Evidencias en la prevención de fracturas por fragilidad

Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica

Cecilia Calvo Pita@cecilicpServicio de Prestaciones Farmacéuticas. Dirección de Atención PrimariaServicio Navarro de Salud - Osasunbidea

Xornada de “Deprescripción farmacéutica”. Ourense, 17 de octubre de 2014

¿Cómo se define la osteoporosis?

“ La osteoporosis se define como una enfermedad generalizada del sistema esquelético

caracterizada por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido

óseo, que compromete su resistencia y que condiciona, como consecuencia, una mayor fragilidad

ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas.”

National Institute of Health, año 2000

Medicamentos para la osteoporosis

Ácido alendrónicoÁcido risedrónicoÁcido ibandrónicoÁcido zoledrónico

Ranelato de estroncioRaloxifeno

BazedoxifenoTeriparatida Denosumab

Desarrollo clínico de los medicamentos

Las agencias reguladoras autorizan la comercialización del medicamento basándose en el balance beneficio-riesgo poblacional

EFICACIA

SEGURIDAD

Ensayos clínicos

Período post-autorización

Terapia hormonal sustitutiva

Calcitonina

BISFOSFONATOS

RAM gastrointestinales, esofagitis, osteonecrosis

mandibular, fracturas atípicas

MODULADORES DE RECEPTPOR ESTROGÉNICO

Sofocos, calambres, tromboembolismo

venoso

ESTRONCIO

Nauseas, diarrea, tromboembolismo

venoso y pulmonar, síndrome DRESS

HORMONA PARATIROIDEA

Nauseas, vómitos, cefalea,

hipercalcemia, calambres,

osteosarcoma

DENOSUMAB

Infecciones (ITU, respiratorias), estreñimiento,

dolor extremidades

Riesgos: ¿Qué novedades hay?

•Ranelato de estroncio: aumento del riesgo cardiovascular

•Bisfosfonatos: riesgo de fracturas atípicas

•Denosumab: ostoenecrosis mandibular, hipocalcemia, fracturas atípicas

Ranelato de estroncio

Reacciones graves de hipersensibilidad:DRESS, síndrome de Stevens-Jonhson y necrólisis epidérmica tóxica

Revisión del balance beneficio/riesgo tras la publicación de un estudio francés en 2011 en el que se recogían 199 reacciones adversas graves. El riesgo de TVE es mayor en personas con antecedentes, en pacientes inmovilizados y en pacientes de edad avanzada.

Riesgo de tromboembolismo venoso

Recomendaciones AEMPS

•Contraindicado en TEV actual o previo, como trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar

•Contraindicado en inmovilización temporal o permanente

•Valorar la necesidad de continuar el tratamiento en pacientes mayores de 80 años con riesgo de TEV

•Informar a los pacientes al inicio del tratamiento sobre la posible aparición de reacciones dermatológicas graves y sus signos y síntomas con el objetivo de facilitar su detección precoz

•En caso de reacción de hipersensibilidad grave, suspender el tratamiento y no reiniciarlo en ningún momento

Inicio del procedimiento En evaluación

Recomendación del PRAC

Opinión del CHMP

Decisión final de la Unión

Europea

Reunión 8-11 abril 2013Informe periódico de seguridad de

ranelato de estroncio: ↑ IAM

Inicio de la revisión del balance beneficio/riesgo

Restricciones de uso:

•Limitar las indicaciones al tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y de la osteoporosis severa en hombres con alto riesgo de fractura.

•No utilizar ranelato de estroncio en pacientes con:• antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.• hipertensión arterial no controlada.

The efficacy of strontium ranelate inreducing the risk of symptomatic fractures has not been demonstrated. Therefore, exposing patients to the risk of all of these serious adverse effects is not acceptable. Its unfavourable harm-benefit balance has been known for several years. How many more victims will there be before it is withdrawn from the market?

Enero de

2014Pronunciamiento del PRAC

Balance beneficio/riesgo del estroncio(análisis del PRAC)

Además, cuestionan la utilidad de las restricciones de uso impuestas con anterioridad

Febrero

de 2014Pronunciamiento del CHMP

El CHMP ha considerado que el incremento del riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio) asociado a ranelato de estroncio se puede controlar adecuadamente restringiendo su uso a pacientes con alto riesgo de fractura, sin patología cardiovascular y que además no puedan utilizar otra alternativa terapéutica.

A comparison of adverse event and fracture efficacy data for strontium ranelate in regulatory documents and the publication record

Bisfosfonatos

Osteonecrosis mandibular

Fracturas atípicasAbril de 2011

No se observa beneficio en aquellos tratamientos que se mantienen más allá de 5 años

•Examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales

•Valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonatos en base a la situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de una fractura atípica

•Revaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento

Recomendaciones AEMPS

Denosumab

Pancreatitis y cataratas

Infecciones cutáneas

graves

¿Efecto sobre la

inmunidad?

Fracturas atípicasFebrero

de 2013

Osteonecrosis mandibular e hipocalcemiaSeptiembre de 2014

Recomendaciones AEMPS

1.En relación con el riesgo de osteonecrosis mandibular:•Antes de iniciar tratamiento con denosumab:

• deberán evaluarse los factores de riesgo para el desarrollo de ONM.• se recomienda realizar una revisión dental y tratamiento preventivo odontológico apropiado.

•No administrar denosumab a pacientes con patologías dentales o mandibulares activas que requieran cirugía, ni a pacientes que no se hayan recuperado tras una cirugía máxilofacial previa.•Durante el tratamiento con denosumab:

• Evitar en lo posible, someter a los pacientes con factores de riesgo a procedimientos dentales invasivos.• Informar a los pacientes acerca de la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales

periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca (por ej. movilidad dental, dolor o inflamación).•Para aquellos pacientes que desarrollen ONM durante el tratamiento, se establecerá un plan terapéutico individualizado en estrecha colaboración con un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia en ONM. Se considerará además la pertinencia de interrumpir temporalmente el tratamiento con denosumab hasta que la situación se resuelva y se mitiguen, en la medida de lo posible, los factores de riesgo existentes.

2.En relación con el riesgo de hipocalcemia:•Antes de iniciar tratamiento con denosumab, deberá corregirse la hipocalcemia preexistente.•Todos los pacientes deberán recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D, especialmente aquellos que presenten insuficiencia renal grave o se encuentren en diálisis.•La monitorización de los niveles de calcio debe realizarse:

• Antes de administrar la dosis inicial de Xgeva®, así como de cada dosis de Prolia®.• Dentro de las dos semanas siguientes a la administración de la dosis inicial en todos los pacientes tratados con Xgeva®,

así como en aquellos tratados con Prolia® con riesgo de hipocalcemia (p. ej. pacientes con insuficiencia renal grave) .• En caso de aparición de síntomas que hagan sospechar hipocalcemia o en aquellos casos donde esté clínicamente

indicado.•Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia.

EFICACIA

Beneficios: ¿Cuál es el objetivo terapéutico del tratamiento con

medicamentos para la osteoporosis?

Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de MadridConsejería de Sanidad, 2007

Fracturas según localización

Eficacia, ¿pero cuánto? El NNT

Osteoporosis primaria posmenopáusica. Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares, 2009.

Bisfosfonatos: eficacia y riesgos

*Alendronato, etidronato, risedronato

¿Y denosumab?

Erviti López J. Denosumab en fracturas osteoporóticas: lectura crítica del ensayo FREEDOM.Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, Vol 20, Nº 2, marzo-abril 2012.

NNT (3 años) =55

NNT (3 años) =200

Instituto de Información Sanitaria. La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2010.

Evolución de la incidencia de fracturas de cadera en España

Y entonces, ¿qué hacemos?

Lo que no hay que hacer: la confusión entre el factor de riesgo y la enfermedad

Instituto de Información Sanitaria. La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2010.

La edad avanzada es el principal factor de riesgo de fractura por fragilidad

Hojas de información al paciente de la Clínica Mayo para la adopción de decisiones compartidas acerca del tratamiento de la osteoporosis con bisfosfonatos

Riesgo de fractura y beneficio del tratamiento

Riesgo de fractura a 10 años < 10% (escala de la Clínica Mayo)

Riesgo de fractura a 10 años 10% - 30% (escala de la Clínica Mayo)

Riesgo de fractura a 10 años > 30% (escala de la Clínica Mayo)

Posibilidad de seleccionar paísEdad:40-90 años

Herramienta FRAX

Otros modelos locales:Recomendaciones de la Comunidad de Madrid

Osteoporosis:¿El mejor

abordaje es el farmacológico?

1) Disminuir la pérdida de masa ósea

2) Prevención de caídas

FACTORES DEL PACIENTE

Actuar sobre problemas de salud

FACTORES DEL ENTORNO

Proporcionar información al

paciente y familia

Estrategia de prevención, detección y actuación ante el riesgo de caídas en el Sistema sanitario Público de Andalucia, dic 2009.

Revisión de la medicación

Conclusiones

Los medicamentos para la osteoporosis tienen un perfil de

seguridad preocupante

Su eficacia antifractura es limitada y muy pocos han demostrado

reducir las fracturas de cadera

Su eficacia es mayor cuanto mayor es el riesgo basal de fractura

La decisión de tratar debe ser compartida con el paciente

Se debe poner más énfasis en las medidas no farmacológicas

Gracias