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1
Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica
2
Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica: Perfil de la presentación
• Antecedentes de la enfermedad• Fisiopatología• Evaluación y diagnóstico• Manejo
3
Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica
Antecedentes de la enfermedad
4
Definición de la osteoporosis
“La osteoporosis es una enfermedad en la que la densidad y la calidad del hueso están reducidas, provocando debilidad del esqueleto y un mayor riesgo de fractura, en particular de columna vertebral, muñeca, cadera, pelvis y húmero.”1
1. International Osteoporosis Foundation disponible en: www.iofbonehealth.org/publications/asian-audit-2009.html. Consultado el 1o de diciembre de 2010.
Hueso delgado
Espacios grandes abiertos
5
Prevalencia de fracturas en mujeres osteoporóticas en regiones del mundo1
1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2006;17(12):1726–1733.
Prevalencia regional estimada (en miles) en 2000 (N=34,755,000)
Américas6,375
Europa13,927
Mediterráneo del Este789
África207
Sureste de Asia4,453
Pacífico Occidental9,003
6
Incidencia de fracturas de cadera en mujeres en Hong Kong, de 1966 a 20061
1. Lau EM. IBMS BoneKey. 2009;6(5):190–193.
Incidencia por 100,000 personas
Inci
denc
ia p
or 1
00,0
00
400
300
200
100
01966 1985 2001 2006
70
273
394 379
7
Cambios estimados asociados a la edad en la incidencia global de fracturas osteoporóticas en
mujeres a nivel mundial1
1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2006;17:1726–1733.
Incidencia de cualquier fractura osteoporótica (N=5,496,000, estimada) en mujeres ≥50 años de edad en el mundo, 2000
Núm
ero
estim
ado,
en
mile
s
1,000
800
600
200
060–64
400
65–6950–54 55–59 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+
Edad, años
8
Cambios estimados asociados a la edad en la incidencia de fracturas osteoporóticas en sitios esqueléticos clave en
mujeres a nivel mundial1
1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2006;17:1726–1733.
Cadera (n=1,137,000)
Columna vertebral (n=1,328,000)
Antebrazo (n=862,000)
Incidencia de fracturas osteoporóticas, de cadera, columna vertebral y antebrazo en mujeres ≥50 años de edad a nivel
mundial, 2000
Núm
ero
estim
ado
en m
iles
250
200
150
50
060–64
100
65–6950–54 55–59 70–74 75–79 80–84 85–89 90–94 95+
Edad, años
9
Incremento estimado asociado con la edad en la incidencia de fracturas osteoporóticas mayoresa
en mujeres en Europa y EUA1
aFracturas osteoporóticas mayores: cadera, columna vertebral, radio distal y húmero proximal.1. Lippuner K y cols. Osteoporos Int. 2009;20:1131–1140. Osteoporosis International. 2009;20:1131–1140. Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R. Figure 4. Derechos reservados © 2009. Reproducido con autorización de Springer Science and Business Media.
Incidencia de fracturas osteoporóticas mayores por 100,000 personas en mujeres ≥50 años de edad en Europa y EUA
SuizaSueciaCaucásicos E.U.A.Reino UnidoItalia
Núm
ero
estim
ado,
100,
000
8,0007,0006,000
1,0000
60–64
5,000
65–6950–54 55–59 70–74 75–79 80–84 85+
Categorías de edad, años
2,0003,0004,000
10
Incremento asociado a la edad en la prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres en China y
EUA1
1. Ling X y cols. J Bone Miner Res. 2000;15:2019–2025.Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project. Ling X, Cummings SR, Mingwei Q, y cols. Derechos reservados © 2000 American Society
for Bone and Mineral Research. Reproducido con la autorización de John Wiley & Sons, Inc.
Prevalencia de fracturas vertebrales en mujeres ≥50 años de edad en Beijing, China y Rochester, Minnesota, EUA
Prev
alen
cia,
%
50–59(n=102)
60–69(n=105)
70–79(n=100)
80+(n=93)
Edad, años
60
50
40
20
0
30
10
BeijingRochester
11
Riesgo estimado de por vida de sufrir una fractura osteoporótica en mujeres de 50 años
de edad
Por cientoCadera Columna
vertebralMuñeca
Reino Unido1 11.4 3.1 16.6Suecia2 22.9 15.1 20.8Australia3 17.0 9.6 13.3EUA4 17.5 15.6 16.0
1. van Staa TP y cols. Bone. 2001;29:517–522; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2000;11:669–674; 3. Doherty DA y cols. Osteoporos Int. 2001;12:16–23; 4. Melton LJ III y cols. J. Bone Miner Res. 1992;7:1005–1010.
12
Osteoporosis HOY, datos de la IOF1
1. International Osteoporosis Foundation. Facts &Statistics. Disponible en: http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics. Consultado el 23 de enero del 2013.
• La osteoporosis afecta a cerca de 200 millones de mujeres en el mundo
• La gran mayoría de los individuos con alto riesgo (posiblemente 80%), que ya han tenido al menos una fractura osteoporótica, no son ni identificados ni tratados
• 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años sufrirá fracturas osteoporóticas
• Casi el 75% de las fracturas del antebrazo, cadera, columna vertebral y distal se producen entre los pacientes de 65 años o más.
13
Osteoporosis HOY, datos de la IOF1
1. International Osteoporosis Foundation. Facts &Statistics. Disponible en: http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics. Consultado el 23 de enero del 2013.
• En las mujeres de más de 45 años de edad, la osteoporosis representa más días de hospitalización que muchas otras enfermedades, como la diabetes, el infarto de miocardio y el cáncer de mama.
• A nivel mundial, una fractura por osteoporosis se estima que ocurre cada 3 segundos, una fractura vertebral cada 22 segundos.
• La evidencia sugiere que muchas mujeres que sufren una fractura por fragilidad no están adecuadamente diagnosticados y tratadas por osteoporosis probable.
14
Asociación de la pérdida de DMO con el riesgo de por vida de fractura de cadera1
DMO=densidad mineral ósea.1. World Health Organization (WHO) Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. whqlibdoc.who.int/trs/who_trs_921.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.
Riesgo de por vida de sufrir una fractura de cadera basado en la DMO en el cuello femoral en mujeres de 50 años de edad
Rie
sgo
de p
or v
ida,
%
0.6
DMO en cuello femoral, g/cm2
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2
Osteoporosis Osteopenia Normal
50
40
30
10
0
20
60
15
Efectos de las fracturas osteoporóticas1
Cadera • Dolor agudo• Pérdida de la función• Hospitalización en la mayoría de los casos• Recuperación lenta con rehabilitación incompleta
frecuente• Institucionalización permanente para muchos pacientes• Mortalidad, generalmente en el lapso de 3-6 meses de la
fracturaVértebras • Dolor agudo
• Pérdida de la función• Incapacidad al momento de una recurrencia
Radio distal • Dolor agudo• Pérdida aguda de la función• Recuperación funcional generalmente buena o excelente
1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
16
Impacto adverso de las fracturas vertebrales en la supervivencia a largo plazo en mujeres1
1. Hasserius R y cols. Calcif Tissue Int. 2005;76:235–242. Calcified Tissue International. 2005;76:235–242. Long-term morbidity and mortality after a clinically diagnosed vertebral fracture in the elderly—a 12- and 22-year follow-up of 257 patients. Hasserius R, Karlsson MK, Jόnsson B, Redlund-Johnell I, Johnell O. Figure 3. Derechos Reservados© 2005. Reproducido con autorización de Springer Science and Business Media.
Supervivencia a 22 años en mujeres después de sufrir una fractura vertebral vs. mujeres sin fractura vertebral
Prop
orci
ón a
cum
ulad
a Su
perv
iven
cia
1.2
1.0
0.8
0.4
010
0.6
150 5 20 25
Años
0.2
Mujeres sin fractura vertebral (N=52,100)Mujeres después de una fractura vertebral (N=187)
17
Carga de las fracturas osteoporóticas y de las fracturas de cadera relativas a otras
enfermedades comunes1
EPOC=enfermedad pulmonar obstructiva crónica.1. World Health Organization. www.who.int/whr/2004/en/report04_en.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.
Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) en Europa y América combinado, 2002
3
4
0
2
5
7
1
6
AVA
Ds,
mill
ones
18
La DMO es un marcador del riesgo de fractura de cadera tan útil como lo son los marcadores
establecidos de riesgo cardiovascular1
Riesgo relativo de resultados clínicos asociados con marcadores de trastornos crónicos desde el cuartil menor
(Cuartil I) hasta el cuartil mayor (Cuartil IV)
DMO=densidad mineral ósea; PA=presión arterial; IM=infarto del miocardio.1. Cooper C y cols. Quarterly J Med. 1994;87:203–209.
Rie
sgo
rela
tivo
Cuartil de riesgo
12
10
8
4
0II
6
IIII IV
2
DMO baja en la predicción de fractura de caderaPA elevada en la predicción de evento vascular cerebralColesterol elevado en la predicción de un IM
19
Crecimiento proyectado de la carga de las fracturas de cadera a nivel mundial1,2
“A nivel mundial, las personas de edad avanzada representan el grupo de edad de más rápido crecimiento, y es probable que el número anual de fracturas se incremente sustancialmente con
el envejecimiento continuo de la población”.1
1. Cole ZA y cols. Curr Rheumatol Rep. 2008;10:92–96; 2. Cooper C et al. Osteoporos Int. 1992;2:285–289.
Número estimado de fracturas de cadera en miles
Fracturas de cadera en el mundo1990=1.66 millones2025=3.94 millones
407
1990 2025
651
1990 2025
358
669
Norteamérica
1990 2025
96
321
Latinoamérica
Europa
1990 2025
572
1,791
Asia
20
Costos hospitalarios de diversos trastornos en mujeres en Suecia1
Costos calculados con base en $648/día de estancia hospitalaria.1. Johnell O y cols. Osteoporos Int. 2005;16:222–228.
Cos
to, $
(mill
ones
)
500
400
200
0
300
100
446
351
263216
51
Evento vascularcerebral
(n=20,548)
Fracturas osteoporóticas
(n=34,380)
Infarto delmiocardio(n=29,358)
Fracturas de cadera
(n=18,684)
Cáncer de mama(n=11,078)
21
Incremento proyectado en los costos asociados con fracturas osteoporóticas en mujeres
europeas1
1. Kanis JA y cols.. Osteoporos Int. 2005;16:229–238.
27.5 29.6 3235.1 36.3
39.342.2
46.149.7
52.2 53.9
0
10
20
30
40
50
60
2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050
Años
Cos
to p
roye
ctad
o, b
illon
es d
e €
22
Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica
Fisiopatología
23
El ciclo de remodelación del hueso1
1. Friedman PA. En: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678.
Células que revisten al hueso
Hueso
Osteoclastos
Formación de huesopor los osteoblastos
Resorción por parte de los osteoclastos
Inducción por parte de los osteoblastos
24
Factores que pueden afectar la masa ósea máxima1,2
Masa ósea máximaalcanzada a los 17 años (mujeres)
o a los 20 años (hombres)
Influenciagenética
Ejercicio y factores ambientales
Factores nutricionales
Factores hormonales
1. Friedman PA. En: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678; 2. Rosen C. En: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
25
Mecanismos de pérdida ósea en la osteoporosis posmenopáusica1,2
1. Rosen C. En: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888; 2. Garnero P y cols. J Bone Miner Res. 1996;11:337–349.
PremenopausiaEl equilibrio de la actividad de los
osteoclastos y osteoblastos conserva la masa ósea
PosmenopausiaUn mayor incremento en la actividad
de los osteoclastos vs. la actividad de los osteoblastos acelera la pérdida de
masa ósea
Masa ósea Es igual ExcedeMasa ósea
Formación
Resorción
Formación
Resorción
26
Variabilidad en la tasa de pérdida de DMO durante la menopausia1
• Después de la disminución de los niveles de estrógenos durante la menopausia, la pérdida ósea es de un promedio de ~1% por año
• Algunas mujeres (“perdedoras rápidas”) pueden experimentar pérdida ósea del 2% al 4% por año
• Actualmente ningún método puede identificar prospectivamente a las “perdedoras rápidas”
DMO=densidad mineral ósea.1. Rosen C. En: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
27
Cambios en la densidad mineral ósea (DMO) durante la edad adulta en mujeres1
NS=no significativo.1. Ito M y cols. Calcif Tissue Int. 1997;61:123–128.
p=0.0001 p=0.005
p=0.0001 p=0.0001
p=0.0001
p=0.0001
p=0.0001p=0.0001
p=0.0001
p=0.0005
p=NS
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74
Edad, años
DM
O p
rom
edio
, mg/
cm3
Mujeres estadounidenses (n=538)Mujeres japonesas (n=577)
28
Fisiopatología de la pérdida ósea en la posmenopausia temprana1
HPT=hormona paratiroidea; Ca=calcio1. Riggs BL y cols. Endocrine Rev. 2002;23:279–302; Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23(3):279–302. Derechos reservados © 2002, The Endocrine Society.
Disminución de la sensibilización por
el mecanostato
Mayor recambio óseo
Desequilibrio en la remodelación
Pérdida ósea rápida transitoria (principalmente
hueso esponjoso)
Deficiencia de estrógenos(inicio rápido)
Reanudación del mecanostato
Termina la pérdida ósea rápida
(después de 4-8 años)
Disminución de la secreción de HPT
Disminución de la conservación
de Ca renal
Disminución de la
producción de 1,25(OH)2D
Disminución de la absorción de
Ca
29
Fisiopatología de la pérdida ósea en la posmenopausia tardía1
Disminución de la absorción del
Ca
Disminución de la RTCa
Disminución de la función de los OB
Pérdida de Ca externa
Mayor requerimiento
de Ca dietético
Hiperparatiroidismo secundario
Glándula paratiroidea
semiautónoma
Pérdida ósea lenta
(mayores pérdidas
corticales que esponjosas)
Deficiencia de estrógenos (inicio rápido)
Los datos sugieren que otros factores, también pueden afectar la homeostasia y la resistencia ósea.2,3
Ca=calcio; RTCa=reabsorción tubular del Ca; OB=osteoblasto.1. Riggs BL y cols. Endocrine Rev. 2002;23:279–302; 2. Manolagas SC. Endocrine Rev. 2010;31(3):266–300; Riggs BL, Khosla S, Melton LJ III. Sex steroids and the construction and conservation of the adult skeleton. Endocr Rev. 2002;23(3):279–302. Derechos Reservados © 2002, The Endocrine Society.
30
Metabolismo del calcio antes y después de la menopausia1,2
FEC=fluido extracelular.1. Nordin BE. Nutrition. 1997;13(7–8):664–686; 2. Friedman PA. En: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill; 2006:1647–1678.
Premenopausia Posmenopausia tempranaCa++
Absorción Formación
ResorciónSecreción
Reabsorción Carga filtrada
FEC
Ca++
Absorción Formación
ResorciónSecreción
Reabsorción Carga filtrada
FEC
31
Mayor incremento en la resorción ósea vs. formación ósea después de la menopausia1
a<10 años de posmenopausia; b≥10 años de posmenopausia; cP<0.001 vs. premenopausia; dP<0.01 vs. premenopausia. CTx=telopéptido C-terminal de enlace cruzado del colágeno tipo 1; NTx=telopéptido N-terminal de enlace cruzado del colágeno tipo 1.1. Garnero P y cols. J Bone Miner Res. 1996;11:337–349.Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. Garnero P, Sornay-Rendu E, Chapuy M-C, Delmas PD. Derechos Reservados © 1996 American Society for Bone and Mineral Research. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.
Incr
emen
to d
uran
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pr
emen
opau
sia,
%
Perimenopausia (n=45)Posmenopausia tempranaa (n=170) Posmenopausia tardíab (n=262)
Formación ósea Resorción ósea
100
80
40
0
60
20
Osteocalcinasérica
Fosfatasa alcalinasérica
100
80
40
0
60
20
CTXurinario
NTXurinario
cc
cc
d
d
c
c
c
c
c
32
Mecanismos de la fractura osteoporótica1
1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.
Envejecimiento
Hipogonadismo y menopausia
Factores de riesgo clínicos
Recambio óseo elevado
Masa ósea máxima
inadecuada
Mayor pérdida ósea
Propensión a las caídas
Mecánica de la caída
Densidad ósea baja
Calidad del hueso
deteriorada
Caídas
Ciertas actividades
Fragilidad esquelética
Carga excesiva sobre
el hueso
Fractura
33
Algunos factores que afectan el riesgo de sufrir una fractura de cadera1–6
(+) indica que el factor aumenta el riesgo; (–) indica que el factor disminuye el riesgo.TRH=terapia de reemplazo hormonal; DMO=densidad mineral ósea.1. Benetos IS y cols. Injury Int J Care Injured. 2007;38:735–744; 2. Holroyd C y cols. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2008;22(5):671–685; 3. Barrett-Connor E y cols. Osteoporos Int. 2009;20:715–722; 4. Rivadeneira F y cols. J Bone Miner Res. 2007;22(11):1781–1790; 5. Johnell O y cols. J Bone Miner Res. 2005;20(7):1185–1194; 6. Gregory JS y cols. Med Eng Phys. 2008;30:1275–1286.
Factores demográficosMayor edad (+)Sexo femenino (+)Raza blanca (+)
Presencia de enfermedad sistémica Osteoporosis (+)Evento vascular cerebral (+)Hipertiroidismo (+)Diabetes mellitus (+)Enfermedad cardiovascular (+)
Uso de medicamentosTRH (–)Diuréticos tipo tiazida (–)Anticonvulsivos (+)Benzodiacepinas (+)
Antecedentes médicosFractura previa (+)Antecedentes familiares de fractura (+)Antecedentes/propensión a caerse (+)
Variables antropométricasMayor talla (+)Menor peso corporal (+)DMO baja en cadera (+)Geometría de la cadera: mayor longitud del eje de la cadera/ángulo más grande cuello-cuerpo del fémur (+)
Estilo de vidaElevado consumo de alcohol (+)Tabaquismo (+)Consumo de cafeína (+)Actividad física disminuida (+)Exposición al sol disminuida (+)
NutriciónSuplemento de calcio (–)Suplemento de vitamina D (–)
34
Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica
Evaluación y diagnóstico
35
Abordaje de la evaluación clínica1
1. Establecer el diagnóstico de osteoporosis2. Excluir enfermedades que puedan parecerse a la
osteoporosis3. Esclarecer las causas de la osteoporosis y los
factores contribuyentes4. Evaluar la severidad de la osteoporosis para
determinar el pronóstico y el riesgo de fracturas subsecuentes
5. Seleccionar el tratamiento más apropiado
1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
36
Procedimientos diagnóstico1,2
• Rutina– Antecedentes, incluyendo antecedentes de fracturas – Examen físico– Hallazgos de laboratorio (biometría hemática, velocidad
de sedimentación, creatinfosfato, albúmina, fosfatasa alcalina, calcio en suero, transaminasas hepáticas)
– Radiografías laterales de columna lumbar y torácica– Densitometría ósea (DXA)
• Otros– Rayos X para evaluación de fractura vertebral – Marcadores de recambio óseo
DXA=absorciometría de rayos X de energía dual.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
37
Criterios de la OMS para osteoporosis en mujeres1
Categoría diagnóstica Valor de la DMO mediante DXANormal Dentro de 1 DE de la referencia
promedio en adultos jóvenes (puntuación T ≥ –1)
Masa ósea baja (osteopenia)
>1 DE por debajo del promedio en adultos jóvenes, pero <2.5 DE por debajo de este valor(puntuación T < –1 y > –2.5)
Osteoporosis ≥2.5 DE por debajo del promedio en adultos jóvenes (puntuación T ≤ –2.5)
Osteoporosis severa (osteoporosis establecida)
≥2.5 DE por debajo del promedio en adultos jóvenes (puntuación T ≤ –2.5) con ≥1 fractura por fragilidad
OMS=Organización Mundial de la Salud; DMO=densidad mineral ósea; DXA=absorciometría de rayos X de energía dual; DE=desviación estándar.1. WHO Study Group. Disponible en: whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.
38
Clasificación de las fracturas vertebrales1
• Forma– Compresión– En cuña– Cóncava– Plana
• Severidad– Leve– Moderada– Severa
• Número• Localización en la columna vertebral
1. McKiernen FE. Skeletal Radiol. 2009;38:303–308.
Representación artística
39
Exclusión de causas secundarias de osteoporosis1
• Enfermedades endocrinas (por ejemplo, hipogonadismo, hipertiroidismo, deficiencia de vitamina D)
• Enfermedades gastrointestinales (por ejemplo, síndromes de malabsorción, cirrosis biliar primaria y otros tipos de cirrosis)
• Enfermedades de la médula ósea (por ejemplo, mieloma múltiple, linfoma, leucemia)
• Enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo, osteogénesisimperfecta, síndrome de Marfan)
• Medicamentos (por ejemplo, alcohol, heparina, glucocorticoides)• Causas diversas (por ejemplo, inmovilización, artritis
reumatoide)
1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888;
40
Medición de la masa ósea
• Objetivos1
– Proporcionar criterios para el diagnóstico de la osteoporosis– Información pronóstica sobre la probabilidad de fracturas futuras– Obtener datos iniciales para vigilar los cambios en la DMO en
pacientes tratados y no tratados– Estudio de imagen confiable, rápido, no costoso
• Caracteristicas ideales1
– Exposición baja a la radiación– Alta precisión (diagnóstico)– Alta precisión (seguimiento)– Validado para predicción de fracturas– Útil en múltiples sitios y separación del hueso trabecular/cortical
DMO=densidad mineral ósea.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19:399–428; 2. Genant HK y cols. Am J Med. 1991;19(suppl 5B):5B-49S–5B–53S.
41
Medición de la masa ósea: DXA1–2
Atributos Exposición a la radiación• Base para las categorías
diagnóstica de osteoporosis de la OMS
• Útil en varios sitios: cadera, columna vertebral, hueso apendicular
• DXA de cadera es el mejor factor predictivo de riesgo de fractura de cadera futura
• Trivial (1/10 de rayos X de tórax estándar)
DXA=absorciometría de rayos x de energía dual; OMS=Organización Mundial de la Salud.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010; 2. WHO Study Group. Disponible en: whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_843.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.
42
Medición de la masa ósea: DXAp1
Atributos Exposición a la radiación• Mide la DMO en el antebrazo,
dedo y talón
• En mujeres posmenopáusicas, la DXAp con aparatos validados puede usarse para evaluar el riesgo de fractura vertebral y de cadera
• Trivial
Nota: la DXAp no es apropiada para hacer un seguimiento después de iniciado el tratamiento
DXAp=absorciometría de rayos X de energía dual periférica; DMO=densidad mineral ósea.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.
43
Medición de la masa ósea: TCC1
Atributos Exposición a la radiación• Mide la densidad ósea cortical y
trabecular volumétrica (tridimensional) en la columna vertebral y cadera
• En mujeres posmenopáusicas, la TCC de la DMO trabecular de la columna vertebral puede pronosticar fracturas vertebrales
• Mayor que con DXA
TCC=tomografía computarizada cuantitativa; DMO=densidad mineral ósea; DXA=absorciometría de rayos X de energía dual.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.
44
Principales técnicas de medición de la masa ósea: TCCp
Atributos Exposición a la radiación• La TCCp mide el hueso cortical y
trabecular volumétrico (tridimensional) en el antebrazo y tibia1
• En mujeres posmenopáusicas, la TCCp del antebrazo (radio ultradistal) puede pronosticar fracturas de cadera, pero no fracturas vertebrales1
• Técnicas más recientes (por ejemplo, la TCCp-AR, TCMD) pueden brindar más ventajas para medir la estructura ósea, pero requieren evaluación en la predicción de fracturas2
• Mayor que con DXA1
TCCp=tomografía computarizada cuantitativa periférica; DXA=absorciometría de rayos X de energía dual; TCCp-AR=tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta resolución; TCMD=tomografía computarizada multidetector1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010; 2. MacNeil JA y cols. Med Eng Phys. 2007;29(10):1096–1105;.
45
Medición de la masa ósea: QUS1
Atributos Exposición a la radiación• Se emplea para evaluar la
densidad ósea (pero no la DMO) en el talón, tibia, rótula u otros sitios periféricos
• En mujeres posmenopáusicas, el QUS de talón con aparatos validados puede pronosticar el riesgo de fractura vertebral, de cadera y en general
• Ninguna
Nota: Los resultados del QUS se correlacionan sólo modestamente con otras mediciones de la densidad ósea en pacientes individuales.
QUS=ultrasonido cuantitativo; DMO=densidad mineral ósea.1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.
46
Relación de la DMO con la puntuación T y la puntuación Z1
DMO=densidad mineral ósea; DE=desviación estándar.1. National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.Adaptado de National Osteoporosis Foundation. Physician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2003.
–3
–2
–1
0
1
2
3
20 30 40 50 60 70 80 90
Edad, años
Punt
uaci
ón d
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DM
O
+1 DE
0
–1 DE
Puntuación T= –2.5
Puntuación Z= –1.0
47
Incidencia de fracturas de cadera y DMO del cuello femoral1
DMO=densidad mineral ósea.1. Schott AM y cols. Osteoporos Int. 1998;8:247–254.Osteoporosis International. 1998;8:247–254. How hip and whole-body bone mineral density predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. Schott AM, Cormier C, Hans D, y cols.; EPIDOS Group. Figure 2. Derechos reservados © 1998 European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation. Reproducido con la autorización de Springer Science y Business Media.
154/7,598 mujeres de ≥75 años experimentaron una primera fractura de cadera durante el período de 2 años
Inci
denc
ia/1
,000
muj
eres
-año 20
16
8
0
12
4
16.4
5.4
1.1
OsteoporosisT < –2.5
Masa ósea baja–2.5 < T < –1
NormalT > –1
48
Riesgo relativo de fractura de cadera por disminución de1 DE en la medición por ultrasonido en el calcáneo o DMO
del cuello femoral utilizando DXA1
DE=desviación estándar; DMO=densidad mineral ósea; DXA=absorciometría de rayos x de energía dual; IC=intervalo de confianza; AUB= atenuación de ultrasonido de banda ancha ; VDS=velocidad del sonido.aAjustado por edad, peso y centro.1. Hans D y cols. Lancet. 1996;348:511–514.
Rie
sgo
rela
tivo,
aIC
95
%
2.5
2.0
1.0
0
1.5
AUB VDS DMO en cuello femoral
0.5
Ultrasonido DXA
49
Indicaciones para una prueba de masa ósea en mujeres posmenopaúsicas1
• ≥ 65 años de edad• Inquietudes basadas en el perfil del factor riesgo clínico en mujeres
posmenopáusicas más jóvenes• Factores de riesgo específicos (peso corporal bajo, fractura previa por
traumatismo de bajo grado, medicamento de alto riesgo) durante la menopausia
• Cualquier fractura después de los 50 años de edad• Condición (por ejemplo, artritis reumatoide) o medicamento
(glucocorticoide a largo plazo) asociado con masa ósea baja o pérdida ósea
• Uso/consideración de farmacoterapia para la osteoporosis• Paciente no tratado en quien la pérdida ósea dará como resultado la
administración de tratamiento• Vigilar el efecto del tratamiento durante la terapia para la osteoporosis1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de
julio de 2010.
50
Principales marcadores bioquímicos de recambio óseo en la osteoporosis1
Formación ósea Resorción ósea• Fosfatasa alcalina específica del
hueso
• Osteocalcina
• Propéptido aminoterminal del procolágeno tipo 1
• Propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo 1
• Piridinolina urinaria
• Desoxipiridinolina urinaria
• Péptidos C- y N- terminal de enlaces cruzados del colágeno tipo 1 en orina (C-Tx y N-Tx)
1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
51
Utilidad clínica potencial de los marcadores bioquímicos de recambio óseo en la
osteoporosis posmenopáusica1
• Ayudan a pronosticar que personas están en mayor riesgo de sufrir una fractura
• Ayudan a pronosticar que pacientes pudieran beneficiarse del tratamiento
• Ayudan a evaluar la eficacia del tratamiento para la osteoporosis
• Ayudan a promover la adherencia al tratamiento
1. Garnero P. Mol Diagn Ther. 2008;12:157–170
52
Marcadores de resorción ósea y riesgo de fractura de cadera1,2
DMO=densidad mineral ósea; CTX=C-telopéptido; D-Pir=desoxipiridinolina.1. Garnero P y cols. J Bone Miner Res. 1996;11(10):1531–1538; 2. Garnero P y cols. J Muskuloskelet Neuronal Interact. 2004;4:50–63.Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS Prospective Study. Garnero P, Hausherr E, Chapuy M-C, y cols. Derechos reservados © 1996 American Society for Bone and Mineral Research. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.
5
4
2
0
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1Rie
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2.7
2.2 1.9
4.8
4.1
DMO de caderabaja
CTCelevado
D-Pirlibre elevado
DMO baja en cadera+ CTX elevado
DMO baja en cadera+ D-Pir libre
elevado
53
FRAX®: Evaluación del riesgo de fracturas para la probabilidad a 10 años de la ocurrencia de una
fractura1,2
• Herramienta de cálculo (www.shef.ac.uk/FRAX/) de acuerdo con:– País de residencia– Resultado de la DMO– Edad– Sexo– Factores de riesgo clínicos
Masa corporal baja Factura por fragilidad previa Antecedentes familiares de fractura de cadera Tratamiento con glucocorticoides Tabaquismo actual Ingesta de alcohol (≥ 3 unidades/día) Artritis reumatoideOtra causa secundaria de osteoporosis
DMO=densidad mineral ósea.1. International Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/publications/pdf/FRAX-report-09.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010; 2. World Health Organization. Disponible en: www.who.int/chp/topics/Osteoporosis.pdf. Consultado el 1o de enero de 2010.
54
Predicción de fractura de cadera con factores de riesgo o FRAX® con o sin DMO1
DMO=densidad mineral ósea.1. Donaldson MG, Palermo L, Schousboe JT y cols. FRAX and risk of vertebral fractures: the Fracture Intervention Trial. J Bone Miner Res. 2009;24(11):1793–1799.
3.0
2.5
1.5
0
2.0
1.0
Tasa
de
prob
abili
dad
0.5
1.74 1.812.07
1.761.92 1.93
2.202.47 2.35
Edad DMO en elcuello femoral
DMO en cuellofemoral + Edad
FRAX sin DMOen cuellofemoral
FRAX con DMOen cuello femoral
Antec. auto-reportados
de fractura + Edad
Antec. auto-reportados
de fractura
+ DMO encuello
femoral + Edad
Fracturavertebralal inicio
+ DMO encuello
femoral + Edad
FracturaVertebralal inicio
+ FRAX(fracturaosteoprótica)
+ DMO encuello
femoral
55
Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica
Manejo
56
Manejo de la osteoporosis—medidas generales
• Asegurar la ingesta diaria adecuada de calcio y vitamina D1
• Practicar ejercicio regularmente con peso y de fuerza muscular1
• Evitar fumar1
• Evitar la ingesta excesiva de alcohol1
• Reducir el riesgo de caídas asociadas a1,2
– Vista deficiente– Medicamentos que afectan el equilibrio y el estado de
alerta– Condiciones no seguras en casa
• Evitar la inmovilización después de la fractura2
1. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
57
Actividad física y DMO en mujeres premenopáusicas1
Los estudios 1–5 fueron estudios con distribución al azar, controlados, de intervención, con ejercicio de alto impacto, en mujeres premenopáusicas.DMO=densidad mineral ósea.aP<0.05 vs control.1. Bailey CA y cols. Proc Nutrition Soc. 2008;67:9–18.
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
Estudio 1 Estudio 2 Estudio 3 Estudio 4 Estudio 5
Cam
bio
en la
DM
O %
Columna lumbarCuello femoral Trocántera
a
aa
a
a
58
Umbrales de intervención para osteoporosis
• Definidos como “la probabilidad de fractura a la que es aceptable una intervención.”1
• La decisión de la necesidad de un tratamiento depende de:1– La probabilidad de fractura– La eficacia de los tratamientos– Los costos del tratamiento– Los efectos adversos del tratamiento– La disposición de pagar por el tratamiento
• Las mujeres posmenopáusicas que son candidatas para recibir tratamiento tienen:2– Fractura vertebral o de cadera previa– Puntuación T≤ –2.5 del cuello femoral o columna vertebral– Puntuación T entre –1.0 y –2.5 del cuello femoral o columna vertebral con
probabilidad a 10 años de fractura de cadera ≥ 3% o de una fractura mayor relacionada con la osteoporosis ≥ 20%
1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. National Osteoporosis Foundation. Disponible en: www.nof.org/professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf. Consultado el 1o de julio de 2010.
59
Intervenciones farmacológicas en osteoporosis
Tratamientos principales1,2
• Bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zoledrónico)
• MSRE (raloxifeno)• Péptidos de la familia de la hormona
paratiroidea• Ranelato de estroncioa
Otros tratamientos1
• Calcitonina• Terapia de reemplazo hormonal• Etidronato• Derivados de vitamina D• Clodronato
MSRE=modulador selectivo de los receptores de estrógenos.aEl ranelato de estroncio no está disponible en Estados Unidos.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Black DM y cols. N Engl J Med. 2007;356:1809–1822.
60
Tratamientos principales: bifosfonatos1,2
• Los más efectivos de los fármacos disponibles en la actualidad para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis
• Análogos estables de pirofosfato con una potente afinidad por la apatita ósea
• Inhibidores potentes de la resorción ósea• La potencia depende de la longitud y la
estructura de la cadena lateral• Baja biodisponibilidad oral• Vida media muy prolongada en el hueso
1. Friedman PA. In: Brunton LL. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11ª. ed. McGraw-Hill, New York, 2006:1647–1678; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
R1
R2
CP P
61
Eficacia de alendronato en la osteoporosis posmenopáusica1
1. Black DM y cols. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(11):4118–4124.
Mujeres con fractura vertebral existente o sin fractura vertebral y puntuación T < –2.5 (N=3,658)
Red
ucci
ón d
e rie
sgo
vs.
plac
ebo,
%
Vertebralradiológica
Vertebralmúltiple
(radiológica)Clínica
vertebralCualquiera
clínica CaderaCualquierano vertebral Muñeca
0
–20
–60
–100
–40
–80
–48P<0.001
–87P<0.001
–45P=0.003
–30P<0.001
–27P<0.001
–53P=0.005
–30P=0.038
62
Información seleccionada de seguridad de FOSAMAX PLUS®
IndicaciónFOSAMAX PLUS (alendronato sódico/colecalciferol, MSD) está indicado para:• El tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas para prevenir fracturas, incluyendo las de cadera y columna vertebral (fracturas de columna por compresión) y para asegurar niveles adecuados de vitamina D.
Dosis y vía de administraciónLa dosis recomendada para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas es una tableta de 70 mg/2800 UI o una tableta de 70 mg/5600 UI una vez a la semana.FOSAMAX PLUS se debe tomar por lo menos media hora antes del primer alimento, bebida o medicación del día, y únicamente con agua simple. Otras bebidas (incluyendo el agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos pueden disminuir la absorción de FOSAMAX PLUS.FOSAMAX PLUS sólo debe tomarse al levantarse en la mañana. Para favorecer la llegada del medicamento al estómago y así reducir la posibilidad de irritación esofágica, el comprimido de FOSAMAX PLUS sólo debe deglutirse con un vaso lleno de agua.Los pacientes no deben recostarse durante por lo menos los 30 minutos siguientes y sólo después de haber tomado el primer alimento del día.FOSAMAX PLUS no debe administrarse a la hora de acostarse o antes de levantarse en la mañana.Los pacientes deben recibir suplementos de calcio y/o vitamina D si su ingesta en la dieta es insuficiente.
ContraindicacionesAnormalidades en el esófago que retarden el vaciamiento esofágico, como estenosis o acalasiaIncapacidad para mantenerse de pie o en posición sentada erguida durante por lo menos durante 30 minutosHipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este productoHipocalcemia
PrecaucionesFOSAMAX PLUS puede causar irritación local en la mucosa del aparato gastrointestinal superior.
63
Información seleccionada de seguridad de FOSAMAX PLUS®
Se han reportado reacciones adversas esofágicas, tales como esofagitis, úlceras y erosiones, rara vez seguidas por estenosis o perforación, en pacientes que reciben tratamiento con FOSAMAX PLUS. En algunos casos, dichas reacciones han sido severas y se ha requerido hospitalización. Por ello, el médico debe estar alerta de cualquier signo o síntoma que indique una posible reacción esofágica y se debe indicar a los pacientes que suspendan FOSAMAX PLUS y busquen atención médica si presentan disfagia, odinofagia, dolor retroesternal o aparición o aumento de acidez.El riesgo de experiencias adversas esofágicas severas parece ser mayor en los pacientes que se acuestan después de tomar FOSAMAX PLUS y/o que no se lo toman con la cantidad de agua recomendada, y/o que siguen tomándolo a pesar de presentar síntomas que sugieren irritación esofágica.El paciente no debe masticar ni chupar el comprimido debido a una posible ulceración de la orofaringe.En raras ocasiones, con bifosfonatos orales se ha reportado osteonecrosis localizada de la mandíbula, generalmente asociada con la extracción de molares y/o infección local (incluyendo osteomielitis) con curación tardía. La mayoría de los casos de osteonecrosis localizada de la mandíbula asociada con bifosfonatos se ha reportado en pacientes con cáncer tratados con bifosfonatos intravenosos.Los factores de riesgo conocidos para osteonecrosis localizada de la mandíbula incluyen diagnóstico de cáncer, tratamientos concomitantes (porej. radioterapia, corticosteroides), mala higiene bucal y trastornos comórbidos (por ej. enfermedades periodontales y/o otras enfermedades dentales previas, anemia, coagulopatía).Se ha reportado dolor en huesos, articulaciones y/o músculos en pacientes tratados con bifosfonatos. En la experiencia comercial, estos síntomas en raras ocasiones han sido severos y/o incapacitantes.Se han reportado fracturas de baja energía de la vaina femoral proximal y subtrocantérica en un número reducido de pacientes tratados con bifosfonatos. Algunas fueron fracturas por estrés (también conocidas como fracturas por insuficiencia) en ausencia de un traumatismo. Algunos pacientes sufrieron de dolor prodromal en el área afectada, a menudo asociado con características en los estudios de imagen de fractura por estrés, semanas o meses antes de presentar una fractura completa. El número de reportes de esta condición es muy bajo y se han reportado fracturas por estrés con características clínicas similares en pacientes no tratados con bifosfonatos.Se debe indicar a los pacientes que si olvidan tomar una dosis de FOSAMAX PLUS, deben tomar una dosis a la mañana siguiente de que recuerden que la omitieron. No deben tomarse dos dosis el mismo día, pero sí volver a tomar una dosis una vez a la semana en el día que originalmente habían seleccionado.No se recomienda usar FOSAMAX PLUS en pacientes con depuración de creatinina <35 ml/min.Antes de iniciar el tratamiento con FOSAMAX PLUS se debe corregir la hipocalcemia. Otros trastornos que afectan el metabolismo de los minerales (como la deficiencia de vitamina D) también deben tratarse eficazmente. En pacientes con estos trastornos, se deben vigilar los niveles séricos de calcio y los síntomas de hipocalcemia durante el tratamiento con FOSAMAX PLUS.
64
Información seleccionada de seguridad de FOSAMAX PLUS®
Colecalciferol, la vitamina D puede incrementar el grado de hipercalcemia y/o hipercalciuria cuando se administra a pacientes con enfermedades relacionadas con una sobreproducción incontrolada de calcitriol (por ejemplo, leucemia, linfoma, sarcoidosis). En estos pacientes, se deben vigilar los niveles séricos de calcio y los urinarios.Los pacientes con malabsorción podrían absorber inadecuadamente la vitamina D.
Interacciones medicamentosasAlendronato: los suplementos de calcio, los antiácidos y otros medicamentos orales pueden interferir con la absorción de FOSAMAX PLUS. Por lo tanto, después de tomar FOSAMAX PLUS los pacientes deben esperar media hora por lo menos antes de tomar cualquier otro medicamento oral.Colecalciferol: la olestra, los aceites minerales, el orlistat y los secuestradores de ácidos biliares (por ejemplo, colestiramina, colestipol) pueden afectar la absorción de vitamina D. Los anticonvulsivos, la cimetidina y las tiazidas pueden incrementar el catabolismo de la vitamina D. De manera individual, se puede considera la administración de suplementos adicionales de vitamina D.
Efectos colateralesEstudios clínicos, los investigadores reportaron las siguientes reacciones adversas gastrointestinales superiores como posible, probable o definitivamente relacionadas con el medicamento en ≥1% de las pacientes tratadas con FOSAMAX 10® mg/día y con una incidencia mayor que en las que recibieron placebo: dolor abdominal (6.6% con FOSAMAX vs. 4.8% con placebo), dispepsia (3.6%, 3.5%), úlcera esofágica (1.5%, 0.0%), disfagia (1.0%, 0.0%) y distensión abdominal (1.0%, 0.8%).Además, los investigadores reportaron las siguientes reacciones adversas como posible, probable o definitivamente relacionadas con el medicamento en ≤ 1% de las pacientes tratadas con FOSAMAX 10 mg/día y con una incidencia mayor que en las que recibieron placebo: dolor musculoesquelético(hueso, músculo o articulación) (4.1% con FOSAMAX vs. 2.5% con placebo), estreñimiento (3.1%, 1.8%), diarrea (3.1%, 1.8%), flatulencia (2.6%, 0.5%), y cefalea (2.6%, 1.5%).El perfil general de seguridad y de tolerabilidad de FOSAMAX 70 mg una vez a la semana y de FOSAMAX 10 mg una vez al día fue similar en estudios clínicos.El perfil de seguridad de FOSAMAX PLUS (70 mg/2800 UI) administrado adicionalmente con 2800 UI de vitamina D3 para un total de 5600 UI fue similar al de FOSAMAX PLUS (70 mg/2800 UI).
Embarazo y lactanciaFOSAMAX PLUS no se ha estudiado en mujeres embarazadas ni en mujeres en período de lactancia y no debe administrarse a estas mujeres.
Antes de prescribir FOSAMAX PLUS, por favor consulte la Información completa para prescribir.
65
Eficacia de risedronato en mujeres posmenopáusicas con fractura vertebral previa1,2
VERT NA=Estudio Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy North American; VERT MN=Estudio VERT multinacional; RRR=reducción de riesgo relativo.1. Harris ST y cols. JAMA. 1999;282(14):1344–1352; 2. Reginster J y cols. Osteoporos Int. 2000;11(1):83–91.
41% RRR(P=0.003)
(n=678) (n=696) (n=346) (n=344)
Fracturas vertebrales nuevas
Paci
ente
s co
n fr
actu
ra, %
0
–5
–15
–35
–10
–20
VERT NA VERT MN
–25
–30PlaceboRisedronato 5 mg/día
–16.3
–29
–11.3
–18.1
49% RRR(P<0.001)
66
Tratamientos principales: Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
(MSREs)
• Fármacos no esteroideos que actúan como agonistas de estrógenos en el hueso, pero como agonistas en los tejidos reproductivos1,2
• Aumentan la DMO inhibiendo la resorción ósea1–3
DMO=densidad mineral ósea.1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 3. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
67
Eficacia de raloxifeno en el estudio MORE1
MORE=Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation; RR=riesgo relativo; IC=intervalo de confianza.1. Ettinger B y cols. JAMA. 1999;282:637–645.Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, y cols. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. JAMA. 1999;282(7):637–645. Derechos reservados ©1999 American Medical Association. Todos los derechos reservados.
Riesgo relativo (IC 95%) de fracturas vertebrales nuevas (n=6,828)
25
20
10
0
15
5Paci
ente
s co
n fr
actu
ra
vert
ebra
l inc
iden
tal,
%
RR 0.6 (0.4–0.9)
Sin fracturas preexistentes Fracturas preexistentes
PlaceboRaloxifeno 60 mg/díaRaloxifeno 120 mg/día
RR 0.5 (0.3–0.7)
RR 0.5 (0.4–0.6)
RR 0.7 (0.6–0.9)
68
MSREs (Raloxifeno): Perfil de tolerabilidad
• Se puede presentar empeoramiento de los síntomas menopáusicos (por ejemplo, bochornos y calambres en las piernas)1,2
• Mayor riesgo de trombosis venosa profunda, pero no de embolia pulmonar1,2
• Sin un incremento en la enfermedad cardiovascular1
MSRE=modulador selectivo de los receptores de estrógenos.1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
69
Tratamientos principales: hormona paratiroidea (HPT)
• Los fármacos anabólicos estimulan la formación ósea relativa a la resorción ósea cuando se administran intermitentemente1–3
• Aumenta la reabsorción del calcio por el riñón y la absorción por el intestino2
• Dos formas recombinantes1,3
– HPT1-34 (teriparatida): fragmento 1-34 N-terminal de la HPT1,3
– HPT1-84: forma 84-aminoácido de la HPT completa1,3
1. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888; 2. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 3. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
70
Teriparatida durante el tratamiento activo y después de suspender el tratamiento1
1. Prince R y cols. J Bone Miner Res. 2005;20(9):1507–1513.Sustained nonvertebral fragility fracture risk reduction after discontinuation of teriparatide treatment Prince R, Sipos A, Hossain A y cols. Derechos reservados © 2005 American Society for Bone and Mineral Research. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.
Proporción acumulada de mujeres con ≥ 1 fractura no vertebral durante el tratamiento o durante el seguimiento después de suspender la
administración de teriparatida
Tratamiento global Diferencia entre
grupos vs. Placebo
P=0.009
Meses desde la distribución al azar
Prob
abili
dad
de fr
actu
ra
Placebo (n=414)Teriparatida 20 µg (n=436)Teriparatida 40 µg (n=412)
0
0.02
0.04
0.06
0.08
0.10
0.12
0.14
0.16
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Estudio de tratamiento Estudio de seguimiento
71
HPT: Perfil de tolerabilidad• Eventos adversos1,2
– Náusea– Dolor en las extremidades– Cefalea– Mareo– Bochorno– Hipotensión– Incrementos leves y transitorios en el calcio en suero y orina
• Dosis altas de teriparatida de por vida asociadas a sarcomas osteogénicos en ratas, pero no en humanos1
– Tratamiento limitado a 18 meses como precaución– Tratamiento no aprobado para uso en pacientes en riesgo de
osteosarcoma (incluyendo niños) y pacientes con tratamiento de radiación previo y enfermedad de Paget
HPT=hormona paratiroidea.1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
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Tratamientos principales: ranelato de estroncio
• El mecanismo de acción no se entiende por completo; parece estimular la captación del calcio e inhibir la resorción ósea1
• El estroncio se incorpora al hueso trabecular2
• Vida media prolongada2
1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143.
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Eficacia del ranelato de estroncio en la osteoporosis posmenopáusica1
1. Meunier PJ y cols. N Engl J Med. 2004;350:459–468.Meunier PJ, Roux C, Seeman E, y cols. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2004;350(5):459–468. Derechos reservados © 2004 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.
Nuevas fracturas vertebrales (N=1,649)
Prob
abili
dad
de fr
actu
ra v
erte
bral
, %
Meses12 36
PlaceboRanelato de estroncio 2 g/día
40
35
20
0
30
15
10
5
25
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Ranelato de estroncio: Perfil de tolerabilidad1
• Los eventos adversos generalmente fueron leves y transitorios
• Los eventos adversos más comunes fueron: náusea y diarrea
• Se reportó tromboembolismo venoso en estudios fase III; no se estableció la relación causal
1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428.
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Otros tratamientos: Calcitonina• Hormona péptida producida por las células C tiroideas1
• Inhibe la resorción ósea interfiriendo con la actividad de los osteoclastos1
• La calcitonina de salmón es más potente que la forma humana2
• Formulado para administración intranasal o subcutánea2
• No existe evidencia convincente de su eficacia para prevenir la pérdida ósea o fractura2
• Eventos adversos: congestión nasal, bochorno (intranasal); náusea (subcutánea)2
• Generalmente no se considera tratamiento de primera línea para la osteoporosis posmenopáusica1
1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Rosen C. In: Goldman L. Cecil Medicine. 23ª. ed. Saunders Elsevier; 2008:1879–1888.
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Otros tratamientos: TRH (Estrógeno)• TRH con estrógeno-progesterona evaluado en el estudio Women’s
Health Initiative Randomized Controlled Trial1,2
– N=16,608 mujeres posmenopáusicas de 50 a 70 años de edad con útero intacto
– Placebo vs. estrógeno equino conjugado 0.625 mg/día + acetato de medroxiprogesterona 2.5 mg/día
• El riesgo de fractura de cadera se redujo en un 33% con el TRH vs. placebo2
• No obstante, el estudio se suspendió debido a la observación de un mayor riesgo (por ejemplo, eventos cardiovasculares y de cáncer) vs. beneficio con el TRH1
• Los investigadores concluyeron que los riesgos cardiovasculares y cancerígenos sustanciales de esta TRH deben ponderarse contra el beneficio potencial en las fracturas y la utilidad de otros fármacos para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica1,2
TRH=terapia de reemplazo hormonal.1. Rossouw JE y cols. JAMA. 2002;288(3):321–333; 2. Cauley JA y cols. JAMA. 2003;290(13):1729–1738.
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Otros tratamientos: DenosumabDenosumab es un anticuerpo monoclonal humano contra el receptor activador del factor nuclear kB (RANKL), una citocina esencial para la formación, función y supervivencia de los osteoclastos. Al unirse al RANKL, denosumab previene la interacción del RANKL con su receptor RANK, en los osteoclastos y sus precursores e inhibe reversiblemente la resorción ósea mediada por osteoclasto. 1
En un estudio internacional, con distribución al azar, controlado con placebo, que tenía como objetivo evaluar el efecto de denosumab en el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, un total de 7868 mujeres, entre 60 y 90 años de edad con puntuación T de DMO menor de -2.5 en columna o total de cadera, fueron distribuidas al azar para inyección subcutánea de 60 mg de denosumab (n=3902) o placebo (n=3906) cada 6 meses durante 3 años, se encontró que denosumab redujo el riesgo de1:• Fracturas no vertebrales con incidencia acumulativa de 6.5% vs. 8.0% de placebo (Razón
de riesgo, 0.80; IC 95%, 0.67 - 0.95; P = 0.01), 20% de reducción relativa • Fractura de cadera con una incidencia acumulativa de 0.7% vs.1.2% de placebo (Razón de
riesgo, 0.60; IC 95%, 0.37 - 0.97; P = 0.04), 40% de reducción relativa• Incrementó la DMO 9.2% en columna (IC 95%, 8.2 - 10.1) y 6.0% en cadera
(IC 95%, 5.2 - 6.7) comparado con placebo, en un subestudio en 441 pacientes
DMO = Densidad mineral ósea IC = Intervalo de confianza
1. Cummings SR y cols. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis. N ENGL J MED. 2009;361(8):756–765
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La importancia de la vitamina D
• La vitamina D es esencial para asegurar la absorción intestinal del calcio1
• La falta de vitamina D provoca una mayor liberación de HPT y pérdida de masa ósea2,3
• La evidencia sugiere que los niveles inadecuados de vitamina D aumentan el riesgo de fractura4,5
• Los niveles inadecuados de vitamina D pueden incrementar el riesgo de caídas6
HPT=hormona paratiroidea1. Parfitt AM y cols. Am J Clin Nutr. 1982;36:1014–1031; 2. Allain TJ y cols. Gerontology. 2003;49:273–278; 3. Lips P y cols. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1212–1221; 4. LeBoff MS y cols. JAMA. 1999;281:1505–1511; 5. Gallacher SJ y cols. Curr Med Res Opin. 2005;21:1355–1361; 6. Bischoff HA y cols. J Bone Miner Res. 2003;18:343–351.
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El riesgo de fractura de cadera es mayor en mujeres posmenopáusicas habitantes de comunidades con niveles
menores de vitamina D1
Los datos representan a 400 mujeres posmenopáusicas con fractura de cadera incidental y a 400 controles pareados por edad, raza y etnicidad sin fractura de cadera.
1. Cauley JA y cols. Ann Intern Med. 2008;149:242–250.
P=0.015 para tendencia lineal en modelos ajustados multivariados
Tasa
de
prob
abili
dad
ajus
tada
de
frac
tura
de
cade
ra
Cuartil de la concentración de vitamina D, ng/ml
0
1
2
3.7–19 19–24 24–28 28–48
1.09
0.821.0
1.71
80
Metaanálisis: El suplemento con vitamina D redujo el riesgo de fractura de cadera1
• Evidencia clínica– 5 estudios con distribución al azar, controlados, de dosis alta
de vitamina D, con o sin calcio (N=31,872; edad >65 años; 91% mujeres)
• Hallazgos clave– El riesgo relativo acumulado de fractura de cadera: 0.82
(IC 95%, 0.69–0.97) con vitamina D 482–770 UI/día (con o sin calcio) vs. calcio o placebo
– El tratamiento de vitamina D redujo el riesgo de fractura de cadera 18% vs. placebo
– Número necesario de tratar para prevenir una fractura de cadera: 168 (IC 95%, 104–440) durante 12 a 84 meses
IC=intervalo de confianza.1. Bischoff-Ferrari HA y cols. Arch Intern Med. 2009;169(6):551–561.
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Tratamientos combinados y secuenciales• La combinación de dos antirresortivos (por ejemplo, dosis
baja de TRH más bifosfonato) puede brindar mayores disminuciones del recambio óseo que cualquier fármaco solo1
– El efecto en la fracturas sigue sin conocerse1
– Pero la combinación de antirresortivos (alendronato) y anabólicos (HPT1-84) no incrementa sinérgicamente la DMO1,2
• El tratamiento secuencial con HPT1-84 seguido por alendronato mostró un beneficio en la DMO sostenido/incrementado1,3
• El tratamiento combinado con raloxifeno + teriparatidapuede ser prometedor para aumentar la DMO4
TRH=terapia de reemplazo hormonal; HPT=hormona paratiroidea; DMO=densidad mineral ósea.1. Kanis JA y cols. Osteoporos Int. 2008;19(4):399–428; 2. Black DM y cols. N Engl J Med. 2003;349:1207–1215; 3. Black DM y cols. N Engl J Med. 2005;353:555–565; 4. Deal C y cols. J Bone Miner Res. 2005;20(11):1905–1911.
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• Nuevas categorías de fármacos con nuevos mecanismos de acción1
– Antagonistas de los receptores sensibles al calcio– Anticuerpos que inhiben la esclerostina– Inhibidores de la catepsina K
Nuevos tratamientos potenciales
1. Cole Z y cols. Br Med Bull. 2008;86:129–143; 2. Cummings SR y cols. N Engl J Med. 2009;361:756–765.
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Referencias
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Referencias (continuación)
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Referencias (continuación)
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Generalidades de la osteoporosis posmenopáusica
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