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29Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 3 / Diciembre de 2017

Artículo Original

Evolución de las úlceras venosas tratadas en un centro especializado de Lima, Perú

Andrea Alzamora Cárdenas1, 2

1 Universidad Nacional Mayor de San Marcos.2 Glomach Medic.

Flebología 2017;43:29-43

ResumenIntroducción. La úlcera venosa (UV) es la expre-sión más severa de la insuficiencia venosa crónica (IVC). Su importancia recae en las grandes canti-dades de dinero que se invierten en su tratamien-to, los días laborales perdidos y la calidad de vida mermada de quienes la padecen. El centro donde se realiza el estudio tiene dos bases para su tra-tamiento: el manejo de las úlceras como heridas crónicas y el manejo de la hipertensión venosa; se usan cuatro pilares fundamentales: higiene de la úlcera, terapia compresiva, rehabilitación fleboló-gica y ablación de las venas varicosas mediante la técnica de escleroterapia en espuma. El objeti-vo es reportar la evolución de las úlceras venosas tratadas durante los meses de enero y setiembre del año 2016. Materiales y métodos. Estudio descriptivo. Revisión de 160 historias clínicas con datos de 238 úlceras. Resultados. El 62,62% ci-catrizó, tiempo de cicatrización medio de 12,57 ± 10,04 semanas. De las que no cicatrizaron, el 55,06% logró disminuir el 30% de su área, con un tiempo medio de 9,45 ± 6,1 semanas. Hubo

Correspondencia: Andrea Alzamora CárdenasCorreo electrónico: [email protected]

40 úlceras que no lograron cicatrizar ni disminuir su área en 30%. Conclusiones. El tiempo de evo-lución y el tamaño de la herida fueron las varia-bles con mayor diferencia entre las que cicatriza-ron y las que no. Es necesario educar al paciente y a los profesionales para un diagnóstico temprano.

Palabras claves. Insuficiencia venosa crónica, úl-cera venosa, cicatrización.

Evolution of venous ulcers treated in a specialized center in Lima, Peru

Summary

Introduction. Venous ulcer (VU) is the most se-vere expression of chronic venous insufficiency (CVI). Its importance rests on the large amounts of money that are invested in its treatment, the loss of working days and the reduce quality of life of those who suffer it. The center where the study was done has two bases for its treatment, the management of ulcers as chronic wounds and the management of venous hypertension; they used 4 fundamental pillars: ulcer hygiene, compressive therapy, phlebological rehabilitation and ablation of varicose veins using foam sclerotherapy. The objective is to report the evolution of venous ul-cers treated during the months of January and September of 2016. Materials and methods. Descriptive study. Review of 267 clinical records

30 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 3 / Diciembre de 2017

Evolución de las úlceras venosas tratadas en un centro especializado de Lima, Perú Andrea Alzamora Cárdenas

with data of 393 VU, remaining 160 clinical re-cords with data of 238 ulcers. Results. Complete healing occurred in 62.62%, median time to heal-ing of 12.57 ± 10.04 weeks. Of those who did not heal, a ≥ 30% decrease in its area was noted in 55.06%, median time to healing of 9.45 ± 6.1 weeks. There were 40 ulcers that failed to heal or decrease their area in ≥ 30%. Conclusions. Du-ration of the wound and large ulcer area were the variables with greatest difference between who healed and those who did not. It is necessary to educate the patient and the professionals for an early diagnosis.

Key words. Chronic venous insufficiency, venous ulcer, cicatrization.

Introducción

La úlcera venosa (UV) es la expresión más se-vera de la insuficiencia venosa crónica (IVC).1-4 Su etiología y fisiopatología es compleja y desconoci-da,5-7 hay diversas teorías que tratan de explicar-la.7-9 A pesar que la IVC es 10 veces más frecuente que la insuficiencia arterial10 y que las UV afectan a más personas que las úlceras por pie diabético,8

no se les da la importancia debida. La prevalencia es variada, de 0,1% hasta 2% de la población en general8-11 y hasta 5%, en la población por encima de los 65 años;5, 12 en población hispa-na los valores son similares.13-17 El diagnóstico es clínico.7, 8, 11 Su importancia recae en las grandes cantidades de dinero que se invierten en su trata-miento, los días laborales perdidos y la calidad de vida mermada de quienes la padecen.4-6, 18-20

El centro donde se realiza esta investigación tiene dos bases para el tratamiento de las UV: el manejo de las úlceras como heridas crónicas y el manejo de la hipertensión venosa; para esto se usan cuatro pilares fundamentales: higiene de la úlcera, terapia compresiva, rehabilitación fleboló-gica y ablación de las venas varicosas mediante la técnica de escleroterapia en espuma. Con todo esto se tiene como objetivo la cicatrización de la UV y evitar su reincidencia.

La higiene de la UV es importante para una buena y rápida cicatrización.18 La European Wound Managment Association recomienda el esquema TIME para el manejo de la úlcera,8 que se resumen en: control del tejido no viable,

control de la inflamación e infección, control del exudado y estimulación de los bordes epiteliales. El tejido no viable se debe retirar ya que favore-ce el crecimiento bacteriano y altera el proceso de cicatrización;18, 21, 22 por lo que si es necesario hay que desbridar. El diagnóstico de inflamación y/o infección se realiza de manera clínica,8, 18, 23 diversas publicaciones mencionan a Staphylococ-cus aureus y Pseudoma aeruginosa como los gér-menes más comunes,8, 23, 24 por lo que se brinda tratamiento antibiótico empírico dirigido a estas cepas y otras comunes en esta región. El control del exudado y la estimulación de los bordes epi-teliales se manejan mediante el uso exclusivo y permanente de vendaje compresivo, no se uti-lizan apósitos o medicamentos, ya que además de no haber evidencia suficiente con estos trata-mientos,18, 25 el vendaje elástico compresivo actúa también a nivel molecular,4, 21, 26 ayudando así en estos dos objetivos. Todas las úlceras se lavan con solución salina y jabón neutro, no se usa ningún otro producto o sustancia antiséptica ya que se consideran agentes protoplasmáticos nocivos y/o agresivos para el tejido de granulación.7, 18, 26 La UV óptima es aquella que posee tejido de granu-lación, se encuentra libre de infección y/o tejido necrótico y tiene buen control del exudado, que ayuda a promover el proceso de curación.3, 5

Se considera que la terapia compresiva es uno de los pilares en el tratamiento;1, 8, 18, 26 corrige el reflujo venoso patológico, disminuye la lipoder-matoesclerosis, aumenta la movilidad, mejora el drenaje linfático, actúa a nivel molecular dismi-nuyendo los tiempos de cicatrización y previene la recurrencia; además, mejora la calidad de vida del paciente, entre otras cosas.5-7, 19-22 La rehabi-litación flebológica (RF) es importante porque la alteración de la bomba muscular está involucrada en la patogénesis de la úlcera,20, 26, 27 la articula-ción congelada del tobillo y un rango articular disminuido están asociados a que la UV no ci-catrice.28 Es importante un buen rango de movi-miento del tobillo y la actividad del paciente para impedir la progresión de la enfermedad.28, 29 La RF se complementa con la compresión, juntas me-joran la hipertensión venosa, el retorno venoso y el edema.8, 18, 26 La escleroterapia con espuma como método de ablación de las venas varicosas es un método seguro, efectivo y mínimamente invasivo, además de económico comparado con otras técnicas,30, 31, 32 puede ser realizada en todo



tipo de pacientes, independientemente del gra-do de enfermedad en que se encuentren y de las comorbilidades que posean,33 siendo su resultado equivalente al de la cirugía.34 Tiene un porcentaje de cicatrización de la UV de hasta 96% en algu-nas series.35

Materiales y métodos

Estudio descriptivo, con el objetivo de determi-nar la evolución de las úlceras venosas que fueron evaluadas y tratadas en GLOMACH MEDIC, cen-tro especializado en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Se revisaron las historias clí-nicas del 4 de enero al 30 de setiembre del 2016 de los pacientes nuevos durante este periodo; se define como paciente nuevo al paciente que acude por primera vez al centro en mención y a aquellos que han tenido como fecha del último tratamiento el 31 de diciembre del 2014.

Se contó con 267 historias clínicas con datos de 393 úlceras venosas; los criterios de exclusión fueron: • Historias con datos incompletos y/o ilegibles.• Pacientes que abandonaron el tratamiento an-

tes de haber cicatrizado las úlceras.• Pacientes que acuden al tratamiento de mane-

ra esporádica.Se eliminaron 56 historias clínicas por no pre-

sentar datos completos y/o legibles, 23 por aban-dono del tratamiento, y 28 por acudir esporádi-camente al tratamiento; estas historias contenían datos de 155 úlceras venosas. Se incluyeron en el estudio 160 historias clínicas con datos de 238 úlceras.

Las variables utilizadas fueron: sexo, edad, tamaño de la UV, tiempo de evolución, reinci-dencia, cantidad de reincidencias, necesidad de antibióticos al inicio o en algún momento del tra-tamiento, cicatrización, tiempo de cicatrización, disminución de 30% del área y tiempo de dismi-nución del 30% del área.

La úlcera evaluada fue diagnosticada como ve-nosa debido a la clínica, la localización, presencia de edema, alteraciones cutáneas, hiperpigmenta-ción, atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, pruri-to, eccema por estasis, presencia de venas vari-cosas, antecedente de úlcera. El tiempo de lesión fue definido como desde el día en que la herida apareció hasta el momento de la evaluación; su medición fue hecha en meses. El tamaño de la herida se obtuvo de manera manual, con una es-

cuadra; se midió el diámetro mayor, longitudinal y transversal, y esta medida fue expresada en cm2. La variable necesidad de tratamiento antibiótico, tanto al inicio como en algún otro momento, se define como aquellas úlceras que recibieron anti-bioticoterapia por encontrarse infectadas; el diag-nóstico de infección se realizó únicamente basa-do en signos clínicos, como eritema periulceroso, edema, aumento de la temperatura local, incre-mento del exudado, incremento y/o cambios en el aspecto de la secreción, presencia y/o aumento de dolor en una úlcera previamente asintomática. Cicatrización se define como epitelización com-pleta de la UV.

Para la recolección de datos se utilizó la his-toria clínica empleada en el centro mencionado. (ANEXO 1) al final del trabajo.

Todos los pacientes fueron reevaluados cada 4 semanas, para cuantificar su evolución con res-pecto a las úlceras venosas.

El tratamiento brindado para curación de la úlcera venosa en el centro mencionado consistió en lo siguiente:• Tratamiento conservador de la úlcera venosa:

Limpieza con suero fisiológico y jabón de gli-cerina, luego la herida era cubierta por gasas, no se utilizó ningún producto para limpieza de la herida más que suero fisiológico y jabón de glicerina. Si había presencia de dolor, se le recetaba analgesia; si había signos de infec-ción recibía tratamiento farmacológico; si ha-bía necesidad de desbridar, se realizaba; estas indicaciones fueron realizadas por el personal responsable de atención del Servicio de Úlce-ras, de acuerdo con su criterio y experiencia. La higiene de la UV se realizaba una vez por semana en el centro, y los demás días la reali-zaba el paciente.

• Vendaje elástico compresivo: Se utilizaron vendas de 6”x 5 yardas, puestas desde la base de los dedos del pie hasta por debajo de la rodilla. Utilizado durante todo el día y todos los días, solo fue retirado al momento de re-costarse a descansar.

• Rehabilitación flebológica: Se le enseñaba al paciente la necesidad de determinados ejerci-cios para mejorar el retorno venoso y recupe-rar la movilidad del tobillo.

• Escleroterapia: El agente esclerosante utilizado fue polidocanol, en concentración de 0,5% (para venas de pequeño y mediano calibre),



del género femenino, la edad promedio fue de 63,37 ± 12,69, el 93,28% se desarrolló en perso-nas mayores de 41 años. El tamaño y tiempo de evolución promedio de las UV fueron de 10,33 ± 24,76 cm2 y de 14,81 ± 48,14 meses. El 36,97% eran úlceras que presentaban reincidencia.

El 62,61% logró cicatrizar; el 54,36% de los pacientes eran de género femenino, la edad me-dia fue de 63,97 ± 12,54 años, el tamaño medio fue 4,85 ± 8,24 cm2 y el tiempo de evolución, 5,42 ± 16,13 meses, el 35,57% fueron reinci-dentes, y el tiempo de cicatrización medio fue de 12,57 ± 10,04 semanas. El 37,39% de las UV no cicatrizaron; el 58,43% de los pacientes eran de género femenino, la edad media fue de 61,93 ± 12,8 años, el tamaño fue de 19,5 ± 37,29 cm2, el tiempo de evolución de 30,52 ± 73,25 meses y el 39,33% fueron reincidentes. De las que no cicatrizaron, el 55,06% logró la disminución de 30% o más de su área; el 65,31% correspondían a pacientes de género femenino, la edad media fue de 61,22 ± 12,8 años, el tamaño de 19,83 ± 37,54 cm2 y el tiempo de evolución de 44,69 ± 92,84 meses, el 38,78% había reincidido, el tiem-po medio de cierre del 30% de su área fue de 9,45 ± 6,1 semanas. De las que no cicatrizaron, el 44,94% tampoco logró disminuir por lo menos el 30% de su área; con ellas, no hubo diferencia con respecto al sexo, 50% para cada uno, la edad promedio fue de 62,8 ± 12,76 años, el tamaño de la úlcera fue de 19,07 ± 37,03 cm2 y el tiempo de evolución, 13,16 ± 28,83 meses, el 40% de ellas había tenido alguna reincidencia, el 87,5% lo hizo por segunda vez; al analizar qué sucedió con estas úlceras, se observa que el 37,5% au-mentó de área, el 15% disminuyó pero menos del 30% y 47,5% se mantuvo del mismo tamaño.

Con respecto a la necesidad del uso de an-tibióticos, el 25,63% de las úlceras recibieron antibiótico desde la primera evaluación y el 30,67% lo necesitaron en algún momento del tratamiento.

Discusiones

Las características de todas las úlceras evalua-das se muestran en la tabla 1. Con respecto a la evolución de las úlceras, en este trabajo se las ha dividido en tres grupos: úlceras que cicatrizaron y aquellas que no; y este grupo se divide a su vez en dos, las que disminuyeron por lo menos el 30% de su área y las que no lograron esta reducción.

y de 4% (para venas de mayor calibre). Se realizó la técnica de Tessari para la obtención de la espuma (mezcla del agente esclerosante más aire ambiental en relación de 1 a 4); la punción se realizó con aguja 26G cuando la concentración fue de 0,5%, y de 27G, cuando la concentración fue de 4%; siempre usando una jeringa de 3 cc. La inyección de la espuma fue en dirección cefálica, independientemente de la localización de la úlcera; fueron trata-das primero las venas que tenían dirección a las UV, haciendo especial énfasis en ocluir las ramas venosas que alimentaban la herida. Se utilizó el método de Fegan en relación al “con-trol de puntos”. Al finalizar el procedimiento el paciente descansaba 10 minutos con las piernas elevadas en un ángulo de 45° y se le colocaba vendaje elástico compresivo, y el pa-ciente deambulaba por sus propios medios. Se utilizó un máximo de 6 cc de espuma en cada sesión de escleroterapia, y lo mínimo usado fue 3 cc.Para reforzar los tres primeros puntos, al pa-

ciente y al familiar que lo acompañaba se les enseñaba la manera de realizar la limpieza de la úlcera, haciendo énfasis en no utilizar productos agresivos e innecesarios; la manera correcta del vendaje elástico compresivo y los ejercicios de re-habilitación adecuados; además, se le entregaba un CD con esta información.

Los datos fueron recolectados e ingresados en una base de datos electrónica mediante el pro-grama Microsoft Excel 2010. Para la digitación de los datos se contempló un control de calidad ba-sado en la revisión periódica del 10% de las fichas digitadas en forma aleatoria. El análisis de estos datos fue conducido por los investigadores; con-sistió en un análisis descriptivo, obteniendo me-didas de resumen y distribuciones de frecuencia. Se realizó el análisis en el programa Epi InfoTM 7.

Resultados

Se revisaron 296 historias clínicas que conte-nían datos de 443 úlceras venosas, se excluyeron 56 historias clínicas por no presentar los datos necesarios y/o datos ilegibles y, luego, otras 80 más debido a que fueron pacientes que tuvieron menos de 12 semanas de seguimiento. Se inclu-yeron en el estudio 160 historias que contenían los datos de 238 úlceras venosas.

El 55,88% de las úlceras fueron de pacientes



En la tabla 2 y 3 se observan las características de las úlceras que cicatrizaron y las que no. Las diferencias más resaltantes entre estos dos gru-pos fueron el tamaño y tiempo de evolución de la úlcera; aquellas que cicatrizaron, tuvieron un tamaño promedio de 4,85 ± 8,24 cm2 y tiempo de evolución de 5,42 ± 16,13 meses; mientras que las que no, 19,5 ± 37,29 cm2 y 30,52 ± 73,2 meses de evolución; estas dos características des-tacaron en diversos estudios como factores de riesgo para la cicatrización de las UV,36-44 se men-ciona que los cambios en el microambiente de la úlcera (presencia de metaloproteasas, colagena-sas, elastasas) y la hipoxia que existe promueven la proliferación de fibroblastos que conduce a la fibrosis tisular, y mientras más tiempo permane-cen estos cambios, más difícil es su reversión. Hay bibliografía que menciona que la edad avanzada es un factor de riesgo;42, 44 sin embargo, no se observó esto, la edad promedio de los pacientes que sí cicatrizaron fue dos puntos mayor que la de aquellos que no.

Nieves y col.45 proponen que la reducción del 30% del área de la úlcera sería un factor pronósti-co para su cierre a las 24 semanas de tratamiento, Meaume y col.41 proponen lo mismo pero con el 40% del área; en este estudio se consideró la dis-minución del 30% del área, pero no como un fac-tor pronóstico de cierre a las 24 semanas de tra-tamiento, sino como una característica de buena respuesta al tratamiento, esto debido a que hay valores extremos, úlceras de más de 100 cm2, más de 30 años de evolución y con múltiples reinci-dencias, características que hacen poco probable que las úlceras se cierren a las 24 semanas de tra-tamiento, pero sí se debería de observar mejoría en ellas. Las tablas 4 y 5 poseen características de úlceras que no lograron cicatrización, la primera de quienes no cicatrizaron pero disminuyeron por lo menos el 30% de su área, y la segunda, de las que no; la diferencia más resaltante entre estos dos grupos es el tiempo de evolución de la UV, que a pesar de lo mencionado anteriormente, es de 44,69 ± 92,84 meses en los que sí disminuye-ron su área, y 13,16 ± 28,83 meses en los que no. Si bien se debería observar alguna característica diferente entre estos dos grupos, hay otros facto-res que influyen en la cicatrización, como la pre-sencia de lipodermatoesclerosis, incapacidad de caminar, disminución del rango de la articulación del tobillo, IMC elevado, antecedente de TVP, ad-

Variables N (%) o media

Sexo Femenino Masculino

133 (55,88)105 (44,12)

Edad

21-40 41-60 61-80 80 a más 63,37 ± 12,69 (29 – 93)*

16 (6,73)69 (28,99)125 (52,52)28 (11,76)

Tamaño de úlcera (cm2)

menos de 1 1 a 4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100 10,33 ± 24,76 (0,08 – 221)*

59 (24,79)83 (34,87)43 (18,07)22 (9,24)7 (2,94)19 (7,98)5 (2,10)

Tiempo de evolución (meses)

< 0.5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360 14,81 ± 48,14 (0,03 – 360)*

27 (11,34)43 (18,07)71 (29,83)39 (16,39)25 (10,50)22 (9,24)9 (3,78)2 (0,84)

Reincidencia

Sí No

88 (36,97)150 (63,03)

Cantidad de reincidencias

2 3 4 5 10

63 (71,59)13 (14,77)

5 (5,68)3 (3,41)4 (4,55)

Cicatrización

Sí No

149 (62,61)89 (37,39)

*Desviación estándar (rango)

Tabla 1: Características de las úlceras evaluadas.





81 (54,36)68 (45,64)

Edad

21-40 41-60 61-80 80 a más 63,97 ± 12,54 (34 – 89)*

8 (5,37)44 (29,53)73 (48,99)24 (15,11)


menos de 1 1 a 4 4,1 a 9 9,1 a 16 16,1 a 25 25,1 a 100 más de 100 4,85 ± 8,24 (0,09 – 52,5)*

44 (29,53)58 (38,93)28 (18,79)13 (8,72)2 (1,34)4 (2,68)0 (0,00)


< 0,5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360 5,42 ± 16,13 (0,03 – 180)*

16 (10,74)30 (20,13)47 (31,54)27 (18,12)17 (11,41)11 (7,38)1 (0,67)0 (0,00)

Reincidencia

Sí No

53 (35,57)96 (64,43)


2 3 4 5 10

36 (67,92)9 (16,98)3 (5,66)3 (5,66)2 (3,78)

Tiempo de cicatrización (semanas)

< 4 4 a 8 8,1 a 12 12,1 a 16 16,1 a 20 20,1 a 24 24,1 a 40 > 40 12,57 ± 10,04 (1 – 47)*

23 (15,43)47 (31,54)23 (15,43)15 (10,07)13 (8,72)11 (7,38)14 (9,40)3 (2,03)


Tabla 2: Características de las úlceras cicatrizadas.



52 (58,43)37 (41,57)

Edad

21-40 41-60 61-80 80 a más 61,93 ± 12,8 (29 – 93)*

8 (8,99)25 (28,09)52 (58,43)4 (4,49)



15 (16,85)25 (28,09)15 (16,85)9 (10,11)5 (5,62)

15 (16,85)5 (5,62)


< 0,5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360 30,52 ± 73,25 (0,06 – 360)*

11 (12,36)13 (14,61)24 (26,97)12 (13,48)8 (8,99)

11 (12,36)8 (8,99)2 (2,25)

Reincidencia

Sí No

35 (39,33)54 (60,67)


2 3 4 5 10

27 (77,14)4 (11,44)2 (5,71)0 (0,00)2 (5,71)

Cierre del 30% del área

Sí No

49 (55,06)40 (44,94)


Tabla 3: Características de las úlceras que no cicatrizaron.





32 (65,31)17 (34,69)

Edad

21-40 41-60 61-80 80 a más 61,22 ± 12,8 (29 – 91)*

6 (12,24)11 (22,45)31 (63,27)

1 (2,04)



6 (12,24)14 (28,57)8 (16,33)6 (12,24)2 (4,08)

11 (22,45)2 (4,08)


< 0,5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 241 a 360 44,69 ± 92,84 (0,06 – 360)*

7 (14,29)5 (10,20)

12 (24,49)5 (10,20)7 (14,29)5 (10,20)6 (12,24)2 (4,08)

Reincidencia

Sí No

19 (38,78)30 (61,22)


2 3 4 5 10

13 (68,42)4 (21,06)1 (5,26)0 (0,00)1 (5,26)

Tiempo de cierre del 30% (semanas)

< 4 4 a 8 8,1 a 12 12,1 a 16 16,1 a 20 20,1 a 24 24,1 a 40 9,45 ± 6,1 (1 – 25)*

9 (18,37)17 (34,69)10 (20,41)6 (12,24)4 (8,16)2 (4,08)1 (2,04)


Tabla 4: Características de las úlceras que no cicatrizaron pero disminuyeron área en 30%.



20 (50,00)20 (50,00)

Edad

21-40 41-60 61-80 80 a más 62,8 ± 12,76 (29 – 93)*

2 (5,00)14 (35,00)21 (52,50)3 (7,50)



9 (22,50)11 (27,50)7 (17,50)3 (7,50)3 (7,50)4 (10,00)3 (7,50)

Tiempo de la herida (meses)

< 0.5 0,5 a 1 1,1 a 3 3,1 a 6 6,1 a 12 12,1 a 60 61 a 240 13,16 ± 28,83 (0,1 – 144)*

4 (10,00)8 (20,00)

12 (30,00)7 (17,50)1 (2,50)6 (15,00)2 (5,00)

Reincidencia

Sí No

16 (40,00)24 (60,00)


2 3 4 5 10

14 (87,50)0 (0,00)1 (6,25)0 (0,00)1 (6,25)

Resultado del área

Aumentó Disminuyó No varió

15 (37,50)6 (15,00)

19 (47,50)


Tabla 5: Características de las úlceras que no disminuye-ron el 30% del área.



*Desviación estándar

Tabla 6: Comparación de las úlceras con respecto a su evolución.

Variables Cicatrizó Reducción del 30% No reducción del 30% Total

Sexo

Femenino 81 (60,90) 32 (24,06) 20 (15,04) 133 (100,00)

Masculino 68 (64,76) 17 (16,19) 20 (19,05) 105 (100,00)

Edad

21-40 8 (50,00) 6 (37,50) 2 (12,5) 16 (100,00)

41-60 44 (63,77) 11 (15,94) 14 (20,29) 69 (100,00)

61-80 73 (58,40) 31 (24,80) 21 (16,80) 125 (100,00)

80 a más 24 (85,71) 1 (3,57) 3 (10,72) 28 (100,00)

* 63,97 ± 12,54 61,22 ± 12,8 62,8 ± 12,76 63,37 ± 12,69


menos de 1 44 (74,58) 6 (10,17) 9 (15,25) 59 (100,00)

1 a 4 58 (69,88) 14 (16,87) 11 (13,25) 83 (100,00)

4,1 a 9 28 (65,12) 8 (18,60) 7 (16,28) 43 (100,00)

9,1 a 16 13 (59,10) 6 (27,27) 3 (13,63) 22 (100,00)

16,1 a 25 2 (28,57) 2 (28,57) 3 (42,86) 7 (100,00)

25,1 a 100 4 (21,05) 11 (57,90) 4 (21,05) 19 (100,00)

más de 100 0 (0,00) 2 (40,00) 3 (60,00) 5 (100,00)

* 4,85 ± 8,24 19,83 ± 37,54 19,07 ± 37,03 10,33 ± 24,76


< 0,5 16 (59,26) 7 (25,93) 4 (14,81) 27 (100,00)

0,5 a 1 30 (69,77) 5 (11,63) 8 (18,60) 43 (100,00)

1,1 a 3 47 (66,20) 12 (16,90) 12 (16,90) 71 (100,00)

3,1 a 6 27 (69,23) 5 (12,82) 7 (17,95) 39 (100,00)

6,1 a 12 17 (68,00) 7 (28,00) 1 (4,00) 25 (100,00)

12,1 a 60 11 (50,00) 5 (22,73) 6 (27,27) 22 (100,00)

61 a 240 1 (11,11) 6 (66,67) 2 (22,22) 9 (100,00)

241 a 360 0 (0,00) 2 (100,00) 0 (0,00) 2 (100,00)

* 5,42 ± 16,13 9,45 ± 6,1 13,16 ± 28,83 14,81 ± 48,14

Reincidencia

Sí 53 (60.23) 19 (21,59) 16 (18,18) 88 (100,00)

No 96 (64.00) 30 (24,00) 24 (16,00) 150 (100,00)


2 36 (57,14) 13 (20,63) 14 (22,23) 63 (100,00)

3 9 (69,23) 4 (30,77) 0 (0,00) 13 (100,00)

4 3 (60,00) 1 (20,00) 1 (20,00) 5 (100,00)

5 3 (100,00) 0 (0,00) 0 (0,00) 3 (100,00)

10 2 (50,00) 1 (25,00) 1 (25,00) 4 (100,00)

herencia al tratamiento compresivo, presencia de fibrina en el lecho de la úlcera, antecedente de stripping o ligadura venosa, artroplastia de cadera o rodilla, cantidad de úlceras, incompetencia de

los sistemas venosos;26-28, 36-38, 42, 44 sin embargo, en esta investigación no se recolectaron datos refe-rentes a estas variables. La tabla 6 es un resumen de las características de los tres grupos.



Formentini y col.36 encontraron que una de las características para que una úlcera no cicatri-ce son episodios de infección local y/o necesidad de uso de antibióticos; lo mismo menciona Abba-de,42 que agrega que la colonización bacteriana está asociada a la inactivación de los factores de crecimiento, al aumento de la actividad de las me-taloproteasas y altera la proliferación y migración de las células epiteliales. En la tabla 7 se observan los porcentajes de las úlceras que recibieron an-tibióticos y las que no; en el grupo que cicatrizó hay diferencia entre los porcentajes de hasta más del 20%, es decir, los que no necesitaron antibió-ticos cicatrizaron más, justificándose en parte con lo mencionado anteriormente.

El 62,61% de las úlceras cicatrizaron, cifra baja si la comparamos con estudios que usaron los mismos métodos,43-48 incluso con estudios que usaron solo compresión.37-40 Estas diferencias se deben posiblemente a la metodología utilizada, criterios de inclusión y exclusión más estrictos, así como las características de las úlceras que ingre-saron a esos estudios, más homogéneas; en este trabajo contamos con desviaciones estándar de hasta 48,14, lo que hace observar la variabilidad de los datos y determina, por consiguiente, resul-tados heterogéneos.

Los resultados de diversos autores mostraron úlceras que nunca cerraron;38, 43-45 la bibliografía menciona que el 0,3% de las UV o 1 de 350 adul-tos, no cierran;3 si bien el porcentaje es bajo com-parado con el que se menciona aquí, hay que te-ner en cuenta que en nuestro país no hay clínicas especializadas en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad, por lo que este valor puede ele-

varse en este centro. Además, hay que mencionar que hay pacientes que tienen más de una UV: no estudiamos si son estas las que demoran más en cicatrizar, situación probable, ya que el organismo tiene diversos puntos de inflamación, de infección y más trabajo para reconstruir el tejido dañado. A pesar de esto, el tiempo medio de cicatrización fue de 12,57 ± 10,04 semanas, más breve que en la mayoría de estudios revisados.36-39, 43-46

Agradecimientos. Agradecimiento especial a la empresa Glomach Medic por brindar los permisos y comodidades ne-cesarias para la revisión de las historias clínicas; así como al Dr. Juan Chunga Chunga y Juan Agustín Chunga Prieto, por su apoyo incondicional, consejos y confianza.

Referencias

1. Pascarella L, Shortell C. Medical Management of ve-nous ulcers. Semin Vasc Surg 2015; 28 (1): 21-28.

2. Chwala M, Szczeklik W, Szczeklik M. Varicose veins of lower extreities, hemodynamics and treatment methods. Adv Clin Exp Med 2015; 24 (1): 5-14.

3. Fernández L, Lastoria S. Venous ulcer: epidemiolo-gy, physiopathology, diagnosis and treatment. Int J Dermatol 2005; 44 (6): 449-456.

4. Etufugh Ch, Phillips T. Venous ulcers. Clinics in der-matology 2007; 25 (1): 121-130.

5. Chi Y, Raffeto J. Venous leg ulceration pathophy-siology and evidence based treatment. Vasc Med. 2015; 20(2): 168-181.

6. Bergan J, Schmid-Schonbein G, Coleridge P, Nico-laides A, Boisseau M, Eklof B. Chronic venous disea-se. N Engl J Med 2006; 355: 488-498.

Tabla 7: Necesidad de uso de antibiótico.

Variables N Cicatrizó Disminuyó 30% del área No disminuyó 30% del área

Antibiótico al Ingreso

Sí 61 (25,63) 35 (57,38) 16 (26,23) 10 (16,39)

No 177 (74,37) 114 (64,41) 33 (18,64) 30 (16,95)

Antibiótico en otro momento

Sí 73 (30,67) 35 (47,95) 25 (34,25) 13 (17,80)

No 165 (69,33) 114 (69,09) 24 (14,55) 27 (16,36)



7. Valencia I, Falabella A, Kistner R, Eaglstein W. Chro-nic venous insufficiency and venous leg ulceration. Journal of the American Academy of Dermatology 2001; 44 (3): 401-424.

8. Nettel F, Rodríguez N, Nigro J, González M, Conde A, Muñoa A y col. Primer consenso latinoamericano de úlceras venosas. Resumen. Angiología 2013; 41 (3): 95-126.

9. Mendoza N, Ronderos M. Úlceras venosas de miembros inferiores: fisiopatogenia, manifestacio-nes clínicas y tratamiento. Univ. Med 2003; 44 (4): 193-198.

10. Forrestal M. Venous leg-ulcers: Modern evaluation and management. En: Forrestal M, Neuhardt D, editores. Fundamentals of Phlebology. California: American College of Phlebology 2014; Tercera ed.: 67-176.

11. Verdú J, Marinel.lo J, Armans E, Carreño P, March JR, Soldevilla J. Conferencia Nacional sobre el con-senso de úlceras de la extremidad inferior (CO-NUEI). Documento de consenso. Madrid-Barcelona: EdiKaMed S.L 2009.

12. Lal B. Venous ulcers of the lower extremity: defini-tion, epidemiology and social burden. Seminars in Vascular Surgery 2015; 28(1): 3-5.

13. Álvarez L, Lozano F, Marinello-Roura J, Masegosa-Medina J. Encuesta epidemiológica sobre la insufi-ciencia venosa crónica en España: estudio DETECT-IVC 2006. Angiología 2008; 60 (1): 27-36.

14. Gesto R, Grupo DETECT-IVC, García J. Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la preva-lencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica en atención primaria. Estudio DETECT-IVC. Angio-logía 2001; 53: 249-260.

15. Escudero J, Fernández F, Bellmunt S. Prevalencia y características clínicas de la enfermedad venosa crónica en pacientes atendidos en atención prima-ria en España: resultados del estudio internacional Vein Consult Program. Cir Esp 2014; 92 (8): 539-546.

16. Lozano F, Carrasco E, Díaz S, Escudero J, Marinello-Roura J, Sánchez I y col. Determinantes de la gra-vedad en la insuficiencia venosa crónica. Estudio C-VIVES. Angiología 2013; 65 (1): 1-9.

17. Campaña Nacional de Flebología & Linfología. Ar-gentina : CRAVERI 2010.

18. O´Donnel T, Passman M, Marston W, Ennis W, Dalsing M, Kistner R, Lurie F, Hemke Peter et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practi-ce guidelines of the Society for Vascular Surgery ® and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60 (2): 3S-59S.

19. Gloviczki P, Comerota A, Dalsing M, Eklof B, Gille-spie D, Gloviczki M et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous disea-ses: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53: 2S-48S.

20. Etufugh Ch, Phillips T. Venous ulcers. Clinics in der-matology 2007; 25 (1): 121-130.

21. Alguire P, Mathes B. Chronic venous insufficiency and venous ulceration. JGIM 1997; 12 (6): 374-383.

22. De Araujo T, Valencia I, Federman D, Kistner R. Ma-naging the patient with venous ulcers. Annals of internal medicine 2003; 138 (4): 326-334.

23. O´Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers (Review). Cochra-ne Datanase Syst Rev. 2010; 20 (1): CD003557.doi: 10.1002/14651858.CD003557.pub3.

24. García A, Padilla J, Orozco D. Frecuencia de resis-tencia bacteriana en úlceras cutáneas crónicas de los miembros inferiores. Dermatol Rev Mex 2014; 58: 150-156.

25. Van Gent W, Wilschut E, Wittens C. Management of venous ulcer disease. BMJ 2010; 341 (7782): 1092-1096.

26. Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B. Management of chronic venous disorders of the lower limbs: Gui-delines according to scientific evidence. Int Angiol 2014; 33 (2): 87-208.

27. Robertson L, Lee A, Gallagher K, Carmichael S, Evans C, McKinstry B, Fraser S, Allan P y col. Risk factors for chronic ulceration in patiens with varico-se veins: A case control study. J Vasc Surg 2009; 49 (6): 1490-1498.

28. Hjerpe A, Saarinen J, Venermo M. Prolonged hea-ling of venous leg ulcers: the role of venous ref-lux, ulcer characteristics and mobily. J Wound Care 2010; 19 (11): 474-484.

29. Verna H, Tripathi R. Algorithm-based approach to management of venous leg ulceration. Seminars in Vascular Surgery 2015; 28 (1): 54-60.

30. Simka, M. Principles and technique of foam scle-rotherapy and its specific use in the treatment of venous leg ulcers. The international journal of lower extremity wounds 2011; 10 (3): 138-145.

31. Rathbun S, Norris A, Stoner J. Efficacy and safety of endovenous foam sclerotherapy: meta-analysis for treatment of venous disorders. Phlebology 2012; 27 (3): 105-117.

32. Stücker M, Kobus S, Altmeyer P, Reich-Schupke S. Review of published information on foam scle-rotherapy. Dermatologic surgery 2010; 36 (s2): 983-992.

33. Smith P. Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins. Phlebology 2009; 24 (1): 62-72.

34. Rabe E, Breu F, Cavezzi A, Smith P, Frullini A, Gillet J, Ramelet A. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology 2014; 29 (6): 338-354.

35. Darvall K, Bate G, Adam D, Silverman S, Bradbury A. Ultrasound-guided foam sclerotherapy for the treatment of chronic venous ulceration: a prelimi-nary study. European Journal of Vascular and Endo-vascular Surgery 2009; 38 (6): 764-769.



36. Formentini M, Amante H, Fernandes L. Factors that influence healing of chronic venous leg ulcers: a re-trospective cohort. Anais brasileiros de dermatolo-gía 2014; 89 (3): 414-422.

37. Margolis D, Berlin J, Strom B. Risk factors associated with the failure of a venous leg ulcer to heal. Archi-ves of dermatology 1999; 135 (8): 920-926.

38. Milic D, Zivic S, Bogdanovic D, Karanovic N, Golu-bovic Z. Risk factors related to the filure of venous leg ulcers to heal with compression treatment. J Vasc Surg 2009; 49 (5): 1242-1247.

39. Margolis D, Berlin J, Strom B. Which venous leg ul-cers will heal with limb compression bandages? The American journal of medicine 2000; 109 (1): 15-19.

40. Phillips T, Machado F, Trout R, Porter J, Olin J, Fa-langa V, Group TVUS. Prognostic indicators in ve-nous ulcers. Journal of the American Academy of Dermatology 2000; 43 (4): 627-630.

41. Meaume S, Couillier D, Vin F. Prognostic factors for venous ulcer healing in a non-selected popula-tion of ambulatory patients. Journal of wound care 2005; 14 (1): 31-34.

42. Abbade L, Lastória S, de Almeida H. Venous ulcer: clinical characteristics and risk factors. International journal of dermatology 2011; 50 (4): 405-411.

43. Cabrera J, Redondo P, Becerra A, Garrido C, Ca-brera J Jr, García-Olmedo M, Sierra A, Lloret P et al. Ultradound-guided injection of polidocanol mic-crofoam in the management of venous leg ulcers. Archives of dermatology 2004; 140 (6): 667-673.

44. Labropoulos N, Wang E, Taines S, Khan S. Factors associated with por healing and recurrence of ve-nous ulceration. Plastic and reconstructive surgery 2012; 129 (1): 179-186.

45. Kulkarni S, Slim F, Emerson L, Davies C, Bulbulia R, Whyman M, Poskitt K. Effect of foam sclerotherapy on healing and long-term recurrence in chronic ve-nous leg ulcers. Phlebology 2013; 28: 140-146.

46. Nieves E, Ramírez M, Fajardo E, Camacho E, Giralgo Ó. Tratamiento de la úlcera venosa con escleroes-puma frente a un método convencional. Ensayo clí-nico, prospectivo y aleatorizado. Angiología 2015; 67 (1): 32-37.

47. Pang K, Bate G, Darvall K, Adam D, Bradbury A. Healing and recurrence rates following ultrasound-guided foam sclerotherapy of superficial venous reflux in patients with chronic venous ulceration. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2010; 40 (6): 790-795.

48. O’hare J, Earnshaw J. Randomised clinical trial of foam sclerotherapy for patients with a venous leg ulcer. European Journal of Vascular and Endovascu-lar Surgery 2010; 39 (4): 495-499.



ANEXO 1

evolución de las úlceras venosas tratadas en un centro ... · evolución de las úlceras venosas...

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