AMENORREA-HEMORRAGIA DISFUNCIONAL -MENOPAUSIA

YULEISY SALAZAR MORENOUNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

MEDICINAVIII SEMESTRE

2014

EJE HIPOTALAMO-HIPOFISIS-OVARIO

AMENORREA

AUSENCIA DE LA MENSTRUACION

SECUNDARIAFISIOLOGICA

PATOLOGICA

PRIMARIA

AMENORREA PRIMARIA

Ausencia de sangrado menstrual espontaneo a la edad de 14 años con ausencia de caracteres sexuales secundarios

Ausencia de menstruación a los 16 años con presencia de caracteres secundarios

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

• Ausencia de utero,vagina.• Septum vaginal

transverso.• Estenosis cervical.• Himen imperforado.

ALTERACIONES GENITALES CONGENITAS O APLASIAS MEDULARES

• S. de kallman.• S. de fröhlich.• S. de prader-willi.• S.de laurence moon biedl.

ALT. CONGENITAS HIPOTALAMICAS • Digenesia

gonadal

CONGENITAS OVARICAS

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

• Enfermedad cardiaca congenita cianosante

CARDIACA

• Feminizacion testicular.

• Hermafroditismo verdadero.

• s. adrenogenital.

ANORMALIDADES CROMOSOMICAS

• Hipogonadismo hipogonadotropo.

• Hiperprolactinemia.• Hipotiroidismo.• Hipertiroidismo.• Enf. De cushing.• Hiperplasia adrenal

congenita.• s. Ovario poliquistico.

ALTERACIONES ENDOCRINAS

CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA

• Hipófisis.• Ovario.• Adrenales.

TUMORES

• Obesidad extrema.• Anorexia.• Bulimia.• Desnutrición extrema.• Ejercicio de alto

rendimiento

ALTERACIONESMETABOLICAS • Enfermedad

crónica• Fibrosis quística

ALTERACIONESVARIAS

SINDROME DE KALLMAN O DISPLASIA OLFATO-GENITAL

• Amenorrea primaria e infantilismo sexual de origen genético.

• Entidad familiar dominante, ligada al x, ocurre en ambos sexos

• Presentan: anosmia(mal desarrollo de lobulos olfatorios), ceguera, y sordera(30%),epilepsia, labio leporino,paladar hendido, ictiosis,acortamiento de metacarpianos, malformaciones cardiacas (60%), agenesia renal unilateral, transtornos esqueleticos (50%), corta estatura(33%) y criptorquidia

• S. DE FRöHLICH: retardo mental + obesidad.

• S.PRADER WILLIE: retardo mental + estatura corta.

• S. DE LAWRENCE MOON BIEDL: retardo mental severo,estatura corta, polidactilia, sindactilia y retinopatia pigmentaria.

SINDROME DE TURNER

• Perdida de uno de los cromosomas X,• Amenorrea, infantilismo sexual, talla corta,

alteraciones somáticas internas y externas, presencia de vagina, utero y trompas de falopio pero atroficos y gonadas digeneticas.

• FSH Y LH ELEVADOS.• ESTRADIOL (E2) BAJO.• CROMATINA SEXUAL NEGATIVA.• CARIOTIPO45X.

DIAGNOSTICO DE LA AMENORREA PRIMARIA

• Historia clínica y examen físico.• Prueba de embarazo.• Prueba de PROGESTERONA (p4).• Estudio de cromosomas (cariotipo).• Determinaciones hormonales: LH,FSH,PRL,TSH,T3-T4.• TAC de silla turca.• RMN.• Ultrasonido transvaginal.• Laparoscopia solo cuando se ha detectado un cromosoma Y

o pctes con digenesia gonadal, ya que requieren extirpacion del remanente gonadal.

TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA

ORIENTADO A:• Desarrollar los caracteres sexuales secundarios en las

pacientes con infantilismo sexual.• Lograr que alcancen una estatura adecuada acorde con su

patología.• Corregir la patología orgánica si tiene alguna posibilidad

quirúrgica.• Producir ciclos menstruales regulares.• Inducir la ovulación en pocos casos y lograr un embarazo

cuando la paciente lo desee.• Asesoría y orientación psicológica.

TRATAMIENTO MEDICO

• • INFANTILISMO SEXUAL Y ESTATURA CORTA: E2 1mg o ES

naturales conjugados 300mg/dia hasta llegar a la estatura definitiva y ocurra el desarrollo mamario.

• TERAPIA CICLICA: E2 2MG o ES naturales conjugados 0,625mg x tiempo indefinido; los ultimos 14 dias del mes se agrega P4 100 mg/dia oprog no androgenico (medroxi p4 10mg/dia o acetato de nomegestrol 5mg/dia

TERAPIA HORMONAL (previenen

osteoporosis y efectos de la menopausia

prematura)

• Pacientes con caracteres sexuales secundarios normales, y no deseen embarazo.

• P4 10mg/dia o un prog no androgenico como AMP4 10mg/dia o acetato de nomegestrol 5mg/dia por 10 dias del ciclo.

• Se trata el hirsutismo, acne con anticonceptivos orales o con antiandrogenos (espironolactona, acetato de ciproterona)-

TERAPIA SINTOMATICA

• Quirurgico.• Transtornos disfuncionales.• Si se desea embarazo : inductor de la ovulacion.• Reduccion de peso.

TERAPIA ETIOLOGICA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Corregir la patología orgánica existente:• clitoridectomia y corrección del seno

urogenital: pctes con indiferenciacion sexual.• Gonadectomia precoz: en la digenesia gonadal

XY.• Orquidectomia: cuando se adquieren los

caracteres sexuales secundarios.

COMPLICACIONES DE LA AMENORREA PRIMARIA

• Problemas psicológicos motivados por la preocupación acerca del desarrollo sexual.

• Si la causa subyacente no tiene remedio, esterilidad e imposibilidad de tener hijos.

• Se puede presentar angustia o crisis emocional debido al hecho de ser diferente a sus amigas o familiares.

AMENORREA SECUNDARIA

AUSENCIA DE LA MENSTRUACION

DURANTE UN PERIODO DE 3 A 6 MESES EN UNA MUJER QUE HA

MENSTRUADO REGULARMENTE

• EMBARAZO.• LACTANCIA.• MENOPAUSIA.

SE EXCLUYEN

CAUSAS DE AMENORREA SECUNDARIAFISIOLOGICAS• Embarazo.• Puerperio.• Lactancia.• Menopausia.

PATOLOGICAS• Disfunción hipotalámica.• Disfunción hipofisiaria.• Falla ovárica.• Disfunción ovárica.• Alteración adquirida de útero y vagina.• Endocrinas• Alteraciones sistémicas.

DISFUNCION HIPOTALAMICA

Baja secreción de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH).

MUJERES CON BAJO PESO E IMC <18

DIAGNOSTICOAnamnesis: estrés en la actividad diaria, suspensión de métodos de planificación, alimentación.

LABORATORIO:Elevación de cortisol, principalmente en mujeres deprimidas o sometidas a mucho estrés.Niveles bajos de T3: principalmente en déficit nutricional.

ECO TRANSVAGINAL:Evalúa la integridad del ovario, su funcionalidad, presencia de folículos, quistes foliculares y la ausencia de cuerpo lúteo.

DISFUNCION HIPOFISIARIA

ALTERACION EN EL FUNCIONAMIENTO DE

LAS CELULAS PRODUCTORAS DE

HORMONAS

-Hiperprolactinemia.-Amenorrea-galactorrea.-Prolactinoma-otros tumores.-SOP (sx de ovario poliquístico).-Insuficiencia hipofisiaria.-Síndrome de silla turca vacía.-Síndrome de sheehan.-Resección quirúrgica.-hipofisitis.

HIPERPROLACTINEMIA• Alteracion en la pulsatilidad de GnRh y disminucion de

la sintesis de gonadotropinas, el funcionamiento del ovario y la suprarrenal provocando amenorrea secundaria.

• Asociada a prolactinoma.• Produce: amenorrea, galactorrea, adenoma,

infertilidad, aborto recurrente, sindrome pre menstrual, acne, hirsutismo,mastodinia, cefalea fronto-nasal, transtornos visuales, pubertad retardada, oleadas de calor,sequedad de piel y mucosas

Prl >80 ng/mL

HIPERPROLACTINEMIA

DIAGNOSTICO: • Historia clinica.• Determinaciones hormonales.• Estudios radiologicos.• Evaluacion oftalmologica.

SX OVARIO POLIQUISTICO

• Hirsutismo, infertilidad, obesidad,acne, oligomenorrea, amenorrea, hemorragia uterina anormal, ciclo menstrual normal, ovario poliquistico en ultrasonido, caida del cabello.

DIAGNOSTICO: criterios de rotterdam:• Oligomenorrea/anovulacion cronica.• Hiperandrogenismo (clinico o bioquimico).• Ovarios poliquisticos en la eco.

TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

• ALT. HIPOTALAMICA: modificar la causa, aumentar el peso, disminuir actividad fisica o el estrés, anticonceptivos en dosis bajas, calcio 800-1200mg y vit.D 400UI/dia.

• HIPERPROLACTINEMIA: glucocorticoides como prednisona 2,5mg.se incrementa cada semana hasta alcanzar 7,5mg/dia fraccionada 5mg a las 8am y 2,5mg a las 2pm para evitar la insuficiencia adrenal.

COMPLICACIONES DE LA AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

• Problemas psicológicos motivados por la preocupación acerca del desarrollo sexual.

• Si la causa subyacente no tiene remedio, esterilidad e imposibilidad de tener hijos.

• Se puede presentar angustia o crisis emocional debido al hecho de ser diferente a sus amigas o familiares.

CICLO MENSTRUAL NORMAL • FASE MENSTRUAL: despues de la descamacion

menstrua, queda la capa basal, no funcional y parte de la esponjosa, el endometrio es delgado, con detritos de tejido esponjoso, eritrocitos y leucocitos.

• FASE PROLIFERATIVA: el endometrio crece de 3 a 5mm, debido al incremento en la altura de las glandulas (tejido esponjoso), como consecuencia de la actividad estrogenica.

• FASE SECRETORA: las galndulas se vuelven tortuosas e irregulares y se inicia la secrecion intraluminal, por accion de la progesterona (P4).

• FASE PREMENSTRUAL: se inician cambios de necrosis, hemorragias acompañadas de areas de desprendimiento como consecuencia de la caida de estrogenos(es) y p4.

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALsangrado vaginal que corresponde a alteraciones de la

menstruación.

• OLIGOMENORREA: sangrados con intervalos >de 35 y < de 90 dias.

• POLIMENORREA: sangrados con intervalos < de 21 dias.

• MENORRAGIA: sangrado mayor de 8 dias.• METRORRAGIA: sangrado aciclico intermitente, de

escasa intensidad.• MENOMETRORRAGIA: sangrados abundantes e

irregulares, no ciclicos y excesivos >80 ml.• HIPOMENORREA: Sangrado escaso, minimo.

CAUSAS DE LA HEMORRAGIA VAGINAL

SISTEMICAS: • Transtornos hematologicos.• Transtornos del lecho vascular.• Transtornos metabolicos.• Transtornos endocrinos secundarios.

ORGANICAS O ANATOMICAS• Endometrial.• Miometrial.

ENDOCRINAS• Hemorragia uterina disfuncional: anovulatorias y ovulatorias.

IATROGENICA

• Mujeres en edad reproductiva (menarquia o perimenopausia)-Hemorragia uterina disfuncional.-atrofia endometrial y vulvovaginitis.-Adenocarcinoma de endometrio.-Polipos de endometrio-CA de cervix

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

• Ocurre en ausencia de patologia pelvica o sistemica.

• Mas frecuente en los extremos de la vida.• ANOVULATORIA Y OVULATORIA.

ANOVULATORIA

• Se debe a la caida de los estrogenos, como resultado de la atrofia folicular sin llegar a la maduracion completa.

• POLIMENORREA, Y METRORRAGIAS QUE ALTERNAN CON OLIGO Y AMENORREAS

• Principalmente en adolescentes y premenopausia.

OVULATORIA

• Se presenta en la edad media de la viday seasocia a infertilidad.

• La menstruacion es irregular, se asocia a pintas pre y postmenstruales y aveces a menorragias o polimenorreas.

• CUERPO LUTEO INSUFICIENTE: vida corta < 9 dias.

• CUERPO LUTEO PERSISTENTE: vida media > 11 dias, de lenta regresion

TRATAMIENDO DE LA HEMORRAGIA DISFUNCIONAL

HEMORRAGIA SEVERA Y AGUDA• Hospitalizar, tranfusion si la Hb es < 7,5g/dl.• Solicitar exam complementarios.• Iniciar ingesta de hierro oral.• Estrogenos conjugados IV 25mg c4h x 24h, sino IM 2omg de

benzoato de etradiolcon 250mg de hidroxip4, sino responde curetaje.

• Empezar anticonceptivos orales 4 comprimidos dia x 4 dias, 3 dia x 3 dias,2/ x 2 dias y luego 1/dpor 3 semanas y una semana de descanso x 3meses.

• Si estan contraindicados los anticonceptivos orales: medroxip4 10mg/d x 14 diascada mes, iniciando el dia 15 del ciclo.

HEMORRAGIA IRREGULAR• Historia de oligomenorrea: Solicitar TSH Y prl.• >35 años o historia de terapia estrogenicasin

progestagenos, hacer biopsia de endometrio y considerar eco trans.

• Si la paciente no desea embararzarse iniciar anticonceptivosorales por 3 meses.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

MENOPAUSIA

• Periodo durante el cual ocurre la cesación de las menstruaciones, entre los 50 y los 53 años de edad

PERIMENOPAUSIA: periodo que esta antes y después de la menopausia y comprende entre los 45 y 55 años.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA MENOPAUSIA

• Atrofia urogenital.• Utero: Endometrio y miometrio sufren atrofia.• Mamas:los hacinos glandulares se atrofian y son

reemplazados por tej adiposo.• Piel y cabello: disminucion del colageno y espesor

de la piel, alopecia y crecimeinto del vello facial.• Cerebro: afectacion de funcion cognitiva y el

humor.• Aparato cardiovascular: dilipidemias, HTA

DIAGNOSTICO

• presencia de amenorrea durante un año + síntomas antes descritos = diagnóstico.

• En algunos casos de menopausia precoz. Las determinaciones hormonales que confirman la menopausia son:

-estradiol menor de 20 pg./ml.- FSH superior a 40 mU/ml.

TRATAMIENTO

• TERAPIA HORMONAL: preparados de estrógenos (cremas vaginales, inyecciones, administración oral).

-ESTROGENOS: 0.625 O 0.3mg V.O.-ESTRADIOL MICROIONIZADO: 1mg.-ESTROGENO TRANSDERMICO: parche de 0.05mg

de estradiol,2 veces a la semana.-ESTRADIOL CREMA, TAB, ANILLO VAGINAL: 2mg de

estradiol para liberacion lenta durante 3 meses.

• TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS-CALCIO: 300mg/dia.-VITAMINA D: 400 a 800 UI/ dia y exposicion al

sol por 30min.• MEDIDAS DIETETICAS.• EJERCICIO FISICO.• MEDICINA ALTERNATIVA.

BIBLIOGRAFIA

• Obstetricia y Ginecología, Texto Integrado 8ª Ed – Jaime Botero U ed. C.I.D.

GRACIAS