osteoporosis: puesta a punto osteoporosis : puesta al...

126 Noviembre 2011 • en Medicina

Introducción

La osteoporosis (OP) afecta a una de cada tres mu-jeres y a uno de cada cinco hombres mayores de 50 años.(1) Se estima que en Europa suceden 20 fracturas en un minuto, 1200 en una hora, 4800 en un día. Es considerada la enfermedad silenciosa, pues mu-chas personas ignoran que la padecen hasta que su-fren la primera fractura, y aún después de recuperarse es frecuente que no se les instituya un tratamiento para combatir la enfermedad y evitar futuras fractu-ras. Desde la perspectiva poblacional, también se la considera una “epidemia silenciosa”, asociándose a una importante morbimortalidad, deterioro de la calidad de vida y alto costo económico. La expectativa de vida en todo el mundo se ha pro-longado y por ende el número de personas añosas. A mayor edad, mayor es el riesgo de padecer osteo-porosis, aumentando la probabilidad de fracturas por fragilidad, particularmente en cadera. En el norte de Europa y en Estados Unidos ocurren la mitad de las fracturas de cadera del mundo (2.3 millones de fracturas por año). Se calcula que alrededor del 40% de las mujeres y el 20% de los hombres de raza blanca caucásica con más de 50 años, experimentará por lo menos una fractura clínica por fragilidad, en lo que reste de su vida.Para el año 2050 se pronostica un aumento del nú-mero de fracturas anuales de cadera. La cifra actual

de 1.5 millones será de más de 6 millones, y los aumentos más signifi cativos se producirán en África y América Latina, donde se registrará el 70% del total de las fracturas.(2)

Un trabajo de revisión de un grupo científi co de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), muestra que la edad de mayor incidencia de fracturas de cadera ha ido variando en las últimas décadas, apreciándose una disminución en algunos países y un incremento en otros. Se sigue investigando este fenómeno, junto con los factores demográfi cos y ambientales que podrían haber provocado estos cambios, especialmente en los países occidentales. Por ejemplo, el aumento de tasas ajustadas a la edad que se ve en la segunda mitad del siglo pasado, en ciertos países podría ser explicado por cambios en

Osteoporosis: puesta al día– por un abrazo inquebrantable –

La osteoporosis es una enfermedad metabólica • del hueso, que genera predisposición a presentar fracturas en cualquier zona del esqueleto.

Las fracturas causan diferentes grados de discapacidad, • dolor crónico, depresión e incluso la muerte. El 25% de los individuos que sufren fracturas de cadera y el 16% que presentan fracturas vertebrales, mueren en los 5 años siguientes a la fractura.

Mediante la combinación de cambios en el estilo • de vida y el tratamiento médico adecuado, pueden evitarse numerosas fracturas.

El 20 de octubre ha sigo elegido por la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) como el Día Mundial de la Osteoporosis. Durante ese día se realizan diversas actividades en todo el mundo, se convoca a la sensibilización y se estimula a la acción en la prevención y tratamiento de una de las enfermedades crónicas óseas más frecuentes en la población mundial.

Para 2011 el lema seleccionado fue: "Quiere a tus huesos -Un abrazo inquebrantable- Únete en la lucha por un mundo sin fracturas por osteoporosis." En Uruguay se realizan actividades cada año convocadas por la Sociedad Uruguaya de Osteoporosis (SUOMM), miembro de la IOF.

*Dra. Diana Wiluzanski

**Lic. Zenia Toribio

*Doctora en Medicina. Densitometrista Clínica** Licenciada en Nutrición

...sin medicación adecuada, continuada y bien controlada, el riesgo de sufrir debilitantes • fracturas aumentará.

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Osteoporosis: puesta a punto

el patrón de actividad física, nutrición, insuficiencia de vitamina D y en el aumento de la expectativa de vida de ancianos con fragilidad ósea.Sin duda para poder reducir las tasas de fracturas en el mundo se debe seguir investigando de acuerdo a los factores propios de cada país o región.(3)

¿Qué es la osteoporosis?

La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso producida por una disminución en su resisten-cia, como consecuencia de la pérdida de masa ósea y alteración en su arquitectura, con mayor predis-posición a presentar fracturas en cualquier zona del esqueleto, siendo más frecuente en puño, vértebra y fémur proximal.(4)

La incidencia de fracturas, en especial de cadera y columna, aumenta con la edad tanto en mujeres como en hombres. Las fracturas vertebrales y de cadera revisten gravedad. Las vertebrales pueden traer aparejadas consecuencias severas, tales como pérdida de altura, fuerte dolor de espalda y deformidad. La fractura de cadera requiere cirugía, pudiendo ocasionar pérdida de independencia en la vida cotidiana.En términos generales, las fracturas causan diferen-tes grados de discapacidad, dolor crónico, depresión e incluso la muerte. El 25% de los individuos que sufren fracturas de cadera y el 16% que presentan fracturas vertebrales, mueren en los 5 años siguien-tes a la fractura.(5)

La osteoporosis es una enfermedad tratable, ya que mediante la combinación de cambios en el estilo de vida y el tratamiento médico adecuado, pueden evitarse numerosas fracturas.

Diagnóstico

La valoración inicial y el seguimiento en aquellos individuos con factores de riesgo, es la conducta por elección. La correcta anamnesis y el examen médico pueden combinarse con dos herramientas factibles de uso en la clínica diaria:

la • densitometría ósea por DXA (siglas en inglés de: absorciometría doble fotón de rayos X), junto con el • FRAX (siglas en inglés de: herramienta de valoración de riesgo de fractura).

Densitometría Osea - DXA

La Densitometría ósea por DXA es el método patrón oro para el diagnóstico precoz y monitoreo de os-

Figura 1a

Referencia: Fémur Izquierdo Cuello

Figura 1b

Referencia: Columna AP L1-L4


WILUZANZSKI D, TORIBIO Z

teopenia y osteoporosis. Valora el esqueleto central: columna lumbar y cuello de fémur y se expresa en g/cm2. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se debe estudiar con DXA a:

toda mujer ≥ de 65 años, • todo hombre ≥ 70 años, así como a • toda persona de ambos sexos por debajo de esa • edad, que presente algunos de los siguientes factores de riesgo:

antecedentes familiares de fractura de ca-• dera,sedentarismo,• menopausia precoz,• alcoholismo,• ciertas enfermedades como diabetes, hipogo-• nadismo, enfermedad celíaca, entre otras,fármacos (corticoides, anticoagulantes),• tabaquismo,• bajo consumo de calcio y• bajos niveles de vitamina D• .

Debe realizarse un segundo DXA para monitorear resultados en un lapso mayor al año de iniciado el tratamiento, salvo algunos casos como los tratamien-tos con corticoides. Se utilizan las pautas de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD), organismo que reúne anualmente a expertos de todo el mundo para determinar

consensos universales e incorporar los nuevos avances en densitometría clínica.(6) (Ver Figuras 1a y 1b)

FRAX

FRAX es un algoritmo computarizado de aplicación individual, que utilizando los datos de factores de riesgo clínicos y densidad mineral ósea (DMO) en cuello de fémur, permite estimar la probabilidad de fractura en los siguientes 10 años de vida. Es un recurso práctico que puede ser utilizado para identi-ficar y valorar fácilmente a pacientes con alto riesgo de fractura de cadera u otra fractura osteoporótica importante como vertebral, antebrazo u hombro.

El FRAX fue desarrollado por la OMS, siendo el responsable de su diseño el Dr. John A. Kanis quien tomó como referencia un estudio de cohorte que incluyó población de Europa, USA, Asia y Australia.* Uruguay no cuenta aún con información para iden-tificar los factores de riesgo a través de esta herra-mienta, en particular sobre prevalencia de fracturas de cuello de fémur, por lo cual se sugiere el uso

País: Argentina Nombre/ID Sobre los Factores de riesgo

1. Edad (entre 40-90 años) o fecha de nacimiento

2. Sexo

3. Peso (Kg)

4. Estatura (cm)

5. Fractura Previa

6. Padres con fractura de cadera

7. Fumador Activo

8. Glucocorticoides

9. Artritis Reumatoide

10. Osteoporosis Secundaria

11. Alcohol, tres o mas dosis por día

12. DMO de Cuello femoral

No Si

Hombre

A M D

Mujer

Cuestionario:

Borrar Calcular

Seleccione DXA

Edad Fecha de Nacimiento

No Si

No Si

No Si

No Si

No Si

No Si

i

* Para su aplicación se puede acceder bajan-do el software desde el sitio Web correspondiente (disponible URL en www.sheffield.ac.uk/frax/index.jsp).



de referencias obtenidas de muestras de población argentina.

Ultrasonido cuantitativo (QUS)

La ISCD recomienda la medición de QUS en el cal-cáneo. Este método puede ser utilizado para predecir riesgo de fractura, pero no sirve para diagnóstico de osteoporosis o para monitorear los efectos del tratamiento. No existen referencias poblacionales. Son frecuentes los resultados discordantes entre el QUS de talón y DXA central, no siendo necesariamente índice de error de metodología.(7)

Tomografía cuantitativa (QCT)

Es usada ampliamente para investigación clínica ya que ofrece información volumétrica de la DMO. La alta exposición a radiación la hace menos accesible que el DXA, ni es efectiva para monitorear efectos terapéuticos.(7)

Tratamiento

Deben considerarse los tres pilares terapéuticos: farmacología, • nutrición y • actividad física.•

Tratamiento farmacológico

En los últimos 15 años los tratamientos farmacoló-gicos para osteoporosis han sido enriquecidos por agentes seguros y efectivos. En la actualidad las drogas que dominan el pano-rama terapéutico son los antirresortivos, aunque los mecanismos por los cuales actúan para reducir el riesgo de fractura difi eren entre ellos, el común denominador es que disminuyen la actividad de los osteoclastos, las células responsables de la resorción ósea. Indirectamente están también asociados con

la reducción de la actividad de los osteoblastos, las células óseas de formación. La Food and Drug Administration (FDA) aprobó dentro de éste grupo a los siguientes agentes:

estrógenos,• raloxifeno,• calcitonina,• bisfosfonatos • (alendronato, risedronato, ibandro-nato y ácido zoledrónico) y recientemente,denosumab.• (8)

La hormona paratiroidea (PTH) pertenece a un grupo terapéutico osteo-anabólico, cuya acción primaria es estimular los procesos asociados a la formación ósea, siendo también la única aprobada por la FDA.(9)

El ranelato de estroncio es otro agente osteo-ana-bólico autorizado por la Unión Europea, disponible en Uruguay.Actualmente se están desarrollando nuevas molécu-las para actuar en las vías de activación e inhibición de las células óseas: odanacatib, inhibidor de la esclerostina, antagonistas de la serotonina. En el curso de estas exploraciones es importante tener en cuenta la especifi cidad y la seguridad, además de la efi cacia.

Nutrición

Una vez establecida la osteoporosis en el adulto, es muy difícil de revertir, motivo por el cual debe pro-moverse su prevención desde la primera infancia.(10) El ciclo consiste en la adquisición del pico de masa ósea adecuado y luego, una vez conseguido dicho pico, evitar la pérdida acelerada. (Ver Figura 2)

Existen mecanismos efi caces que conducen a la retención neta diaria de calcio y fósforo desde el pe-ríodo fetal hasta el inicio de la edad adulta.(12) Así, el pico de masa ósea se alcanza entre los 20 y 25 años, y se mantiene durante varios años. La mayor pérdida de masa ósea tiene lugar durante la quinta y sexta décadas de la vida y sobre todo, en mujeres post menopáusicas. La absorción intestinal de calcio varía con la edad, con la ingesta de fi tatos, oxalatos y fi bra (que dis-minuyen la absorción de calcio), y con la ingesta de lactosa que favorece su absorción.(13, 14)

La eliminación urinaria de calcio también varía con la edad. La resorción es estimulada por la parathor-mona (PTH) y se inhibe por dietas ricas en aportes proteicos y sodio.(15)

La ingesta dietética de fosfatos se ha incrementado como consecuencia de su utilización como aditivos alimentarios y el aumento en el consumo de las be-bidas carbonatadas, que los contienen. Estas bebidas

Figura 2

Años

NIÑEZ VEJEZ

70% GENETICA 30% AMBIENTAL

POCO MODIFICABLE

Masa ósea máxima



Tabla 1

Recomendaciones para Vitamina D según IOM(21)

Etapas de la vidaRequerimiento promedio estimado (IU/día)

Ingesta diaria recomendada (IU/día)

Consumo Nivel superior (IU/día)

0 a 6 meses ** ** 10006 a 12 meses ** ** 15001-3 años 400 600 25004-8años 400 600 30009-13 años 400 600 400014-18 años 400 600 400019-30 años 400 600 400031-50 años 400 600 400051-70 años hombres 400 600 400051-70 años mujeres 400 600 4000>70 años 400 800 400014-18 años, embarazo/lactancia 400 600 400019-50 años, embarazo/lactancia 400 600 4000

**El consumo adecuado es de 400 UI/día para niños de 0 a 6 meses de edad y 400 UI/día para los de 6 a 12 meses de edad

Tabla 1

Recomendaciones para Calcio según IOM(21)

Etapas de la vidaRequerimiento promedio

estimado (mg/día)Ingesta diaria

recomendada (mg/día)Nivel superior

(mg/día)

0 a 6 meses * * 10006 a 12 meses * * 15001-3 años 500 700 25004-8años 800 1000 25009-13 años 1100 1300 300014-18 años 1100 1300 300019-30 años 800 1000 250031-50 años 800 1000 250051-70 años hombres 800 1000 200051-70 años mujeres 1000 1200 2000>70 años 1000 1200 200014-18 años, embarazo/lactancia 1100 1300 300019-50 años, embarazo/lactancia 800 1000 2500

*El consumo adecuado es de 200 mg/día para los niños de 0 a 6 meses de edad y 260 mg/día para los de 6 a 12 meses de edad

tienen un efecto perjudicial, pudiendo estimular la secreción de PTH, que acelera la pérdida ósea. El riesgo aumenta en la población de jóvenes, quienes frecuentemente sustituyen el consumo de lácteos por bebidas con fosfatos. En el otro extremo del ciclo vital, existen varios factores que contribuyen al balance negativo de calcio, ya que se reduce el consumo de lácteos así como la capacidad de su absorción. Se suma en los ancianos la disminución de la capacidad de la piel para producir vitamina D

y la reducción de la capacidad para reabsorber el calcio.(16)

El aumento de la ingesta de calcio es sin duda una importante estrategia que es relativamente más fácil de implementar que otras posibles medidas preven-tivas.(16)

La absorción del calcio proveniente de los lácteos es más alto que el de los vegetales, y el queso puede ser ligeramente superior a la leche en este sentido.



La posibilidad de que el consumo elevado de calcio pueda conducir a cálculos urinarios en pacientes sus-ceptibles ha sido un motivo de preocupación. En un estudio observacional se encontró que la ingesta de calcio proveniente de la dieta se relacionaba inver-samente al riesgo de formación de cálculos, mientras que el uso de suplementos de calcio aumentaban este riesgo en un 20%.(17) Actualmente, la industria alimentaria adiciona con cal-cio a diversos alimentos, habiéndose logrado a través de desarrollos específi cos productos con dosis importantes de calcio y vitamina D incorporados, en pequeños volúmenes de alimento, con muy buena tolerancia y aceptabilidad (alta densidad en calcio).La vitamina D es un nutriente esencial para la mineralización del esqueleto y el mantenimiento de la masa ósea. La mayoría de las personas sanas cubren sus requerimientos de vitamina D desde tres fuentes:

por exposición a los rayos solares, • a través de la dieta en cantidades ínfi mas y • en algunos casos a través de la suplementación.•

El comité del Institute of Medicine (IOM) publicó en 2010 resultados sobre recomendaciones dietarias para personas sanas, Recomended Dietary Allowans (sigla en inglés de RDAs: Raciones Dietéticas Reco-mendadas) que cubren los requerimientos de ≥97.5% de la población.(18)

Respecto al calcio, el rango sugerido es: entre • 700 a 1300 mg/día para todas las etapas de la vida,

Figura 3

A

B

y para la vitamina D: 600 • Unidades Internacionales (UI)/día para eda-des de 1-70 años, y 800• UI/día para edades ≥ 71 años.

Para la vitamina D correspondería a 25(OH)D sérico a ≥20 ng/mL (50 nmol/L).

Estas pautas generaron desacuerdos entre reconoci-dos expertos con respecto a la vitamina D, quienes pusieron en discusión información basada en evi-dencias. Estos consideran que se debería recomendar una dosis de 800-1000 UI de Vit D/día para lograr una concentración en sangre de 30-32 ng/mL (75 a 80 nmoL).

Hasta que no se disponga de los resultados de los estudios prospectivos que están en curso, los doc-tores Neil Binkley y Michael Lewiecki aconsejan en pacientes con osteoporosis para lograr un valor de 25(OH)D de 40 ng/ml (100 nmol/L), tomar entre 1000-2000 UI de vitamina D por día. Es un nivel seguro que considera su potencialidad y variabilidad estacional. La elección de la dosis justa es individual, de acuerdo a los valores individuales de vitamina D en sangre. La frase “ni muy poco, ni demasiado, solo lo jus-to” se aplica a la elección de la dosis de vitamina D: "Non vadam tu excessum, sed moderata sit dux vester." Marcus Tullius Cicero, fi lósofo romano y estadista 106-43 A.C.(19)(20) (Ver Tabla 1)

Actividad física

El ejercicio físico reduce el riesgo de osteoporosis y posterga la disminución fi siológica de la densidad mineral ósea (DMO) que sucede con el envejeci-miento. La inmovilización es un factor importante de pérdida ósea, conduce a una mayor pérdida en una semana que la que se podría perder en un año. Ejercicios de sobrecarga han demostrado que aumen-tan la DMO en columna, y los de alta intensidad en cadera y antebrazo. Si bien es muy útil todo ejercicio realizado contra la fuerza de gravedad, hasta que no se conozca la óptima carga para estos ejercicios, el aumento de la fuerza podría mejorar la vitalidad y la coordinación, así como mantener la masa ósea estimulando la formación y disminuyendo la resor-ción ósea.(22)

Prevención de caídas

La mayoría de las fracturas están asociadas a caí-das. Estas aumentan con la edad, el deterioro en la movilización, el modo de andar, el aumento de la inestabilidad, los desórdenes neuromusculares o musculoesqueléticos, la disminución de visión, algu-nas patologías neurológicas y cardiovasculares, los



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Bibliografía

antecedentes de caídas, la medicación y la alteración de la conciencia. Para disminuir los riesgos de caída en el hogar se aconseja no encerar demasiado los pisos, no tener alfombras sueltas, evitar obstáculos en el suelo, iluminar suficientemente los ambientes y poner pa-samanos (en especial en el baño). Lo antedicho se continúa evaluando, ya que a pesar de las campañas para reducir el riesgo de caídas, el impacto sobre la disminución del riesgo de fractura no ha disminuido significativamente.(23) (Ver Figura 3)

Desafío

Existe una “brecha” por discontinuidad en el cum-plimiento de los tratamientos que conduce a un innecesario aumento del riesgo de fractura.Nuevos informes revelan baja conciencia en la in-gesta de medicamentos, inadecuada implementación de las guías nacionales de osteoporosis y pobre adherencia a las terapias. Estos hallazgos fueron pu-blicados en un destacado artículo: “Responsabilidad, cuidado de la salud y oportunidades en la Unión Europea” preparado por la IOF en colaboración con la Federación Europea de la Industria Farmacéutica. Allí se informa que solo una minoría de pacientes en

alto riesgo está recibiendo tratamiento para prevenir fracturas, haciendo caso omiso a las recomendacio-nes de la mayoría de las guías nacionales de OP, a pesar de los avances continuos en la evaluación de riesgos y de la amplia disponibilidad de medicación efectiva.

Se estima que tienen osteoporosis aproximadamente el 6% de los hombres y 21% de las mujeres con eda-des entre 50 y 84 años en los 5 países más grandes de Europa (Francia, Alemania, Italia, España, Gran Bretaña) y en Suecia.

El Profesor J.A. Kanis, Presidente de la IOF, señaló que un alto porcentaje de pacientes tomando medi-cación, la abandonará en un corto plazo y afirma:

“Con una condición crónica como la osteoporo-• sis, es un desafío la continuidad del tratamiento. Los pacientes pueden no apreciar su beneficio al no percibir en forma inmediata los resultados y por ende el beneficio de cumplirlo. Sin embargo, sin medicación adecuada, continuada y bien con-trolada, el riesgo de sufrir debilitantes fracturas aumentará. Una mejor adherencia desde una perspectiva socio económica también conducirá a evitar el incremento de fracturas y a mejorar el costo–efectividad de los tratamientos.”(24)

DANONE SER CALCI +

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