osteoporosis: la enfermedad silenciosa -...

Osteoporosis:Osteoporosis:La Enfermedad La Enfermedad La Enfermedad La Enfermedad SilenciosaSilenciosa

0

Prof. Dr.José R ZanchettaProf. Dr.José R Zanchetta

ESPECTATIVA DE VIDA SE INCREMENTA a 85 en el 2010, 102 en el 2025 …….?

Marcapaso del Envejecimiento

HIPOTALAMOHIPOTALAMOHIPOFISISHIPOFISIS

GONADASGONADAS

LH / FSH HIGADO y HIGADO y OTROS OTROS

GH

SUPRARRENALSUPRARRENAL

ACTH

CORTISOL

1LAMBERTS S W J y col. Science, vol278. Octubre 1997

SOMATOPAUSIA ADRENOPAUSIAANDROPAUSIAMENOPAUSIAMENOPAUSIA

GONADASGONADAS

E2

OTROS OTROS ORGANOSORGANOS

IGF 1

SUPRARRENALSUPRARRENAL

DHEAT

100

Expectativa de vida en la mujer

Aumento de la Longevidad en la Población Femenina

40

60

80

100

Edad (años) 76

Edad de Menopausia

Años en estadode deficiencia estrogénica

2

Años

0

20

1850 1900 1950 1998 2005 2025

JERVE F. PERFIL DE LA MENOPAUSIA, 1995.

Millones

Población Femenina Argentina1960 (10) 1995 (18) 2025 (24) 2050 (30)

3

INDEC

CEJADA

Población Femenina Argentina

1960 1995 2025 2050

IDECCELADE

8080 82400 (74160)82400 (74160) 346000 (311400)346000 (311400) 922600 (830340)922600 (830340) 1646700 (1482030)1646700 (1482030)

7070--7979 309000 (231700)309000 (231700) 968800 (726700)968800 (726700) 1614500 (1210875)1614500 (1210875) 2655900 (1991925)2655900 (1991925)

6060--6969 597400 (209090)597400 (209090) 1453200 (509620)1453200 (509620) 2121100 (742385)2121100 (742385) 3134100 (1096935)3134100 (1096935)

4

5050--5959 968200 (193640)968200 (193640) 1660800 (332160)1660800 (332160) 2582900 (516580)2582900 (516580) 3346500 (669300)3346500 (669300)

TOTALTOTAL 1957000 (708590)1957000 (708590) 4428800 (1879880)4428800 (1879880) 7241100 (3300180)7241100 (3300180) 11 MILL (5240190)11 MILL (5240190)

OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

CoronariopatíasCoronariopatíasFracturas OsteoporóticasFracturas OsteoporóticasACVACV

46.146.140.3 40.3 19.819.8

Mujer a los 50 Años…………PROBABILIDAD DE ENFERMEDADES POR EL RESTO DE SU VID A

ACVACVAlzheimerAlzheimerCáncer de MamaCáncer de MamaCáncer de EndometrioCáncer de Endometrio

19.819.816.316.310.210.22.62.6

En una hora en U S A

5

Fracturas OsteoporóticasFracturas Osteoporóticas 150150Fracturas de Cadera Fracturas de Cadera 3434Muertes CardiovascularesMuertes Cardiovasculares 4343Muertes Cerebrovasculares Muertes Cerebrovasculares 1010Diagnóstican Cáncer de Mama 21Diagnóstican Cáncer de Mama 21

Qué es Osteoporosis?

Se define a la OsteoporosisOsteoporosis como

un desorden del esqueleto un desorden del esqueleto

caracterizado por un compromiso de

la resistencia ósearesistencia ósea que predispone a un incremento en el

6

predispone a un incremento en el

riesgo de fractura.

Actualmente, no existe una medida

exacta de la resistencia ósearesistencia ósea La

Densidad Mineral Osea (DMO) es

frecuentemente utilizada como una

medida representativa (70 % de la

7

medida representativa (70 % de la

resistencia ósea).

La resistencia ósearesistencia ósea refleja la

resistencia ósearesistencia ósea

La resistencia ósearesistencia ósea refleja la integración de dos

características principales:

DENSIDAD OSEA y

8

DENSIDAD OSEA y

CALIDAD OSEA.

• La DENSIDAD OSEA se expresa como

DENSIDAD OSEA

• La DENSIDAD OSEA se expresa como gramos de mineral por área o volumen y en

cualquier individuo está determinada por la

masa ósea máxima y la pérdida ósea.

Se mide por densitometría u otros medios.

9

Se mide por densitometría u otros medios.

•La CALIDAD OSEA se refiere a la

arquitectura, y tiene dos componentes:

a) Calidad Mecánica del Material Calcificado, “Modulo de Elasticidad”.Requiere de otras técnicas de medición.técnicas de medición.

b)Diseño Arquitectónico o Geometría del HuesoSe mide indirectamente por QCT o pQCT.Estos mecanismos estan gobernados por el Mecanostato.Su imput esta determinado por las

10

Mecanostato.Su imput esta determinado por las deformaciones cotidianas (uso mecánico)Sus receptores son los Osteocitos (verdaderas celul as oseas) y sus efectores los Osteoblastos y Osteoclas tos que efectuan trabajos de Modelación o Remodelación espacialmente orientados

OsteoclastoInmaduro

OsteoclastoMaduro Osteoclasto

Apoptotico

MÉDULA ÓSEA HUESO

Factores de crecimiento

CBFA-1

Inmaduro Maduro Apoptotico

Preosteoblasto

Osteoblasto OsteoblastoApoptotico

CommittedOc Precursor

HematopohieticOc Progenitor

BMP-2/4

Uncommitted mesenchymalcell

Stromal/osteoblastoprogenitores

RANKL RANK

11

Factores de crecimiento

Hormonas Sistémicas

o Apoptotico

Osteocito

Lining Cells

Osteoblasto Pre-osteocito

Osteoide Osteoide Mineral

Osteocito

Mineralizado

Osteocito

Maduro

Pre-osteoblasto

12ST2 MC3T3-OCT1-2T3 MLO-A5 MLO-Y4

Bonewald LF, ASBMR 1999

13Bonewald LF, ASBMR 1999

Mechanical strainsMechanical strains Hormonal signalsHormonal signals

14Endothelial cellsEndothelial cellsOsteoblastsOsteoblastsOsteocytesOsteocytes

Bone marrowcells

Cam

bio

en M

asa

Ose

a

Equilibrio de

Remodelado

Modelado debido

a una tensión

Remodelado debido

a microdaño

Fractura>25,000µε

Cam

bio

en M

asa

Ose

a

Remodelado a una tensiónaumentada*

a microdaño

˜100µε ˜1000µε ˜2000µε ˜3000µε

15

Cam

bio

en M

asa

Ose

a

Tensión Mecánica Esquelética

* Ocurre en animales en crecimiento

Reabsorción debido al desuso

Bonewald LF, ASBMR 1999

Mantenimiento de la masa esquelética

16

esquelética

Weinstein RS, Manolagas SC. Am J Med 02/2000.

FACTOR DE RIESGO

ENFERMEDADPADECIDA

EXPRESION EXPRESION CLINICACLINICA

Perspectiva Clínica

COLESTEROL COLESTEROL ↑↑↑↑↑↑↑↑ ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS I A MI A M

TA TA ↑↑↑↑↑↑↑↑ HIPERTENSIONHIPERTENSION ACVACV

17

A. URICO A. URICO ↑↑↑↑↑↑↑↑ GOTAGOTA ARTRITISARTRITIS

MASA OSEA MASA OSEA ↓↓↓↓↓↓↓↓ OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS FRACTURAFRACTURAKANIS y col. J Bone Min Met 7 -8, 1994

Colesterol y EAC

10

RR

2.72

4

6

8

10

18• KANIS JA y WHO Study Group. Osteoporosis Int 4:368-381, 1994

21.4

1

0

2

I II III IV

CMO y Fractura

9.910

RR

2.94

6

8

10


1.1 1

0

2

I II III IV

Riesgo de Fracturas a los 50 Años

20MELTON. J BONE MIN RES. 7:1505, 1992

Deterioro Típico Después de Fracturas de Muñeca, Vértebra y Cadera

Función OptimaFunción Optima

MuñecaMuñeca

VertebralVertebral

EnvejecimientoEnvejecimientoNormalNormal

21JOHNELL O. AMERICAN J MED, 18/O8/97

50 60 70 80 90

CaderaCaderaCuidado TotalCuidado Total

HombresHombresMujeresMujeres

Incidencia de fracturas de caderapor 100.000 habitantes de 50 y más años

NoruegaNoruegaSueciaSueciaDinamarcaDinamarcaInglaterraInglaterraEstados UnidosEstados UnidosLa PlataLa Plata

299,3299,3340340191191

194,7194,7175,5175,5100,9100,9

00

766,6766,6910910

511,1511,1578,3578,3487,4487,4379,4379,4315,7315,7

22

Escocia Escocia EspañaEspañaLujánLujánIsraelIsraelChinaChina

00116,4116,470,770,7115,2115,2

4848

315,7315,7249,3249,3231,5231,5206,9206,969,869,8

SOMMA L.F. y col.Estudio de Luján (1995-1996)

Fracturas de CaderaArgentina*

1995 2025 20501995 2025 2050

MUJERESMUJERES 16.76916.769 27.40927.409 63.51563.515

HOMBRESHOMBRES 3.4703.470 4.0254.025 13.15113.151

TOTALTOTAL 20.23920.239 31.43431.434 76.66676.666

23

COSTO(S)COSTO(S)AÑO**AÑO**

151.792.500151.792.500 235.755.000235.755.000 574.995.000574.995.000

* Proyección Nacional según Taza de Fractura de Cadera por

100.000 h/año, en La Plata

** 50 % del Calcio Anual más Barato en USA (USS 15.000)

Zanchetta JR, 1997

Osteoporosis Fracturas: Costo EstimadoTotal Anual en Argentina $297.500.000

(50% de los valores medios Internacionales)

37%

62.40%

63%

Otras Fracturas

Fractura Cadera

Hopital

$110.075.000

$187.425.000

$116.953.200

24

28.20%9.40%Hogar

Ambulatorio

$116.953.200

$53.853.850

$17.157.550

FOX RAY N. y col. J. Bone Miner Res 12,1,1997

Fracturas Osteoporóticas

Distribución por Edad del Costo Anual

(estimado al 50 % del promedio internacional)

Edad % Costo $ Argentina

45-64 12.4 36.890.000

(estimado al 50 % del promedio internacional)

25

65-84 52.8 157.080.000

> 85 34.8 103.530.000FOX RAY N.y col. J. Bone Miner Res.12,1,1997

Pico de Pico de Pico de Pico de

Masa OseaMasa Osea

EdadEdadTasaTasa

dede

26

EdadEdad

de lade la

MenopausiaMenopausia

dede

PérdidaPérdida

OseaOsea

Patogénesis de la Osteoporosis Postmenopáusica

�� Estrógenos Estrógenos �� CalcitoninaCalcitonina�� CitokinasCitokinas

��Resorción HuesoResorción Hueso

�� Calcio SéricoCalcio Sérico�� Calcio SéricoCalcio Sérico

�� Hormona ParatiroideaHormona Paratiroidea

�� 1,25 (OH)1,25 (OH)22DD33

�� Absorción de CalcioAbsorción de Calcio

�� Fósforo SéricoFósforo Sérico

�� Unión al ReceptorUnión al Receptor

27


�� Balance de Calcio NegativoBalance de Calcio Negativo

OSTEOPOROSIS

�� Unión al ReceptorUnión al Receptor

�� Reabsorción Tubular Reabsorción Tubular de Calciode Calcio

Patogénesis de la Osteoporosis Senil

�� Deficiencia SustratoDeficiencia Sustrato�� DietaDieta�� Exposición al solExposición al sol �� 25 OH D25 OH D�� Exposición al solExposición al sol�� Función RenalFunción Renal

(Envejecimiento)(Envejecimiento)

�� Unión al ReceptorUnión al ReceptorIngesta de CalcioIngesta de Calcio

�� 25 OH D25 OH D

�� 1 alfa Hidroxilasa1 alfa Hidroxilasa

�� 1,25(OH)1,25(OH)22DD33


�� Calcio SéricoCalcio Sérico

28

�� Estrógenos Estrógenos �� Formación de HuesoFormación de Hueso

�� Calcio SéricoCalcio Sérico

�� PTHPTH

Resorción neta de huesoResorción neta de hueso

OSTEOPOROSIS

Esquema Representativo de Pérdida Osea

Deficiencia Estrogénica

Efectos Indirectos

Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo

Calcio Calcio dietéticodietético

Disminución de la Disminución de la formación óseaformación ósea

??

Efectos Directos

Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo secundariosecundario

Aumento de la resorción ósea

Imbalance delRemodeling

PÉRDIDA ÓSEA

Efectos Indirectos

Calcio Calcio dietéticodietético

?? Deficiencia de Testosterona

29

Deficiencia Estrogénica

Indirectos

Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo secundariosecundario

Aumento de la resorción ósea

Disminución de la Disminución de la formación óseaformación ósea

Imbalance delRemodeling

PÉRDIDA ÓSEA

??

Disminución de Niveles de Estradiol y Relación de Androgenos Libres

en Hombres con Osteoporosis Idiopatica

80

90

100

110

Est

radi

ol (

pmol

/L)

*

*p<0.05

30Gillberg P et al. Calcif Tissue Int vol.64, no. 3, 1999

60

70

Controles Pacientes

Est

radi

ol (

pmol

/L)

6

7

**p<0.05

3

4

5

SH

BG

(m

g/L)

**p<0.05

31

1

2

Controles Pacientes

SH

BG

(m

g/L)

Gillberg P et al. Calcif Tissue Int vol.64, no. 3, 1999

1.41.6

Indi

ce d

e A

ndró

geno

s Li

bres *p<0.05

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Indi

ce d

e A

ndró

geno

s Li

bres

*

*p<0.05

32

0.4

0.6

Controles Pacientes

Indi

ce d

e A

ndró

geno

s Li

bres

Gillberg P et al. Calcif Tissue Int vol.64, no. 3, 1999

FACTOR DE RIESGO

ENFERMEDADPADECIDA

EXPRESION EXPRESION CLINICACLINICA

Perspectiva Clínica

COLESTEROL COLESTEROL ↑↑↑↑↑↑↑↑ ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS I A MI A M

TA TA ↑↑↑↑↑↑↑↑ HIPERTENSIONHIPERTENSION ACVACV

33

A. URICO A. URICO ↑↑↑↑↑↑↑↑ GOTAGOTA ARTRITISARTRITIS

MASA OSEA MASA OSEA ↓↓↓↓↓↓↓↓ OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS FRACTURAFRACTURAKANIS y col. J Bone Min Met 7 -8, 1994

Colesterol y EAC

10

RR

2.72

4

6

8

10


21.4

1

0

2

I II III IV

CMO y Fractura

9.910

RR

2.94

6

8

10


1.1 1

0

2

I II III IV

Muchas Muchas

Gracias

por su

36

por su

Atención

Actualización en elActualización en elDiagnóstico de Osteoporosis

37

Osteoporosis

Prof Dr. José R Zanchetta

Diagnósticode Osteoporosis

1.1. CLINICOCLINICO

38

FACTORES DE RIESGO: NO MODIFICABLES

∇ Asiática/Caucásica∇ Pequeña estatura∇ Pequeña estatura∇ Contextura delgada∇ Historia familiar

40

∇ Historia familiar∇ Nuliparidad∇ Edad avanzada

∇∇ Baja ingesta de calcioBaja ingesta de calcio∇ Poca actividad física

FACTORES DE RIESGO: MODIFICABLES

∇ Poca actividad física∇ Hábito tabáquico∇∇ Abuso de alcoholAbuso de alcohol∇ Terapia glucocorticoidea∇ Deficiencia prematura de estrógenos

41

∇ Deficiencia prematura de estrógenos debido a menopausia temprana o extracción quirúrgica de los ovarios

•Una fractura osteoporótica ocurre cuando

una fuerza (ej: trauma) se ejerce sobre un

Factores de Riesgo….Hay Diferentes?

una fuerza (ej: trauma) se ejerce sobre un

hueso con baja resistencia.

•Por lo tanto, la Osteoporosis es un factor

significativo de riesgo de fractura, pero no el

42

único, y, se debe diferenciar entre factores de

riesgo para baja masa osea y factores de riesgo

de fracturas.

•Los factores de riesgo para baja masa

osea son conocidos y soportados por

Factores de Riesgo ….Son Igualespero…... Diferentes?

osea son conocidos y soportados por

buena evidencia de largos estudios

prospectivos.(no los repetiré...)

•El problema 1 es: no todos los que los

presentan tienen Osteoporosis.

43

presentan tienen Osteoporosis.

•El problema 2 es: No todos los que los

presentan y tienen Osteoporosis se

fracturan (porque no se caen?..).

Factores de riesgo de fractura….Es porque se caen?..Hay Diferentes?

•Estan asociados con el riesgo de caidas y

debemos darles más importancia en la práctica debemos darles más importancia en la práctica

clínica.

•Otros no están tan estudiados como la

geometría del hueso (largo y ancho del cuello

femoral) y la edad, bajo BMI y niveles de

44

actividad física se asocien con la disminución

de la capacidad de adsorver la energía del

impácto.

Una fractura ocurre cuando una fuerza (ej:

trauma) se ejerce sobre un hueso trauma) se ejerce sobre un hueso

osteoporótico.

Por lo tanto, la Osteoporosis es un factor

significativo de riesgo de fractura, pero no el


46


riesgo que afectan el metabolismo óseo y factores

de riesgo de fracturas.


2.2. LABORATORIOLABORATORIO

47

2.2. LABORATORIOLABORATORIO

Marcadores Bioquímicos del Recambio Oseo

Formación Formación ResorciónResorción

Marcadores más usadosMarcadores más usadosOsteocalcina Osteocalcina F. Alcalina TF. Alcalina T--OO

Otros MarcadoresOtros MarcadoresProcolágeno Péptico 1Procolágeno Péptico 1

Marcadores más usadosMarcadores más usadosPiridinolinaPiridinolinaDeoxipiridinolinaDeoxipiridinolinaHidroxiprolinaHidroxiprolina

Otros MarcadoresOtros MarcadoresFosf. Ácida tartrátoFosf. Ácida tartráto --RR

48

Procolágeno Péptico 1Procolágeno Péptico 1Prot. óseas no colágenas?Prot. óseas no colágenas?

Fosf. Ácida tartrátoFosf. Ácida tartráto --RRHidroxilisinaHidroxilisinaAcido gamma carboxiglutámicoAcido gamma carboxiglutámicoFrag. Prot. No colágenasFrag. Prot. No colágenas

Delmas PD

50n=45p=NS

20

30

40

Pro

lina/

Cr

(x10

00)

Pro

lina/

Cr

(x10

00)

49

0

10

0 15 30 45 60 90 120 1500 15 30 45 60 90 120 150pmol pyr/umol Crpmol pyr/umol Cr

OH

OH

--Pro

lina/

Cr

(x10

00)

Pro

lina/

Cr

(x10

00)

Baseline Bone Turnover Predicts Turnover Response to Alendronate

••

5

r = -0.83

6-month changein BAP(U/L) •

•

•

••

•••

••

••••

••

••

• ••

•

••••

••

•

•••

•

••••

• ••••

•

• •

••

••

•••

•

••

• •

• •••

•

• •••

•

•

•••

• •

•••

•

••

•

•••

•

•

••

••

••••

•

•

•• •• ••

•

••••

•

••

•

••

••••

••

-20

-15

-10

-5

0 r = -0.83

50

Baseline BAP (U/L)

N=126 osteoporotic women received alendronate 10 mg/day and calcium supplements (500 mg/day) Data on file, Metra Biosystems; Source: Merck Research Laboratories

•-25

-20

0 10 20 30 40

Response to Alendronate Is More Rapidly Identified by BAP than by BMD

Percent Identified as RespondersTime (mo) 3 6 12 18 24 36Time (mo) 3 6 12 18 24 36

%∆ BAP< 0 95 99 98< -1 x CV* 94 96 96< -2 x CV 75 90 86

%∆ LS BMD

51

%∆ LS BMD> 0 72 87 91 92 95 96> 1 x CV* 56 72 83 83 90 91> 2 x CV 33 49 65 73 77 80

* median intraindividual CV of placebo-treated women; 10% for BAP, 1.9% for LS BMDn=134 osteoporotic women receiving alendronate (ALN) 10 mg/day and calcium 500 mg/dayData on file, Metra Biosystems; Source: Merck Research Laboratories

Variability in Laboratory Tests

Analytical performance of assay

Biological variability of marker

• Diurnal : hour to hour within a day– impacts reliability of measurement

• Day-to-day : reproducibility within a patient– impacts ability to follow patient on therapy

52

– impacts ability to follow patient on therapy

• Population : differences between individuals– impacts ability to differentiate normal from

elevated

Dpd Exhibits the Lowest Day-to-day Variation of Urinary Bone Resorption Markers

25

15

20

%C

V

53

Mean ± sem

10

Dpd NTx CTx

Ju et al. Clin Chem 1997;43:1570-6

Individual Response to Pamidronate Therapy Relative to Minimum Significant Change

25

50 BAP Oc Dpd NTx Pyd

Cha

nge

from

bas

elin

e (%

)

-50

-25

0

25

Cha

nge

from

bas

elin

e (%

)

54

-100

-75

0 3 0 3 0 1 0 1 0 1

Minimum significant change(2 x long-term intraindividual CV)

Months on therapy

Cha

nge

from

bas

elin

e (%

)

Rosen et al. Endocrine Society 1998

Impact of Variability on Interpretation of Response to Alendronate

Percent Change T-scoreChange

Dpd*

-60

-40

-20

0

-1.2

-0.8

-0.4

0

NTx†

Cha

nge

from

bas

elin

e

55

NTx†* p = 0.002† p = 0.009

-80

-60

0 6

Time (months)

-2

-1.6

0 6

Dpd*Cha

nge

from

bas

elin

e

Cannon et al. Bone 1997;20:49S

Serum Markers Exhibit Lower Long-term Variability than Most Urine MarkersC

oeffi

cien

t of v

aria

tion

(%)

40

50

Coe

ffici

ent o

f var

iatio

n (%

)

10

20

30

40

56Hannon et al. J Bone Miner Res 1998;13:1124-33

Coe

ffici

ent o

f var

iatio

n (%

)

OC

BA

P

PIC

P

PIN

P

ICT

P

TR

AP

Ca

Hyp

tDpd

fPyd

fDpd

NT

x

CT

x

0

10

Osteocalcina

Alendronato (n=22)Alendronato (n=22)

0

50

100

150

% c

am

bio

3 m

ese

s

57

-100

-50

0

% c

am

bio

3 m

ese

s

Osteocalcina

Raloxifeno (n=24)Raloxifeno (n=24)

0

20

40

% c

am

bio

3 m

ese

s

58

-60

-40

-20

0

% c

am

bio

3 m

ese

s

s CrossLaps

Alendronato (n=22)Alendronato (n=22)

0

50

100

% c

am

bio

3 m

ese

s

59

-100

-50

% c

am

bio

3 m

ese

s

s CrossLaps

Raloxifeno (n=24)Raloxifeno (n=24)

-20

0

20

40

% c

am

bio

3 m

ese

s

60

-80

-60

-40

-20

% c

am

bio

3 m

ese

s

Free Dpd Responds to Bisphosphonates

Drug Subjects Timing Change Reference

Alendronate postMP 1 month -27% Tamayo 1996Alendronate postMP 6 months -29% Cannon 1997Alendronate postMP 6 months -29% Cannon 1997Alendronate postMP 1 month -11% Pedrazzoni 1996Clodronate hypercalcemia 7 days -35% Vinholes 1997EB-1053 paget’s 10 days -42% Papapoulos 1996Etidronate postMP 43 days -27% Sacco-Gibson 1995Etidronate paget’s 6 months -40% Blumsohn 1995Neridronate postMP 2 weeks -32% Tobias 1996 Pamidronate osteoporotic 2 weeks -25% Kollerup 1994Pamidronate osteoporotic 2 weeks -32% Body 1995

61

Pamidronate osteoporotic 2 weeks -32% Body 1995Pamidronate osteo/paget 3 days ns Garnero 1995Pamidronate OI 3 months -37% Shapiro 1995Pamidronate osteoporotic 3 monhts -30% Erdtsieck 1995Pamidronate paget’s not stated -48% Rosano 1997Pamidronate hypercalcemia 7 days -33% Vinholes 1997Risedronate postMP 15 days -28% Smith 1995

AVERAGE -32%

Cambios en Free Dpd a 3 y 6 meses bajo Alendronato

16 = p<0.001*

6

8

10

12

14

nM D

pd/m

M C

r

* *

62

0

2

4nM D

pd/m

M C

r

Basal 3 Meses Basal 6 Meses

Bogado CE , J Bone Mineral Res 13 Supp 1, 1998

Variabilidad dia a dia en la excrecion de Dpd bajo tratamiento con Alendronato

30

10

15

20

25

30

CV

%

63

0

5

10

Sin Tratamiento Alendronato

Fradinger y col. Clin Chem 44 (10), 1998

Variacion dia a dia bajo Alendronato

89

12345678

nM D

pd /m

M C

r

64

01

1 3 5 7 9

Dias

Fradinger y col. Clin Chem 44 (10), 1998

Bone Formation

100

Bone Resorption

*

% increase overPre MP

El incremento del recambio oseo en mujeres posmenopausiacas añosas,es el mayor

determinante de Osteoporosis

20

40

60

80

100

% In

crea

se o

ver

Pre

MP

Peri MP (n=45)

Early pMP (n=170)

(<10 yr pMP)

Late pMP (n=262)

(≥≥≥≥10 yr pMP)

**

**

**

*

*

*

*

*

*** <0.001 vs pre MP

** <0.01 vs pre MP

65Garnero P et al. J Bone Min Res vol. 11, No. 3, 1996

0

20

Serum osteocalcin Serum bone alkaline

phosphatase

Serum PICP

% In

crea

se o

ver

Pre

MP

T-score 1.18 1.68 0. 16 1.44 2.30

Urinary CTX Urinary NTX

**

serum osteocalcin20ng/ml

500urinary NTX

60µµµµg/mmol CR mmol BCE/mmol cr

serum osteocalcin

12

14

16

18

urinary CTX

300

350

400

450

500urinary NTX

30

35

40

45

50

55

60

p=0.0001 p=0.005 p=0.0005

66

10

12

200

250

20

25

30

I II III IV I II III IV I II III IV

Quartiles of total body BMC

Garnero P et al. J Bone Min Res vol. 11, No. 3, 1996

Hormonas endogenas y riesgo de fracturas vertebrales y de cadera en mujeres añosas

1.0 1.01.0 Hip fractuere

Vertebral Fracture

0.40.3

0.50.4

0.5

0.30.5

Rel

ativ

e R

isk

67

0.0

<5 5-6 7-9 >10

Serum Estradiol (pg/ml)

CUMMINGS S. y col.New Engl J Med vol. 339, No. 11, septiembre 1998

Que se va modificando………..?……..porque fuimos aprendiendo.

• Nadie discute la enorme utilidad de los marcadores del remodelado oseo.

• No nos olvidemos de la rutina de los indicadores del metabolismo oseo.Son más accesibles y de valor en la práctica clinica y según ella los ordenamos.Calcio en sangre y orina.

68

Calcio en sangre y orina.Fosfatemia.PTHVitamina D


69

3.3. IMAGENESIMAGENES

Examen Radiográfico.

Que se va modificando………..?

……..porque fuimos aprendiendo.

La mayoria de las radiografias son informadas erroneamente incluyendo el diagnóstico de osteoporosis.Solo deberían referirse a la

70

Solo deberían referirse a la descripción de la apariencia y distribución del la densidad osea.Sería de mucha utilidad que evaluaran altura vertebral.

La mayoría de los informes densitométricos

DEXA: Que se va modificando………..?……..porque fuimos aprendiendo.

La mayoría de los informes densitométricos

son técnicamente correctos, sin embargo,

la interpretación de los mismos,

es mayoritariamente errónea al referirse

al riesgo de fractura.

71

al riesgo de fractura.

Controversias en Densitómetria Osea:Controversias en Densitómetria Osea:

Las propias y las ajenas………….?Las propias y las ajenas………….?

• El densitómetro solo emite un resultado

(como el colesterol o el tensiómetro).

•El médico debe interpretarlo, y al igual que

con otros resultados, lo realiza en el contexto

de la historia clínica, sin esta, a veces resulta

difícil o hasta imposible.

•Esto último sucede cuando necesito hacer el

72

•Esto último sucede cuando necesito hacer el

diagnóstico de Osteoporosis.

.


Riesgo de FracturasRiesgo de Fracturas

• Primera Controversia

La masa osea disminuye con la edad……..

Cuando una pérdida se transforma

en significativa para deteriorar la

73

en significativa para deteriorar la

arquitectura y aumentar

el riesgo de fractura?

Criterios de la OMS

(DMO/CMO columna, cadera y radio medio)

74

Pérdida de Masa Osea Vertebral

75• ODI

Pérdida de Masa Osea: Cuello Femoral

76• ODI

Pacientes Argentinos (IDIM)Pacientes Argentinos (IDIM)



• Segunda Controversia

Se puede utilizar el término…….

“Riesgo de fractura”

en el informe de una densitometria?

Mi (otras son diferentes) respuesta es:

77

Mi (otras son diferentes) respuesta es:

SI y NO, depende…...por lo expuesto

anteriormente sobre el

“Riesgo de fractura”



• Tercera Controversia

Se pueden utilizar las variaciones en los

resultados de la densitometria por

diferentes fármacos para opinar sobre

78

diferentes fármacos para opinar sobre

modificaciones en el riesgo de fractura ?

20

25

Raloxifeno 1

(60 mg/d)RR = 0.70P < .001

Alendronato 2

(5/10 mg/d)RR = 0.53

Calcitonina 4

(200 IU/d)RR = 0.63P = .04

Risedronate 3

(5 mg/d)RR = 0.59

% M

ujer

s co

n

1 F

ract

ura

Ver

tebr

al

Estudios Prospectivos de Fracturas Vertebrales en Mujeres con Fracturas Prevalentes

5

10

15

20 RR = 0.53P < .001

RR = 0.59P < .003

% M

ujer

s co

n

1 F

ract

ura

Ver

tebr

al

79

0PBO CTALNRLX PBO PBO

2.2 6.2 0.2†Versus placebo (PBO) 1. Ettinger B, et al. JAMA. 1999;282:637-645--

(N=169) (N=121) (N=145) (N=78) (N=50) (N=33)

PBO RIS

4.32. Black DM, et al. Lancet. 1996;348:1535-1541. 3. Watts N, et al. Endocr Soc. 1999:442.4. Stock JL, et al. J Bone Miner Res. 1997;12(suppl 1):S149

≥≥ ≥≥

% ∆∆∆∆ CLBMD†

Que Concluyo ?

80



ConclusiónConclusión

NO debemos exigir una respuesta NO debemos exigir una respuesta a quien no esta desarrolladoa quien no esta desarrollado(Densitómetro oseo)(Densitómetro oseo)

81

(Densitómetro oseo)(Densitómetro oseo)para recibir ese tipo de pregunta. para recibir ese tipo de pregunta.

TRATAMIENTOTRATAMIENTODIAGNOSTICODIAGNOSTICOPRESENTACION CLINICA PRESENTACION CLINICA

Tratamiento

Investigaciones Adicionales

Medición

DMO

FracturasNo

Osteopo-róticas

Est

udio

s de

Lab

orat

orio

y d

iagn

óstic

os d

ifere

ncia

les

Est

udio

s de

Lab

orat

orio

y d

iagn

óstic

os d

ifere

ncia

lesFractura recienteFractura reciente

•• Fractura VertebralFractura Vertebral

•• Fractura de caderaFractura de cadera


Ase

gure

inge

sta

adec

uada

de

calc

io y

vita

min

a D

Ase

gure

inge

sta

adec

uada

de

calc

io y

vita

min

a D

-2.5 to -2.0

< -2.5

Est

udio

s de

Lab

orat

orio

y d

iagn

óstic

os d

ifere

ncia

les

Est

udio

s de

Lab

orat

orio

y d

iagn

óstic

os d

ifere

ncia

les

FracturasOsteopo-róticas

scor

esc

ore

Antecedentes Antecedentes personales: personales:

de fracturas ante de fracturas ante traumas mínimos traumas mínimos después de los 45 después de los 45 años (excluyendo años (excluyendo fracturas de cabeza, fracturas de cabeza, cara y dedos)cara y dedos)

Sospecha clínicaSospecha clínica

SiSi

Exa

men

radi

ológ

ico

Exa

men

radi

ológ

ico

(Rx.

de

colu

mna

dor

sal y

lum

bar,

fren

te y

per

fil)

(Rx.

de

colu

mna

dor

sal y

lum

bar,

fren

te y

per

fil)

•• Fractura de caderaFractura de cadera

•• Otras fracturas Otras fracturas (muñeca, húmero, (muñeca, húmero, costilla, pelvis)costilla, pelvis)

Factores de Riesgo para Factores de Riesgo para Osteoporosis:Osteoporosis:

MayoresMayoresHistoria de fractura de Historia de fractura de fémur materna.fémur materna.Menopausia TempranaMenopausia TempranaProlongada amenorreaProlongada amenorrea

82

Prevención

Ase

gure

inge

sta

adec

uada

de

calc

io y

vita

min

a D

Ase

gure

inge

sta

adec

uada

de

calc

io y

vita

min

a D

>-1

-2.5 to -2.0

-2.0 to -1.0

Est

udio

s de

Lab

orat

orio

y d

iagn

óstic

os d

ifere

ncia

les

Est

udio

s de

Lab

orat

orio

y d

iagn

óstic

os d

ifere

ncia

les

Med

ició

n D

MO

TM

edic

ión

DM

O T

--sc

ore

scor

e

Ausencia de Ausencia de Factores de RiesgoFactores de Riesgopara osteoporosispara osteoporosis

Conocer si tiene Conocer si tiene osteoporosisosteoporosis

Sospecha clínicaSospecha clínicade fracturas de fracturas vertebralesvertebrales

(Cifosis, dolor agudo (Cifosis, dolor agudo de espalda o pérdida de espalda o pérdida >5 cm de altura)>5 cm de altura)

NoNo

Exa

men

radi

ológ

ico

Exa

men

radi

ológ

ico

(Rx.

de

colu

mna

dor

sal y

lum

bar,

fren

te y

per

fil)

(Rx.

de

colu

mna

dor

sal y

lum

bar,

fren

te y

per

fil)

Prolongada amenorreaProlongada amenorreaUso crónico de corticoides Uso crónico de corticoides (5 mg/día>6meses)(5 mg/día>6meses)Enfermedades y/o Enfermedades y/o fármacos predisponentesfármacos predisponentes

MenoresMenoresPresencia de 2 o másPresencia de 2 o más

Instituto De Investigaciones Metabólicas

IDIM 20 años

83

Muchas graciaspor vuestra atención

osteoporosis: la enfermedad silenciosa -...

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