anovulación y amenorrea
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8/16/2019 Anovulación y Amenorrea
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Amenorrea
David Martínez CuevasR4 Ginecología y Obstetricia
Hospital civil de Tepic
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Amenorrea
Ausencia de cicloso seis meses sinmenstruaci!n
De"inici!n
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CLASIFICACIÒN
PRIMARIA#nunca $ubo
menstruaci!n%
SECUNDARIA#&a 'ue se presenta
despu(s demenstruaci!n
&a mayor parte soncausas gen(ticas
&a mayor parte se deben aanovulaci!n cr!nica
Aun'ue $ay pacientes con disginesia gonadal 'ue menstr)an cíclicamente ymas tarde presentan amenorrea secundaria* como $ay mu+eres con amenorreaprimaria debida a anovulaci!n cr!nica,
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Amenorrea primaria
14 años sin característicassexuales secunarias
1! años con característicassexuales secunarias
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Clasi"icaci!n de la OM-
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DIA"N#S$IC# AMEN#RREA
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.dad demenar'uia de
madre y
$ermanas#orientaríanposible retrasoconstitucional%
/ Menopausiaprecoz,
/ Anomalíasgen(ticas,
,
.n"ermedadesautoinmunes
#diabetes*patologíatiroidea%,
Anosmia
%IS$#RIA CLINICA&Anteceentes 'ereo(a)iliares
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Caracteres se0uales Anomalías gen(ticas*sist(micas* endocrinas
Alteraciones nutricionales*e+ercicio* psicol!gicas*"armacol!gicas1
2n"ecciones o tumores de-3C
Tratamientos con T o RT,5 Corticoides*psico"6rmacos
Historia Clínica
2nterrogatorio
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.0ploraci!n 7ísica
7enotipo* talla* peso*
índice de masa corporalTensi!n Arterial* pulso
Caracteres se0ualessecundarios
-ignos de androgenizaci!n8$irsutismo* acn(*$ipertricosis* alopecia*
acantosis nigricans
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Genitales internos#estrogenizaci!n ydescartar patología
uterina u ov6rica%
Genitales e0ternos
#Clitoromegalia* $imenimper"orado* ausencia de
vagina%
9alorar signos clínicos depatología tiroidea osuprarrenal,
.0ploraci!n "ísica
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.s necesario medir &H y 7-H* ya 'ue estoayuda en condiciones especi"icas1
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12/68The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;2!"uppl #$% S&&'(
Al*orit)o +ara A)enorrea Pri)aria
:allman* $ipoplasiasuprarrenal* s0 prader;illi
<
=
-0, de Ro>itans>y
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Sínro)e ,all)an
• Hipogonadismo $ipogonadotropico• -e asocia a "alla de las neuronas secretoras de GnRH para
migrar al $ipot6lamo* presenta "alta o disminuci!n de pulsos
de GnRH• -e caracteriza por amenorrea primaria* desarrollo se0ualin"antil* de"iciencia de gonadotropinas y anos)ia-
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• %i+o*onaotro+is)o secunario a'i+o+lasia su+rarrenal&
– Causado el Hipogonadotropismo porde"iciente secreci!n de GnRH
– Causa de"iciencia severa de8• Mineralocorticoides* glucocorticoides y
andr!genos,
– .n pubertad presenta "alta de caracteresse0uales secundarios, &a &H* 7-H ytestosterona se encuentran disminuidas,
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16/68The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;2!"uppl #$% S&&'(
Al*orit)o +ara A)enorrea Pri)aria
:allman* $ipoplasiasuprarrenal* s0 prader;illi
<
=
-0, de Ro>itans>y
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Disgenesia gonadal pura
• ?ste t(rmino se re"iere a las mu+eres cuyocariotipo es 4@* o 4@* 5 y tienen estrías
gonadales,• Bacientes con características se0uales
in"antiles* estatura normal,
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Disgenesia gonadal pura -0 -;yer
• -e $an reportado @=pacientes en la literatura$asta
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19/68The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;2!"uppl #$% S&&'(
Al*orit)o +ara A)enorrea Pri)aria
:allman* $ipoplasiasuprarrenal* s0 prader;illi
<
=
-0, de Ro>itans>y
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-índrome de Turner
• .s la primera causa deamenorrea primaria,
• 7recuencia de
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Características clínicas8• Ia+a estatura• Cuello membranoso
• Baladar o+ival• Micrognatia,• .n"ermedad cardíaca
cong(nita•
Anomalías renales• Des!rdenes autoinmunes
como la tiroiditis y laen"ermedad de Addison,
-índrome de Turner
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• -e $a reportadomenstruaci!n espont6neaen = a E de las niLas con
síndrome de Turner,
• &a incidencia degonadoblastomas esapro0imadamente del
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• .l tratamiento es multidisciplinario
•
Tratamiento de la ba+a talla #$GC* estr!genos%• Tratamiento del $ipogonadismo8 me+orar
caracteres se0uales secundarios* me+orarmasa osea y capacidad mental
•
Tratamiento psicol!gico
-índrome de Turner
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• -0 con Dis(unci.n 'i+otal/)ica e
'i+o*onais)o 'i+er*onaotro+ico el cualse caracteriza por
Sínro)e e Praer 0illi&
Puerta retrasaa2 talla a3a2
'i+otonía )uscular2oesia2 retraso +sico)otor )ental-
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T Brader illi
– .l tratamiento cíclico con estr.*enos +ro*est/*enosestimula8• .l desarrollo de caracteres se0uales secundario*
–
Con la administraci!n de gonadotropinas $ipo"isarias induce8• &a esteroidogenesis ov6rica en la mayoría de los casos ypuede lograrse $asta el embarazo despu(s de tratamiento
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The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;2!"uppl #$% S&&'(
Al*orit)o +ara A)enorrea Pri)aria
:allman* $ipoplasiasuprarrenal* s0 prader;illi
<
=
-0, de Ro>itans>y
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• 2ncidencia de < en @*,
• Anormalidad del gen 'uecodi"ica el receptor deandr!genos
• .l "enotipo es "emenino
• .l cariotipo es 4@ 5
Insensibilidad a losandrógenos
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• &os ovarios* )tero ytrompas est6n ausentes*por'ue los testículos
secretan normalmente"actor in$ibidor mNlleriano#M27%,
• .l testículo produce
normalmente testosterona yestradiol,
Insensibilidad a losandrógenos
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• 7enotipo8
– -uelen ser altas y
mani"iestan tendenciaeunucoide #brazos largoscon manos y pies grandes%
– Teletelia, Tanner normal,
– Ausencia de vello p)bico ya0ilar, Con $ernia inguinaluni o bilateral
Insensibilidad a losandrógenos
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• .l estradiol est6 en nivelesba+os # pgPm&% debido ala oposici!n androg(nica,
• .l nivel de testosteronaest6 en nivel masculino,
Insensibilidad a losandrógenos
7ertil -teril =JK8-=
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• Tratamientomultidisciplinario,
• &a asignaci!n del se0o es"emenino,
• Gonadectomia por riesgode malignidad de ==E,
Insensibilidad a losandrógenos
7ertil -teril =JK8-=
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The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;2!"uppl #$% S&&'(
Al*orit)o +ara A)enorrea Pri)aria
:allman* $ipoplasiasuprarrenal* s0 prader;illi
<
=
-0, de Ro>itans>y
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Agenesia MNlleriana #Amenorrea primaria%
• -e produce por la ausencia total de los conductos deMNller,
• &a principal entidad es el -índrome de Ro>itans>y,
• Ausencia de )tero y en muc$as ocasiones del terciosuperior de vagina #vagina corta%,
Gurtc$e"" -.* Hatasa>a H* &ambert B* .mpey R* Morris .* Hammoud A, Clinical presentation o" Mullerian anomalies in alarge population co$ort, Fertility and Sterility =JK#
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• Baciente con amenorrea primaria pero con caracteresse0uales secundarios normales,
• .n ocasiones $ay d("icit de uno de los dos riLones* esto)ltimo por el origen embriol!gico com)n entre conductosde MNller y meson("ricos #de los 'ue derivan losriLones%,
Agenesia mNlleriana
Gurtc$e"" -.* Hatasa>a H* &ambert B* .mpey R* Morris .* Hammoud A, Clinical presentation o" Mullerian anomalies in alarge population co$ort, Fertility and Sterility =JK#
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• El Sínro)e e Maer56on Ro7itans75,8ster %auser 9MR,%: tiene unaincidencia de a H* &ambert B* .mpey R* Morris .* Hammoud A, Clinical presentation o" Mullerian anomalies in alarge population co$ort, Fertility and Sterility =JK#
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Agenesia mNlleriana
• Buede e0istir el tercioin"erior de la vagina* 'uepuede consistir ensimplemente una pe'ueLadepresi!n entre los labios* otener una longitud de $asta a @ cm,
• 7enotipo "emenino con
desarrollo caracteresse0uales secundarios,• Genotipo 4@
Gurtc$e"" -.* Hatasa>a H* &ambert B* .mpey R* Morris .* Hammoud A, Clinical presentation o" Mullerian anomalies in alarge population co$ort, Fertility and Sterility =JK#
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Agenesia mNlleriana
• T0 $ormonal es innecesario ya'ue los .str!genos son 3&
• Bresentan ciclos ovulatorios,• &a reproducci!n asistida*
mediante estimulaci!n ov6rica*aspiraci!n de ovocitos y )terosubrogado es "actible
• .dad promedio de D0y syndrome%, 2nt 7ertil omens Med =4K48F/J=,
Al*orit)o +ara
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The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004;2!"uppl #$% S&&'(
Al*orit)o +ara A)enorrea Pri)aria
:allman* $ipoplasiasuprarrenal* s0 prader;illi
<
=
-0, de Ro>itans>y
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Causas ;ue ostruen san*rao
.l ac)mulo menstrual puede producir dolor abdominal,Cura con la evacuaci!n del contenido,
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Amenorrea -ecundaria
C&A-272CAC23
BR2MAR2A#nunca $ubo
menstruaci!n%
SECUNDARIA#&a 'ue se presenta
despu(s demenstruaci!n
&a mayor parte soncausas gen(ticas
&a mayor parte se deben aanovulaci!n cr!nica
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Brimero1
• -ospec$ar de .mbarazo1• con e0amen clínico y pruebas
diagnosticas1
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Hipogonadismo Hipogonadotr!pico
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-OB
* Oligo-ovulación o anovulación
U Oligomenorrea o amenorrea
* Hiperandrogenismo
Manifestaciones: hirsutismo, acné
alopecia
Androgénica, obesidad, resistencia
a insulina (HOMA
!"#
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• Relacion 7-HP&H se invierte #&HP7-H =8
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W.vento en la vida de la mu+er 'uemarca el "inal de la vida reproductiva*
tras la ausencia de
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7allo Ov6rico Brematuro
Amenorreasecundaria
hipogonadismoHipergonadotropico
En menores
de 40 años,con sindromeclimatericocompleto o parcial o
incluso sin
este
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Hipogonadismo Hipogonadotr!pico
C di i l i! d
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Condiciones con elevaci!n degonadotropinas #raras1%
• Tumores ectopicos productores de gonadotropinas#Ca broncogenico* Hiperne"roma%
• De"iciencias aisladas en la produccion de
gonadotropinas # niveles altos de una y ba+os de otra%• Tumores secretores de gonadotropinas #Adenoma
$ipo"isario 'ue es secretor de 7-H%
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Hipogonadismo Hipogonadotr!pico
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Condiciones con disminuci!n degonadotropinas #Hipogonadotropismo%
• -0 -$ee$an8 – 2n"arto de la gl6ndula $ipo"isaria secundario a
una $emorragia postparto
De"iciencia $ormonal peri"(rica en varios
niveles,
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• &a Anovulaci!n o
amenorrea Hipotal6mica – .s mas "recuente ensolteras con vida muyactiva
– Aumento de estr(s – 2ngesta de tran'uilizantes – Beso menor al ideal 2MC
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A n o v
u l a c i ! n o
a m e n o r r e a
$ i p o t a l 6
m i c a
Amenorrea $ipogonadotropica
De"ecto pre"erencial sobre &H
.l trastorno radica en $ipotalamo o
en centros superiores del mismo
-e pierde la liberacion
pulsatil de gonadotropinas
&as gonadotropinas se liberan de "orma
normal o supranormal despues de laadministracion ciclica de GnRH,
.l CHR #$ormona reguladora de corticotropina ACTH% aumenta con el estr(s e in$ibe la secrecion
de gonadotropinas* mediante aumento en lasecrecion de opioides endogenos,
AN#
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AN#
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• A)enorrea +or (actores +sic.*enos& – Dar mane+o especializado – Cambios ambientales – .mpleo temporal de psico"6rmacos produce
remisi!n del problema,
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.n pacientes con dietas muyrestrictivas* con anore0igenos o
sin ellos
7-H y &H dentro de limitesnormales o disminuidos
-e normaliza al recuperar un
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Bractica e0agerada de e+ercicio*actividades e0tenuantes*
Alteraci!n en secreci!n cíclicade GnRH por aumento de
opioides endogenos
2ncremento de secreci!n deBrl* HGH* Testosterona* ACTH*melatonia* cortisol y endor"inas
TA3TO &A O9V&AC2O3 COMO
&A M.3-TRVAC2O3 -.R.A3VDA3 BOCO T.MBOD.-BV.- D. AIA3DO3AR
.-TA- BRACT2CA-,
Anovulaci!n y Amenorrea
asociada a e+ercicio
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Vso de psico"6rmacos ydrogas
Mari$uana8 -uprimeGnRH y disminuye &H y7-H
Vso de cocaína8
Hiperprolactinemia
Taba'uismo8 contribuye aanovulacion y
disminucion de reservaovarica
Ano6ulaci.n A)enorrea
6inculaa a uso ero*as
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• Tumores $ipo"isarios8 – Adenomas $ipo"isarios productores de
prolactina
• Realizar determinaci!n de prolactina• TAC coronal con contraste o RM3• .n caso de microadenomas menores de
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psic!gena $ay 'ue descartar las siguientesalteraciones org6nicas $ipotal6micas
Co)+resi.n o estrucci.n 'i+otal/)ica +or tu)ores#Craneo"aringiomas* germinomas* 'uistes dermoides de linea
media* teratomas* lesiones metastasicas* etc,%
Lesiones 'i+otala)icas a;uirias no tu)orales&
Histiocitosis * cuya causa es un granuloma eosino"ilo muti"ocalcon lesiones $ipotalamicas destructivas* $ipopituitarimo#pubertad retardad% y diabetes insipida,
Otras son lesiones in"iltrantes como sarcoidosis*$emocromatosis1
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Hipogonadismo Hipogonadotr!pico
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• -i se observagalactorrea oprolactina elevadaY
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Clasi"icaci!n de la sociedad
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Clasi"icaci!n de la sociedadespaLola de "ertilidad #Z%
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