amenorrea funcional hipotalámica

5/14/2018 Amenorrea funcional hipotalámica - slidepdf.com

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Amenorrea FuncionalHipotalámica

Dra. Mª José Fernández NorambuenaResidente Medicina InternaUFRO-HHHA

Temuco, 27 de Enero de 2012



Historia – 16 años, amenorrea secundaria. – Menarquia 12 años. – Deporte desde los 14 años – CM más ligeros y menos frecuentes. – FUR hace 6 meses. – Pérdida de peso 2,3 kg en los últimos 3 meses. – Actividad física 10 Km al día por lo menos 5 veces a la semana. – Hace 2 semanas dolor en el pie derecho.

Examen físico – IMC 19. – Dolor a la palpación a lo largo del cuarto y quinto metatarsianos.

¿Cómo debe ser evaluada?



Amenorrea funcional hipotalámica

Ausencia de menstruación debido a la supresión deleje hipotálamo-hipófisis-ovario.

Sin enfermedad orgánica o anatómica identificada.

Duración ≥ 6 meses.

En adolescentes, difícil diferenciar de inmadurez

del eje hipotálamo-hipófisis-ovario durante la faseinicial postmenárquica.

Los ciclos menstruales en las adolescentespor lo general no son mayores a 45 días.



Etiología

Estrés

Pérdida de peso

Ejercicio

Pérdida de la liberación pulsatil de GnRH.

Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

Alteraciones del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo (“Eutiroideo

enfermo”). Leptina, fundamental en la regulación de la disfunción

hipotalámica. Administración de leptina induce la pulsatilidadde GnRH y la menstruación.



Deficiencia de Estrógenos – Compromiso masa ósea.

– Supresión del beneficio inducido por ejercicio.

“Tríada de las atletas“

– Baja disponibilidad energética. – Amenorrea.

– Osteoporosis.



Diagnóstico

Historia – Estado menstrual: “Signo vital”.

– Pérdida de peso

– Trastornos alimentarios

– Ejercicio excesivo

– Estrés psicosocial

– Hábitos ejercicio y la dieta

Eating Attitudes Test (EAT-26)

Academia Americana de Pediatría y Colegio Americano de

Obstetras y Ginecólogos



Diagnóstico Diferencial

Tumores hipofisiarios.

Disfunción tiroidea u otras enfermedades crónicas. Trastornos psiquiátricos. Fármacos

– Antipsicóticos Alteraciones del ciclo menstrual 50% Amenorrea 12% Efectos antagónicos en receptores de la dopamina, disminuyendo su efecto

inhibidor sobre la secreción de prolactina; la hiperprolactinemia suprime lasecreción pulsátil de GnRH.

– ACO



Examen Físico

Diagnóstico de exclusión.

Signos de hiperandrogenismo – SOP – Tu secretor de andrógenos

Signos de vómitos – Abrasión gingival

– Pérdida esmalte dentario – Inflamación parótidas

El examen ginecológico externo y bimanual. – Masa anexial



Laboratorio

BHCG

TSH, T4L

Prolactina FSH

Testosterona libre

DHEA (Dehidroepiandrosterona).

Trastornos de la alimentación pueden tener un patrón dedisfunción tioidea similar a hipotiroidismo central.

Laboratorio básico para descartar enfermedades crónicas.



Amenorrea Funcional Hipotalámica

↓ Estradiol ↓ a normal LH y FSH Respuesta a la estimulación de GnRH se conserva.

Acetato de medroxiprogesterona (10 mg durante 10días)

– Sangrado menstrual normal (1 a 3 días posterior asuspensión) sugiere suficiencia de estrógenos.

RNM de cerebro no es necesaria de rutina



Tratamiento

Aumento de peso y reducción de Ejercicio

– Aumento de peso o una reducción en la actividad física porlo general conduce a la restauración de la menstruación.

– Comportamientos de larga duración.

– enfoque multidisciplinario

Médico (internista, pediatra o un especialista en temas desalud de los adolescentes y adultos jóvenes)

Nutricionista

Psicoterapeuta



Tratamiento

Peso crítico o porcentaje de grasa corporalnecesario para reanudar la ovulación y

menstruación regular – Aromatización in situ en tejido muscular y compartimento

graso de andrógenos a estrógenos sugiere que existe unumbral nivel de grasa corporal necesaria para reanudar lamenstruación.



Objetivo – Determinar los factores asociados con la reanudación de la

menstruación (ROM) en adolescentes con anorexianerviosa.

Diseño – Estudio de cohorte con dos años de seguimiento

Pacientes – Muestra consecutiva de 100 niñas adolescentes con

anorexia nerviosa.



Intervención

– Peso corporal

– Porcentaje de grasa corporal

– LH, FSH, Estradiol se midieron al inicio y cada 3 meseshasta ROM (definida como dos o más ciclos menstrualesconsecutivos espontánea).

– El tratamiento consistió en una combinación de laintervención médica, nutricional y psiquiátrica dirigido a laganancia de peso y resolución de conflictos psicológicos.



Resultados – Menstruación

Se reanuda a una media de 9,4 ± 8,2 meses Requiere un peso de 2,05 kg más que el peso en el que las menstruaciones se pierden.

–

86% de los pacientes reanudaron la menstruación antes de 6 meses para alcanzar este peso. – A 1-año de seguimiento, 68% pacientes habían reanudado la menstruación y 32% permanecieronamenorreicas.

– No se observaron diferencias significativas en el peso corporal, índice de masa corporal, oporcentaje de grasa corporal en el seguimiento en los que reanudaron la menstruación con aquellosque no.

– Pacientes que permanecen amenorreicas a 1 año tenían niveles más bajos de la LH (P <0,001) yFSH (P <0,05) al inicio del estudio y bajos niveles de LH (P <.01) y estradiol (P <. 001) durante elseguimiento.

Conclusiones – Un peso del 90% del peso corporal normal era el peso medio en el que se produjo ROM – 86% de los pacientes que alcanzaron esta meta reanudaron la menstruación antes de 6 meses. – La reanudación de la menstruación requiere la restauración de la función hipotálamo-hipófisis-

ovario, que no dependen de la cantidad de grasa corporal. – Los niveles séricos de estradiol en el seguimiento se asocian mejor a ROM.



Objetivo – Falta de consenso sobre la forma de determinar el peso objetivo en el tratamiento del adolescente

en crecimiento con anorexia nerviosa (AN). La reanudación de la menstruación (ROM) es unindicador de la salud biológica y el peso en ROM se puede utilizar como un peso objetivo deltratamiento. Este estudio determinó el percentil de IMC para la edad en que ocurre ROM.

Método: – Análisis secundario de un estudio de cohorte prospectivo – 56 mujeres adolescentes con AN, 12-19 años, seguidas cada 3 meses hasta ROM. – Percentiles de IMC para la edad y el género en el ROM se determinaron utilizando el módulo de

alimentación de Epi Info 2002.

Resultados: – A 1-año de seguimiento, 36 participantes (64,3%) vuelven a menstruar y 20 (35,7%)

permanecieron amenorreicas. – Percentil del IMC en ROM fue de 27,1 (IC 95% = 20.0 a 34.2). – 50% de las que reanudaron menstruación, lo hicieron en un percentil de IMC entre 14 y 39.

Conclusión:

– Un percentil de IMC de 14 a 39 se puede utilizar para asignar un peso objetivo del tratamiento.



Déficit energético crónico es uno de los principales factores contribuyentes a ladisfunción menstrual inducida por ejercicio.

Ingesta de macro y micronutrientes también puede ser baja. Resultados de un programa de dieta y ejercicio de entrenamiento diseñado

para revertir la amenorrea, mejorar el equilibrio energético y el estadonutricional en cuatro atletas amenorreicas.

20 semanas Aumento de la ingesta de proteínas para los 3 atletas con déficit de proteína

dentro de los niveles recomendados para personas activas. Aumento de la ingesta de micronutrientes, al igual que las concentraciones

séricas de vitamina B12, ácido fólico, zinc, hierro y ferritina. Algunas atletas amenorreicas tienen un estado nutricional deficiente. Un suplemento de la nutrición deportiva puede mejorar el balance energético y

el estado nutricional en mujeres amenorreicas.



Enfoques psicosociales

– Estudios observaciones no controlados en mujeres jóvenes con amenorreahipotalámica han identificado características comunes:

Perfeccionismo Experiencias adversas en la infancia Exposición a eventos estresantes Necesidad de aprobación social Alteración de hábitos alimentarios

– Estrategias para aliviar el estrés puede conducir a la reanudación de la menstruación.

En un estudio aleatorizado de 20 semanas comparando terapia cognitivo-conductual con laobservación entre las 16 mujeres de peso normal con el hipotálamo amenorrea (que noinformó de la psicopatología o el ejercicio excesivo), de 33 años regresó la ovulación de cada6 mujeres asignadas a la terapia cognitiva, en comparación con una mujer en la observacióngrupo. En un estudio no controlado, la hipnoterapia fue seguido por la restauración menstrualen 9 de 12 las mujeres con hipotálamo amenorrhea.34

Estos observaciones deberán ser confirmadas mediante aleatorio grande ensayos



Objetivo

– Determinar si la terapia cognitiva-conductual (TCC) dirigida a lasactitudes problemáticas comunes entre las mujeres conamenorrea hipotalámica funcional restauraría la función ovárica.

Diseño

– Aleatorizado, prospectivo, controlado.

Pacientes

– 16 mujeres con amenorrea hipotalámica funcional, con pesocorporal normal, sin enfermedades psiquiátricas, trastornos de laalimentación o ejercicio excesivo.

Intervención

– Asignadas al azar a la TCC u observación durante 20 semanas



Resultados – De 8 tratadas con TCC, 6 reanudaron la ovulación, una tuvo una

recuperación parcial de la función ovárica, sin evidencia de la ovulación, y

el otra no mostró recuperación de la función ovárica. – De las asignadas a observación, en 1 se reanudó la ovulación, en otrahubo resolución parcial de la función ovárica, y en 6 no se recuperó.

– TCC resultó en una mayor tasa de actividad de los ovarios (87,5%) que laobservación (25,0%), χ2 = 7,14.

Conclusión

– Una intervención cognitivo-conductual diseñada para minimizar lasactitudes problemáticas resultó en la reanudación de la actividad ovárica. – La pronta respuesta ovárica a la TCC sugieren que una intervención

conductual adaptada ofrece una opción de tratamiento eficaz.



Intervenciones para mitigar la pérdida de

masa ósea – Administración de estrógenos y progestinas no se

tradujo en un aumento significativo en densidadósea.

–

Bifosfonatos reducen el recambio óseo yaumentan la densidad ósea en adolescentes yadultos con anorexia nervosa.

– Ingesta adecuada de calcio y vitamina D



Tratamiento para la infertilidad

– Inducción de ovulación con GnRH pulsatil o inyectables es la

tratamiento de elección.

– Análisis retrospectivo de 30 mujeres que recibieron terapia degonadotropina y 41 con terapia pulsátil de GnRH mostró mayortasa de ovulaciónpara el último grupo, así como una menor tasade gestación múltiple.

–

Mujeres con déficit de estrógenos tienen mala respuesta a lainducción de la ovulación con citrato de clomifeno. En un estudiocon ocho las mujeres, cebado con estrógeno más progestinaparece mejorar la tasa de ovulación después de lala administración de clomifeno.



Incertidumbre

La fisiopatología de Amenorrea funcional hipotalámica no se entiendecompletamente.

Se recomienda reducción de ejercicio y rehabilitación nutricional pararestaurar la menstruación y mejorar la salud ósea.

Es necesario investigar estrategias para facilitar los cambios de estilode vida.

Leptina y antagonistas de opiáceos podrían restaurar la ovulación.

– Estudio piloto de tratamiento con leptina en mujeres con amenorreahipotalámica, 3 de cada 8 mujeres ovularon después del tratamiento. – En 2 ensayos sobre la Naltrexona hubo ovulación en 3 de 3, y en 12 de 24

pacientes.

Welt CK, Chan JL, Bullen J, et al. Recombinant human leptin in women with hypothalamic amenorrhea. N Engl J Med 2004;351:987-97.



Recomendaciones

DSO en adolescentes con anorexia nerviosaque tiene amenorrea.

Examen de detección de la densidad ósea,apoyo nutricional y estrategias para reducir

el estrés en mujeres atletas con amenorreahipotalámica.



Conclusiones

Paciente del caso clínico tiene amenorrea secundaria que se asociacon un mayor nivelde ejercicio y pérdida de peso.

Se debe obtener una historia detallada de ejercicio, actitudes hacia laalimentación e imagen corporal, factores estresantes. Evaluación de la función tiroidea, prolactina, y FSH. Examen físico completo que asegure ausencia estigmas físicos de

enfermedad crónica o vómitos inducidos, examen ginecológico. Rx simple por dolor en el pie de inicio reciente, buscar posibles

fracturas por estrés. DSO Prueba con progestina para evaluar el nivel de estrógenos. RM cerebral no estaría indicada en este caso.



Amenorrea FuncionalHipotalámica

Dra. Mª José Fernández NorambuenaResidente Medicina InternaUFRO-HHHA

T 27 d E d 2012

amenorrea funcional hipotalámica

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