Evidencias en la prevención de fracturas por fragilidad
Tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica
Cecilia Calvo Pita@cecilicpServicio de Prestaciones Farmacéuticas. Dirección de Atención PrimariaServicio Navarro de Salud - Osasunbidea
Xornada de “Deprescripción farmacéutica”. Ourense, 17 de octubre de 2014
¿Cómo se define la osteoporosis?
“ La osteoporosis se define como una enfermedad generalizada del sistema esquelético
caracterizada por la pérdida de masa ósea y por el deterioro de la microarquitectura del tejido
óseo, que compromete su resistencia y que condiciona, como consecuencia, una mayor fragilidad
ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas.”
National Institute of Health, año 2000
Medicamentos para la osteoporosis
Ácido alendrónicoÁcido risedrónicoÁcido ibandrónicoÁcido zoledrónico
Ranelato de estroncioRaloxifeno
BazedoxifenoTeriparatida Denosumab
Desarrollo clínico de los medicamentos
Las agencias reguladoras autorizan la comercialización del medicamento basándose en el balance beneficio-riesgo poblacional
EFICACIA
SEGURIDAD
Ensayos clínicos
Período post-autorización
Terapia hormonal sustitutiva
Calcitonina
BISFOSFONATOS
RAM gastrointestinales, esofagitis, osteonecrosis
mandibular, fracturas atípicas
MODULADORES DE RECEPTPOR ESTROGÉNICO
Sofocos, calambres, tromboembolismo
venoso
ESTRONCIO
Nauseas, diarrea, tromboembolismo
venoso y pulmonar, síndrome DRESS
HORMONA PARATIROIDEA
Nauseas, vómitos, cefalea,
hipercalcemia, calambres,
osteosarcoma
DENOSUMAB
Infecciones (ITU, respiratorias), estreñimiento,
dolor extremidades
Riesgos: ¿Qué novedades hay?
•Ranelato de estroncio: aumento del riesgo cardiovascular
•Bisfosfonatos: riesgo de fracturas atípicas
•Denosumab: ostoenecrosis mandibular, hipocalcemia, fracturas atípicas
Ranelato de estroncio
Reacciones graves de hipersensibilidad:DRESS, síndrome de Stevens-Jonhson y necrólisis epidérmica tóxica
Revisión del balance beneficio/riesgo tras la publicación de un estudio francés en 2011 en el que se recogían 199 reacciones adversas graves. El riesgo de TVE es mayor en personas con antecedentes, en pacientes inmovilizados y en pacientes de edad avanzada.
Riesgo de tromboembolismo venoso
Recomendaciones AEMPS
•Contraindicado en TEV actual o previo, como trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar
•Contraindicado en inmovilización temporal o permanente
•Valorar la necesidad de continuar el tratamiento en pacientes mayores de 80 años con riesgo de TEV
•Informar a los pacientes al inicio del tratamiento sobre la posible aparición de reacciones dermatológicas graves y sus signos y síntomas con el objetivo de facilitar su detección precoz
•En caso de reacción de hipersensibilidad grave, suspender el tratamiento y no reiniciarlo en ningún momento
Inicio del procedimiento En evaluación
Recomendación del PRAC
Opinión del CHMP
Decisión final de la Unión
Europea
Reunión 8-11 abril 2013Informe periódico de seguridad de
ranelato de estroncio: ↑ IAM
Inicio de la revisión del balance beneficio/riesgo
Restricciones de uso:
•Limitar las indicaciones al tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y de la osteoporosis severa en hombres con alto riesgo de fractura.
•No utilizar ranelato de estroncio en pacientes con:• antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.• hipertensión arterial no controlada.
The efficacy of strontium ranelate inreducing the risk of symptomatic fractures has not been demonstrated. Therefore, exposing patients to the risk of all of these serious adverse effects is not acceptable. Its unfavourable harm-benefit balance has been known for several years. How many more victims will there be before it is withdrawn from the market?
Enero de
2014Pronunciamiento del PRAC
Balance beneficio/riesgo del estroncio(análisis del PRAC)
Además, cuestionan la utilidad de las restricciones de uso impuestas con anterioridad
Febrero
de 2014Pronunciamiento del CHMP
El CHMP ha considerado que el incremento del riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio) asociado a ranelato de estroncio se puede controlar adecuadamente restringiendo su uso a pacientes con alto riesgo de fractura, sin patología cardiovascular y que además no puedan utilizar otra alternativa terapéutica.
A comparison of adverse event and fracture efficacy data for strontium ranelate in regulatory documents and the publication record
Bisfosfonatos
Osteonecrosis mandibular
Fracturas atípicasAbril de 2011
No se observa beneficio en aquellos tratamientos que se mantienen más allá de 5 años
•Examinar ambas extremidades en pacientes tratados con bisfosfonatos que puedan presentar una fractura atípica femoral, ya que frecuentemente son bilaterales
•Valorar la suspensión del tratamiento con el bisfosfonatos en base a la situación clínica del paciente, en caso de que se sospeche la aparición de una fractura atípica
•Revaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento con bisfosfonatos en cada paciente, particularmente después de 5 años de tratamiento
Recomendaciones AEMPS
Denosumab
Pancreatitis y cataratas
Infecciones cutáneas
graves
¿Efecto sobre la
inmunidad?
Fracturas atípicasFebrero
de 2013
Osteonecrosis mandibular e hipocalcemiaSeptiembre de 2014
Recomendaciones AEMPS
1.En relación con el riesgo de osteonecrosis mandibular:•Antes de iniciar tratamiento con denosumab:
• deberán evaluarse los factores de riesgo para el desarrollo de ONM.• se recomienda realizar una revisión dental y tratamiento preventivo odontológico apropiado.
•No administrar denosumab a pacientes con patologías dentales o mandibulares activas que requieran cirugía, ni a pacientes que no se hayan recuperado tras una cirugía máxilofacial previa.•Durante el tratamiento con denosumab:
• Evitar en lo posible, someter a los pacientes con factores de riesgo a procedimientos dentales invasivos.• Informar a los pacientes acerca de la importancia de mantener una buena higiene bucal, realizarse revisiones dentales
periódicas y comunicar inmediatamente cualquier anomalía en la boca (por ej. movilidad dental, dolor o inflamación).•Para aquellos pacientes que desarrollen ONM durante el tratamiento, se establecerá un plan terapéutico individualizado en estrecha colaboración con un dentista o cirujano maxilofacial con experiencia en ONM. Se considerará además la pertinencia de interrumpir temporalmente el tratamiento con denosumab hasta que la situación se resuelva y se mitiguen, en la medida de lo posible, los factores de riesgo existentes.
2.En relación con el riesgo de hipocalcemia:•Antes de iniciar tratamiento con denosumab, deberá corregirse la hipocalcemia preexistente.•Todos los pacientes deberán recibir suplementos adecuados de calcio y vitamina D, especialmente aquellos que presenten insuficiencia renal grave o se encuentren en diálisis.•La monitorización de los niveles de calcio debe realizarse:
• Antes de administrar la dosis inicial de Xgeva®, así como de cada dosis de Prolia®.• Dentro de las dos semanas siguientes a la administración de la dosis inicial en todos los pacientes tratados con Xgeva®,
así como en aquellos tratados con Prolia® con riesgo de hipocalcemia (p. ej. pacientes con insuficiencia renal grave) .• En caso de aparición de síntomas que hagan sospechar hipocalcemia o en aquellos casos donde esté clínicamente
indicado.•Indicar a los pacientes que comuniquen cualquier síntoma sugestivo de hipocalcemia.
EFICACIA
Beneficios: ¿Cuál es el objetivo terapéutico del tratamiento con
medicamentos para la osteoporosis?
Recomendaciones para la valoración y tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres de la Comunidad de MadridConsejería de Sanidad, 2007
Fracturas según localización
Eficacia, ¿pero cuánto? El NNT
Osteoporosis primaria posmenopáusica. Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Islas Baleares, 2009.
Bisfosfonatos: eficacia y riesgos
*Alendronato, etidronato, risedronato
¿Y denosumab?
Erviti López J. Denosumab en fracturas osteoporóticas: lectura crítica del ensayo FREEDOM.Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra, Vol 20, Nº 2, marzo-abril 2012.
NNT (3 años) =55
NNT (3 años) =200
Instituto de Información Sanitaria. La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2010.
Evolución de la incidencia de fracturas de cadera en España
Y entonces, ¿qué hacemos?
Lo que no hay que hacer: la confusión entre el factor de riesgo y la enfermedad
Instituto de Información Sanitaria. La Atención a la Fractura de Cadera en los hospitales del SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social, Madrid, 2010.
La edad avanzada es el principal factor de riesgo de fractura por fragilidad
Hojas de información al paciente de la Clínica Mayo para la adopción de decisiones compartidas acerca del tratamiento de la osteoporosis con bisfosfonatos
Riesgo de fractura y beneficio del tratamiento
Riesgo de fractura a 10 años < 10% (escala de la Clínica Mayo)
Riesgo de fractura a 10 años 10% - 30% (escala de la Clínica Mayo)
Riesgo de fractura a 10 años > 30% (escala de la Clínica Mayo)
Posibilidad de seleccionar paísEdad:40-90 años
Herramienta FRAX
Otros modelos locales:Recomendaciones de la Comunidad de Madrid
Osteoporosis:¿El mejor
abordaje es el farmacológico?
1) Disminuir la pérdida de masa ósea
2) Prevención de caídas
FACTORES DEL PACIENTE
Actuar sobre problemas de salud
FACTORES DEL ENTORNO
Proporcionar información al
paciente y familia
Estrategia de prevención, detección y actuación ante el riesgo de caídas en el Sistema sanitario Público de Andalucia, dic 2009.
Revisión de la medicación
Conclusiones
Los medicamentos para la osteoporosis tienen un perfil de
seguridad preocupante
Su eficacia antifractura es limitada y muy pocos han demostrado
reducir las fracturas de cadera
Su eficacia es mayor cuanto mayor es el riesgo basal de fractura
La decisión de tratar debe ser compartida con el paciente
Se debe poner más énfasis en las medidas no farmacológicas
Gracias