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Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica

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2

Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica: Perfil de la presentación

• Antecedentes de la enfermedad• Fisiopatología• Evaluación y diagnóstico• Manejo

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Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica

Antecedentes de la enfermedad

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4

Definición de la osteoporosis

“La osteoporosis es una enfermedad en la que la densidad y la calidad del hueso están reducidas, provocando debilidad del esqueleto y un mayor riesgo de fractura, en particular de columna vertebral, muñeca, cadera, pelvis y húmero.”1

1. International Osteoporosis Foundation disponible en: www.iofbonehealth.org/publications/asian-audit-2009.html. Consultado el 1o de diciembre de 2010.

Hueso delgado

Espacios grandes abiertos

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5

Prevalencia de fracturas en mujeres osteoporóticas en regiones del mundo1

1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2006;17(12):1726–1733.

Prevalencia regional estimada (en miles) en 2000 (N=34,755,000)

Américas6,375

Europa13,927

Mediterráneo del Este789

África207

Sureste de Asia4,453

Pacífico Occidental9,003

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6

Incidencia de fracturas de cadera en mujeres en Hong Kong, de 1966 a 20061

1. Lau EM. IBMS BoneKey. 2009;6(5):190–193.

Incidencia por 100,000 personas

Inci

denc

ia p

or 1

00,0

00

400

300

200

100

01966 1985 2001 2006

70

273

394 379

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Cambios estimados asociados a la edad en la incidencia global de fracturas osteoporóticas en

mujeres a nivel mundial1

1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2006;17:1726–1733.

Incidencia de cualquier fractura osteoporótica (N=5,496,000, estimada) en mujeres ≥50 años de edad en el mundo, 2000

Núm

ero

estim

ado,

en

mile

s

1,000

800

600

200

060–64

400

65–6950–54 55–59 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+

Edad, años

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Cambios estimados asociados a la edad en la incidencia de fracturas osteoporóticas en sitios esqueléticos clave en

mujeres a nivel mundial1

1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2006;17:1726–1733.

Cadera (n=1,137,000)

Columna vertebral (n=1,328,000)

Antebrazo (n=862,000)

Incidencia de fracturas osteoporóticas, de cadera, columna vertebral y antebrazo en mujeres ≥50 años de edad a nivel

mundial, 2000

Núm

ero

estim

ado

en m

iles

250

200

150

50

060–64

100

65–6950–54 55–59 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+

Edad, años

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Incremento estimado asociado con la edad en la incidencia de fracturas osteoporóticas mayoresa

en mujeres en Europa y EUA1

aFracturas osteoporóticas mayores: cadera, columna vertebral, radio distal y húmero proximal.1. Lippuner K y cols. Osteoporos Int. 2009;20:1131–1140. Osteoporosis International. 2009;20:1131–1140. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R. Figure 4. Derechos reservados © 2009. Reproducido con autorización de Springer Science and Business Media.

Incidencia de fracturas osteoporóticas mayores por 100,000 personas en mujeres ≥50 años de edad en Europa y EUA

SuizaSueciaCaucásicos E.U.A.Reino UnidoItalia

Núm

ero

estim

ado,

100,

000

8,0007,0006,000

1,0000

60–64

5,000

65–6950–54 55–59 70–74 75–79 80–84 85+

Categorías de edad, años

2,0003,0004,000

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Incremento asociado a la edad en la prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres en China y

EUA1

1. Ling X y cols. J Bone Miner Res. 2000;15:2019–2025.Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project. Ling X, Cummings SR, Mingwei Q, y cols. Derechos reservados © 2000 American Society

for Bone and Mineral Research. Reproducido con la autorización de John Wiley & Sons, Inc.

Prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres ≥50 años de edad en Beijing, China y Rochester, Minnesota, EUA

Prev

alen

cia,

%

50–59(n=102)

60–69(n=105)

70–79(n=100)

80+(n=93)

Edad, años

60

50

40

20

0

30

10

BeijingRochester

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Riesgo estimado de por vida de sufrir una fractura osteoporótica en mujeres de 50 años

de edad

Por cientoCadera Columna

vertebralMuñeca

Reino Unido1 11.4 3.1 16.6Suecia2 22.9 15.1 20.8Australia3 17.0 9.6 13.3EUA4 17.5 15.6 16.0

1. van Staa TP y cols. Bone. 2001;29:517–522; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2000;11:669–674; 3. Doherty DA y cols. Osteoporos Int. 2001;12:16–23; 4. Melton LJ III y cols. J. Bone Miner Res. 1992;7:1005–1010.

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12

Osteoporosis HOY, datos de la IOF1

1. International Osteoporosis Foundation. Facts &Statistics. Disponible en: http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics. Consultado el 23 de enero del 2013.

• La osteoporosis afecta a cerca de 200 millones de mujeres en el mundo

• La gran mayoría de los individuos con alto riesgo (posiblemente 80%), que ya han tenido al menos una fractura osteoporótica, no son ni identificados ni tratados

• 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años sufrirá fracturas osteoporóticas

• Casi el 75% de las fracturas del antebrazo, cadera, columna vertebral y distal se producen entre los pacientes de 65 años o más.

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Osteoporosis HOY, datos de la IOF1

1. International Osteoporosis Foundation. Facts &Statistics. Disponible en: http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics. Consultado el 23 de enero del 2013.

• En las mujeres de más de 45 años de edad, la osteoporosis representa más días de hospitalización que muchas otras enfermedades, como la diabetes, el infarto de miocardio y el cáncer de mama.

• A nivel mundial, una fractura por osteoporosis se estima que ocurre cada 3 segundos, una fractura vertebral cada 22 segundos.

• La evidencia sugiere que muchas mujeres que sufren una fractura por fragilidad no están adecuadamente diagnosticados y tratadas por osteoporosis probable.

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Asociación de la pérdida de DMO con el riesgo de por vida de fractura de cadera1

DMO=densidad mineral ósea.1. World Health Organization (WHO) Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_921.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.

Riesgo de por vida de sufrir una fractura de cadera basado en la DMO en el cuello femoral en mujeres de 50 años de edad

Rie

sgo

de p

or v

ida,

%

0.6

DMO en cuello femoral, g/cm2

0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2

Osteoporosis Osteopenia Normal

50

40

30

10

0

20

60

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Efectos de las fracturas osteoporóticas1

Cadera • Dolor agudo• Pérdida de la función• Hospitalización en la mayoría de los casos• Recuperación lenta con rehabilitación incompleta

frecuente• Institucionalización permanente para muchos pacientes• Mortalidad, generalmente en el lapso de 3-6 meses de la

fracturaVértebras • Dolor agudo

• Pérdida de la función• Incapacidad al momento de una recurrencia

Radio distal • Dolor agudo• Pérdida aguda de la función• Recuperación funcional generalmente buena o excelente

1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

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Impacto adverso de las fracturas vertebrales en la supervivencia a largo plazo en mujeres1

1. Hasserius R y cols. Calcif Tissue Int. 2005;76:235–242. Calcified Tissue International. 2005;76:235–242. Long-term morbidity and mortality after a clinically diagnosed vertebral fracture in the elderly—a 12- and 22-year follow-up of 257 patients. Hasserius R, Karlsson MK, Jόnsson B, Redlund-Johnell I, Johnell O. Figure 3. Derechos Reservados© 2005. Reproducido con autorización de Springer Science and Business Media.

Supervivencia a 22 años en mujeres después de sufrir una fractura vertebral vs. mujeres sin fractura vertebral

Prop

orci

ón a

cum

ulad

a Su

perv

iven

cia

1.2

1.0

0.8

0.4

010

0.6

150 5 20 25

Años

0.2

Mujeres sin fractura vertebral (N=52,100)Mujeres después de una fractura vertebral (N=187)

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Carga de las fracturas osteoporóticas y de las fracturas de cadera relativas a otras

enfermedades comunes1

EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica.1. World Health Organization. www.who.int/whr/2004/en/report04_en.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.

Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en Europa y América combinado, 2002

3

4

0

2

5

7

1

6

AVA

Ds,

mill

ones

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La DMO es un marcador del riesgo de fractura de cadera tan útil como lo son los marcadores

establecidos de riesgo cardiovascular1

Riesgo relativo de resultados clínicos asociados con marcadores de trastornos crónicos desde el cuartil menor

(Cuartil I) hasta el cuartil mayor (Cuartil IV)

DMO=densidad mineral ósea; PA=presión arterial; IM=infarto del miocardio.1. Cooper C y cols. Quarterly J Med. 1994;87:203–209.

Rie

sgo

rela

tivo

Cuartil de riesgo

12

10

8

4

0II

6

IIII IV

2

DMO baja en la predicción de fractura de caderaPA elevada en la predicción de evento vascular cerebralColesterol elevado en la predicción de un IM

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Crecimiento proyectado de la carga de las fracturas de cadera a nivel mundial1,2

“A nivel mundial, las personas de edad avanzada representan el grupo de edad de más rápido crecimiento, y es probable que el número anual de fracturas se incremente sustancialmente con

el envejecimiento continuo de la población”.1

1. Cole ZA y cols. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:92–96; 2. Cooper C et al. Osteoporos Int. 1992;2:285–289.

Número estimado de fracturas de cadera en miles

Fracturas de cadera en el mundo1990=1.66 millones2025=3.94 millones

407

1990 2025

651

1990 2025

358

669

Norteamérica

1990 2025

96

321

Latinoamérica

Europa

1990 2025

572

1,791

Asia

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Costos hospitalarios de diversos trastornos en mujeres en Suecia1

Costos calculados con base en $648/día de estancia hospitalaria.1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2005;16:222–228.

Cos

to, $

(mill

ones

)

500

400

200

0

300

100

446

351

263216

51

Evento vascularcerebral

(n=20,548)

Fracturas osteoporóticas

(n=34,380)

Infarto delmiocardio(n=29,358)

Fracturas de cadera

(n=18,684)

Cáncer de mama(n=11,078)

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Incremento proyectado en los costos asociados con fracturas osteoporóticas en mujeres

europeas1

1. Kanis JA y cols.. Osteoporos Int. 2005;16:229–238.

27.5 29.6 3235.1 36.3

39.342.2

46.149.7

52.2 53.9

0

10

20

30

40

50

60

2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050

Años

Cos

to p

roye

ctad

o, b

illon

es d

e €

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Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica

Fisiopatología

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El ciclo de remodelación del hueso1

1. Friedman PA. En: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678.

Células que revisten al hueso

Hueso

Osteoclastos

Formación de huesopor los osteoblastos

Resorción por parte de los osteoclastos

Inducción por parte de los osteoblastos

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Factores que pueden afectar la masa ósea máxima1,2

Masa ósea máximaalcanzada a los 17 años (mujeres)

o a los 20 años (hombres)

Influenciagenética

Ejercicio y factores ambientales

Factores nutricionales

Factores hormonales

1. Friedman PA. En: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678; 2. Rosen C. En: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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25

Mecanismos de pérdida ósea en la osteoporosis posmenopáusica1,2

1. Rosen C. En: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888; 2. Garnero P y cols. J Bone Miner Res. 1996;11:337–349.

PremenopausiaEl equilibrio de la actividad de los

osteoclastos y osteoblastos conserva la masa ósea

PosmenopausiaUn mayor incremento en la actividad

de los osteoclastos vs. la actividad de los osteoblastos acelera la pérdida de

masa ósea

Masa ósea Es igual ExcedeMasa ósea

Formación

Resorción

Formación

Resorción

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Variabilidad en la tasa de pérdida de DMO durante la menopausia1

• Después de la disminución de los niveles de estrógenos durante la menopausia, la pérdida ósea es de un promedio de ~1% por año

• Algunas mujeres (“perdedoras rápidas”) pueden experimentar pérdida ósea del 2% al 4% por año

• Actualmente ningún método puede identificar prospectivamente a las “perdedoras rápidas”

DMO=densidad mineral ósea.1. Rosen C. En: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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Cambios en la densidad mineral ósea (DMO) durante la edad adulta en mujeres1

NS=no significativo.1. Ito M y cols. Calcif Tissue Int. 1997;61:123–128.

p=0.0001 p=0.005

p=0.0001 p=0.0001

p=0.0001

p=0.0001

p=0.0001p=0.0001

p=0.0001

p=0.0005

p=NS

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74

Edad, años

DM

O p

rom

edio

, mg/

cm3

Mujeres estadounidenses (n=538)Mujeres japonesas (n=577)

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Fisiopatología de la pérdida ósea en la posmenopausia temprana1

HPT=hormona paratiroidea; Ca=calcio1. Riggs BL y cols. Endocrine Rev. 2002;23:279–302; Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23(3):279–302. Derechos reservados © 2002, The Endocrine Society.

Disminución de la sensibilización por

el mecanostato

Mayor recambio óseo

Desequilibrio en la remodelación

Pérdida ósea rápida transitoria (principalmente

hueso esponjoso)

Deficiencia de estrógenos(inicio rápido)

Reanudación del mecanostato

Termina la pérdida ósea rápida

(después de 4-8 años)

Disminución de la secreción de HPT

Disminución de la conservación

de Ca renal

Disminución de la

producción de 1,25(OH)2D

Disminución de la absorción de

Ca

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Fisiopatología de la pérdida ósea en la posmenopausia tardía1

Disminución de la absorción del

Ca

Disminución de la RTCa

Disminución de la función de los OB

Pérdida de Ca externa

Mayor requerimiento

de Ca dietético

Hiperparatiroidismo secundario

Glándula paratiroidea

semiautónoma

Pérdida ósea lenta

(mayores pérdidas

corticales que esponjosas)

Deficiencia de estrógenos (inicio rápido)

Los datos sugieren que otros factores, también pueden afectar la homeostasia y la resistencia ósea.2,3

Ca=calcio; RTCa=reabsorción tubular del Ca; OB=osteoblasto.1. Riggs BL y cols. Endocrine Rev. 2002;23:279–302; 2. Manolagas SC. Endocrine Rev. 2010;31(3):266–300; Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23(3):279–302. Derechos Reservados © 2002, The Endocrine Society.

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30

Metabolismo del calcio antes y después de la menopausia1,2

FEC=fluido extracelular.1. Nordin BE. Nutrition. 1997;13(7–8):664–686; 2. Friedman PA. En: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678.

Premenopausia Posmenopausia tempranaCa++

Absorción Formación

ResorciónSecreción

Reabsorción Carga filtrada

FEC

Ca++

Absorción Formación

ResorciónSecreción

Reabsorción Carga filtrada

FEC

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Mayor incremento en la resorción ósea vs. formación ósea después de la menopausia1

a<10 años de posmenopausia; b≥10 años de posmenopausia; cP<0.001 vs. premenopausia; dP<0.01 vs. premenopausia. CTx=telopéptido C-terminal de enlace cruzado del colágeno tipo 1; NTx=telopéptido N-terminal de enlace cruzado del colágeno tipo 1.1. Garnero P y cols. J Bone Miner Res. 1996;11:337–349.Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy M-C, Delmas PD. Derechos Reservados © 1996 American Society for Bone and Mineral Research. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.

Incr

emen

to d

uran

te la

pr

emen

opau

sia,

%

Perimenopausia (n=45)Posmenopausia tempranaa (n=170) Posmenopausia tardíab (n=262)

Formación ósea Resorción ósea

100

80

40

0

60

20

Osteocalcinasérica

Fosfatasa alcalinasérica

100

80

40

0

60

20

CTXurinario

NTXurinario

cc

cc

d

d

c

c

c

c

c

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Mecanismos de la fractura osteoporótica1

1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.

Envejecimiento

Hipogonadismo y menopausia

Factores de riesgo clínicos

Recambio óseo elevado

Masa ósea máxima

inadecuada

Mayor pérdida ósea

Propensión a las caídas

Mecánica de la caída

Densidad ósea baja

Calidad del hueso

deteriorada

Caídas

Ciertas actividades

Fragilidad esquelética

Carga excesiva sobre

el hueso

Fractura

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33

Algunos factores que afectan el riesgo de sufrir una fractura de cadera1–6

(+) indica que el factor aumenta el riesgo; (–) indica que el factor disminuye el riesgo.TRH=terapia de reemplazo hormonal; DMO=densidad mineral ósea.1. Benetos IS y cols. Injury Int J Care Injured. 2007;38:735–744; 2. Holroyd C y cols. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22(5):671–685; 3. Barrett-Connor E y cols. Osteoporos Int. 2009;20:715–722; 4. Rivadeneira F y cols. J Bone Miner Res. 2007;22(11):1781–1790; 5. Johnell O y cols. J Bone Miner Res. 2005;20(7):1185–1194; 6. Gregory JS y cols. Med Eng Phys. 2008;30:1275–1286.

Factores demográficosMayor edad (+)Sexo femenino (+)Raza blanca (+)

Presencia de enfermedad sistémica Osteoporosis (+)Evento vascular cerebral (+)Hipertiroidismo (+)Diabetes mellitus (+)Enfermedad cardiovascular (+)

Uso de medicamentosTRH (–)Diuréticos tipo tiazida (–)Anticonvulsivos (+)Benzodiacepinas (+)

Antecedentes médicosFractura previa (+)Antecedentes familiares de fractura (+)Antecedentes/propensión a caerse (+)

Variables antropométricasMayor talla (+)Menor peso corporal (+)DMO baja en cadera (+)Geometría de la cadera: mayor longitud del eje de la cadera/ángulo más grande cuello-cuerpo del fémur (+)

Estilo de vidaElevado consumo de alcohol (+)Tabaquismo (+)Consumo de cafeína (+)Actividad física disminuida (+)Exposición al sol disminuida (+)

NutriciónSuplemento de calcio (–)Suplemento de vitamina D (–)

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34

Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica

Evaluación y diagnóstico

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35

Abordaje de la evaluación clínica1

1. Establecer el diagnóstico de osteoporosis2. Excluir enfermedades que puedan parecerse a la

osteoporosis3. Esclarecer las causas de la osteoporosis y los

factores contribuyentes4. Evaluar la severidad de la osteoporosis para

determinar el pronóstico y el riesgo de fracturas subsecuentes

5. Seleccionar el tratamiento más apropiado

1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

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36

Procedimientos diagnóstico1,2

• Rutina– Antecedentes, incluyendo antecedentes de fracturas – Examen físico– Hallazgos de laboratorio (biometría hemática, velocidad

de sedimentación, creatinfosfato, albúmina, fosfatasa alcalina, calcio en suero, transaminasas hepáticas)

– Radiografías laterales de columna lumbar y torácica– Densitometría ósea (DXA)

• Otros– Rayos X para evaluación de fractura vertebral – Marcadores de recambio óseo

DXA=absorciometría de rayos X de energía dual.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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37

Criterios de la OMS para osteoporosis en mujeres1

Categoría diagnóstica Valor de la DMO mediante DXANormal Dentro de 1 DE de la referencia

promedio en adultos jóvenes (puntuación T ≥ –1)

Masa ósea baja (osteopenia)

>1 DE por debajo del promedio en adultos jóvenes, pero <2.5 DE por debajo de este valor(puntuación T < –1 y > –2.5)

Osteoporosis ≥2.5 DE por debajo del promedio en adultos jóvenes (puntuación T ≤ –2.5)

Osteoporosis severa (osteoporosis establecida)

≥2.5 DE por debajo del promedio en adultos jóvenes (puntuación T ≤ –2.5) con ≥1 fractura por fragilidad

OMS=Organización Mundial de la Salud; DMO=densidad mineral ósea; DXA=absorciometría de rayos X de energía dual; DE=desviación estándar.1. WHO Study Group. Disponible en: whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.

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38

Clasificación de las fracturas vertebrales1

• Forma– Compresión– En cuña– Cóncava– Plana

• Severidad– Leve– Moderada– Severa

• Número• Localización en la columna vertebral

1. McKiernen FE. Skeletal Radiol. 2009;38:303–308.

Representación artística

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39

Exclusión de causas secundarias de osteoporosis1

• Enfermedades endocrinas (por ejemplo, hipogonadismo, hipertiroidismo, deficiencia de vitamina D)

• Enfermedades gastrointestinales (por ejemplo, síndromes de malabsorción, cirrosis biliar primaria y otros tipos de cirrosis)

• Enfermedades de la médula ósea (por ejemplo, mieloma múltiple, linfoma, leucemia)

• Enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, osteogénesisimperfecta, síndrome de Marfan)

• Medicamentos (por ejemplo, alcohol, heparina, glucocorticoides)• Causas diversas (por ejemplo, inmovilización, artritis

reumatoide)

1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888;

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40

Medición de la masa ósea

• Objetivos1

– Proporcionar criterios para el diagnóstico de la osteoporosis– Información pronóstica sobre la probabilidad de fracturas futuras– Obtener datos iniciales para vigilar los cambios en la DMO en

pacientes tratados y no tratados– Estudio de imagen confiable, rápido, no costoso

• Caracteristicas ideales1

– Exposición baja a la radiación– Alta precisión (diagnóstico)– Alta precisión (seguimiento)– Validado para predicción de fracturas– Útil en múltiples sitios y separación del hueso trabecular/cortical

DMO=densidad mineral ósea.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19:399–428; 2. Genant HK y cols. Am J Med. 1991;19(suppl 5B):5B-49S–5B–53S.

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41

Medición de la masa ósea: DXA1–2

Atributos Exposición a la radiación• Base para las categorías

diagnóstica de osteoporosis de la OMS

• Útil en varios sitios: cadera, columna vertebral, hueso apendicular

• DXA de cadera es el mejor factor predictivo de riesgo de fractura de cadera futura

• Trivial (1/10 de rayos X de tórax estándar)

DXA=absorciometría de rayos x de energía dual; OMS=Organización Mundial de la Salud.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010; 2. WHO Study Group. Disponible en: whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.

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42

Medición de la masa ósea: DXAp1

Atributos Exposición a la radiación• Mide la DMO en el antebrazo,

dedo y talón

• En mujeres posmenopáusicas, la DXAp con aparatos validados puede usarse para evaluar el riesgo de fractura vertebral y de cadera

• Trivial

Nota: la DXAp no es apropiada para hacer un seguimiento después de iniciado el tratamiento

DXAp=absorciometría de rayos X de energía dual periférica; DMO=densidad mineral ósea.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.

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43

Medición de la masa ósea: TCC1

Atributos Exposición a la radiación• Mide la densidad ósea cortical y

trabecular volumétrica (tridimensional) en la columna vertebral y cadera

• En mujeres posmenopáusicas, la TCC de la DMO trabecular de la columna vertebral puede pronosticar fracturas vertebrales

• Mayor que con DXA

TCC=tomografía computarizada cuantitativa; DMO=densidad mineral ósea; DXA=absorciometría de rayos X de energía dual.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.

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44

Principales técnicas de medición de la masa ósea: TCCp

Atributos Exposición a la radiación• La TCCp mide el hueso cortical y

trabecular volumétrico (tridimensional) en el antebrazo y tibia1

• En mujeres posmenopáusicas, la TCCp del antebrazo (radio ultradistal) puede pronosticar fracturas de cadera, pero no fracturas vertebrales1

• Técnicas más recientes (por ejemplo, la TCCp-AR, TCMD) pueden brindar más ventajas para medir la estructura ósea, pero requieren evaluación en la predicción de fracturas2

• Mayor que con DXA1

TCCp=tomografía computarizada cuantitativa periférica; DXA=absorciometría de rayos X de energía dual; TCCp-AR=tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta resolución; TCMD=tomografía computarizada multidetector1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010; 2. MacNeil JA y cols. Med Eng Phys. 2007;29(10):1096–1105;.

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45

Medición de la masa ósea: QUS1

Atributos Exposición a la radiación• Se emplea para evaluar la

densidad ósea (pero no la DMO) en el talón, tibia, rótula u otros sitios periféricos

• En mujeres posmenopáusicas, el QUS de talón con aparatos validados puede pronosticar el riesgo de fractura vertebral, de cadera y en general

• Ninguna

Nota: Los resultados del QUS se correlacionan sólo modestamente con otras mediciones de la densidad ósea en pacientes individuales.

QUS=ultrasonido cuantitativo; DMO=densidad mineral ósea.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.

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46

Relación de la DMO con la puntuación T y la puntuación Z1

DMO=densidad mineral ósea; DE=desviación estándar.1. National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.Adaptado de National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.

–3

–2

–1

0

1

2

3

20 30 40 50 60 70 80 90

Edad, años

Punt

uaci

ón d

e la

DM

O

+1 DE

0

–1 DE

Puntuación T= –2.5

Puntuación Z= –1.0

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Incidencia de fracturas de cadera y DMO del cuello femoral1

DMO=densidad mineral ósea.1. Schott AM y cols. Osteoporos Int. 1998;8:247–254.Osteoporosis International. 1998;8:247–254. How hip and whole-body bone mineral density predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. Schott AM, Cormier C, Hans D, y cols.; EPIDOS Group. Figure 2. Derechos reservados © 1998 European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation. Reproducido con la autorización de Springer Science y Business Media.

154/7,598 mujeres de ≥75 años experimentaron una primera fractura de cadera durante el período de 2 años

Inci

denc

ia/1

,000

muj

eres

-año 20

16

8

0

12

4

16.4

5.4

1.1

OsteoporosisT < –2.5

Masa ósea baja–2.5 < T < –1

NormalT > –1

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Riesgo relativo de fractura de cadera por disminución de1 DE en la medición por ultrasonido en el calcáneo o DMO

del cuello femoral utilizando DXA1

DE=desviación estándar; DMO=densidad mineral ósea; DXA=absorciometría de rayos x de energía dual; IC=intervalo de confianza; AUB= atenuación de ultrasonido de banda ancha ; VDS=velocidad del sonido.aAjustado por edad, peso y centro.1. Hans D y cols. Lancet. 1996;348:511–514.

Rie

sgo

rela

tivo,

aIC

95

%

2.5

2.0

1.0

0

1.5

AUB VDS DMO en cuello femoral

0.5

Ultrasonido DXA

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49

Indicaciones para una prueba de masa ósea en mujeres posmenopaúsicas1

• ≥ 65 años de edad• Inquietudes basadas en el perfil del factor riesgo clínico en mujeres

posmenopáusicas más jóvenes• Factores de riesgo específicos (peso corporal bajo, fractura previa por

traumatismo de bajo grado, medicamento de alto riesgo) durante la menopausia

• Cualquier fractura después de los 50 años de edad• Condición (por ejemplo, artritis reumatoide) o medicamento

(glucocorticoide a largo plazo) asociado con masa ósea baja o pérdida ósea

• Uso/consideración de farmacoterapia para la osteoporosis• Paciente no tratado en quien la pérdida ósea dará como resultado la

administración de tratamiento• Vigilar el efecto del tratamiento durante la terapia para la osteoporosis1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de

julio de 2010.

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50

Principales marcadores bioquímicos de recambio óseo en la osteoporosis1

Formación ósea Resorción ósea• Fosfatasa alcalina específica del

hueso

• Osteocalcina

• Propéptido aminoterminal del procolágeno tipo 1

• Propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo 1

• Piridinolina urinaria

• Desoxipiridinolina urinaria

• Péptidos C- y N- terminal de enlaces cruzados del colágeno tipo 1 en orina (C-Tx y N-Tx)

1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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Utilidad clínica potencial de los marcadores bioquímicos de recambio óseo en la

osteoporosis posmenopáusica1

• Ayudan a pronosticar que personas están en mayor riesgo de sufrir una fractura

• Ayudan a pronosticar que pacientes pudieran beneficiarse del tratamiento

• Ayudan a evaluar la eficacia del tratamiento para la osteoporosis

• Ayudan a promover la adherencia al tratamiento

1. Garnero P. Mol Diagn Ther. 2008;12:157–170

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Marcadores de resorción ósea y riesgo de fractura de cadera1,2

DMO=densidad mineral ósea; CTX=C-telopéptido; D-Pir=desoxipiridinolina.1. Garnero P y cols. J Bone Miner Res. 1996;11(10):1531–1538; 2. Garnero P y cols. J Muskuloskelet Neuronal Interact. 2004;4:50–63.Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. Garnero P, Hausherr E, Chapuy M-C, y cols. Derechos reservados © 1996 American Society for Bone and Mineral Research. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.

5

4

2

0

3

1Rie

sgo

de fr

actu

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Ta

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obab

ilida

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2.7

2.2 1.9

4.8

4.1

DMO de caderabaja

CTCelevado

D-Pirlibre elevado

DMO baja en cadera+ CTX elevado

DMO baja en cadera+ D-Pir libre

elevado

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FRAX®: Evaluación del riesgo de fracturas para la probabilidad a 10 años de la ocurrencia de una

fractura1,2

• Herramienta de cálculo (www.shef.ac.uk/FRAX/) de acuerdo con:– País de residencia– Resultado de la DMO– Edad– Sexo– Factores de riesgo clínicos

Masa corporal baja Factura por fragilidad previa Antecedentes familiares de fractura de cadera Tratamiento con glucocorticoides Tabaquismo actual Ingesta de alcohol (≥ 3 unidades/día) Artritis reumatoideOtra causa secundaria de osteoporosis

DMO=densidad mineral ósea.1. International Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/publications/pdf/FRAX-report-09.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010; 2. World Health Organization. Disponible en: www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.

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54

Predicción de fractura de cadera con factores de riesgo o FRAX® con o sin DMO1

DMO=densidad mineral ósea.1. Donaldson MG, Palermo L, Schousboe JT y cols. FRAX and risk of vertebral fractures: the Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res. 2009;24(11):1793–1799.

3.0

2.5

1.5

0

2.0

1.0

Tasa

de

prob

abili

dad

0.5

1.74 1.812.07

1.761.92 1.93

2.202.47 2.35

Edad DMO en elcuello femoral

DMO en cuellofemoral + Edad

FRAX sin DMOen cuellofemoral

FRAX con DMOen cuello femoral

Antec. auto-reportados

de fractura + Edad

Antec. auto-reportados

de fractura

+ DMO encuello

femoral + Edad

Fracturavertebralal inicio

+ DMO encuello

femoral + Edad

FracturaVertebralal inicio

+ FRAX(fracturaosteoprótica)

+ DMO encuello

femoral

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55

Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica

Manejo

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56

Manejo de la osteoporosis—medidas generales

• Asegurar la ingesta diaria adecuada de calcio y vitamina D1

• Practicar ejercicio regularmente con peso y de fuerza muscular1

• Evitar fumar1

• Evitar la ingesta excesiva de alcohol1

• Reducir el riesgo de caídas asociadas a1,2

– Vista deficiente– Medicamentos que afectan el equilibrio y el estado de

alerta– Condiciones no seguras en casa

• Evitar la inmovilización después de la fractura2

1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

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57

Actividad física y DMO en mujeres premenopáusicas1

Los estudios 1–5 fueron estudios con distribución al azar, controlados, de intervención, con ejercicio de alto impacto, en mujeres premenopáusicas.DMO=densidad mineral ósea.aP<0.05 vs control.1. Bailey CA y cols. Proc Nutrition Soc. 2008;67:9–18.

0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Estudio 4 Estudio 5

Cam

bio

en la

DM

O %

Columna lumbarCuello femoral Trocántera

a

aa

a

a

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Umbrales de intervención para osteoporosis

• Definidos como “la probabilidad de fractura a la que es aceptable una intervención.”1

• La decisión de la necesidad de un tratamiento depende de:1– La probabilidad de fractura– La eficacia de los tratamientos– Los costos del tratamiento– Los efectos adversos del tratamiento– La disposición de pagar por el tratamiento

• Las mujeres posmenopáusicas que son candidatas para recibir tratamiento tienen:2– Fractura vertebral o de cadera previa– Puntuación T≤ –2.5 del cuello femoral o columna vertebral– Puntuación T entre –1.0 y –2.5 del cuello femoral o columna vertebral con

probabilidad a 10 años de fractura de cadera ≥ 3% o de una fractura mayor relacionada con la osteoporosis ≥ 20%

1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.

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59

Intervenciones farmacológicas en osteoporosis

Tratamientos principales1,2

• Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico)

• MSRE (raloxifeno)• Péptidos de la familia de la hormona

paratiroidea• Ranelato de estroncioa

Otros tratamientos1

• Calcitonina• Terapia de reemplazo hormonal• Etidronato• Derivados de vitamina D• Clodronato

MSRE=modulador selectivo de los receptores de estrógenos.aEl ranelato de estroncio no está disponible en Estados Unidos.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Black DM y cols. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822.

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Tratamientos principales: bifosfonatos1,2

• Los más efectivos de los fármacos disponibles en la actualidad para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis

• Análogos estables de pirofosfato con una potente afinidad por la apatita ósea

• Inhibidores potentes de la resorción ósea• La potencia depende de la longitud y la

estructura de la cadena lateral• Baja biodisponibilidad oral• Vida media muy prolongada en el hueso

1. Friedman PA. In: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill, New York, 2006:1647–1678; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

R1

R2

CP P

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61

Eficacia de alendronato en la osteoporosis posmenopáusica1

1. Black DM y cols. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118–4124.

Mujeres con fractura vertebral existente o sin fractura vertebral y puntuación T < –2.5 (N=3,658)

Red

ucci

ón d

e rie

sgo

vs.

plac

ebo,

%

Vertebralradiológica

Vertebralmúltiple

(radiológica)Clínica

vertebralCualquiera

clínica CaderaCualquierano vertebral Muñeca

0

–20

–60

–100

–40

–80

–48P<0.001

–87P<0.001

–45P=0.003

–30P<0.001

–27P<0.001

–53P=0.005

–30P=0.038

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Información seleccionada de seguridad de FOSAMAX PLUS®

IndicaciónFOSAMAX PLUS (alendronato sódico/colecalciferol, MSD) está indicado para:• El tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas para prevenir fracturas, incluyendo las de cadera y columna vertebral (fracturas de columna por compresión) y para asegurar niveles adecuados de vitamina D.

Dosis y vía de administraciónLa dosis recomendada para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas es una tableta de 70 mg/2800 UI o una tableta de 70 mg/5600 UI una vez a la semana.FOSAMAX PLUS se debe tomar por lo menos media hora antes del primer alimento, bebida o medicación del día, y únicamente con agua simple. Otras bebidas (incluyendo el agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos pueden disminuir la absorción de FOSAMAX PLUS.FOSAMAX PLUS sólo debe tomarse al levantarse en la mañana. Para favorecer la llegada del medicamento al estómago y así reducir la posibilidad de irritación esofágica, el comprimido de FOSAMAX PLUS sólo debe deglutirse con un vaso lleno de agua.Los pacientes no deben recostarse durante por lo menos los 30 minutos siguientes y sólo después de haber tomado el primer alimento del día.FOSAMAX PLUS no debe administrarse a la hora de acostarse o antes de levantarse en la mañana.Los pacientes deben recibir suplementos de calcio y/o vitamina D si su ingesta en la dieta es insuficiente.

ContraindicacionesAnormalidades en el esófago que retarden el vaciamiento esofágico, como estenosis o acalasiaIncapacidad para mantenerse de pie o en posición sentada erguida durante por lo menos durante 30 minutosHipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este productoHipocalcemia

PrecaucionesFOSAMAX PLUS puede causar irritación local en la mucosa del aparato gastrointestinal superior.

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Información seleccionada de seguridad de FOSAMAX PLUS®

Se han reportado reacciones adversas esofágicas, tales como esofagitis, úlceras y erosiones, rara vez seguidas por estenosis o perforación, en pacientes que reciben tratamiento con FOSAMAX PLUS. En algunos casos, dichas reacciones han sido severas y se ha requerido hospitalización. Por ello, el médico debe estar alerta de cualquier signo o síntoma que indique una posible reacción esofágica y se debe indicar a los pacientes que suspendan FOSAMAX PLUS y busquen atención médica si presentan disfagia, odinofagia, dolor retroesternal o aparición o aumento de acidez.El riesgo de experiencias adversas esofágicas severas parece ser mayor en los pacientes que se acuestan después de tomar FOSAMAX PLUS y/o que no se lo toman con la cantidad de agua recomendada, y/o que siguen tomándolo a pesar de presentar síntomas que sugieren irritación esofágica.El paciente no debe masticar ni chupar el comprimido debido a una posible ulceración de la orofaringe.En raras ocasiones, con bifosfonatos orales se ha reportado osteonecrosis localizada de la mandíbula, generalmente asociada con la extracción de molares y/o infección local (incluyendo osteomielitis) con curación tardía. La mayoría de los casos de osteonecrosis localizada de la mandíbula asociada con bifosfonatos se ha reportado en pacientes con cáncer tratados con bifosfonatos intravenosos.Los factores de riesgo conocidos para osteonecrosis localizada de la mandíbula incluyen diagnóstico de cáncer, tratamientos concomitantes (porej. radioterapia, corticosteroides), mala higiene bucal y trastornos comórbidos (por ej. enfermedades periodontales y/o otras enfermedades dentales previas, anemia, coagulopatía).Se ha reportado dolor en huesos, articulaciones y/o músculos en pacientes tratados con bifosfonatos. En la experiencia comercial, estos síntomas en raras ocasiones han sido severos y/o incapacitantes.Se han reportado fracturas de baja energía de la vaina femoral proximal y subtrocantérica en un número reducido de pacientes tratados con bifosfonatos. Algunas fueron fracturas por estrés (también conocidas como fracturas por insuficiencia) en ausencia de un traumatismo. Algunos pacientes sufrieron de dolor prodromal en el área afectada, a menudo asociado con características en los estudios de imagen de fractura por estrés, semanas o meses antes de presentar una fractura completa. El número de reportes de esta condición es muy bajo y se han reportado fracturas por estrés con características clínicas similares en pacientes no tratados con bifosfonatos.Se debe indicar a los pacientes que si olvidan tomar una dosis de FOSAMAX PLUS, deben tomar una dosis a la mañana siguiente de que recuerden que la omitieron. No deben tomarse dos dosis el mismo día, pero sí volver a tomar una dosis una vez a la semana en el día que originalmente habían seleccionado.No se recomienda usar FOSAMAX PLUS en pacientes con depuración de creatinina <35 ml/min.Antes de iniciar el tratamiento con FOSAMAX PLUS se debe corregir la hipocalcemia. Otros trastornos que afectan el metabolismo de los minerales (como la deficiencia de vitamina D) también deben tratarse eficazmente. En pacientes con estos trastornos, se deben vigilar los niveles séricos de calcio y los síntomas de hipocalcemia durante el tratamiento con FOSAMAX PLUS.

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Información seleccionada de seguridad de FOSAMAX PLUS®

Colecalciferol, la vitamina D puede incrementar el grado de hipercalcemia y/o hipercalciuria cuando se administra a pacientes con enfermedades relacionadas con una sobreproducción incontrolada de calcitriol (por ejemplo, leucemia, linfoma, sarcoidosis). En estos pacientes, se deben vigilar los niveles séricos de calcio y los urinarios.Los pacientes con malabsorción podrían absorber inadecuadamente la vitamina D.

Interacciones medicamentosasAlendronato: los suplementos de calcio, los antiácidos y otros medicamentos orales pueden interferir con la absorción de FOSAMAX PLUS. Por lo tanto, después de tomar FOSAMAX PLUS los pacientes deben esperar media hora por lo menos antes de tomar cualquier otro medicamento oral.Colecalciferol: la olestra, los aceites minerales, el orlistat y los secuestradores de ácidos biliares (por ejemplo, colestiramina, colestipol) pueden afectar la absorción de vitamina D. Los anticonvulsivos, la cimetidina y las tiazidas pueden incrementar el catabolismo de la vitamina D. De manera individual, se puede considera la administración de suplementos adicionales de vitamina D.

Efectos colateralesEstudios clínicos, los investigadores reportaron las siguientes reacciones adversas gastrointestinales superiores como posible, probable o definitivamente relacionadas con el medicamento en ≥1% de las pacientes tratadas con FOSAMAX 10® mg/día y con una incidencia mayor que en las que recibieron placebo: dolor abdominal (6.6% con FOSAMAX vs. 4.8% con placebo), dispepsia (3.6%, 3.5%), úlcera esofágica (1.5%, 0.0%), disfagia (1.0%, 0.0%) y distensión abdominal (1.0%, 0.8%).Además, los investigadores reportaron las siguientes reacciones adversas como posible, probable o definitivamente relacionadas con el medicamento en ≤ 1% de las pacientes tratadas con FOSAMAX 10 mg/día y con una incidencia mayor que en las que recibieron placebo: dolor musculoesquelético(hueso, músculo o articulación) (4.1% con FOSAMAX vs. 2.5% con placebo), estreñimiento (3.1%, 1.8%), diarrea (3.1%, 1.8%), flatulencia (2.6%, 0.5%), y cefalea (2.6%, 1.5%).El perfil general de seguridad y de tolerabilidad de FOSAMAX 70 mg una vez a la semana y de FOSAMAX 10 mg una vez al día fue similar en estudios clínicos.El perfil de seguridad de FOSAMAX PLUS (70 mg/2800 UI) administrado adicionalmente con 2800 UI de vitamina D3 para un total de 5600 UI fue similar al de FOSAMAX PLUS (70 mg/2800 UI).

Embarazo y lactanciaFOSAMAX PLUS no se ha estudiado en mujeres embarazadas ni en mujeres en período de lactancia y no debe administrarse a estas mujeres.

Antes de prescribir FOSAMAX PLUS, por favor consulte la Información completa para prescribir.

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Eficacia de risedronato en mujeres posmenopáusicas con fractura vertebral previa1,2

VERT NA=Estudio Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy North American; VERT MN=Estudio VERT multinacional; RRR=reducción de riesgo relativo.1. Harris ST y cols. JAMA. 1999;282(14):1344–1352; 2. Reginster J y cols. Osteoporos Int. 2000;11(1):83–91.

41% RRR(P=0.003)

(n=678) (n=696) (n=346) (n=344)

Fracturas vertebrales nuevas

Paci

ente

s co

n fr

actu

ra, %

0

–5

–15

–35

–10

–20

VERT NA VERT MN

–25

–30PlaceboRisedronato 5 mg/día

–16.3

–29

–11.3

–18.1

49% RRR(P<0.001)

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Tratamientos principales: Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos

(MSREs)

• Fármacos no esteroideos que actúan como agonistas de estrógenos en el hueso, pero como agonistas en los tejidos reproductivos1,2

• Aumentan la DMO inhibiendo la resorción ósea1–3

DMO=densidad mineral ósea.1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 3. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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Eficacia de raloxifeno en el estudio MORE1

MORE=Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation; RR=riesgo relativo; IC=intervalo de confianza.1. Ettinger B y cols. JAMA. 1999;282:637–645.Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, y cols. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA. 1999;282(7):637–645. Derechos reservados ©1999 American Medical Association. Todos los derechos reservados.

Riesgo relativo (IC 95%) de fracturas vertebrales nuevas (n=6,828)

25

20

10

0

15

5Paci

ente

s co

n fr

actu

ra

vert

ebra

l inc

iden

tal,

%

RR 0.6 (0.4–0.9)

Sin fracturas preexistentes Fracturas preexistentes

PlaceboRaloxifeno 60 mg/díaRaloxifeno 120 mg/día

RR 0.5 (0.3–0.7)

RR 0.5 (0.4–0.6)

RR 0.7 (0.6–0.9)

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MSREs (Raloxifeno): Perfil de tolerabilidad

• Se puede presentar empeoramiento de los síntomas menopáusicos (por ejemplo, bochornos y calambres en las piernas)1,2

• Mayor riesgo de trombosis venosa profunda, pero no de embolia pulmonar1,2

• Sin un incremento en la enfermedad cardiovascular1

MSRE=modulador selectivo de los receptores de estrógenos.1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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Tratamientos principales: hormona paratiroidea (HPT)

• Los fármacos anabólicos estimulan la formación ósea relativa a la resorción ósea cuando se administran intermitentemente1–3

• Aumenta la reabsorción del calcio por el riñón y la absorción por el intestino2

• Dos formas recombinantes1,3

– HPT1-34 (teriparatida): fragmento 1-34 N-terminal de la HPT1,3

– HPT1-84: forma 84-aminoácido de la HPT completa1,3

1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888; 2. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 3. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

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Teriparatida durante el tratamiento activo y después de suspender el tratamiento1

1. Prince R y cols. J Bone Miner Res. 2005;20(9):1507–1513.Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after discontinuation of teriparatide treatment Prince R, Sipos A, Hossain A y cols. Derechos reservados © 2005 American Society for Bone and Mineral Research. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.

Proporción acumulada de mujeres con ≥ 1 fractura no vertebral durante el tratamiento o durante el seguimiento después de suspender la

administración de teriparatida

Tratamiento global Diferencia entre

grupos vs. Placebo

P=0.009

Meses desde la distribución al azar

Prob

abili

dad

de fr

actu

ra

Placebo (n=414)Teriparatida 20 µg (n=436)Teriparatida 40 µg (n=412)

0

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

0.16

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Estudio de tratamiento Estudio de seguimiento

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HPT: Perfil de tolerabilidad• Eventos adversos1,2

– Náusea– Dolor en las extremidades– Cefalea– Mareo– Bochorno– Hipotensión– Incrementos leves y transitorios en el calcio en suero y orina

• Dosis altas de teriparatida de por vida asociadas a sarcomas osteogénicos en ratas, pero no en humanos1

– Tratamiento limitado a 18 meses como precaución– Tratamiento no aprobado para uso en pacientes en riesgo de

osteosarcoma (incluyendo niños) y pacientes con tratamiento de radiación previo y enfermedad de Paget

HPT=hormona paratiroidea.1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

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Tratamientos principales: ranelato de estroncio

• El mecanismo de acción no se entiende por completo; parece estimular la captación del calcio e inhibir la resorción ósea1

• El estroncio se incorpora al hueso trabecular2

• Vida media prolongada2

1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143.

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Eficacia del ranelato de estroncio en la osteoporosis posmenopáusica1

1. Meunier PJ y cols. N Engl J Med. 2004;350:459–468.Meunier PJ, Roux C, Seeman E, y cols. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004;350(5):459–468. Derechos reservados © 2004 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.

Nuevas fracturas vertebrales (N=1,649)

Prob

abili

dad

de fr

actu

ra v

erte

bral

, %

Meses12 36

PlaceboRanelato de estroncio 2 g/día

40

35

20

0

30

15

10

5

25

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Ranelato de estroncio: Perfil de tolerabilidad1

• Los eventos adversos generalmente fueron leves y transitorios

• Los eventos adversos más comunes fueron: náusea y diarrea

• Se reportó tromboembolismo venoso en estudios fase III; no se estableció la relación causal

1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.

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Otros tratamientos: Calcitonina• Hormona péptida producida por las células C tiroideas1

• Inhibe la resorción ósea interfiriendo con la actividad de los osteoclastos1

• La calcitonina de salmón es más potente que la forma humana2

• Formulado para administración intranasal o subcutánea2

• No existe evidencia convincente de su eficacia para prevenir la pérdida ósea o fractura2

• Eventos adversos: congestión nasal, bochorno (intranasal); náusea (subcutánea)2

• Generalmente no se considera tratamiento de primera línea para la osteoporosis posmenopáusica1

1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.

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Otros tratamientos: TRH (Estrógeno)• TRH con estrógeno-progesterona evaluado en el estudio Women’s

Health Initiative Randomized Controlled Trial1,2

– N=16,608 mujeres posmenopáusicas de 50 a 70 años de edad con útero intacto

– Placebo vs. estrógeno equino conjugado 0.625 mg/día + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/día

• El riesgo de fractura de cadera se redujo en un 33% con el TRH vs. placebo2

• No obstante, el estudio se suspendió debido a la observación de un mayor riesgo (por ejemplo, eventos cardiovasculares y de cáncer) vs. beneficio con el TRH1

• Los investigadores concluyeron que los riesgos cardiovasculares y cancerígenos sustanciales de esta TRH deben ponderarse contra el beneficio potencial en las fracturas y la utilidad de otros fármacos para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica1,2

TRH=terapia de reemplazo hormonal.1. Rossouw JE y cols. JAMA. 2002;288(3):321–333; 2. Cauley JA y cols. JAMA. 2003;290(13):1729–1738.

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Otros tratamientos: DenosumabDenosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra el receptor activador del factor nuclear kB (RANKL), una citocina esencial para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. Al unirse al RANKL, denosumab previene la interacción del RANKL con su receptor RANK, en los osteoclastos y sus precursores e inhibe reversiblemente la resorción ósea mediada por osteoclasto. 1

En un estudio internacional, con distribución al azar, controlado con placebo, que tenía como objetivo evaluar el efecto de denosumab en el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, un total de 7868 mujeres, entre 60 y 90 años de edad con puntuación T de DMO menor de -2.5 en columna o total de cadera, fueron distribuidas al azar para inyección subcutánea de 60 mg de denosumab (n=3902) o placebo (n=3906) cada 6 meses durante 3 años, se encontró que denosumab redujo el riesgo de1:• Fracturas no vertebrales con incidencia acumulativa de 6.5% vs. 8.0% de placebo (Razón

de riesgo, 0.80; IC 95%, 0.67 - 0.95; P = 0.01), 20% de reducción relativa • Fractura de cadera con una incidencia acumulativa de 0.7% vs.1.2% de placebo (Razón de

riesgo, 0.60; IC 95%, 0.37 - 0.97; P = 0.04), 40% de reducción relativa• Incrementó la DMO 9.2% en columna (IC 95%, 8.2 - 10.1) y 6.0% en cadera

(IC 95%, 5.2 - 6.7) comparado con placebo, en un subestudio en 441 pacientes

DMO = Densidad mineral ósea IC = Intervalo de confianza

1. Cummings SR y cols. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N ENGL J MED. 2009;361(8):756–765

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La importancia de la vitamina D

• La vitamina D es esencial para asegurar la absorción intestinal del calcio1

• La falta de vitamina D provoca una mayor liberación de HPT y pérdida de masa ósea2,3

• La evidencia sugiere que los niveles inadecuados de vitamina D aumentan el riesgo de fractura4,5

• Los niveles inadecuados de vitamina D pueden incrementar el riesgo de caídas6

HPT=hormona paratiroidea1. Parfitt AM y cols. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; 2. Allain TJ y cols. Gerontology. 2003;49:273–278; 3. Lips P y cols. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212–1221; 4. LeBoff MS y cols. JAMA. 1999;281:1505–1511; 5. Gallacher SJ y cols. Curr Med Res Opin. 2005;21:1355–1361; 6. Bischoff HA y cols. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351.

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El riesgo de fractura de cadera es mayor en mujeres posmenopáusicas habitantes de comunidades con niveles

menores de vitamina D1

Los datos representan a 400 mujeres posmenopáusicas con fractura de cadera incidental y a 400 controles pareados por edad, raza y etnicidad sin fractura de cadera.

1. Cauley JA y cols. Ann Intern Med. 2008;149:242–250.

P=0.015 para tendencia lineal en modelos ajustados multivariados

Tasa

de

prob

abili

dad

ajus

tada

de

frac

tura

de

cade

ra

Cuartil de la concentración de vitamina D, ng/ml

0

1

2

3.7–19 19–24 24–28 28–48

1.09

0.821.0

1.71

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Metaanálisis: El suplemento con vitamina D redujo el riesgo de fractura de cadera1

• Evidencia clínica– 5 estudios con distribución al azar, controlados, de dosis alta

de vitamina D, con o sin calcio (N=31,872; edad >65 años; 91% mujeres)

• Hallazgos clave– El riesgo relativo acumulado de fractura de cadera: 0.82

(IC 95%, 0.69–0.97) con vitamina D 482–770 UI/día (con o sin calcio) vs. calcio o placebo

– El tratamiento de vitamina D redujo el riesgo de fractura de cadera 18% vs. placebo

– Número necesario de tratar para prevenir una fractura de cadera: 168 (IC 95%, 104–440) durante 12 a 84 meses

IC=intervalo de confianza.1. Bischoff-Ferrari HA y cols. Arch Intern Med. 2009;169(6):551–561.

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Tratamientos combinados y secuenciales• La combinación de dos antirresortivos (por ejemplo, dosis

baja de TRH más bifosfonato) puede brindar mayores disminuciones del recambio óseo que cualquier fármaco solo1

– El efecto en la fracturas sigue sin conocerse1

– Pero la combinación de antirresortivos (alendronato) y anabólicos (HPT1-84) no incrementa sinérgicamente la DMO1,2

• El tratamiento secuencial con HPT1-84 seguido por alendronato mostró un beneficio en la DMO sostenido/incrementado1,3

• El tratamiento combinado con raloxifeno + teriparatidapuede ser prometedor para aumentar la DMO4

TRH=terapia de reemplazo hormonal; HPT=hormona paratiroidea; DMO=densidad mineral ósea.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Black DM y cols. N Engl J Med. 2003;349:1207–1215; 3. Black DM y cols. N Engl J Med. 2005;353:555–565; 4. Deal C y cols. J Bone Miner Res. 2005;20(11):1905–1911.

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• Nuevas categorías de fármacos con nuevos mecanismos de acción1

– Antagonistas de los receptores sensibles al calcio– Anticuerpos que inhiben la esclerostina– Inhibidores de la catepsina K

Nuevos tratamientos potenciales

1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Cummings SR y cols. N Engl J Med. 2009;361:756–765.

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Referencias

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Referencias (continuación)

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Referencias (continuación)

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Referencias (continuación)

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Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica

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