Fisiopatología de la Osteoporosis

Dra Carla Reyes Burdach

Agosto 2016

Congreso de Climaterio

Osteoporosis

Osteoporosis: Definición

Enfermedad del esqueleto caracterizada por alteraciones:

Cualitativas alteración de

microarquitectura

Cuantitativas baja masa ósea

Osteoporosis: Definición

• Enfermedad progresiva

• Primaria vs secundaria

• Silente

• Riesgo de fractura:

– Costales

– Columna

– Caderas

Osteoporosis: Fisiopatología

• Comprender como el hueso se forma, mantiene y se

pierde durante la vida

• Características de estructura ósea

• Riesgo de fractura

Composición del Hueso

1. Orgánica :

– 90% fibras de colágeno tipo I ("matriz ósea" u osteoide.)

– proteínas no colágenas ( osteocalcina, osteonectina, sialoproteínas, etc.,

funciones no se conocen exactamente)

2. Inorgánica

– cristales de calcio y fósforo (hidroxiapatita [Ca10(PO4)6(OH)2] dureza

del hueso)

• El 65% del peso seco del hueso está dado por esta fase mineral.

Composición del Hueso

3. Celulas

• Osteoblastos:

– origen mesenquimático,

– encargados de formar hueso a través de la síntesis del osteoide y de controlar su mineralización.

• Osteoclastos:

– derivados de la línea granulocítica-macrofágica de la hematopoyesis, encargados de destruir

hueso en sitios específicos.

• Osteocitos

– son osteoblastos inactivos, incorporados en el osteoide mineralizado.

Unidad de Remodelamiento Oseo

Remodelación ósea

• Proteosteoblastos osteoblastos síntesis

osteoide y mineralización formación de hueso

nuevo diferenciación de osteoblastos a

células de revestimiento y osteocitos

• Proceso de remodelación dura 3 a 4 meses

Remodelación osea • El proceso de resorción y formación ósea estan acoplados

(equilibrio)

mantención de la masa ósea

complejo control de remodelamiento

• Intervienen factores:

*Géneticos ( nº genes y polimorfismos, TGF-b1, BMPs,

sclerotina, runx 2, cathepsina k, canal cloro 7,receptor de vit d

y de estrogeno: 60-80% masa ósea)

*sistemicos (hormonales, mecanicos, nutricionales, neurales)

*Locales del hueso

Marcadores bioquímicos de resorción ósea y

estrogenos

Receptor Rank-ligando Rank

Vía esencial de activación osteoclástica

Producción de osteoprotegerina (OPG) para neutralizar el

efecto del ligando Rank

Hiperactividad de remodelación ósea: cavidades

mas profundas y aumento del stress óseo

Menopausia y osteoporosis

Ciclo de masa ósea a lo largo de la

vida

Modelo de osteoporosis en mujer post

menopausica

Factores:

Endocrinos

Nutricionales

Estilo de vida

Genéticos

esporadicos

Reflejos anormales

trauma

Fractura

Fragilidad osea

Alteración

microarquitectura y

geometría osea

Propension a caidas

Masa Osea

Máxima

Perdida Osea

Masa osea

Remodelamiento

oseo anormal

Masa Osea y fractura

• La masa o densidad ósea es el determinante del riesgo

de fractura mejor estudiado y da cuenta de la mayor parte

de la resistencia ósea al trauma.

• La masa ósea determina el 50% del mecanismo de

fractura

Densidad ósea y riesgo de fractura

Fractura, edad y osteoporosis

Kanis et al, Osteoporos Int 2001

El mayor riesgo de fractura es la edad

Patogenia fractura osteoporótica: fragilidad ósea aumentada frente al trauma

Formación ósea Deficit de

estrogenos Efectos indirectos

Aporte de calcio en

la dieta

Efecto directo Hiperparatiroidismo

secundario

Resorción osea

Pérdida de hueso

Remodelación

desbalanceada

?

Efecto extra esquelético del déficit de estrógenos

• Pérdida de la acción estrogénica sobre efectos

extraesqueléticos de la homeostasis cálcica:

– disminución de la absorción intestinal de calcio

– aumento de la excreción renal de calcio

– disminución de la síntesis de vitamina D

– pérdida de un efecto directo supresor de la secreción

de PTH.

– Disminución de masa muscular ( caídas)

Desbalance en remodelación ósea

Resorción ósea Formación ósea

Efecto del

envejecimiento y

déficit de

estrogenos

Pérdida ósea neta

Shoback D et al. Greenspan’s Basic and Clinical Endocrinology. The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2007. http://www.accessmedicine.com/resourceTOC.aspx?resourceID=13. Tortora GJ et al. Principles of Anatomy and Physiology. John Wiley

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Osteoporosis y fractura • Deterioro de la microarquitectura. Normalmente, las

vértebras reciben carga vertical y distribuyen tal fuerza

gracias al sistema trabecular, que la dispersa a través de sus

conexiones horizontales. El examen necrópsico de cuerpos

vertebrales de mujeres postmenopáusicas muestra un

número muy alto de discontinuidad trabecular en sentido

horizontal. Microfracturas de este tipo pueden repararse, pero

tienden a acumularse por errores del remodelamiento,

debilitando al hueso.

Osteoporosis y fractura Geometría ósea.

• explica la diferencia de tasas de fractura de cadera, entre

caucásicas y japonesas .

• distancia entre la superficie lateral del trócanter e interna de la

pelvis en el cuello femoral, determina la longitud del eje de la

cadera. (el riesgo de fractura se duplica por cada aumento en 1

desviación estándar en la longitud de este eje)

• el impacto sobre la cadera debido a

una caída es función también de la talla

corporal, por lo que a mayor altura

crece el riesgo de fractura.

Osteoporosis y fractura Fatiga de material.

• fisuras ultramicroscópicas en la estructura ósea, producto de la carga

mecánica diaria, debilitan las propiedades elásticas del hueso.

• Normalmente estas fisuras son reparadas por el proceso de

remodelamiento óseo.

• Cuando estas fisuras se originan más rápidamente que el remodelamiento

normal o si éste es defectuoso, ocurren fracturas como es el caso de las

fracturas de marcha y las por daño actínico.

• Otras situaciones en las cuales este mecanismo podría participar son la

fractura de cadera por falla local del remodelamiento y en trastornos de la

síntesis del colágeno.

Factores Extraesquéleticos

• 2 a 5% de las caídas en el adulto mayor terminan en fracturas

• >90% de las fracturas no vertebrales se deben a caídas

• 60 años sólo el 20% de las mujeres habrá tenido una caída/año

• 85 años dicha cifra aumenta al 30% y la mitad de éstas se caerá

dos o más veces por año.

• El deterioro en la estabilidad postural, marcha, fuerza muscular y

capacidades sensoriales como consecuencia de enfermedades

asociadas, fármacos (especialmente hipotensores y psicofármacos)

explica esta mayor incidencia de caídas

Osteoporosis secundaria

• Enfermedad celiaca

• Enfermedad de cushing

• Sd malabsorcion intestinal

• Hipertiroidismo

• Hiperparatiroidismo

• Enfermedad de paget

• Mieloma multiple

• Insuficiencia de vitamina D

• Anorexia nerviosa

• Anemia perniciosa

• Osteomalacia

• Hipogonadismo

• Artritis reumatoidea

• Menopausia precoz

• Hipercalciuria idiopatica

• Insuficiencia renal y hepatica

• Tabaquismo

• Diabetes

• Gastrectomia

• Antecedente de fractura familiar osteoporotica

Osteoporosis y fármacos

• Glucocorticoides

• Metotrexato, ciclosporina

• Sedantes e hipnóticos

• Anticonvulsivantes, litio

• Reemplazo elevado de hr. Tiroidea

• Agonistas GnRh (lupron) (ca prostata, endometriosis)

• Inhibidor de aromatasa (ca de mama)

• Heparina en uso prolongado

Déficit de vitamina d

• Trastornos de absorción gastrointestinal

• Exposicion solar

• Uso de bloqueadores solares ( 15% menor absorción)

• Efecto favorable en hueso

• Insuficiencia de vit D :

– aumenta PTH y resorción ósea

– Aumenta riesgo de fracturas

– Menor masa muscular y deterioro de EI

– Mayor riego de caidas y fracturas

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25(OH)D plasmática <50%

en mujeres post menopausicas en USA

Perdida Osea y Edad

Conclusión

• Osteoporosis es una enfermedad heterogenea y multifactorial

• Consecuencia final es la fractura y empobrecimiento de la calidad

de vida

• El desacoplamiento del remodelamiento óseo con predominio de la

resorción sobre la formación ósea

• Fenómeno asociado al envejecimiento, que condiciona la pérdida

lenta y obligada de hueso que se inicia antes de los 40 años.

Osteoporosis

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Dra Carla Reyes Burdach

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