Patrones electrocardiográficos

En el electrocardiograma (EKG) se representa de forma gráfica la actividad eléctrica del corazón. La activación eléctrica cardiaca genera una serie de ondas e intervalos, registrados en el EKG, que identifican distintos momentos de esta activación y que son considerados normales cuando se ajustan a unos parámetros concretos.

Ondas: o Onda P: indica la despolarización de las aurículas. o Complejo QRS: representa la despolarización de los

ventrículos: o Q: primera onda negativa antes de la primera onda

positiva. o R: toda onda positiva. o S: onda negativa después de una onda positiva.

o Onda T: es la repolarización ventricular. Intervalos:

o Intervalo PR: desde inicio de la P al inicio del QRS. Su duración normal es de 0.12-0.20 segundos, y representa el tiempo que tarda el estímulo desde que activa las aurículas hasta que empieza a despolarizar los ventrículos.

o Intervalo QT: desde el inicio del QRS al final de la T. Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular. Disminuye al aumentar la frecuencia cardiaca.

o Complejo QRS: desde el inicio hasta el final del QRS y dura normalmente de 0.06 a 0.10 segundos.

Muchas enfermedades cardíacas alteran esta actividad eléctrica produciendo modificaciones de los patrones electrocardiográficos normales. INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMAEN URGENCIASINTRODUCCIÓNEl electrocardiograma (ECG), representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, va a tener la finalidad de proporcionar datos que sirvan de soporte al diagnóstico; en algunos casos, como en la presencia de arritmias o enfermedad coronaria, la información que aporta es esencial para el diagnóstico y tratamiento del paciente.La rentabilidad diagnóstica, la inocuidad y el escaso coste de esta técnica han hecho de ella un instrumento básico en el Servicio de Urgencias para el estudio cardiovascular de todo paciente. En este capítulo presentaremos la información necesaria para interpretar el electrocardiograma, así como los hallazgos más frecuentemente observados en Urgencias.

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EL ECG. ELEMENTOS BÁSICOS PARA SU INTERPRETACIÓN

CARACTERÍSTICAS ELÉCTRICAS DEL CORAZÓNLas celulas musculares cardíacas deben activarse siguiendo un orden preestablecido para que su contracción sea hemodinámicamente efectiva. Para ello, el estímulo es trasladado a través del tejido específico de conducción desde el nódulo sinusal hasta el miocardio, pasando por la aurícula, el nodo AV, las ramas y el sistema de Purkinje; el resultado es la contracción sincrónica de aurícula y ventrículos. La activación auricular produce un vector orientado de arriba abajo, de izquierda a derecha y de delante a atrás, que se manifiesta como onda P. La activación ventricular puede simplificarse con la representación de 3 vectores consecutivos.(Ver figura 1)

Vector 1 (septal, dirigido de izqda a derecha).Vectores 2 (paredes libres ventriculares, en los que habitualmente predomina el del ventrículo izquierdo dirigido hacia la izquierda y hacia atrás).Vectores 3 (de la base de los ventrículos, dirigidos hacia arriba). Predomina el vector 2 izquierdo por ser de mayor voltaje.

SISTEMA DE REGISTRO DEL ECGDerivaciones

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Son como "puntos de observación" desde los que se registra la actividad eléctrica del corazón. Colocando 10 electrodos pueden obtenerse 12 derivaciones:-Bipolares (diferencial de potencial entre dos puntos).-Monopolares (diferencial de potencial entre dos puntos, uno de ellos es cero).Las derivaciones debemos obtenerlas en dos planos para tener una proyección bidimensional: (Figura 2)1.Plano Frontal (Miembros)• Monopolares: aVR, aVL, aVF• Bipolares: I, II, III2. Plano horizontal (precordiales). Son todas monopolares• V1- V6• V3R- V6R (electrodos en la parte derecha del corazón)

RegistroEl electrocardiógrafo utiliza un papel milimetrado que facilita la realización de las mediciones de tiempo y amplitud. De forma rutinaria siempre debemos confirmar que la calibración sea correcta tanto en velocidad de papel como en voltaje o amplitud:• Velocidad de papel → 25mm/sg Cuadro pequeño → 1mm = 0.04 sg Cuadro grande → 5mm = 0.2 sg 5 cuadros grandes → 25mm = 1sg• Voltaje o amplitud (en sentido vertical) -1mV → 10mm (2 cuadrados grandes)

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Siempre nos fijaremos en el resultado obtenido observando el QRS en las derivaciones I, II, III y la onda P en II y AVR, de forma que:

ECG (bien hecho): QRS II = I+ III. Onda P: positiva en II y negativa AVR

ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL EN EL ADULTO

A pesar de los distintos patrones electrocardiográficos, en función de las características anatómicas del individuo (obesidad, malformaciones torácicas, etc) podemos considerar un ECG normal cuando cumple:1. Frecuencia Cardíaca: Entre 60-100 lpm. Considerada como número de latidos auriculares o ventriculares por minuto. Para su cálculo puede utilizarse la regla de ECG; o bien, si la velocidad del papel es de 25 mm/sg, dividir 300 por el intervalo RR (n° cuadrados grandes del papel de registro). Figura 5

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Si es arrítmico: se calcula contando el número de complejos QRS que hay en 6 sg (30 cuadrados grandes) y multiplicando por 10.2. Ritmo: El ritmo normal a cualquier edad es el sinusal, cuyas características son:• Onda P: positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR• Cada onda P va seguida de un complejo QRS• Intervalo PR constante entre 0,12 - 0,20 sg La onda P suele identificarse mejor en V1 y en II.3. Eje eléctrico: Normal entre 0 y 90°. Se basa en que el eje es perpendicular a la derivación en la que el complejo QRS es isodifásico.Recordemos que:I es perpendicular → aVFII "" → aVLIII "" → aVRPara calcularlo de forma aproximada, sólo debemos fijarnos en I y aVF 4. Onda P: Despolarización auricular→ (normal: < 0.12sg, < 2.5mm).5. Intervalo PR: Espacio medido entre el inicio de la onda P y el inicio del QRS. Debe ser isoeléctrico y aunque varía con la edad y con la frecuencia cardíaca mide normalmente entre: 0,12- 0,20 sg (se suele medir en D II).6. Complejo QRS: Despolarización ventricular → (normal: < 0.12 sg). Se recomienda medir el QRS en la derivación en la que sea más ancho.Onda Q: 1ª deflexión negativa, (normal <0,04 sg, <2mm)Onda R: Toda onda positiva, la 2ª onda positiva → R´Onda S: Deflexión negativa después de la onda R"Punto J": Punto del ECG donde termina el complejo QRS y empieza segmento ST7. Intervalo QT: Mide el tiempo de despolarización y repolarización ventricular.

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Su duración está muy directamente relacionada con la frecuencia cardíaca, por lo que es más útil medir el QT corregido (QTc) para una determinada frecuencia:QT medido (sg)QTc: ----------------------------------- : menor de 0.44 sgIntervalo RR previo (sg)8. Segmento ST: (Desde el final del QRS hasta el inicio de la onda T). Debe ser isoeléctrico, aunque se pueden ver desplazamientos ligeros de la línea isoeléctrica sin significado patológico:- Infradesnivelación ligera (< 0.5mm) en: Taquicardia, simpaticotomía.- Supradesnivelación con concavidad superior (1-2mm): vagotonía, deportistas, individuos de raza negra.9. Onda T: Representa la segunda parte de la repolarización ventricular. Su altura suele ser inferior a 5 mm en derivaciones del plano frontal y a 10 mm en precordiales. Su morfología habitual es:→ Asimétrica, con ascenso más lento que el descenso→ Positiva en I, II y precordiales izquierdas→ Negativa en aVR y variable en el resto90

SISTEMÁTICA DE INTERPRETACIÓN DEL ECGA la hora de "leer" o interpretar un ECG debemos tener en cuenta una serie de "Medidas básicas". Existen diferentes métodos o "secuencias" para su obtención.

La siguiente secuencia de lectura es una de ellas:

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1-Frecuencia cardiaca. 2-Ritmo. 3-Eje eléctrico. 4-Intervalos: PR, QT. 5-Onda P. 6- Complejo QRS. 7 Segmento ST. 8- Onda T

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