre los jóvenes.

Su madre respeta sus gustos porque no da la sensaciónde ser dejada o mal vestida. Va siempre con la ropa limpia,y bien conjuntada.-Manifestaciones de dependencia

No se observan-Datos a tener en cuenta

No se observan

7.- Mantener la temperatura corporal.-Manifestaciones de independencia

Ropa bien aclimatada a la estación del año-Manifestaciones de dependencia


En los últimos meses dice tener frío sobre todo por lasnoches, tiene que echarse siempre una manta de más.

8.- Estar limpio y aseado y proteger sus tegumentos.

-Manifestaciones de independenciaSu madre nos cuenta que se cuida mucho, el pelo, las

uñas, el aseo, “es una niña que tiene tendencia a serperfeccionista y debe ir siempre limpia, aseada, biencuidada y vestida”.-Manifestaciones de dependencia

No se observan

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-Datos a tener en cuentaSe pasa muchas horas en el baño, tiene su radio que la

pone algunas veces y le tenemos que recordar que tenemosvecinos.

9.- Evitar los peligros.

-Manifestaciones de independenciaEl entorno es seguro y favorable para la salud del

paciente. Su madre es la cuidadora principal.-Manifestaciones de dependencia

La madre nos pide que le miremos la piel, que la vemuy pálida y las manos, que tiene heridas que no sabemosde que son. AD conocimiento.-Datos a tener en cuenta

No se observan

10.- Comunicarse.-Manifestaciones de independencia

No se observan-Manifestaciones de dependencia


No se observan11.- Actuar según sus creencias y valores.


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Le gusta ir con sus amigas los sábados después decomer. Por la noche se viste y se vuelve a ir otras 3-4 horashasta las 1 de la mañana que es la hora que tenemosacordada para su edad. Respeta las normas de su casa.-Manifestaciones de dependencia


A ella le han gustado siempre los niños, y es verdad quese entiende muy bien con ellos, con sus primos. Le encantael trabajo de maestra.

12.-Ocuparse para realizarse.

-Manifestaciones de independenciaDentro de la normalidad, chica que aprueba los cursos

de forma adecuada.-Manifestaciones de dependencia

Invierte parte de su tiempo en actividades que ledistraen de sus estudios, lo que ha hecho que baje surendimiento escolar. AD conocimiento.-Datos a tener en cuentaR. debe permanecer en reposo relativo mientras dura lasintomatología de la enfermedad

13.- Recrearse.


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Charlar con sus amigas y entrar en esos foros deadolescentes.-Manifestaciones de dependencia


No se observan

14.- Aprender.-Manifestaciones de independencia

Con poco que estudia, saca buenas notas, que tienefacilidad para aprender y expresarse.-Manifestaciones de dependencia


Es una persona que está pasando de exigente yperfeccionista en sus estudios a conformista. Su padre le daconsejos al respecto porque en la vida, las cosas no lasregalan y hay que luchar por todo lo que uno quiereconseguir.

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PASO 2: DIAGNÓSTICO

2.1-ANÁLISIS DE DATOSPaciente de 16 años de edad que se encuentra

ingresada en la unidad de ginecología con amenorrea de 3meses de retraso, con delgadez visible, cansancio, letargiay pérdida de apetito. A exploración presenta un IMC bajo loque requerirá dieta hipercalórica con personal deenfermería controlando la ingesta y la visita al baño deberáhacerla con su madre. Requiere apoyo psicológico einterconsulta con la trabajadora social para que acuda aterapia una vez producida el alta hospitalaria. Eltratamiento se completa con lorazepam para facilitar eldescanso y sueño.La paciente presenta trastornos alimentarios que le influyenen su estado de ánimo, en la eliminación urinaria y fecal; ysobre todo en trastornos menstruales. Realizar cura localheridas por erosión en mano derecha.La paciente es autónoma en la satisfacción de susnecesidades. Debe recibir apoyo psicológico durante suestancia, así como la continuidad de terapia al altahospitalaria.

2.2 PROBLEMAS DE COLABORACIÓNNo se observan

2.3 DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS-Problemas de autonomía: No se observan-Problemas de independencia:

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DIAGNÓSTICO 1 00118 Trastorno de laimagen corporal r/c factores psicosociales m/psentimientos negativos sobre el cuerpo conexpresión de cambios en el estilo de vida. ADconocimientoDIAGNÓSTICO 2 00074 Afrontamientofamiliar comprometido r/c la persona dereferencia tiene información o comprensióninadecuada o incorrecta m/p la persona dereferencia establece una comunicación personallimitada o temporal con el paciente en elmomento de necesidad. AD conocimiento

PASO 3: PLANIFICACIÓN

3.1-OBJETIVOS

-Problemas de colaboración: No se observan-Problemas de autonomía: No se observan.-Problemas de independencia: 00118 Trastorno de laimagen corporal r/c factores psicosociales m/p sentimientosnegativos sobre el cuerpo con expresión de cambios en elestilo de vida. AD conocimiento.

1802 Conocimiento: dietaDominio: conocimiento y conducta en salud (IV)Clase: conocimiento sobre la salud (S)

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Definición: grado de comprensión transmitido sobre ladieta.

INDICADORES ESCALALICKER

180201 Descripción de la dieta recomendada 1-4 en 5días

180202 Explicación del fundamento de la dietarecomendada1-3 en 4 días

180203 Descripción de las ventajas de seguir la dietarecomendada1-4 en 5 días

180204 Establecimiento de objetivos para la dieta2-4 en 4 días

180205 Explicación de las relaciones entre dieta, ejercicioy peso corporal 1-5 en 7 días

180206 Descripción de las comidas permitidas por la dieta1-3 en 2 días

180207 Descripción de las comidas que deben evitarse1-4 en 2 días

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180210 Selección de comidas recomendadas por la dieta1-5 en 7 días

180211 Planificación de menús utilizando las directrices dela dieta 1-5 en 7 días

180212 Desarrollo de estrategias para cambiar los hábitosalimentarios 1-4 en 5 días

180213 Desarrollo de planes dietéticos para situacionessociales 1-5 en 10 días.

-Problemas de independencia: 00074 Afrontamientofamiliar comprometido r/c la persona de referenciatiene información o comprensión inadecuada oincorrecta m/p la persona de referencia establece unacomunicación personal limitada o temporal con elpaciente en el momento de necesidad. ADconocimiento

1704 Creencias sobre la salud: amenaza percibidaDominio: conocimiento y conducta en salud (IV)Clase: creencias sobre la salud (R)

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Definición: convicción personal de que un problema desalud es grave y puede tener consecuencias negativas parael estilo de vida.

INDICADORES ESCALALICKER

170401 Amenaza percibida para la salud 1-4 en 3días

170402 Insatisfacción percibida con el estado de saludactual 2-5 en 4 días

170403 Vulnerabilidad percibida para el problema de salud1-4 en 2 días

170404 Preocupación sobre enfermedad o lesión2-5 en 2 días

170405 Preocupación sobre complicaciones 1-3 en4 días

170410 Impacto percibido sobre el estilo de vida actual1-4 en 6 días

170411 Impacto percibido sobre el estilo de vida futuro1-4 en 7 días

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170412 Impacto percibido sobre el estado funcional1-5 en 7 días.

3.2-INTERVENCIONES

-Problemas de colaboración: No se observan-Problemas de autonomía: No se observan.-Problemas de independencia: 00118 Trastorno de laimagen corporal r/c factores psicosociales m/p sentimientosnegativos sobre el cuerpo con expresión de cambios en elestilo de vida. AD conocimiento.

1030.- Manejo de los trastornos de la alimentación

Día 1 de ingreso

-Colaborar con otros miembros del equipo de cuidados paradesarrollar un plan de tratamiento, implicar a la personay/o cuidador.-Hablar con la persona y con el equipo para establecer unpeso adecuado como objetivo, si no está dentro del margende peso recomendado para la edad y estructura corporal-Observar si hay náuseas y vómitos y en su caso, tratarlos

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Día 2 de ingreso.

-Recordar las anteriores actividades-Determinar con el profesional de dietética la ingestacalórica diaria necesaria para conseguir y/o mantener elpeso marcado como objetivo.-Enseñar y reforzar los conceptos de buena nutrición con lapersona y seres queridos.-Desarrollar con la persona una relación de apoyo.-Vigilar los parámetros fisiológicos (signos vitales y nivelesde electrólitos etc...), mucosas y piel.-Pesarle diariamente (a la misma hora del día y después deevacuar)

Día 3 de ingreso.

-Recordar las actividades anteriores.-Vigilar y controlar la ingesta y eliminación de líquidos, siprocede.-Restringir la disponibilidad de comida, establecer comidasprogramadas, servidas de antemano y los tentempiés.-Observarle durante y después de las comidas y tentempiéspara asegurar que se consigue y mantiene la ingestaadecuada y reposos pautados.-Acompañarle al servicio durante los momentos deobservación establecidos después de lascomidas/tentempiés.

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Al alta hospitalaria

-Recordar las anteriores actividades.-Enseñar a la familia a limitar el tiempo que pasa estapersona en el servicio, en su domicilio.-Utilizar técnicas de modificación de la conducta parapromover conductas previamente acordadas quecontribuyan a la ganancia de peso, si procede.-Proporcionar apoyo (terapia de relajación, ejercicios desensibilización y oportunidades de hablar de lossentimientos) a medida que incorpora nuevas conductas dealimentación, cambia su imagen corporal y su estilo devida.

5246.- Asesoramiento nutricional

Día 1 de ingreso

-Proporcionar información acerca de la necesidad demodificación de la dieta por razón de salud: pérdida/ganancia de pesoDía 2 de ingreso.

-Recordar las actividades anteriores.-Determinar el conocimiento por parte de la persona yfamilia de los cuatro grupos alimenticios básicos así como lapercepción de la necesaria modificación de la dieta.

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-Recordar las actividades anteriores.-Animarle a realizar los auto-registros de la alimentación.-Valorar el progreso de las metas conseguidas y losesfuerzos realizados para conseguirlas.-Problemas de independencia: 00074 Afrontamiento familiarcomprometido r/c la persona de referencia tieneinformación o comprensión inadecuada o incorrecta m/p lapersona de referencia establece una comunicación personallimitada o temporal con el paciente en el momento denecesidad. AD conocimiento.

5602.- Enseñanza: proceso de enfermedad

Día 1 de ingreso

-Evaluar los conocimientos de la familia relacionadoscon el proceso de enfermedad específico.-Explicarle la fisiología y psico-patología de laenfermedad.-Identificar las etiologías posibles, si procede.

Día 2 de ingreso.

-Recordar las actividades anteriores.-Proporcionar información a cerca de la enfermedad.

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Día 3 de ingreso.

-Recordar las actividades anteriores.-Instruir a cerca de los cambios en el estilo de vidaque pueden ser necesarios para evitar futurascomplicaciones y/o controlar el proceso deenfermedad.-Explorar los recursos y apoyos posibles.


-Recordar las actividades anteriores.-Reforzar la información suministrada por otrosmiembros del equipo de cuidados.-Proporcionar información sobre donde acudir sisurgen complicaciones.-Explicar el sistema de cuidados sanitarios, sufuncionamiento y lo que pueden esperar de ellos.

7110.- Fomento de la implicación familiar

Día 1 de ingreso

-Observar la estructura familiar y sus roles.-Identificar la capacidad de los miembros de la familiapara implicarse en el cuidado.

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-Identificar las expectativas de los miembros de lafamilia respecto de la persona.Día 2 de ingreso

-Recordar las actividades anteriores.-Animar a los miembros de la familia y a la persona aparticipar en el plan de cuidados.-Identificar la percepción por parte de los miembrosde la familia de la situación y los sucesosdesencadenantes, sentimientos y conductas de lapersona.Día 3 de ingreso.

-Reconocer y respetar los mecanismos utilizados porla familia para enfrentarse con los problemas.-Identificar las dificultades de afrontamiento de lapersona junto con los miembros de la familia.


-Recordar las actividades anteriores.-Informar a los miembros de la familia de los factoresque pueden mejorar el estado de la persona.-Animar a los miembros de la familia a mantener ymejorar relaciones familiares, según cada caso.

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BIBLIOGRAFÍA:

- Diagnósticos Enfermeros. Definiciones yclasificación 2003-2004. Nanda

- Clasificacón de Intervenciones deEnfermería (NIC). Cuarta Edición. McCloskey, J.-Bulechek, G.

- Diagnósticos enfermeros, resultados eintervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC yNIC. Johnson, M.- Bulechek, G.-McCloskey,J.- Maas, M.- Moorhead, S.

- Manual de Diagnósticos Enfermeros.Décima edición. Gordon, M.

- Enfermería Médico-quirúrgica. SextaEdición. Dos Volúmenes. Lewis, S.M.-Heitkemper, M.M.- Dirksen, S.R.

- Fundamentos de enfermería. QuintaEdición. Dos volúmenes. Potter, P.A.- Perry,A.G.

- Modelos y teorías de enfermería. QuintaEdición. Marriner-Tomey, A.M.- Alligood, M.R.

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