osteoporosis postmenopáusica. prevención de fracturas por fragilidad

$: Osteoporosis postmenopáusica. Prevención de fracturas por fragilidad$
Atención Primaria de Calidad

Guía debuena Práctica clínica en

Osteoporosis postmenopáusica

Prevención de fracturas por fragilidad

Patrocinado por Guía

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Guía de Buena Práctica Clínica en

OsteoporosispostmenopáusicaPrevención de fracturaspor fragilidad

Coordinador Dr. José María Rodríguez VicenteConsejo General de Colegios Oficialesde Médicos de España. OMC.

Asesor enla especialidad Dr. Santiago Palacios Gil-Antuñano

Director Instituto Palacios, Salud y Medicinade la Mujer. Chairman of CAMS (The Councilof Affiliated Menopause Societies of theInternational Menopause Society).President of SIBOMM (Ibero American Societyof Osteology and Mineral Metabolism).

Autores Dr. José Carlos Bastida CalvoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Grupo de Osteoporosis de SEMG(Sociedad Española de Médicos Generalesy de Familia). Servicio Galego de Saúde.Centro de Salud Casa do Mar. Marín, Pontevedra.

Dra. Cristina Carbonell AbellaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la semFYC.Centro de Salud Vía Roma. Barcelona.

Dra. Carmen Valdés y LlorcaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Coordinadora del Grupo de Trabajo de Osteoporosisde SEMERGEN (Sociedad Española de Médicosde Atención Primaria). Centro de SaludMiraflores. Alcobendas, Madrid.

Alberto Alcocer, 13, 1.° D28036 MadridTel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73www.imc-sa.es • [email protected]

Ni el propietario del copyright, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan estaobra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de informacióninexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede serreproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico,incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación dealmacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

ISBN: 978-84-694-2869-6Depósito Legal: M-27671-2011

ÍNDICEPrólogos 5-9

Introducción 13

Osteoporosis postmenopáusica.Definición 17

Epidemiología de la osteoporosis 35

Factores de riesgo 43

Diagnóstico de la osteoporosispostmenopáusica 57

Tratamiento farmacológicode la osteoporosis 83

Introducción sobre terapia secuencial 105

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PRÓLOGO

La formación continuada de los profesionales sani-tarios es hoy una actividad ineludible y absolutamentenecesaria si se quiere realizar un ejercicio profesionalacorde con la calidad exigida. En el caso del ejerciciomédico, una forma demantener ese alto grado de cali-dad y responder a las exigencias de la Medicina Basadaen la Evidencia es el establecimiento de unas normas deactuación acordes con el conocimiento científico.

Ello es lo que pretenden las «Guías de Buena Prácti-ca Clínica» en los distintos cuadros médicos. Han sidoelaboradas por médicos pertenecientes al ámbito de laAtención Primaria, que vierten en ellas la experiencia desu trabajo y larga dedicación profesional y se dirigen amédicos que ejercen en esemismomedio; por tanto, sucontenido es eminentemente práctico y traduce lo queel profesional conoce de primeramano, ayudándole a latoma de la decisión más eficiente.

Dr. Alfonso Moreno GonzálezPresidente del Consejo Nacional de Especialidades Médicas

PRÓLOGO

En los países de nuestro entorno, la profesiónmédi-ca se halla inmersa en una compleja situación, comoconsecuencia del nuevo entorno social extraordinaria-mente cambiante que no ofrece tiempo para la reflexióny el análisis. Pero ¿cuándo no ha sido esto así?

La profesión médica, a través de sus organizacionesprofesionales, ha sabido dar prioridad a la formaciónconstante de todos susmiembros y sonmuchos los ejem-plos de esto, como así lo atestigua el éxito de las Guíasde Buena Práctica Clínica (GBPC). La OrganizaciónMédi-ca Colegial (OMC) inició su edición en el año 2004 y des-de entonces ha venido poniendo a disposición de todoslos médicos estas herramientas de actualización acor-des con el conocimiento científico.

Esperamos que estas Guías, de carácter eminente-mente práctico, ayuden al profesional a la toma de deci-siones, proporcionándole para ello, demanera precisa yesquemática, opciones de actitudes diagnósticas y tera-péuticas, basadas en la evidencia científica y en criteriosexclusivamente profesionales.

La calidad de sus contenidos viene avalada por losautores de las mismas, todos ellos expertos en la corres-pondiente materia, además de contar con la colabora-ción y el sello del Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad.

Dr. Juan José Rodríguez SendínPresidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos

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PRÓLOGO

El término «saludde lamujer» abarcaunamplio espec-tro de eventos normales, enfermedades, trastornos y pre-ocupaciones durante toda la vida femenina. Las últimasdécadas han fomentado la necesidad de proporcionaruna mayor conciencia de estos problemas específicos.

Aunque la osteoporosis puede afectar a los adultosde cualquier edad, los cambios hormonales asociadoscon lamenopausia son uno de los factores de riesgomásimportantes. Con el envejecimiento general de la pobla-ción, la etapa postmenopáusica de la vida se ampliará yla prevalencia de la osteoporosis es muy probable queaumente. La osteoporosis tiene implicaciones de largoalcance como una de las principales causas de discapa-cidad relacionadas con la edad que requieren cuidadoscrónicos. El elevado impacto de la osteoporosis procedefundamentalmente de las fracturas por fragilidad, de lasque las vertebrales son las más frecuentes.

En España, se estima que la osteoporosis afecta al35% de las mujeres mayores de 50 años y hasta al 52%de las mayores de 70 años. Asimismo, se atribuye queuna de cada dosmujeresmayores de 50 años tendrá unafractura relacionada con osteoporosis en su vida. Adi-cionalmente, la fractura conlleva una pérdida de cali-dad de vida a la que se une un aumento del riesgo desufrir nuevas fracturas.

Por otro lado, se considera que entre el 37 y el 50%delas mujeres europeas tiene una baja masa ósea (osteo-penia), un precursor del desarrollo de la osteoporosis. Esta

gran población en riesgo es un objetivo primordial parala detección y tratamiento tempranopara prevenir la pro-gresión de la enfermedad y reducir el riesgo de fractura.Al explicar a las pacientes que la osteopenia y la osteopo-rosis son trastornos «clínicamente silenciosos», sin signoso síntomas del debilitamiento de los huesos hasta que seproduce una fractura, los profesionales de la salud pue-den alentar a las mujeres postmenopáusicas en riesgo asometerse a exámenes periódicos para controlar la den-sidadmineral ósea (DMO), detectar la pérdida tempranade la masa ósea e iniciar el tratamiento con una de lasterapias disponibles paramodular el recambio óseo y con-servar la masa ósea.

Contra esta carga considerable, la buena noticia esque la osteoporosis puede ser tratada, y una amplia varie-dad de agentes está disponible para este propósito. Estu-dios prospectivos controlados, bien diseñados, hanmos-trado quemuchos de estos agentes disminuyen el riesgode fractura vertebral. De éstos, algunos también redu-cen el riesgo de fracturas no vertebrales, en algunos casosespecíficamente en la cadera. Desafortunadamente, unimportante número de pacientes a las que se les ofrecetratamiento no realiza un buen cumplimiento, y sólo unaminoría lo hace durante un tiempo significativo.

El tamaño del problema, la disponibilidad de herra-mientas de diagnóstico y la aparición de tratamientosseguros y eficaces significa que elmanejo de la osteopo-rosis, con algunas excepciones, debería transferirse a losprofesionales de Atención Primaria (médicos de familiay ginecólogos), si queremos controlar la enfermedad con

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Atención Primaria de CalidadGUÍA DE BUENA PRÁCTICA CLÍNICA EN OSTEOPOROSISPOSTMENOPÁUSICA. PREVENCIÓN DE FRACTURAS…

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Prólogo

eficiencia. Por lo tanto, hay una necesidad de guías depráctica clínica que puedan aplicarse fácilmente a laAtención Primaria.

Estas guías para el diagnóstico y tratamiento de laosteoporosis proporcionan una actualización oportunade la evidencia disponible sobre la cual basar las reco-mendaciones que se puedan aplicar a la población espa-ñola. Su actualidad, fácil comprensión y recomendacio-nes basadas en la evidencia adecuada resuelvenmuchosde los dilemas comunes ante los que nos enfrentamosen el día a día de nuestras consultas. Algoritmos de diag-nóstico y de tratamiento se presentan a lo largo de estaGuía de Buena Práctica Clínica.

Deseomostrarmimás sincero agradecimiento a todoslos autores que han dado su valioso tiempo y energíapara participar en este proyecto. Todos ellos represen-tan una cohorte de médicos con reconocida experien-cia práctica y un sólido conocimiento de la literaturaactual, comoprueban sus comentarios. Por último, agra-dezco el patrocinio y apoyo de Laboratorios Pfizer y Labo-ratorios Almirall en la publicación de este número.

Dr. Rafael Sánchez BorregoPresidente AEEM

INTRODUCCIÓN

La osteoporosis es un problema de salud públicafrecuente en la Unión Europea. Aproximadamente unode cada ocho ciudadanos mayores de 50 años sufreuna fractura de columna vertebral, y una de cada tresmujeres y uno de cada nueve hombresmayores de 80años sufrirá una fractura de cadera por fragilidad. Es,claramente, una enfermedad de género. El aumentode la expectativa de vida, junto con la explosión demo-gráfica, hará que se incremente muy sustancialmen-te el número demujeres con osteoporosis postmeno-páusica y, por ende, su consecuencia, las fracturas porfragilidad. Se calcula que la incidencia anual de estetipo de fracturas se triplicará dentro de 50 años. Estehecho significará un incremento en las cargas finan-cieras para los servicios sanitarios insostenible.

En España, siguiendo los criterios diagnósticos dela OMS, se ha calculado que algomás de 2.000.000 demujeres tienen osteoporosis sin haber aún padecidofracturas. También se sabe que un 30%de lasmujeresde más de 50 años tendrá una fractura a lo largo desu vida, y casi la mitad de la población femenina enedad avanzada (40%) padecerá una fractura vertebralantes de cumplir los 80 años de edad.

El interés y preocupación por parte de esta patolo-gía ha llevado a adquirir unosmejores conocimientosepidemiológicos de la misma, a lograr avances en lastécnicas diagnósticas y a la obtención de nuevos fár-

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macos cada vez más eficaces y seguros. Todas estasrazones hacen que elmédico tenga que asumir su par-te de responsabilidad frente a esta patología y que,para ello, necesite una adecuada formación respectoa esta enfermedad.

En estaGuía damos unas directrices elaboradas sis-temáticamente para asistir a los clínicos y a los pacien-tes en la toma de decisiones sobre la atención sanita-ria adecuada para la osteoporosis postmenopáusica.Para realizarlas, nos hemos basado en identificar e invi-tar a componer al panel de expertos adecuado. Que-ríamos que fueranmédicos de familia con una ampliaexperiencia en la visión global del paciente, pero queademás tuvieran un especial conocimiento y dedica-ción en osteoporosis, añadiendo posteriormente lavisión especializada.

Por otra parte, explicamos de forma detallada elsistema de identificación, recogida y evaluación críti-ca de las publicaciones analizadas. Hemos queridoreflejar los documentos y trabajosmás relevantes rea-lizados en nuestro país y fuera de nuestro país sobreosteoporosis postmenopáusica y, aúnmás importan-te, sobre la prevención de las fracturas por fragilidad.Al mismo tiempo, y de forma individualizada, hemosmostrado nuestra opinión sobre el nivel de evidenciaque sustenta cada recomendación por separado. Contodo ello queremos contribuir a promover actuacio-nes adecuadas y, si es posible, a disminuir la variabili-dad no justificada en la selección de tratamientos. Ade-más, queremosofrecer directrices basadas en losmejores

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resultados de la investigación biomédica y, al mismotiempo, ofrecer referencias con las que contrastar susactuaciones.

Hemos contado con el contexto clínico, social ysanitario en el que nos movemos, y lo que desearía-mos con esta Guía sería mejorar la eficiencia de losrecursos y controlar los costes, manteniendo la cali-dad asistencial, en una de las enfermedadesmás pre-valentes de nuestros tiempos, como son las fracturaspor fragilidad.

Dr. Santiago Palacios Gil-AntuñanoDirector Instituto Palacios, Salud y Medicina de la Mujer.Chairman of CAMS (The Council of Affiliated Menopause

Societies of the International Menopause Society).President of SIBOMM (Ibero American Society of Osteology

and Mineral Metabolism)

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Introducción

Osteoporosis postmenopáusica.Definición

Dr. José Carlos Bastida CalvoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Grupo de Osteoporosis de SEMG (Sociedad Españolade Médicos Generales y de Familia). Servicio Galego de Saúde.

Centro de Salud Casa do Mar. Marín, Pontevedra

En 1993, la OMS definió la osteoporosis (OP)como «enfermedad sistémica caracterizada por unadisminución de la masa ósea y un deterioro de lamicroarquitectura del tejido óseo que incrementala fragilidad del mismo, aumentando por tanto elriesgo de fractura». Un año más tarde, se estableceuna práctica clasificación basada en los valores dela densitometría ósea, definiéndose por la variableT-score (comparando el valor hallado con los valo-res medios de una población joven entre 20 y 40años de sus mismas características en raza y sexo) loscriterios de normalidad, osteopenia y osteoporosis.

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Tabla 1

Densitometría ósea T-scoreNormal ≥ – 1 DE de T-scoreOsteopenia Entre –1 y –2,5 DEOsteoporosis < –2,5 DEOsteoporosis manifiesta < –2,5 DE + fracturaKanis et al. J Bone Miner Res 1994; 9:1.137-41.

Con posterioridad, en 2001, el Panel de ConsensoNIH la definió como «enfermedad esquelética, caracte-rizada por una disminución de la resistencia ósea quepredispone al paciente a unmayor riesgo de fractura».Esta última definición es más completa, ya que intro-duce, además de lamasa ósea, el concepto de resisten-cia ósea, que integra la cantidad y la calidad del hueso.

MASA ÓSEA

La cantidad dehueso, omasa ósea, aumenta duran-te el crecimiento y la juventud hasta alcanzar un «picomáximo» alrededor de la tercera década de la vida; estepico será determinante de lamasa ósea en etapas pos-teriores de la vida, y se verá influenciado por variosfactores:

– Genéticos (raza, sexo, herencia familiar).

– Ambientales.

– Nutrición (ingesta de calcio, vitamina D).

– Ejercicio físico.

– Estilo de vida (tóxicos como tabaco, alcohol).

– Hormonas (episodios de amenorrea).

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Figura 1

Factores genéticos Estilo de vida

Nutrición

Pico de masa ósea

Hormonas

Desde el nacimiento y hasta alrededor de la terce-ra década, cada vez que se activan las unidades deremodelamiento óseo (URO) el balance óseo es posi-tivo, de manera que la masa ósea resultante al finali-zar el proceso es mayor que al inicio. Por ello, con laedad se va incrementando progresivamente la densi-dadmineral ósea hasta alcanzar el pico demasa ósea,es decir, la mayor cantidad de hueso/cm2 que alcan-zamos en nuestra vida. Ésta permanecerá estable has-ta la década de los 40, en la que el balance comienzaprogresivamente a hacerse negativo de forma cadavez más acentuada. En el caso de la mujer, la pérdidademasa ósea se acelera significativamente con la lle-gada de la menopausia.

Amayor pico demasa óseamás tiempo se necesi-ta para alcanzar los niveles de osteopenia y osteopo-rosis. El pico de masa ósea alcanzado por la mujer esinferior al del varón, lo cual explica, junto con el déficitestrogénico de lamenopausia, lamayor incidencia de

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Osteoporosis postmenopáusica. Definición

Figura 2

Masaósea

Pico masaósea

ConsolidaciónPérdida óseacon la edad

Hombres

MujeresMenopausia

Edad (años)0 20 40 60 80

3,5%

0,5-1%

osteoporosis en el sexo femenino, calculándose queafecta al 30-50% de las mujeres postmenopáusicas.

A partir de los 40 años va a producirse una pérdi-da progresiva de hueso, con una fase lenta en ambossexos (0,5-1%anual) y una fase acelerada en lasmuje-res en los primeros años tras la menopausia (3,5%anual). La pérdida de masa ósea durante la vida va aser aproximadamente del 20-30% en los varones, ydel 50% en las mujeres. En la pérdida postmenopáu-sica se afecta enmayormedida el hueso trabecular, loque explica lamayor incidencia de fracturas vertebra-les. A lo largo de la vida una mujer pierde un 50% desu masa ósea trabecular y un 35% de la cortical.

En el caso del hombre, salvo causas secundarias deOP, las pérdidas con respecto a la mujer se reducenuna tercera parte.

La calidad del hueso formado será determinadapor varios componentes: la forma y longitud de loshuesos, el espesor cortical, las conexiones trabeculares,la resistencia a la presión y a la torsión, la mineraliza-ción de la matriz, los puentes de colágeno, la capaci-dad de reparación de lasmicrofracturas. Por supuesto,las alteraciones en la calidad ósea sonmuy difíciles demedir, pero provocarán una disminución de la resis-tencia y un aumento de la fragilidad del hueso.

REMODELADO ÓSEO

El hueso es un tejido vivo que se renueva cons-tantemente por unproceso llamado «remodeladoóseo»,

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que conlleva un continuo recambio y reparación quese produce a lo largo de toda la vida, y es responsablede los cambios en el hueso durante el crecimiento yde la reparación de los daños sufridos por el esquele-to. Su función principal es el «rejuvenecimiento» delesqueleto. Es un mecanismo por el que el hueso viejose renueva paramantener su estructura, reparando laslesiones causadas por la fatiga y el desgaste delmate-rial. Se ha calculado que la tasa anual de recambio óseoes del 3,5% en el hueso cortical y del 30% en el trabe-cular, merced a la activación de 1,5-2millones de uni-dades de remodelado óseo, de los 35millones que exis-ten en el esqueleto. En definitiva, este proceso deremodelado óseo es imprescindible paramantener unacorrecta estructura ósea porque:

– Mantiene la masa ósea.

– Repara las microfracturas.

– Participa en la regulación de la homeostasis delcalcio.

El proceso está regulado por un sistema comple-jo, que cada vez se va conociendo mejor. Intervienendiversos factores: genéticos, biomecánicos (actividadfísica, gravedad, presión sobre el hueso, etc.), localesde la matriz ósea (citoquinas, factores de crecimien-to, factor de necrosis tumoral alfa, la osteoprotegeri-na, sistema RANK ligando, prostaglandinas, leucotrie-nos, óxido nítrico, etc.), sistema endocrino [eje vitamina

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D y parathormona (PTH)] ymetabólico del organismo,factores neurológicos y vasculares regionales.

El ciclo de remodelamiento lo lleva a cabo launidad multicelular básica (BMU) o URO que la for-man un grupo de osteoblastos y osteoclastos, y seactivan temporalmente en distintos lugares delesqueleto cuando se necesita la reparación del hue-so. En el hueso cortical, las BMU forman túneles através del tejido; en el hueso esponjoso se despla-zan a través de la superficie trabecular.

La secuencia completa de remodelado óseo com-prende cuatro fases:

1. Activación.

2. Resorción.

3. Inversión.

4. Formación.

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Figura 3

1. Activación: tras unamicrorrotura, por inflama-ción local u otro estímulo, se activan los osteo-citos, liberándosemediadores demembrana, queactivarán a las células pluripotenciales y desen-cadenan el proceso. Existen unos factores acti-vadores (PTH, IGF, IL-1, IL-6, PGE, calcitriol, TNF,óxidonítrico) y unos factores inhibidores (¿estró-genos?), que actúan regulando este proceso.

2. Resorción: las células del estroma activadassecretan el factor estimulador de coloniasmacro-fágicas (M-CSF), que favorece la diferenciaciónde las células a pre-osteoclastos. El proceso se ini-cia por la contracción de las células del reves-timiento y el reclutamiento de precursores deosteoclastos. Estos precursores se fusionan paraformar osteoclastosmultinucleados activos quemedian en la resorción ósea. Los osteoclastosse adhieren al hueso y después lo eliminanmediante acidificación y digestión proteolítica,generando una pequeña excavación que seconoce como laguna de Howship. Aquí, en estafase, también existen unos factores que regu-lan el proceso, activadores (RANKL y M-CSF) einhibidores (osteoprotegerina OPG y GM-CSF)(duración: 1-3 semanas).

3. Inversión: a medida que avanza la BMU, lososteoclastos abandonan el lugar de resorción,o se mueren por apoptosis, abandonando lalaguna deHowship, que es ocupada pormacró-

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fagos, que se encargan de «limpiar» los restosde la resorción, de lanzar señales de activaciónde los osteoblastos y preparar la superficie delhueso para el anclaje de los osteoblastos (dura-ción: 1-2 semanas).

4. Formación: se produce la formación, activacióny proliferación de los osteoblastos para cubrirla zona excavada y comenzar el proceso de for-mación de hueso nuevo, segregando osteoideque terminará mineralizándose en hueso nue-vo. Después los osteoblastos se aplanan y formanuna capa de células de revestimiento (duración:1-3 meses).

Este proceso tendrá una duración total de entre3 y 4 meses.

En condiciones normales, la resorción y la forma-ción están equilibradas, manteniéndose estables lacantidad y la calidad del hueso, siendo un hueso com-petente. A partir de los 40-50 años, por un predomi-nio cada vez mayor de la resorción, la masa ósea des-ciende de una forma lenta y progresiva.

La cantidad, la calidad del hueso y el remodeladoserán los determinantes de la resistencia ósea. Altera-ciones en la calidad, la disminución de la masa ósea yun remodelado acelerado serían la causa fisiopatoló-gica de la osteoporosis.

Cuando existe equilibrio de lamasa ósea, la canti-dad de hueso formada por los osteoblastos es igual a

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la destruida por los osteoclastos, siendo un balanceóseo neutro. En ocasiones puede predominar una acti-vidad sobre la otra, y se habla de balance óseo positi-vo cuando predomina la formación y de balance óseonegativo cuando predomina la destrucción o resor-ción ósea, como ocurre en la osteoporosis.

Se han identificado una serie de sustancias quetienen efectos sobre el proceso de remodelado y sobreel crecimiento óseo:

Efecto de factores locales sobre la remodelaciónósea

– RANKL: ligando del receptor activador del fac-tor nuclear kappa-B.

– IL: interleucina.

– TNF-alfa: factor de necrosis tumoral alfa.

– M-CSF: factor estimulante de colonias demono-citos.

– OPG: osteoprotegerina.

– TGF-beta: factor de crecimiento transformati-vo beta.

En una breve síntesis, podemos explicar que lososteoblastos expresan el RANKL que se une a su recep-tor RANKL en los osteoclastos, y activa la diferenciacióny maduración de los osteoclastos y prolonga la acti-vidad resortiva y la supervivencia de los osteoclastos

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maduros. La OPG secretada por los osteoblastos con-trarresta los efectos del RANKL al actuar como un«receptor trampa» impidiendo la unión RANK-RANKL,inhibiendo la activación y diferenciación de los osteo-clastos y bloqueando la resorción ósea.

FISIOPATOLOGÍA DE LA OSTEOPOROSISPOSTMENOPÁUSICA

En la osteoporosis postmenopáusica, al disminuirlos niveles de estrógenos aumenta la expresión delRANKL por los osteoblastos. Este incremento del RANKLconlleva un aumento de la formación, la función y lasupervivencia de los osteoclastos. Esta mayor activi-dad osteoclástica aumenta la pérdida ósea y debilita laarquitectura del hueso, incrementando su fragilidady, por tanto, la probabilidad de fractura por fragilidad,que es aquella que se produce tras sufrir un trauma-tismo (una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hue-so) de «bajo impacto», que en un hueso normal no pro-vocaría fractura.

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Tabla 2

Estimulan osteoclastogénesis Inhiben osteoclastogénesisRANKL OPGIL-1 Interferon-gammaIL-6 IL-4IL-11 IL-13IL-17 TGF-betaTNF-alfaM-CSFProstaglandina E2

Podríamos resumir la fisiopatología de la osteo-porosis involutiva (menopáusica y senil) en los siguien-tes cuadros, en los que se aprecia que hay una serie depasos que llevan al desequilibrio del remodelado óseoy a la disminución de la masa ósea y de la resistenciadel hueso:

Van a influir una serie de factores (genéticos,ambientales), la edad, la menopausia, la inactividad,que van a provocar que no se alcance un adecuadopico demasa ósea y una pérdida rápida de hueso. Porotra parte, existirán también una serie de alteracionesen la estructura del hueso que, junto a la insuficientemasa ósea, van a hacer un hueso mucho más frágil,más propenso a la fractura. Además, hay unas pato-logías y unas condiciones de habitabilidad que incre-mentan el riesgo de caídas, y consecuentemente laprobabilidad de fractura.

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Figura 4. Fisiopatología de la osteoporosis

Envejecimiento

Hidroxilasa renal

Producción de vit. D

Menopausia

Actividadosteoclástica

Desequilibrio delremodelado óseo Resistencia ósea

Balance negativodel calcio Pérdida de masa ósea

Absorción de calcio

Producción de PTH

Remodelado óseo

Empeoramiento de lafunción osteoblástica

Por último, con el envejecimiento se van a produ-cir una serie demodificaciones de la arquitectura ósea:

1) Alteraciones hueso cortical:– < espesor de la cortical.– Se acentúa la porosidad cortical.

2) Alteraciones hueso trabecular:– < volumen trabecular.– < número trabéculas.– Adelgazamiento de las trabéculas.– > distancia intertrabecular.– < espesor trabecular.

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Figura 5. Fisiopatología de la osteoporosis

Factores genéticos

Factores ambientales:tabaco, alcohol, sedentarismo

Escasa masa durante el desarrollo

Masa ósea insuficienteEdad

MenopausiaInactividad

Factores esporádicos

Pérdida rápida de masa ósea

Desconexión trabecularAcúmulo de microfracturasTrastornos del colágeno

Alteraciones de la estructura ósea

Agudeza visualToma de sedantes, hipotensores, etc.Superficies irregulares o resbaladizas

Predisposición a las caídas

Aumento de la fragilidad

Fracturas

Traumatismo debajo impacto

Menorresistenciaósea

Mayorriesgo defractura

LA FRACTURA POR FRAGILIDAD

Es la consecuencia principal de la osteoporosis,definiéndose como aquella que ocurre tras una caídadesde la propia altura o por un traumatismo menor(agacharse, incorporarse) que en un hueso normal noprovocaría daños.

Puede afectar a cualquier localización, aunquesuele respetar el cráneo y el macizo facial.

Las más frecuentes ocurren en cadera, vértebras,tercio distal del radio y en húmero.

Diversos estudios han demostrado que la presen-cia de una fractura por fragilidad en cualquier locali-zación se asocia a un incremento del riesgo de frac-tura en otros lugares. Así, una fractura vertebral previaaumenta en 5 veces el riesgo de sufrir una nueva frac-tura vertebral y en 2 veces la de una fractura no ver-tebral. Una fractura de cadera incrementa la posibili-dad de fractura vertebral única o múltiple y de otrasfracturas, como la del tercio distal del radio.

También se ha relacionado la fractura por fragilidad(cadera y vertebral) con un incremento de la mortali-dad y conunaumentode lamorbilidad, conuna impor-tante disminución de la calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA

BismarH, Diel I, Zielgler R, et al. Increased cytokine secretion byhuman bonemarrow cells altermenopause or discontinuation

29


of estrogeno replacement. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:3.351-9.

Brown JP, FortierM. Canadian consensus conference on osteo-porosis, 2006 Update. JOGC 2006; S95-112.

Cauley JA, ThompsonDE, EnsrudKC, et al. Risk ofmortality follo-wing clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11(7):556-61.

Chrischilles EA, Butler CD, Davis CS, et al. A model of lifetimeosteoporosis impact. Arch Intern MED octubre 1991;151(10):2.026-32.

Cohen S. Role of RANK ligand in normal and pathologic boneremodeling and the therapeutic potencial of novel inhibitorymolecules inmusculoskeletal diseases. Arthritis Rheum. Arth-ritis Care Res 2006; 55:15-8.

Cummings SR, Black DM, Rubin SM. Lifetime risks of hip, Colles,or vertebral fracture and coronary heart disease among whitepostmenopausal women. Arch InternMed 1989; 149:2.445-8.

Cummings SR, Melton III LJ. Epidemiology and outocomes ofosteoporotic fractures. Lancet 2002; 359:1.761-7.

Delmas PD. Clinical potencial of RANKL inhibition for theMana-gement os postmenopausal osteoporosis and othermetabolicdiseases. J Clin Densitom 2008; 11.

Documento 2003 de la Sociedad Española de Reumatologíasobre la Osteoporosis postmenopáusica. Rev Esp de Reumato-logía 2003.

Eghbali-Fatourechi G, Khosla S, Sanyal A, et al. Role of RANKligand in mediating increased bone resorption in early post-menopausal women. J Clin Invest 2003; 111:1.221-30.

Guía de Osteoporosis. Fisterra.com

Guías Europeas de la IOF.

30


Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, et al. Estrogen stimulatesgene expresión and proteína production of osteoprotegerin inhuman osteoblastic cells. Endocrinology 1999; 140:4.367-70.

Jilka RL, Takahashi K, Munshi M, et al. Loss of estrógeno upre-gulates osteoblastogenesis in the murine bone marrow. Evi-dence for autonomy from factors released Turing bone resorp-tion. J Clin Invest 1998; 101:1.942-50.

Johnell O, Kanis JA. An estimate of the Worldwide prevalenceand disability associated with osteoporotic fractures. Osteo-poros Int Diciembre 2006; 17(12):1.726-33.

Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, et al. Assessment of fracturerisk. Osteoporos Int 2005; 16:581-9.

Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. Ameta-analysis of previousfracture and subsequent fracture risk. Bone 2004; 35:375-82.

Kearns AE, Khosla S, Kostenuik PJ. Receptor activator of nuclearfactor kB ligand and osteoprotegerin regulation of bone remo-deling in health and disease. Endocr Rev 2008; 29:155-92.

Melton III LJ. Howmanywomenhave osteoporosis now? J BoneMiner Res 1995; 10:175-7.

Moreno AC. Formación SECOT enOsteoporosis: Metabolismo yRemodeladoÓseo.MedicalMarketing Communications,Madrid2002.

National Osteoporosis Foundation. Clinician´s guide to pre-vention, and treatment of osteoporosis. Washington; 2008.

NIH Consensus development panel on osteoporosis preven-tion, diagnosis and therapy. Osteoporosis prevention, diagno-sis and therapy. JAMA 2001; 285:785-95.

NIH Consensus panel: Consensus development conference:diagnosis, prophylasis and treatmente of osteoporosis. Am JMed 1993; 94:646-50.

31


Pacifici R. Estrogen, cytokines and patogénesis of postmeno-pausal osteoporosis. J Bone Miner Res 1996; 11:1.043-51.

Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: Concepts, conflicts, andprospects. J Clin Invest 2005; 115:3.318-25.

Revista Clínica Española. Protocolos en osteoporosis. 2009.Volumen 209 Extraordinario 1 Febrero 2009.

Riggs L, Melton III LJ. Involutional osteoporosis. N Engl J Med1986; 314:1.686-976.

Rogers A, Eastell R. Circulating osteoprotegerin (OPG) and recep-tor activator for NF (kappa) ligand (RANKL): Clinical utility inmetabolic bone disease assessment. J Clin Endocrinol Metab2005; 90:6.323-31.

RoodmanGD. Advances in bone biology: the osteoclast. EndocrRev 1996; 17:308-32.

Rusell RG, Espina B, Hulley P. Bone biology and the patogénesisof osteoporosis. Curr Opin Rheumatol 2006, 18(suppl 1):s3-10.

Seeman E. Pathogenesis of bone fragility in women and men.Lancet 2002; 359:1.841-50.

Sociedad Española de Investigaciones Óseas y MetabolismoMineral (SEIOMM). Osteoporosis posmenopáusica. Guía depráctica clínica (http://www.seiomm.org).

Sosa HenríquezM, Hernández Fernández D, Arbelo RodríguezA. Epidemiología de la fractura de cadera. En: Las fracturas novertebrales en la práctica clínica. Fondo editorial de FHOEMO.

Taxel P, Kaneko H, Lee SK, et al. Estradiol rapidly inhibits oste-oclastogenesis and RANKL expresión in bonemarrow culturesin postmenopausalwomwn. A pilot study. Osteoporos Int 2008;19:193-9.

Theoleyre S, Wittrand Y, Tat SK, et al. The molecular trialOPG/RANK/RANKL: involvement in the orchestration of patho-

32


physiological bone remodeling. Cytokine Growth Factor Rev2004; 15:457-75.

US Department of Health and Human Services. Bone Healthand Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville,Md. US Department of Health and Human Services: Office ofthe Surgeon General. 2004.

WeitzmannMN, Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss:an inflammatory tale. J Clin Invest 2006; 116:1.186-94.

World Health Organization. Assesment of fracture risk and itsapplication to screening for postmenopausal osteoporosis.Technical Report Series. Geneve; 1994.

World Health Organization. WHO Tech Report 2003.

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Epidemiologíade la osteoporosis

Dra. Cristina Carbonell AbellaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la semFYC.

Centro de Salud Vía Roma. Barcelona

Señalar con seguridad la prevalencia de osteopo-rosis es prácticamente imposible porque no existe unadefinición operativa de la misma universalmente con-sensuada.

En términos generales afecta aproximadamente auna de cada cuatro mujeres y a uno de cada ocho varo-nes a partir de los 50 años.

Tanto en el hombre como en la mujer podemosdescribir una curva de su densidad mineral ósea(DMO) a lo largo de la vida. Inicialmente aumentade manera progresiva durante la época de desarro-llo corporal hasta alcanzar el pico máximo de masaósea hacia los 20 años. Durante la tercera y cuartadécada de la vida no se modifica de modo sustan-cial. En la década de los 50, la pérdida es más pro-nunciada en la mujer, mientras que en el hombre esmás progresiva. A partir de los 65 años se pierdeaproximadamente con la misma velocidad en losdos sexos.

Al hablar de la epidemiologia de la osteoporosishemos de distinguir dos conceptos: uno, la osteo-

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porosis sin fractura, es decir, la que se diagnosticamediante densitometría ósea, y la osteoporosis confractura , también llamada osteoporosis establecida.

Las distintas fracturas osteoporóticas más carac-terísticas presentan un diferente patrón de ocu-rrencia. En los primeros años tras la menopausia,aproximadamente alrededor de los 60, se produ-cen típicamente las fracturas del extremo distal delradio o fractura de Colles, costillas y vértebras, todasellas relacionadas con la pérdida de hueso trabe-cular. Posteriormente, a partir de los 70-75 años,aparecen las fracturas de fémur proximal, que estánmás relacionadas con la pérdida cortical de masaósea.

Es importante señalar, desde el punto de vista epi-demiológico, que la mujer va a presentar fracturasdel hueso trabecular en una proporción de 8 a 1 conrespecto al hombre, mientras que en las fracturas dehuesos corticales, como la porción proximal del fémur,el predominio de la mujer sobre el hombre se reducea 2 a 1.

Se estima que el riesgo de sufrir cualquier fractu-ra relacionada con la osteoporosis para una mujer de50 años en el tiempo que le resta de vida es cercanoal 40%. Si lo desglosamos por las más frecuentes, esde un 15,6% para fractura de cadera, un 15% parafractura de antebrazo y de un 32% cuando se trata deuna fractura vertebral.

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PREVALENCIA DENSITOMÉTRICA DE LAOSTEOPOROSIS EN ESPAÑA

El diagnóstico densitométrico de la osteoporosispermite iniciar un tratamiento precoz para evitar laconsecuencia más grave de la enfermedad, la fractu-ra. Sin embargo, son pocos los trabajos que han estu-diado la prevalencia de la osteoporosis sin fracturasen la población general española siguiendo los crite-rios densitométricos, destacando los datos de Díaz-Curiel y cols., con unos porcentajes de osteoporosisde un 4,3, 9, 24,2 y 40%, dependiendo del grupo deedad (tabla 1).

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE LAS FRACTURASVERTEBRALES (FV)

Los datos epidemiológicos de la fractura vertebralson siempre difíciles de concretar, pues se conoce quetan sólo un 30% de las FV son sintomáticas y el restopasan desapercibidas, como una lumbalgia, y no lle-

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Epidemiología de la osteoporosis

Tabla 1. Prevalencia de osteopenia y osteoporosisdensitométrica en población española

Edad DMO %45-49 Osteopenia 31,950-59 Osteoporosis 4,3

Osteopenia 41,960-69 Osteoporosis 9

Osteopenia 5070-80 Osteoporosis 24,2

Osteopenia 39,3> 80 Osteoporosis 40

gan a diagnosticarse. Los estudios epidemiológicos,como el European Vertebral Osteoporosis Survey (EVOS),han permitido, mediante la realización sistemática deuna radiología, realizar una aproximación a la reali-dad en Europa y específicamente en nuestro país.

Todos estos datos reflejan la realidad europea, enla que la fractura vertebral tiene una prevalencia del12% a los 60 años de edad y se incrementa de formaprogresiva según la edad hasta alcanzar el 25% a los75 años en mujeres y el 17% en varones.

La mortalidad después de una fractura vertebralha sido minimizada y menos analizada hasta hacepoco tiempo. Los pacientes que las padecen y no sonbien tratados mueren 6 años antes, pierden calidad devida y multiplican por 5 el riesgo de nuevas fracturasen el primer año, de las que sólo se diagnostican el33%. En la actualidad se dispone de datos que indi-can que los pacientes que desarrollan una fracturavertebral tienen un discreto aumento de la mortali-dad cuando se los compara con la población gene-ral, aunque influido por la comorbilidad. Así, tras una

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Tabla 2. Incidencia de la fractura de cadera, Collesy vertebral en la población de Oviedo

Cadera Colles VertebralMujeres 325 (106-757) 793 (411-1.381) 1.250 (648-2.173)Hombres 140 (17-506) 140 (17-506) 741 (298-1.520)Total 236 (95-486) 477 (261-798) 85 (594-1.534)

Naves M. Med Clin (Barc.) 2000.

fractura vertebral sintomática, la mortalidad aumen-ta un 20-34% a los 5 años, y cuando se trata de unafractura determinada por radiología, el riesgo rela-tivo (RR) de mortalidad en mujeres es de 1,9 (IC del95%, 1,0-3,4) a los 2 años.

El exceso de mortalidad es más marcado inmedia-tamente después de la fractura vertebral cuando requie-re hospitalización.

La mortalidad aumenta con el número de fractu-ras vertebrales existentes.

FRACTURA DE CADERA

La fractura de cadera representa una de las con-secuencias más importantes de la osteoporosis porsu mortalidad y morbilidad. A diferencia de la fracturavertebral, es más fácil de cuantificar en cuanto a pre-valencia e incidencia, pues siempre requiere de la uti-lización de recursos hospitalarios que facilitan suregistro. La incidencia de la fractura de cadera aumen-ta exponencialmente con la edad, con una elevaciónespecialmente clara a partir de los 70-75 años en lamujer y de los 80-85 en el varón. Por ello, en la mujeres 2-3 veces mayor la fractura de cadera que en elhombre.

En España, diversos estudios han recogido la inci-dencia de la fractura femoral en diferentes regiones.En los últimos años parece observarse una tendenciacreciente en el número de fracturas, probablementedebido al efecto del envejecimiento de la población.

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La incidencia anual de fractura de cadera en suje-tos mayores de 50 años se estimaba en 132 a 265 casospor cada 100.000 habitantes, dependiendo de la loca-lización geográfica. Con el estudio AFOE (Acta de Frac-tura Osteoporótica en España), realizado en 2003, secomprobó que la incidencia de las fracturas osteopo-róticas en España era mucho mayor de la que se supo-nía: 720 casos anuales por cada 100.000 mayores de60 años, cifra superior a la publicada por Serra, queestablece la incidencia de la fractura de cadera en Espa-ña en 517 casos anuales por cada 100.000 mayores de50 años. La mayor incidencia se produce en los gru-pos de edad de más de 74 años, que es 4 veces mayorque la incidencia total (915,4 por 100.000).

La mortalidad varía entre alrededor de un 4% enel hospital, 5% a los 3 meses y un 36% al año. Este altoporcentaje de mortalidad disminuye después del pri-mer año (aunque algunos autores presentan en elsegundo año una mortalidad de hasta un 40%) y siguesiendo superior al de la población general durante 8años. Pero, además, es importante resaltar que sóloaproximadamente un 30-40% de los pacientes se recu-pera tras la fractura a grados de autonomía, indepen-dencia y actividad similares a los de antes de la fractura(vestido, aseo, utilizar el WC, levantarse de la cama ode la silla y alimentación).

Por el contrario, un 30% de ellos nunca logra recu-perar su nivel de independencia pre-fractura, por loque a menudo estos pacientes precisan de cuidado-res y/o deben vivir en una residencia.

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FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DELHÚMERO

Respecto a las fracturas de la extremidad proximaldel húmero, ya en 1999 se señalaba una incidenciade esta fractura en 182 casos por cada 100.000 habi-tantes en mayores de 60 años, resaltando que sóloel 10% de ellos precisaba ingreso hospitalario y el90% restante era tratado ortopédicamente y en régi-men ambulatorio. De ese 10% que lo necesitaba, el60% era sometido a síntesis mínima, el 22% se ope-raba con reducción abierta y síntesis, y el 18% se solu-cionaba con prótesis. Después del informe AFOE, lacorrección al alta del número de fracturas en mayo-res de 60 años es tremendamente más elevada:452/100.000.

FRACTURA DE RADIO

Se estima que, a nivel europeo, la incidencia mediade este tipo de fracturas puede rondar las 1,7/1.000habitantes/año en varones y las 7,3/1.000 habitan-tes/año en mujeres. A nivel español, y a partir del estu-dio AFOE, se estima que la incidencia de estas fractu-ras es de 0,55 + 0,06 casos nuevos al mes por cada1.000 habitantes mayores de 60 años, lo que suponeuna prevalencia media anual de 661 casos por cada100.000 habitantes mayores de esa edad, de los queel 70,6% correspondería a mujeres.

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BIBLIOGRAFÍAÁlvarez-Nebreda ML, Jiménez AB, Rodríguez P, et al. Epide-miology of hip fracture in the elderly in Spain. Bone 2008;42:278-85.

Cummings SR, Black DM, Rubin SM. Lifetime risks of hip, Colles',or vertebral fracture and coronary heart disease among whitepostmenopausal women. Arch Intern Med 1989; 149:2.445-8.

Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, et al. Prevalencia de oste-oporosis determinada por densitometría en la población feme-nina española. Med Clin (Barc.) 2001; 116:86-9.

Díaz Curiel M, Turbí C, Rapado A, et al. Prevalencia de osteo-penia y osteoporosis densitométrica en la población masculi-na española Rev Esp Enf Metab Óseas 1997; 6:129-32.

Díaz JB, Naves M, Gómez C, et al. Prevelencia de fractura verte-bral en población asturiana mayor de 50 años de acuerdo a dife-rentes criterios radiológicos. Med Clin (Barc) 2000; 115:326-31.

Hernández JL, Olmos JM, Alonso MA, et al. Trend in hip fractu-re epidemiology over a 14-year period in a Spanish popula-tion. Osteoporos Int 2006; 17:464-70.

Naves Díaz M, Díaz López JB, Gómez Alonso C, et al. Estudio deincidencia de fracturas osteoporóticas en una cohorte de indi-viduos mayores de 50 años en Asturias tras 6 años de segui-miento. Med Clin (Barc.) 2000; 115:650-3.

Resultados del estudio AFOE. Acta de Fracturas Osteoporóticas enEspaña. Grupo de estudio e investigación en osteoporosis de laSECOT. Medical & Marketing Communications. Madrid; 2003.

Serra JA, Garrida G, Vidan M, et al. Epidemiología de la fractu-ra de cadera en la ancianidad. España. An Med Interna 2002;19:389-95.

WHO. Assessment of osteoporotic fracture risk and its role in scre-ening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Reportseries núm 843. Geneve; 1994.

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Factores de riesgo

Dra. Cristina Carbonell AbellaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la semFYC.

Centro de Salud Vía Roma. Barcelona

Las fracturas osteoporóticas constituyenuna impor-tante causa demorbi-mortalidad en la población ancia-na. Con el envejecimiento poblacional es de esperarque la magnitud del problema sea mayor en los pró-ximos años.

Hemos de ser capaces de identificar a la pobla-ción con mayor riesgo de fractura osteoporótica enuna fase silente, precoz, antes de que se presente laprimera fractura. La baja masa ósea (BMO) es uno delos principales predictores más potente de fracturapor fragilidad, y sumedición por densitometría (DEXA)es el estándar para identificar pacientes con osteo-porosis (OP) y alto riesgo de fractura. Además, es laprueba imprescindible para el diagnóstico de OP enausencia de fractura. Sin embargo, no se recomien-dan las estrategias de cribado masivo poblacional,sin ningún tipo de selección de la población diana.En una reciente revisión acerca de las aplicacionesclínicas de la densitometría, se sugiere que los clíni-cos necesitan herramientas para identificar aquellosindividuos que conmayor probabilidad se beneficia-rán de esta técnica diagnóstica.

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En este contexto, resulta muy útil conocer cuálesson los factores de riesgo (FR) asociados a este tras-torno. Por un lado, nos van apermitir identificar pacien-tes con elevado riesgo de fractura para centrarnos ensu diagnóstico y tratamiento, y a la vez, instaurarmedi-das preventivas para evitar su aparición.

La fractura osteoporótica es «multifactorial», porlo que el abordaje de los principales factores de riesgode fragilidad ósea y fractura resulta relevante.

Diversos estudios epidemiológicos a gran escalahan permitido identificar cuáles son los principales FRrelacionados con la OP y la fractura. Se han elaboradolargas listas, pero es obligada su clasificación en dis-tintos grupos para sistematizar su investigación en laconsulta diaria.

La importancia relativa de cada factor de riesgo vaa ser distinta en las diferentes etapas de la vida, y tam-bién según la localización de la fractura que analice-mos. También debemos considerar cada FR en el con-texto de edad y sexo. Por ejemplo, para una mismadensidadmineral ósea (DMO) no tienen elmismo ries-go de fractura una mujer de 55 años que una de másde 75 años.

Los distintos FR no deben considerarse indepen-dientes uno del otro, sino más bien aditivos.

Vamos a describir a continuación los principales FR.

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FACTORES DE RIESGO PREDICTORES DEFRAGILIDAD ESQUELÉTICA

No modificables

La edad

La edad es uno de los principales FR. La masa óseaaumenta durante las tres primeras décadas de la vida,alcanzando el denominado pico de masa ósea. En laedadadulta se inicia la pérdidaprogresivademasaósea.En las mujeres se verá aumentada en la primera déca-da tras la menopausia y posteriormente continuará,consecuencia de la edad, pero a un ritmomuy inferior.

Por cada década, el riesgo de fractura aumentaentre 1,4 y 1,8 veces.

El sexo

Lasmujeres presentanmayor riesgo deOP. Los hue-sos son de menor tamaño y el pico de masa ósea esinferior al alcanzado por los varones. Además, lasmuje-res tienen una mayor tasa de pérdida, aumentada enla postmenopausia reciente, y tienenunamayor expec-tativa de vida.

La raza

Las mujeres de raza blanca tienen 2,5 veces másriesgo de presentar OP que las de raza negra.

Genética. Historia familiar de OP

El pico de masa ósea viene determinado en un70-80% genéticamente. Aquellos hombres y mujeres

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Factores de riesgo

con historia familiar de OP presentan unaDMOmenorque la población de las mismas características sin elantecedente familiar.

Factores modificables

El peso

El bajo peso, el IMC inferior a 19 kg/m2 y la pérdidadepeso respectoal adulto joven son indicativosdeBMO.

Tabaquismo

Los pacientes fumadores tienen una menor DMO.Este efecto es dosis-dependiente, pero es reversible. Eltabaco ejerce un efecto directo sobre el hueso y tam-bién influye sobre los niveles hormonales que modu-lan el remodelado.

El hipogonadismo

El hipogonadismo es un factor de riesgo impor-tante de OP en los dos sexos.

Las situaciones de déficit estrogénico se asocian amayor tasa de pérdida demasa ósea. Esto acontece enlamenopausia precoz,menopausia quirúrgica o perio-dos de amenorrea prolongados antes de lamenopau-sia. Ya sean de causa primaria o secundaria a proce-sos como la anorexia nerviosa, hiperprolactinoma,amenorrea inducida por el ejercicio físico, enferme-dades crónicas, etc.

En el varón el hipogonadismo tambiénpuede ser pordiversas causas: síndromes genéticos, como el síndro-

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me de Klinefelter, la alteración del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, la hiperprolactinemia o la cas-tración quirúrgica o farmacológica en el tratamientodel cáncer de próstata.

Alimentación. Dieta

La dieta debe ser equilibrada, con aporte suficien-te de todos los nutrientes, sin exceso de proteínas ani-males y correcta en calcio y vitaminas D y K. El calcioy la vitamina D son fundamentales para el correctodesarrollo y mantenimiento del esqueleto.

Ejercicio físico

Existe una relación directa y positiva entre la prác-tica de ejercicio físico habitual, tanto en el momentopresente como en la pasada infancia-juventud, con laDMO. Resultados recientes confirman que la prácticade ejercicio físico habitual y programas de entrena-miento en gente mayor pueden aminorar la pérdidademasa ósea, y así la preservan. Además, la buena for-ma física permite una mejor agilidad y mayor reac-ción de respuesta ante imprevistos (caída).

Enfermedades y fármacos osteopenizantes

Determinadas condiciones patológicas y consumode fármacos se asocian a pérdida de masa ósea. Ade-más de glucocorticoides, heparina,metrotexato y otrosfármacos clásicos, recientemente ha llamado la aten-ción el riesgo aumentado de OP y fractura relaciona-do con los inhibidores de la aromatasa, los inhibido-res de la bomba de protones, los agonistas de la GnRH

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Factores de riesgo

(hormona gonadotropina) y los ISRS (inhibidores selec-tivos de la recaptación de serotonina.

La baja masa ósea

Sabemos que por cada 1DE que disminuye la DMOel riesgo se duplica.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON LAFRACTURA

Entre estos distinguimos:

1. Factores esqueléticos relacionados conuna resis-tencia ósea disminuida y otras característicasfísicas.

2. Factores relacionados con el traumatismo o caí-da.

3. Otros factores de riesgo independientes de losanteriores cuya participación en la aparición dela fractura es compleja.

Factores esqueléticos

Junto a la densidadmineral ósea debemos valorartambién la geometría esquelética, la microarquitec-tura, la estructuramineral y las características del remo-delado óseo.

Cuando el remodelado óseo está acelerado sueleproducirse una mayor tasa de pérdida de hueso y aveces una baja masa ósea. El remodelado puede ver-

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se acelerado no sólo tras la menopausia. Pacientes enedades más avanzadas de la vida, incluso más allá delos 70 años, puedenpresentar un remodelado acelerado.Algunos autores han comprobado que pacientes convalores elevados de marcadores de remodelado pre-sentabanmayor riesgo de fractura, y que éste era inde-pendiente de la densidadmineral ósea. El conocimientode los valores de los marcadores de remodelado óseoproporciona información quemejora la estratificacióndel riesgo.

Factores relacionados con las caídas

En la patogénesis de la fractura de cadera y otrasfracturas periféricas, debemos resaltar el papel de la caí-da y de la intensidad del impacto sobre un hueso conuna resistencia comprometida. La mayoría de las frac-turas osteoporóticas se desencadenan tras un trauma-tismo.Aproximadamente el 30%de las personasmayo-res de 65 años cae una vez al año, porcentaje que llegaal 40%para losmayores de 80 años. Aproximadamen-te un 5%de las caídas va a ocasionar una fractura.

En la población institucionalizada, los factores aso-ciados a mayor frecuencia de caídas son la dificultaden la movilidad, el deterioro cognitivo (estado men-tal), la hipotensión ortostática, la inestabilidad a labipedestación y el antecedente de accidente vascu-lar cerebral (AVC).

En la población no institucionalizada se puedendiferenciar unos factores intrínsecos, relacionados con

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Factores de riesgo

el paciente, y factores extrínsecos o del entorno, quevan a favorecer las caídas.

Entre los factores de riesgo relacionados con lascaídas destacan:

– La función neuromuscular. Los pacientes queno pueden levantarse de una silla 5 veces sinusar los brazos tienen mayor riesgo de fractu-ra (riesgo relativo 1,7; IC 95% 1,1-2,7).

– El deterioro cognitivo. En un estudio caso-con-trol, el deterioromental aumentaba el riesgo defractura en más de 3 veces.

– El consumo de diversos fármacos, como sedan-tes (benzodiazepinas), anticonvulsivantes e hipo-tensores, entre otros, también puede facilitar lapropensión a caídas.

– El mecanismo de la caída. En la consecuenciadel traumatismo influye la dirección del impac-to (mayor riesgo de fractura de cadera si se caede lado sobre la cadera) y la ausencia de res-puestas protectoras a la caída, hecho relativa-mente frecuente con el envejecimiento.

Otros factores de riesgo

Los estudios han identificado otros factores rela-cionados con la aparición de fracturas, pero inde-pendientes de los factores esqueléticos (incluida lamasa ósea) y de los factores relacionados con lascaídas.

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Edad

A todos los niveles de DMO, el riesgo de padeceruna fractura osteoporótica aumenta notablementecon la edad.

Sexo y raza

Aunque la osteoporosis puede afectar a los dossexos, a todas las etnias y a todas las edades, esmuchomás frecuente enmujeres caucásicas, postmenopáu-sicas. La diferencia en la incidencia de fracturas entreestos grupos va a depender de las diferencias en el picodemasa ósea que alcanzan y la posterior tasa de pér-dida. También juegan un papel la geometría del hue-so y la frecuencia y tipo de caídas; las mujeres caenmás que los hombres.

Antecedente de fractura previa

La fractura por fragilidad a partir de los 40-45años constituye uno de los principales factores deriesgo para sufrir una nueva fractura. El incremen-to del riesgo oscila entre 1,5 y 9,5 veces, depen-diendo de la edad del paciente, número de fractu-ras previas y localización de éstas, y es independientede la masa ósea, lo que implica que el anteceden-te de fractura puede ser indicativo de un mayorriesgo de caídas o defectos de la resistencia óseano detectados por densitometría. Este anteceden-te es una clara indicación para posterior evalua-ción y posible intervención terapéutica.

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Factores de riesgo

Antecedente de fractura en familiar de primergrado

El antecedente de fractura de fémur en familiaresde primer grado, especialmente si fue antes de los 80años de edad, comomínimo duplica el riesgo de sufriruna fractura de cadera, en comparación con lasmuje-res queno tienen este antecedente. Este incremento delriesgo es independiente de la masa ósea, de la alturay del peso, y se ha relacionado con características espe-ciales de la zona del fémur proximal que dependeríande la herencia y, quizás también, de una propensiónfamiliar a las caídas sobre la cadera.

Tamaño corporal (peso, talla, IMC)

Las mujeres que fueron altas en su juventud tie-nen mayor riesgo de fractura de cadera. Esto se pue-de atribuir a que caen desde mayor altura (mayorimpacto), pero también se ha relacionado con varia-ciones geométricas del fémur (mayor distancia entreel trocánter mayor y el borde pélvico interno).

El peso y el índice demasa corporal (IMC) son fac-tores determinantes de lamasa ósea, y el bajo peso es,además, un factor de riesgo para fractura de cadera.Últimamente se damayor importancia a las variacio-nes del peso respecto al peso en la época de adultojoven que al peso mismo.

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EVALUACIÓN DEL RIESGO DE FRACTURA

Por encargo de la OMS, Kanis y colaboradores hanelaboradounaherramienta (FRAX) que permite evaluarel riesgo de fractura para cada paciente en particular.Se basa en modelos individuales que combinan fac-tores de riesgo clínicos, fáciles de obtener en la consultadiaria, con la densidad mineral ósea del cuello femo-ral si está disponible (tabla 1).

La herramienta calcula la probabilidad de fracturaa 10 años tanto para fractura de cadera como paraotras fracturas osteoporóticas importantes.

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Factores de riesgo

Tabla 1. Factores de riesgo incluidos en la herramientaFRAX (Kanis JA, 2008)

Edad. El modelo acepta edades entre 40 y 90 años.Sexo. Hombre o mujer.Peso. Deberá introducirse en kg.Estatura. Deberá introducirse en cm.Fractura previa. Una fractura previa hace referencia a una fractura ocurrida enla vida adulta.Padres con fractura de cadera.Fumador activo. Introduzca sí o no.Glucocorticoides. Si el paciente está actualmente expuesto a GC orales o haestado expuesto durante más de 3meses, con una dosis diaria de 5 mg omás deprednisolona.Artritis reumatoide.Osteoporosis secundaria. Incluyediabetes tipo1, osteogénesis imperfectaenadultos,hipertiroidismo crónico no tratado, hipogonadismo omenopausia prematura (< 45años), malnutrición crónica omalabsorción y hepatopatía crónica.Alcohol. 3 o más dosis por día.Densidad mineral ósea (DMO). La DMO del cuello femoral se introducecomo T-score o Z-score. Se deberá dejar el campo en blanco para pacientessin determinación de DMO.

Hay también otras escalas de riesgo tanto paraosteoporosis como para fractura osteoporótica quepueden emplearse para aproximarnosmejor a conocerel riesgo de fractura de un paciente concreto en unplazo de tiempodeterminado. El objetivo de estas esca-las no es diagnosticar osteoporosis, ni sustituir la den-sitometría ni el juicio clínico. Pretenden ser herra-mientas de preselección que permitan al clínicoidentificarmujeres asintomáticas conOP, antes de quepresenten una fractura. Lasmujeres que ya han pade-cido una fractura tienen un elevado riesgo de fractu-ra recurrente y deben ser derivadas para densitometría,igual que aquellas mujeres con FR de OP secundaria,independientemente de estas escalas.

BIBLIOGRAFÍA

Adler RA, Mongthoung T, Petkov VI. Performance of osteopo-rosis self-assessement screening tool for osteoporosis in Ame-rican men. Mayo Clin Proc 2003; 78:723-7.

Albertsson DM,MellströmD, Petersson C, et al. Validation of a4-ItemScore PredictingHip Fracture andMortality Risk AmongElderly Women. Ann FamMed 2007; 5:48-56.

Assessment of fracture risk and its application to screening forpostmenopausal osteoporosis. Report of WHO Study Group.World Health Organ Tech Rep Ser 1994; 843:1-129.

Ben SedrineW, Devogelaer JP, Kaufman JM, et al. Evaluation ofthe simple calculated osteoporosis risk estimation (SCORE) in asample ofwhitewomen fromBelgium. Bone 2001; 29:374-80.

54


55

Factores de riesgo

Black DM, Steinbuch M, Palermo L, et al. An Assessment toolfor predicting fracture risk in postmenopausa l women. Oste-oporos Int 2001; 12:519-28.

Brown J, Josse RG. Scientific Advisory Council of the osteopo-rosis society of Canada. Canadian Consensus Conference onOsteoporosis, 2006 Update SOGC Clinical Practice February2006; 172.

Cadarette SM, Jaglaal SB, Kreiger N, et al. Development andvalidation of the osteoporosis risk assessment instrument tofacilitate selection of women for bone densitometry. CMAJ2000; 162:1.289-94.

Cadarette SM, Jaglal SB, Murray MT. Validation of the sim-ple calculated osteoporosis risk estimation (SCORE) forpatient selection for bone densitometry. Osteoporos Int1999; 10:85-90.

EganM, Jaglal S, Byrne K, et al. Factors associatedwith a secondhip fracture: a systematic review. Clinical Rehabilitation 2008;22:272.

Finigan, J, Greenfield DM, Blumsohn A, et al. Risk Factors forVertebral and Nonvertebral Fracture Over 10 Years: A Popula-tion-Based Study inWomen. J BoneMiner Res 2008; 23:75-85.

Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX™ and the assessment offracture probability in men and women from the UK. Osteo-poros Int 2008; DOI 10.1007/s00198-007-0543-5.

Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. Risk of new verte-bral fracture in the year following a fracture. JAMA 2001;285:320-3.

Schousboe JT, Fink HA, Taylor AC, et al. Association BetweenSelf-Reported Prior Wrist Fractures and Risk of SubsequentHip and Radiographic Vertebral Fractures in Older Women: AProspective Study. J Bone Miner Res 2005; 20:100-6.

Diagnóstico de la osteoporosispostmenopáusica

Dr. José Carlos Bastida CalvoEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Grupo de Osteoporosis de SEMG (Sociedad Españolade Médicos Generales y de Familia). Servicio Galego de Saúde.

Centro de Salud Casa do Mar. Marín, Pontevedra

Desgraciadamente, al ser la osteoporosis (OP) unaenfermedad «silente», que no da síntomas, en lamayo-ría de los casos, el diagnóstico es clínico, cuando elpaciente sufre una fractura. Por eso es importante bus-car aquellas variables o condiciones que confieren unriesgo aumentadodepadecer osteoporosis, es decir, losfactores de riesgo, ya que si esperásemos a la apariciónde la fracturapara establecer el diagnóstico, cometería-mos un grave error, al retrasar notablemente la detec-ciónde la enfermedad, loquenos impediría llevar a cabouna prevención adecuada y una estrategia de trata-miento encaminadaprecisamente a evitar la aparición.

En todo paciente que sospechemos que padeceosteoporosis se debe realizar una buena anamnesis,una correcta exploración física y una serie de explo-raciones complementarias orientadas a:

– Buscar causas de OP secundaria.

– Identificar la causa de la OP y de los factoresque contribuyen.

5757

– Establecer el riesgo de fractura.

– Valorar el riesgo de caídas.

– Seleccionar el tratamientomás adecuado de lafractura.

Como en todas las patologías, el diagnóstico de laosteoporosis postmenopáusica deberá comenzar conuna buena anamnesis, que nos va a ayudar a la bús-queda e identificación de aquellas pacientes con unriesgo mayor de presentar osteoporosis y de padeceruna fractura osteoporótica. Se seguirá con la realiza-ción de una exploración física y la petición de unosexámenes complementarios [análisis, radiología, absor-ciometría radiológica de doble energía (DEXA)].

ANAMNESIS

Valoraremos sobre todo la búsqueda de los facto-res de riesgo de padecer una osteoporosis y de pre-sentar una fractura osteoporótica.

Se han descrito muchos factores de riesgo, perosólo nos vamos a referir a aquellos que han demos-trado una asociación mayor con la osteoporosis y lafractura.

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Factores de riesgo de osteoporosisEdad avanzadaDieta pobre en calcioSexo femeninoConsumo prolongado de ciertos fármacos: corticoides, heparina,diuréticos, antiácidos, anticonvulsivantes…)

Dado que están comentados todos ellos en el apar-tado de factores de riesgo, sólo señalaré la importan-cia de la baja masa ósea.

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Diagnóstico de la osteoporosis postmenopáusica

Factores de riesgo de osteoporosis (continuación)

Raza blanca

Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, café

Historia familiar de osteoporosis

Ciertas enfermedades: diabetes, artritis reumatoide, hipertiroidismo,malabsorción intestinal, Cushing, insuficiencia renal, hepatopatía crónica...

Menopausia precoz (natural o quirúrgica)

Períodos de amenorrea prolongada

Vida sedentaria con poco ejercicio físico

Bajo peso: IMC < 19 kg/m2

Factores de riesgo de fractura osteoporótica

Fractura osteoporótica previa (clínica o morfométrica)

Edad: mayor de 65 años, sobre todo en mujeres

Baja masa ósea (osteopenia y osteoporosis)

Historia de fractura osteoporótica de cadera en familiar de primer grado

Bajo peso (< 57,5 kg o IMC < 19 kg/m2)

Riesgo alto de caída

Menopausia precoz (< 45 años)

Corticoterapia (> 7,5 mg/día de prednisona durante más de 6 meses)

Bajo aporte de calcio/vitamina D

Ciertas enfermedades (artritis reumatoide, diabetes, hipertiroidismo,insuficiencia renal, hepatopatía crónica, hiperparatiroidismo,malabsorción…)

Tóxicos: tabaco, alcohol

Tratamientos: corticoides, anticonvulsivantes, heparinaModificada de: Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores, 2008.

BAJA MASA ÓSEA

La baja masa ósea es el factor de riesgo de fractu-ra por fragilidad más importante. Su medición porDEXA se utiliza para diagnosticar la osteoporosis.

También se han relacionado los resultados de ladensitometría y el riesgo de fractura y osteoporosis.

T- score Riesgo de fracturaNormal T-score entre –1 y +1 NormalOsteopenia T-score entre –1 y –2,5 x 2Osteoporosis T-score < –2,5 x 4Osteoporosis T-score < –2,5 y presencia Cada DE queestablecida de 1 o más fracturas disminuye la masa

por fragilidad ósea x 2Osteoporosis severa T-score entre –3,5 y –4,5

60


Figura 1

2

2

72

5

1519

40

2

3

1.200

1.100

1.000

800

900

700

600

500

25 35 45 55

EDAD

65 75 85

OSTEOPOROSIS

OSTEOPENIA

T-score

Riesgo de fracturade cadera/1.000/año

mg/cm2

NORMAL1

1

1

0

–1

–2

–3

–4

Z-score = 2

Z-score = 1

Z-score = 0

Z-score = 1

Relación entre masa ósea, edad y riesgo de fractura de fémur. Vemos cómo lamasa ósea baja es un determinante de riesgo elevado, pero la edad avanzada lomultiplica. Se ve claramente cómo una persona de edad avanzada tiene muchomás riesgo de fractura que una persona más joven con la mismamasa ósea.

De todas formas, el estudio SOF, realizado enuna población de 8.065 mujeres mayores de 65años, demostró que el mayor porcentaje de frac-turas de cadera ocurrió en mujeres sin datos deosteoporosis densitométrica, pero sí con osteope-nia, de ahí la importancia de valorar todos los fac-tores de riesgo.

EXPLORACIÓN FÍSICA

– Peso (IMC < 19 kg/m2).

– Talla: la pérdida de altura (cada fractura verte-bral causa aproximadamente 1 cm de pérdidade altura; se debe prestar especial atención alas pérdidas de alturamayores de 4 cm con res-pecto a la talla histórica o mayores de 2 cm enel último año). Para conocer aproximadamente

Figura 2

54%

52%

50%

48%

46%

44%

42%Con OP Sin OP

Mujeres con fractura de cadera

61


62


la talla de una persona en la edad adulta ante-rior y no disponemos del dato, una buena orien-tación consiste en la medición con los brazosen cruz de un extremo al otro, que se corres-pondería aproximadamente con esa altura. Tam-bién podemos valorar con la paciente en bipe-destación a dónde llegan las puntas de los dedosde lasmanos, que en condiciones normales lle-gan amediomuslo, pero cuando hay disminu-ción de la talla pueden llegar a la parte inferiordel muslo o incluso a la rodilla.

– Presencia de cifosis: por cada 4 cmdepérdida dealtura se produce aproximadamente una cifo-sis de 15o. Disponemos de dos pruebas sencillaspara valorar la cifosis:

• Distancia occipucio-pared (el paciente de pie,en ausencia de cifosis, es capaz de contactarsu hueso occipital con la pared).

• Distancia margen costal-cresta ilíaca (nor-mal: 3 traveses de dedo).

Cuando existen fracturas vertebrales, las últimascostillas pueden llegar a contactar con las crestas ilía-cas, provocando dolor.

En presencia de cifosis, puede existir una protusiónabdominal, e incluso reflujo gastroesofágico por la dis-minucióndel espacio abdominal. Pueden también refe-rir cefalea tensional y rigidez dolorosa del cuello por

63


los intentos de levantar la cabeza paramejorar su cam-po visual.

– Riesgo de caídas: hay una prueba muy sencillade realizar en la consulta, que consiste en orde-narle a la paciente que se levante de la silla sinutilizar los brazos, caminar unos 3metros y vol-ver a sentarse; si lo lleva a cabo sin dificultad ysin inestabilidad tiene un riesgo bajo de caída.

– Buscar signos de enfermedades que puedan sercausa de osteoporosis secundaria: signos dehepatopatía, obesidad o presencia de estrías enel síndrome de Cushing, signos de hipertiroi-dismo, facies de la acromegalia, etc.

– Tensión arterial para descartar hipotensionesortostáticas.

– Auscultación cardiaca para la detección dearritmias.

– Agudeza visual.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Análisis de sangre y orina

Según sospecha, para valorar osteoporosis secun-daria. En los siguientes cuadros se sugiere la patolo-gía según las alteraciones de los parámetros:

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Parámetro en sangre Sentido Enfermedad sugeridaHemograma Alterado Enfermedad hematológica

NeoplasiaArtritis reumatoide

VSG Elevadas Enfermedades inflamatorias:PCR artritis reumatoide

Neoplasias, mielomaCreatinina Elevada Insuficiencia renalCalcio Elevado Hiperparatiroidismo primario

MetástasisDisminuido Osteomalacia

(puede estar normal)Fósforo Disminuido Osteomalacia

(puede estar normal)Hiperparatiroidismo(puede estar normal)

GOT Elevadas HepatopatíaGPTGGT Elevada Metástasis hepáticaGlucosa Elevada Diabetes mellitus tipo IFosfatasa alcalina Elevada Neoplasias óseas

Hiperparatiroidismo primarioHepatopatíaOsteomalaciaFracturas óseas(aplastamiento vertebral)

Proteinograma Alterado MielomaTirotrofina (TSH) Elevada Hipotiroidismo

Disminuida HipertiroidismoTestosterona Disminuida Hipogonadismo

(posible en corticoterapia)Hormona luteinizante Disminuida Hipogonadismo(LH) (posible en corticoterapia)Hormona paratiroidea Elevada Hiperparatiroidismo(PTH)Antígeno prostático Elevada Enfermedad prostáticaespecífico (PSA)

También se valorará el calcio, tanto en sangre comoen orina, buscando en las alteraciones un significadopatológico:

Marcadores bioquímicos del remodelado óseo

Losmarcadores bioquímicos del remodelado óseohan experimentado en los últimos años un notableprogreso, coincidiendo con el desarrollo del concep-to de calidad ósea y con la información y la expe-riencia proporcionada por los efectos de los fárma-cos antirresortivos y osteoformadores sobre elremodelado óseo. Aunque no son útiles para el diag-nóstico, al orientar sobre la dinámica del remodela-do óseo en el paciente, se ha delimitado de formamásprecisa su utilidad para la identificación de pacientescon mayor riesgo de fractura y para la evaluación dela respuesta terapéutica.

65


Valor calcio en orina Nivel Significado patológico(en mg 24 horas)< 100 mg Bajo Disminución de la absorción

Osteomalacia (en los casosde malabsorción)Neoplasias óseasosteoblásticas

100-300 mg Normal> 300 mg Elevado Hiperparatiroidismo primario

Osteomalacia (en los casosde tubulopatías renales)Neoplasias óseas osteolíticasIntoxicación por vitamina D

Modificada de: Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores, 2008.

66


No se recomienda su uso de forma sistemática atodos los pacientes. También son útiles para analizar laactividad de otras enfermedades óseas, como la enfer-medad de Paget.

Estos marcadores son determinaciones analíticasquemiden enzimas sintetizadas por los osteoblastos opor los osteoclastos, o bien productos que se generandurante la formación o degradación de lamatriz óseay que se liberan a la circulación.

Los marcadores derivados de los osteoblastos sonlos marcadores de formación, y los que provienen delos osteoclastos son los marcadores de resorción.

En la osteoporosis postmenopáusica, los marca-dores de formación más sensibles son la FAO, la OC yel PINP. Los de resorción serán NTx y CTx.

Marcadores de resorción Marcadores de formaciónOrina – Hidroxiprolina 24 horas

– Telopéptidos N y C en orinareciente (CTx y NTx)

– Piridolina (Pir)– Deoxipiridolina (Dpir)– Cocientes calcio/creatininadesoxipiridolina/creatinina

Sangre – Fosfatasa ácida Fosfatasa alcalina total y– Telopéptidos CTx y NTX ósea (FAT y FAO)

Osteocalcina (OC)Propéptidos delprocolágeno I(PINP, PICP)

67


67

Actualmente se están desarrollando otros marca-dores de resorción, como la catepsina K (en suero) y laexcreción urinaria de fragmentos de osteocalcina, ade-más demodificaciones traslacionales de las proteínasde la matriz ósea (OC infracarboxilada, formas nativae isomerizada de CTx, y la pentosidina).

Radiología

En la osteoporosis postmenopáusica es importan-te y fundamental, una vez hayamos estudiado la pre-sencia de los factores de riesgo que presenta la pacien-te tanto de osteoporosis comode fractura, la búsquedade la posibilidad de alteraciones radiológicas en sucolumna, simplemente con la realización de una radio-grafía de la columna dorso-lumbar en bipedestación,centrada en D7 y L2, prueba de fácil acceso, sencilla yeconómica. Es indudable, que si la paciente es estu-diada por haber sufrido una fractura por fragilidad, laradiología va a ser demostrativa y diagnóstica de lamanifestación clínicamás importantede laosteoporosis.

La disminución de la masa ósea en la osteoporo-sis va a provocar una disminución de la densidad ósea,que se conoce como osteopenia, aunque se requie-re una pérdida de entre 30 y 40% para que se mani-fieste en la radiología convencional. Además, hay quetener presente que la osteopenia es un signo radio-lógico inespecífico que puede observarse en otraspatologías, y que existe una gran influencia de fac-tores técnicos al evaluarla (hipertransparencia).

68


Se va aproducir una alteracióndel patrón trabecularde los cuerpos vertebrales, con predominio de las ver-ticales sobre las horizontales, y una acentuación de losbordes (vértebra en marco).

Se considerará:

– Cambios en su densidad ósea.

– Características de su patrón trabecular.

– Forma y tamaño de los cuerpos vertebrales.

Valoraremos también la presencia o no de defor-midad de los cuerpos vertebrales:

– Deformidad en cuña anterior (menos altura enel segmento anterior de la vértebra), que es lamás frecuente en la osteoporosis.

– Deformidad en cuña posterior (menor altura enel segmento posterior), poco frecuente en OP,y que obliga a descartar otras posibilidades.

Figura 3

69


69

– Aplastamiento central o bicóncavo (pérdida dealtura en el segmentomedio); «vértebra en pez».

– Aplastamiento vertebral completo o uniforme(afectación de los tres segmentos: anterior, pos-terior y medio); «vértebra en galleta».

La pérdida de altura de más de un 20% en cual-quiera de los segmentos es indicativo de fractura. EnEspaña, según Rico H y Hernández ER, las localizacio-nes más frecuentes de fracturas vertebrales son D8,L1, D11, D12, D7, D9, D10 y L4.

En 1993, Genant estableció un sistema sencillo paravalorar las fracturas vertebrales, el método semicuan-titativo, definiendo el grado de fractura, dependien-do del grado de disminución de la altura en cualquie-ra de los segmentos:

69

Figura 4

– Grado 0: no fractura.– Grado 1: disminución de altura entre 20 y 25%.– Grado 2: disminución de altura entre 25 y 40%.– Grado 3: disminución de altura > 40%.

Normal (Grado 0)

CuñaLevefractura(Grado 1)

Moderadofractura(Grado 2)

Gravefractura(Grado 3)

CompresiónBiconcavidad

Genant HK & Jergas M. Osteoporosis Int 1993; 14(suppl. 3):S43-55.

70


Para calcular la altura vertebral se hará de la siguien-te forma:

Hay que tener siempre presente que puede haberfracturas vertebrales en otras patologías, por lo que

Figura 5. Puntos de referencia para calcular la pérdidade altura vertebral

Tomado de: Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores, 2008.

Imagen izquierda:A. Muro posterior: altura posterior del cuerpo vertebral.B. Muro medio: altura menor de la zona central del cuerpo vertebral.

Imagen derecha:A. Muro posterior: altura posterior del cuerpo vertebral.B. Muro anterior: altura del cuerpo vertebral anterior.

Cálculo de la pérdida de altura vertebral:A–B/A =m (porcentaje de disminución del muro menor vertebral).

71


debe hacerse un diagnóstico diferencial para evitarerrores diagnósticos. Otras causas de fractura serían:

– Tumores óseos secundarios o metástasis.

– Mielomamúltiple.

– Plasmocitoma solitario y granuloma eosinófilo.

– Trastornos del metabolismo del calcio/fósforo.

– Traumatismos previos.

– Tumores óseos benignos.

– Variantes de la normalidad.

– Espondilodiscitis.

– Osteítis deformante o enfermedad de Paget.

– Enfermedad de Scheüerman o epifisitis juvenilidiopática.

– Tumores óseos primarios.

Serán siempre relevantes la anamnesis y los ante-cedentes del paciente; en el siguiente cuadro se valo-ran una serie de datos que nos pueden ayudar en eldiagnóstico diferencial:

Resumiendo, las características de la fractura ver-tebral osteoporótica serían las siguientes:

– Más frecuente en OP.

– Predictoras de nuevas fracturas.

– Infradiagnosticadas.

7171

72


– Localización entre D4 y L4.

– Pueden afectar a varias vértebras.

– Respetan pedículos.

– No suelen desplazarse.

– Conservan espacio interdiscal.

– Signos de osteopenia.

– Producidas por traumas mínimos.

Otras técnicas de imagen

– Resonanciamagnética (RM) de alta resolución.

– Tomografía computarizada (TC).

– TC cuantitativa vertebral (SQCT).

– TC cuantitativa periférica (PQCT).

– Estudios isotópicos: gammagrafía ósea.

A favor de OP A favor de otra patologíaFR de OP No FR de OP

Corticoterapia Neoplasia previa

Dolor mecánico Dolor en reposo

VSG normal VSG, FA y Ca elevados

FA y Ca normales Banda monoclonal en proteinograma

Proteinograma normal Alt. RX por encima de D7 o sólo L5

Alt. RX entre D7-L4 Alt. RX de pedículos y/o arco posterior

Aplastamiento en Múltiples captaciones encuña anterior gammagrafía

Captación únicaen gammagrafía

73


73

Densitometría ósea

Esta técnicanos vaamedir la densidadmineral ósea;se han utilizado diversas técnicas, pero se ha conside-rado como referencia la absorciometría radiológica dedoble energía (DEXA). Dentrode sus objetivos se encuen-tra el diagnóstico de osteoporosis/fragilidad ósea, lavaloración del riesgo de fractura y la monitorizaciónde los cambios óseos (seguimiento de una situaciónpatológica y valoración de la eficacia del tratamien-to). Los resultados con una densidad mineral ósea(DMO)más baja que otras de similar edad y sexo indi-carán un mayor riesgo de fractura.

La DEXA se suele realizar en la parte inferior dela columna lumbar y en la cadera. La duración de laexploración con DEXA oscila entre 5 y 20 minutos,y la dosis de radiación recibida es mínima (5-10mrem), generalmente inferior a la recibida en unaradiografía de tórax. Sus valores vienen expresadosen gramos por cm2 y se valoran según dos compa-raciones:

– Por comparación con los valores de las personasde la misma edad, tamaño y sexo (Z-score).

– Por comparación con los valores de aquellaspersonas donde la masa ósea (MO) es mayor(pico de masa ósea), que suele ser entre los 20y 30 años (T-score).

73

74


Según los resultados de la T-score, la OMS desde1993 utiliza los siguientes umbrales para la clasifica-ción de cuatro categorías:

La imagen siguiente nos proporcionaun ejemplo deuna densitometría.

Figura 6

Normal < –1 DE de T-scoreOsteopenia Entre –1 y –2,5 DEOsteoporosis < –2,5 DEOsteoporosis manifiesta < –2,5 DE + fractura

75


La DMO se considera un buen indicador del riesgode fractura. En unamujer de 65 años, dependiendo delvalor de la DMO, por cada descenso de 1 DE de T-sco-re el porcentaje de fractura se duplica. No se utilizacomo método de screening, ya que tendría un costemuy elevado, y se saturarían los servicios, y además nopermite identificar de forma individual quién va a teneruna fractura. Podemos decir que la DMO constituye elprincipal factor de riesgo con capacidad predictiva parala fractura osteoporótica, y la efectividad de su usomejora considerablemente si consideramos los otrosfactores de riesgo (la edad, por ejemplo).

7575

Figura 6 (continuación)

76


En los cuadros siguientes se evalúan las indica-ciones admitidas actualmente para la solicitud deuna densitometría ósea, aunque se debe indicar quedebería primar la identificación de las mujeres conmayor riesgo de fractura (edad, factores de riesgoclínicos):

1. Déficit de hormonas sexuales:

– Menopausia precoz (< 45 años).

– Periodos de amenorrea > 1 año.

– Hipogonadismo.

– Anorexia nerviosa.

2. Presencia de enfermedad:

– Hiperparatiroidismo primario.

– Enfermedad inflamatoria crónica.

– Malabsorción.

– Trasplante de órganos.

– Inmovilización.

3. Tratamiento farmacológico:

– Corticoterapia.

– Agonistas de GnRH.

4. Signos clínicos de osteoporosis:

– Osteopenia radiológica.

– Fractura previa por fragilidad.

77


7777

5. Factores de riesgo clínicos:

– Bajo peso (IMC < 19 kg/m2).

– Tabaquismo.

– Consumo excesivo de alcohol.

– Antecedentes familiares de fractura de cadera.

¿Cuándo debemos solicitar y cuándo repetir ladensitometría?

Cuándo SOLICITAR la DMO:

– Mujeres postmenopáusicas con factor deriesgo (FR) de OP:

• Fractura (Fx) previa.

• Menopausia precoz.

• Bajo peso…

– Sólo si el resultado variara la actitud tera-péutica del médico.

– Sospecha clínica de Fx por fragilidad.

– Sospecha de OP secundaria.

– Corticoterapia > 3 meses.

Cuándo REPETIR la DMO:

– Pacientes sin tratamiento:

• En OP primaria, cada 2 años.

• En OP secundaria, cada año.

78


– Pacientes con tratamiento:

• En OP primaria, > 2 años.

• En OP secundaria, cada año.

Densitometría ósea por ultrasonidos; suele reali-zarse en el calcáneo.

A pesar del creciente interés por el uso de la den-sitometría ósea por ultrasonidos para el diagnósticocribado de la osteoporosis, parece que es poca aún laevidencia acerca de la utilidad de los ultrasonidos fue-ra del contexto de la investigación o como cribado pre-vio al uso de la DEXA.

BIOPSIA ÓSEA

Es una técnica que estudia las alteraciones en lamineralización ósea.

BIBLIOGRAFÍA

Albrand G, Munoz F, Sornay-Rendu E, et al. Independent pre-dictors of all osteoporosis-related fractures in healthy postmenopausal women: the OFELY study. Bone 2003; 32:78-85.

BinkleyN, Bilezikian JP, Kendler DL, et al. Official positions of theInternational Society for Clinical Densitometry and ExecutiveSummary of the 2005 PositionDevelopment Conference. J ClinDensitom 2006; 9:4-14.

BlakeGM,Griffith JF, YeungDK, et al. Effect of increasingmarrowfat contento n BMDmeasurement, T-Score status and fractu-re risk prediction by DXA. Bone 2008 Nov; 19.

Briggs AM, Greig AM, Wark JD. The vertebral fracture cascadein osteoporosis: a review of etiopathogenesis. Osteoporos Int2007 Jan; 6.

Camacho P, Kleerekoper M. Biochemical markers of bone tur-nover. En: Favus MJ, ed. Primer on the metabolic diseases anddisorders of mineral metabolismo. 6.ª ed. Washington, Ameri-can Society for Bone andMineral Research 2006; 127-33.

Chan. Sartorius. Normal Cupid´s contourn of the lower lum-bar vertebrae. Radiology 1976; 121:577-9.

Cummings SR, Melton III LJ. Epidemiology and outcomes ofosteoporotic fractures. Lancet 2002, 359:1.761-7.

DelmasPD, Eastell R, GarneroP, et al. Theuseof biochemicalmar-kers of bone turnover in osteoporosis: Osteoporos Int 2000;11(suppl. 6):2-17.

Díaz López JB, Gómez Alonso C, Cannata Andía JB. Radiologíade la fractura vertebral osteoporótica. Osteoporosis enAtenciónPrimaria 1996; 1:11-5.

Documento 2003 de la Sociedad Española de Reumatologíasobre la Osteoporosis postmenopáusica. Rev Esp de Reumato-logía 2003.

Documento de consenso 2006 de la Sociedad Española de Reu-matología sobre la osteoporosis posmenopáusica. ReumatolClin 2007; (supl. 3):26-32.

Eggertsen R, Mellström D. Height loss in women caused byvertebral fractures and osteoporosis. Ups J Med Sci 2007;112:213-9.

Fitzpatrick L. Secondary causes of osteoporosis. Mayo ClinicProc 2002; 77:453-68.

Francis RM, Aspray TJ, Hide G, et al. Back pain in osteoporoticvertebral fractures. Osteoporos Int 2008; 19:895-903.

79


Garnero P. New biochemical markers of bone turnover. IBMSBoneKey 2008; 5:84-102.

Garnero P, Delmas PD. Contribution of bone mineral densityand bone turnover markers to the estimation of risk of osteo-porosis fracture in postmenopausal women.Musculoskel Neu-ron Interact 2004; 4:50-63.

Genant HK, Jergas M, Palermo L, et al. Comparison of semi-quantitative visual and quantitativemorphometric assessmentof prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis.The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J BoneMiner Res 1996; 11:984-96.

Genant HK, JergasM. Osteoporos Int 1993; 14(suppl. 3):543-5.

Genant HK, JergasM, Van Kwijk C. Vertebral fracture in osteo-porosis. Radiology Research and Education Foundation, SanFrancisco 1995.

Genant HK,WuCY, Van Kwijk C, et al. Vertebral fracture assess-ment using a semiquantitave technique. J BoneMiner Res 1993,8:1.137-48.

González Macías J, Guañabens Gay N, Gómez Alonso C, et al.Guías depráctica clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glu-corticoidea y del varón. SEIOMM. Revista Clínica Española 2008;208(suppl. 1):1-24.

Guía de Osteoporosis. Fisterra.com.

Guías Europeas de la IOF.

Jackson RD, Donepudi S, Mysiw WJ. Epidemiology of fracturerisk in the Women´s Health Initiative. Curr Osteoporos Rep2008; 6:155-61.

Johnell O, Kanis JA, OdenA, et al. Predictive value of BMD for hipand other fractures. J BoneMiner Res 2005 Jul; 20(7):1.185-94.

Jonhston CC, Slemanda CW, Melton LJ. Clinical use of bonedensitometry. N Engl J Med 1991; 324:1.105-9.

80


Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al. European Society for Clini-cal and Economic Aspects os Osteoporosis and Osteoarthritis(ESCEO). European guidance for the diagnosis and Manage-ment of osteoporosis in postmenopausal women. OsteoporosInt 2008; 19:399-428.

Kanis JA, Johnell O, OdenA, et al. Ten year probabilities of osteo-porotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds.Osteoporos Int 2001; 12:989-95.

Lafita J, Pineda J, Fuentes C, et al. Osteoporosis secundarias.Anales Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26:3.

Lindsay R, Pack S, Li Z. Longitudinal progression of fracture pre-valence through a population of postmenopausal womenwithosteoporosis. Osteoporos Int 2005; 16:306-12.

Marshall D, Johnell O,Wedel H.Meta-analysis of howwellmea-sures of bone mineral density predict occurrence of osteopo-rotic fractures. BMJ 1996; 312:1.254-9.

Mirsky EC, Einhorn TA. Current Concepts review. Bone densi-tometry in orthopaedic practice. J Bone Joint Surg Am 1998;80A:1.687-98.

National Osteoporosis Foundation. Clinician´s guide to preven-tion and treatment of osteoporosis. Washington 2008. Dispo-nible en: http//.nof/org/professionals/cliniciansgui de_form.asp

Nishizawa Y, Nakamura T, Ohta H, et al. Guidelines for the useof biochemicalmarkers of bone turnover in osteoporosis (2004).J Bone Miner Metab 2005; 23:97-104.

O`Neill TW, Silman AJ. Definition and diagnosis of vertebralfracture. J Rheumatol 1997; 24:1.208-11.

Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, andprospects. J Clin Invest 2005; 115.

Revista Clínica Española. Protocolos en osteoporosis. 2009.Volumen 209. Extraordinario 1 Febrero 2009.

81


RicoH, Hernández ER. Diagnóstico diferencial de la osteopeniay osteoporosis. Medicine 1997; 86:4.042-6.

Rolland Y, Abellan Van Kan G, Bénétos A, et al. Frailty, osteo-porosis and hip fracture: causes, consequences and therapeu-tic perspectivas. J Nutr Health Aging 2008; 12:335-46.

Siris E, Delmas P. Assessment of 10-year absolute fracture risk:a new paradigmawithWorldwide application: Osteoporos Int2008; 19:383-4.

Sociedad Española de Investigaciones Óseas y MetabolismoMineral (SEIOMM). Osteoporosis postmenopáusica. Guía depráctica clínica. (http://www.seiomm.org).

Sorney-Rendu E, Munoz F, Garnero P, et al. Identification ofosteoporotic women at high risk of fracture: the OFELY Study.J Bone Miner Res 2005; 20:1.813-9.

Sosa Henríquez M. Protocolos. SEMI y SCM ed. 2004.

Tannenbaum C, Clark J, Schwartzman K, et al. Yield of Labora-tory Testing to Identify Secondary Contributors to Osteoporo-sis in Otherwise HealthyWomen. J Clin EndocrinolMetab 2002;87:4.431-7.

Tobias JH, Hutchinson AP, Hunt LP, et al. Use of clinical risk fac-tors to identify postmenopausal women with vertebral frac-tures. Osteoporos Int 2007; 18:35-43.

World Health Organization. Assessment of fracture risk and itsapplication to screening for menopausal osteoporosis. WHOTechnical Report Series. Geneva, WHO, 1994.

World Health Organization. Assessment of fracture risk and itsapplication to screening for menopausal osteoporosis. Tech-nical Report Series. Geneva, 1994.

World Health Organization. WHO Tech Report 2003.

Wu F,Mason B, HomeA, et al. Fractures between the ages of 20and 50 years increase women‘s risk of subsequent fractures.Arch Intern Med 2002; 162: 33-6.

82


Tratamiento farmacológicode la osteoporosis

Dra. Carmen Valdés y LlorcaEspecialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Coordinadora del Grupo de Trabajo de Osteoporosisde SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de AtenciónPrimaria). Centro de Salud Miraflores. Alcobendas, Madrid

NUEVAS EVIDENCIAS EN EL TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoporosis (OP) ha experi-mentado nuevos avances desde la publicación de estaGuía de Práctica Clínica en su segunda edición. Elmotivo de realizar una actualización no es repetir la evi-dencia de los tratamientos disponibles hasta estemomento, sino presentar aquellas novedades tera-péuticas que por su interés y relevancia han sido apro-badas por el Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad y suponen un avance en el terreno de la tera-pia antiosteoporótica.

SELECCIÓN DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENOMODULADOR (SERM)

Se trata de un grupo de fármacos no esteroideos,no hormonales, que se unen a los receptores estrogé-nicos y se caracterizan porque, dependiendo del teji-do diana, inducen efectos distintos sobre el mismocomportándose como:

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– Agonistas estrogénicos a nivel del hueso y meta-bolismo de los lípidos.

– Antagonistas estrogénicos a nivel de la mama yel endometrio (excepto tamoxifeno).

La aparición de un nuevo SERM dentro del arsenalterapéutico ha venido a cubrir un vacío que necesitá-bamos los médicos implicados en el manejo de la enfer-medad osteoporótica. Con el tamoxifeno, como SERMde primera generación, se experimentó un avanceimportante como grupo terapéutico, pero con indica-ciones muy claras en la patología del carcinoma demama, aunque con riesgo sobre el endometrio. Estefármaco fue el pionero del grupo y el que abrió laspuertas al desarrollo de otras moléculas, con perfiles far-macológicos comunes, pero cada uno con caracterís-ticas propias. Black et al. habían demostrado en 1983la alta afinidad que por el receptor estrogénico pre-sentaba un derivado sintético del benzotiofeno (ralo-xifeno), y en 1988, Jordan, tras investigar sus efectos,apuntó la posibilidad que esta molécula ofrecía paraintroducirla en el tratamiento de la osteoporosis ypotencialmente reducir la incidencia de cáncer demama. Así fue como se vio que raloxifeno, SERM desegunda generación, también presenta característicasespeciales respecto al tratamiento de la osteoporosis.Quizá el conocimiento de su mecanismo de acción y desus beneficiosos efectos extraesqueléticos han hechoposible el desarrollo de otra nueva molécula, el baze-doxifeno, SERM de tercera generación, que ha sido

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comercializado a finales del año 2010 y que, como seha comentado anteriormente, va a cubrir un espacioque necesitábamos tanto los médicos de familia comolos especialistas, para el tratamiento de la osteoporo-sis postmenopáusica.

Bazedoxifeno

Esta nueva molécula presenta mayor afinidadpor los receptoresα frente a receptores β (Rα > Rβ),con mayor acción agonista en hueso y metabolismolípídico y mayor acción antagonista en mama y endo-metrio.

Su desarrollo terapéutico está basado en los dis-tintos ensayos clínicos realizados en fase III sobre efi-cacia en prevención y antifractura.

1. Estudio 300, valorando la prevención y la den-sidad mineral ósea (DMO) a 2 años.

2. Estudio 301 a 3 años, y buscando como objeti-vo primario la incidencia de nuevas fracturas

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Tratamiento farmacológico de la osteoporosis

Figura 1. Estructura química de bazedoxifeno

CH3OH

HO

O

NN

vertebrales y como objetivo secundario la inci-dencia de fracturas no vertebrales, DMO lum-bar y de cadera, marcadores óseos y seguridaden cáncer de mama y útero.

3. Estudio 301 extensión, estudiando como obje-tivo primario la incidencia de nuevas fracturasvertebrales a 5 años y como objetivo secunda-rio valorando la incidencia de fracturas no ver-tebrales, DMO lumbar y de cadera, marcadoresóseos, seguridad en cáncer de mama y útero.

El bazedoxifeno está indicado para el tratamientode la osteoporosis postmenopáusica en mujeres conriesgo incrementado de fracturas. Ha demostrado unareducción significativa de la incidencia de fracturasvertebrales; no se ha establecido su eficacia en las frac-turas de cadera.

Los resultados de eficacia en los estudios realizadoscon bazedoxifeno concluyen:

– Disminución del 42% del riesgo relativo de frac-turas vertebrales a 3 años, 37% a los 5 años vs.placebo.

– Disminución del 50% del riesgo relativo vs. pla-cebo y disminución del 44% del riesgo relativo vs.raloxifeno de fracturas no vertebrales en análi-sis post-hoc en pacientes de alto riesgo de frac-tura (T-score ≤ –3,0 o ≥ 1 fracturas vertebralesmoderadas o múltiples).

– Aumento de laDMOencolumna lumbar, cadera…

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– Disminución de marcadores de remodelaciónósea.

– Perfil lipídico favorable: disminución del 5,4%de LDL; aumento del 5,1% de HDL.

Así pues, se demuestra la eficacia mantenida conbazedoxifeno en prevención de fracturas en mujerespostmenopáusicas con osteoporosis en los datos a 5años, consistentes con datos a 3 años.

Los efectos secundarios de este fármaco son comu-nes al resto de los de su grupo:

1. Incidencia de trombosis venosa profunda supe-rior a placebo, pero similar a raloxifeno.

2. Incremento de sofocos y calambres, como conraloxifeno.

Otros datos importantes son:

1. Incidencia de enfermedades cardiovascularessimilar a placebo.

2. Demostrada una excelente seguridad endome-trial superior incluso a otros de su grupo.

3. Sin diferencias en los efectos en mama en com-paración con raloxifeno y placebo.

4. Perfil lipídico favorable/neutro.

Interacciones con otros medicamentos

Bazedoxifeno se metaboliza poco o nada medianteel citocromo P450 (CYP), por lo que bazedoxifeno noinduce ni inhibe las actividades de las principales iso-

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enzimas del CYP. Los datos in vitro sugieren que es impro-bable que el bazedoxifeno interaccione con otros medi-camentos administrados concomitantemente a travésde un metabolismo mediado por el sistema del CYP.

No hubo interacciones farmacocinéticas signifi-cativas entre bazedoxifeno y los siguientes medica-mentos: ibuprofeno, atorvastatina, azitromicina o unantiácido con aluminio e hidróxido de magnesio. Tenien-do en cuenta las características in vitro del bazedoxi-feno y la unión a proteínas plasmáticas, es poco pro-bable que se produzcan interacciones con warfarina,digoxina y diazepam.

Posología

Presenta comodidad en su posología. Un solo com-primido al día, sin que se vea afectada su absorciónpor la comida o la ingesta de líquidos. No es necesariosepararlo de la ingesta de los suplementos de calcio ovitamina D, pudiendo tomarse en cualquier momen-to del día.

CALCIO Y VITAMINA D

El calcio y la vitamina D por sí mismos han mostra-do su utilidad en la reducción del riesgo de fracturatanto vertebral como no vertebral y de cadera. Admi-nistrados conjuntamente con diferentes fármacos tam-bién reducen el riesgo de nuevas fracturas osteoporó-ticas. La falta de vitamina D da lugar a una absorcióndeficitaria de calcio, con un aumento de la parathormona

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(PTH). En algún caso aislado, su déficit puede ser el prin-cipal factor responsable de la osteoporosis.

Desde hace unos años el uso del calcio y de la vita-mina D se ha extendido como tratamiento «preventi-vo» de la osteoporosis. Es una práctica habitual en lasconsultas de Atención Primaria que muchos de nues-tros pacientes reciban de forma sistemática este tipode tratamiento, sin que exista una evidencia científi-ca que lo avale.

Existe evidencia de maximo nivel (primer grado derecomendación A) de que los suplementos de calcio yvitamina D por sí mismos reducen el riesgo de fractu-ra tanto vertebral como no vertebral y de cadera, peroa una dosis mínima de 800 UI/día de vitamina D. Enrelación al calcio, el máximo beneficio se obtiene condosis iguales o superiores a 1.200 mg/día.

Las Guías de Práctica Clínica consultadas, SEIOMM,GPC Ministerio de Sanidad, y las revisiones de otrosdocumentos de consenso de sociedades científicas(SS.CC.), así nos lo demuestran, pero en lo que todoslos expertos consultados coinciden es en que todos lostratamientos indicados para la osteoporosis debenadministrarse con un suplemento de calcio y vitami-na D, ya que ambos mejoran los dos factores muscu-loesqueléticos que se han relacionado con la fracturaosteoporótica:

– Revierten el hiperparatiroidismo secundario yaumentan la DMO.

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– Mejoran la función muscular reduciendo las caí-das.

Como recomendaciones debemos de tener en cuen-ta que se deben administrar suplementos de calcio +vitamina D a:

– Todos los individuos en los que se conoce o sos-pecha una deficiencia de dichas sustancias.

– Disminución de la síntesis y/o disminución dela ingesta.

– Enfermedades malabsortivas hepáticas o gas-trointestinales (GI).

– Tratamientos farmacológicos (corticoides).

– Todos los individuos que reciben tratamientoantiosteoporótico.

– Los pacientes con OP documentada deben reci-bir tratamiento con otros fármacos, además delcalcio y la vitamina D.

– No se recomienda una suplementación siste-mática a la población general.

Efectos secundarios

Recientemente, Bolland MJ et al., han publicadoun metaanálisis donde se evalúan los efectos de laadministración de suplementos de calcio sin vitami-na D, y su asociación con infarto agudo de miocardioy otros eventos cardiovasculares. En este artículo con-

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cluyen que los efectos vasculares de los suplementosde calcio, especialmente sin vitamina D, deben ser estu-diados con mayor profundidad, ya que aunque el incre-mento del riesgo es escaso, la generalización del uso delos mismos, de los suplementos de calcio, han mos-trado un pequeño incremento en la incidencia de enfer-medad cardiovascular que podría traducirse en unincremento de enfermedad en la población. El efectoadverso significativo de los suplementos de calcio enlos procesos cardiovasculares, junto con su discretaeficacia en la reducción de la fractura de cadera (apro-ximadamente un 10% de la reducción del total de frac-turas), sugiere una reevaluación del papel del calcioen la prevención y tratamiento de la osteoporosis,debiendo estar justificada su administración.

BIFOSFONATOS (BF)

No es objeto de este capítulo la explicación sobrelos mecanismos de acción y evidencias de los BF, deamplia utilización en la terapia antiosteoporótica, perosí es necesario mencionar las publicaciones apareci-das con posterioridad a la publicación de la anteriorGuía de 2008. Los temas más relacionados con el usode estos fármacos se centran especialmente en losefectos secundarios o reacciones adversas de este gru-po farmacológico, ya que suscitan gran controversia.Destacamos entre ellas:

– La osteonecrosis de mandíbula (ONM) es unefecto secundario importante a considerar, ydel que se han publicado gran número de estu-

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dios y revisiones con importante participaciónen ellos por parte de la Agencia Europea delMedicamento (EMEA) y de la Sociedad Ameri-cana de Cirugía Maxilofacial (American Asso-ciation of Oral and Maxillofacial Surgeons,AAOMS), si bien hay que precisar que esto noocurre a las dosis habituales para el tratamien-to de la osteoporosis y sí se ha asociado al usocon bifosfonatos endovenosos en pacientesoncológicos donde se utilizan dosis mucho máselevadas del fármaco y con los bifosfonatos máspotentes, como el zoledronato o el pamidrona-to. Cabe destacar que existen algunos casos des-critos en la literatura con el uso de las presen-taciones orales.

Desde la Sociedad Española de InvestigaciónÓsea y Metabolismo Mineral (SEIOMM) y las SS.CC.se han realizado recomendaciones sobre el riesgode ONM en pacientes que reciben bifosfonatos parael tratamiento de la osteoporosis y que se resumena continuación:

– La estimación del riesgo de desarrollar una ONMen el contexto de un tratamiento para la osteo-porosis se sitúa alrededor de 1 caso cada 100.000pacientes/año.

– Aunque el riesgo de ONM en los pacientes tra-tados para la osteoporosis es muy bajo, se handescrito una serie de factores asociados a unmayor riesgo de desarrollar ONM (tabla 1).

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Tabla 1. Factores de riesgo de ONM

QuimioterapiaCáncerInmunoterapiaDiabetes mellitusSexo femenino. EstrógenosAlteraciones de la coagulaciónInfeccionesTabacoFactores de riesgo dentales: patología periapical, enfermedad periodontal,abscesos dentales, procedimientos quirúrgicos que afecten al hueso, traumapor prótesis dentales desajustadas, exóstosis traumatizantesDrepanocitosisLupus eritematoso sistémicoVariaciones en la presión atmosféricaHemodiálisisReacciones de hipersensibilidadHipotiroidismoEnfermedades de depósitoCorticoidesHipertensión arterialArtritisDiscrasias hemáticasEnfermedades vascularesAbuso de alcoholMalnutriciónEdad avanzadaEnfermedad de GaucherInfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)Inactividad crónicaHiperlipidemia y embolia grasaOsteoporosisDaño neurológico

Tomada de documento posición ONM: SEIOMM–SSCC. Rev Osteoporos Metab Miner 2009; 1;1:41-51.

– El tratamiento odontológico conservador sepodrá realizar en cualquier momento sin pre-cisar supresión del tratamiento con bifosfona-tos. Por otro lado:

• En los pacientes que están tomando bifosfo-natos a dosis para el tratamiento de osteo-porosis durante menos de 3 años y no ten-gan factores de riesgo sobreañadidos, no hayque cambiar ni demorar la cirugía, si ésta esnecesaria. Esto incluye toda la cirugía odon-toestomatológica. Estos pacientes deben acu-dir a revisiones periódicas.

• En los casos en que los individuos estén toman-do bifosfonatos a dosis para el tratamiento deosteoporosis durante menos de 3 años y almismo tiempo están con corticoterapia, sedebería contactar con el médico prescriptorpara valorar la posibilidad de suspender elbifosfanato al menos 3 meses antes de la ciru-gía oral, excepto si el riesgo de fractura delpaciente es alto (edad > 70 años, presencia defractura previa, densitometría con T-score< –2,0), en cuyo caso no se debe suspender.

En caso de suspensión, este tratamiento sedebe reinstaurar en cuanto se produzca lacicatrización.

• En los pacientes que estén tomando bifosfo-natos a dosis para el tratamiento de osteo-porosis durante más de 3 años, que son los

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que están más necesitados del tratamientopara esta enfermedad, se debe valorar espe-cialmente el riesgo de fractura ósea y con-trastar con el riesgo de ONM. Debe contac-tarse con el prescriptor para considerar lasuspensión del tratamiento al menos 3 mesesantes de la cirugía, excepto si el riesgo de frac-tura del paciente es alto (edad > 70 años, pre-sencia de fracturas previas, T-score < –3,0),en cuyo caso no se debe suspender. En caso desuspensión, este tratamiento debe reinstau-rarse en cuanto se produzca la cicatrización.

El panel opina que ninguna prueba comple-mentaria ha demostrado su sensibilidad yespecificidad en la predicción y diagnósticoprecoz de la ONM.

– También de han descrito episodios de fibrila-ción auricular (FA), con el uso de los bifosfona-tos, especialmente relacionada con alendrona-to, etidronato y zoledronato, en los estudios FIT(Fracture Intervention Trial of alendronatesodium for osteoporosis) y HORIZON (HealthOutcomes and Reduced Incidence ZoledronicAcid Once Yearly), y que fueron publicados, sibien las conclusiones del estudio no relaciona-ron de forma significativa el cuadro de FA conel uso de BF.

– Otro de los aspectos importantes a destacar yde reciente controversia en los diferentes con-gresos nacionales e internacionales es el rela-

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tivo a la aparición de fracturas subtrocanté-reas, también llamadas diafisarias o fracturasatípicas, asociadas al uso de los bifosfonatos.El comité científico de la Agencia Europea deMedicamentos (EMA), tras valorar todos losdatos científicos disponibles, ha concluido quelas fracturas atípicas de fémur constituyen unefecto de clase de los bifosfonatos. Estas frac-turas se consideran como un efecto negativoasociado al mecanismo de acción de los mis-mos, debido a su elevado poder antirresortivo.No obstante, y pese a estudios que avalan estalínea, no existe en este momento una eviden-cia concluyente de que el uso de los bifosfo-natos a más de 10 años incremente la apari-ción de fracturas diafisarias. Sin embargo, lareciente Guía de Práctica Clínica del Ministe-rio de Sanidad (2010) no aconseja que su usosea superior a 10 años, aunque recientementela FDA aconseja la revisión y valoración a los 5años de iniciado el tratamiento. Adicionalmente,el Comité de Medicamentos de Uso Humano(CHMP) ha concluido que el balance benefi-cio/riesgo de estos medicamentos en sus indi-caciones autorizadas se mantiene favorable,recomendando que se incluyan advertenciassobre este riesgo en sus fichas técnicas y pros-pectos. Reevaluar periódicamente la necesidadde continuar el tratamiento con bifosfonatosen cada paciente, particularmente después de5 años de tratamiento.

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Por parte de la Sociedad Española de InvestigaciónÓsea y Metabolismo Mineral (SEIOMM), y en colabo-ración con todas la SS.CC. que manejan la patologíaosteoporótica, se publicaron varios documentos conrelación al uso de los bifosfonatos que pueden ser con-sultados en los documentos de la sociedad.

Por otro lado, es importante destacar que muchospacientes que usan la terapia con bifosfonatos y conel fin de evitar los efectos secundarios sobre el apara-to digestivo, consumen de forma habitual inhibidoresde la bomba de protones (IBP), lo que provoca una dis-minución en la absorción de los mismos disminuyen-do su eficacia. Es labor de los médicos detectar estaconducta y aconsejar a los pacientes acerca del correc-to cumplimiento de la medicación.

RANELATO DE ESTRONCIO

Molécula de acción dual que promueve la forma-ción ósea al estimular la replicación de osteoblastos apartir de sus precursores y la síntesis de colágeno, fre-nando la diferenciación de preosteoclastos a osteo-clastos y su actividad resortiva, además de inducir laapoptosis de los mismos. Ejerce un efecto opuesto enformación y resorción ósea, con ganancia neta de hue-so. Es el único tratamiento antiosteoporótico de accióndual que simultáneamente reduce la resorción y creahueso fuerte y de calidad, reequilibrando el remodeladoóseo en favor de la formación. Se observa un efectopositivo sobre todos los determinantes de la resis-tencia ósea, sin alterar la mineralización.

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El ranelato de estroncio oral ha demostrado ser efi-caz en la reducción de la fractura vertebral y no vertebralen las mujeres postmenopáusicas osteoporóticas (nivelde evidencia A).

Análisis posteriores han puesto de manifiestoque su acción en la prevención de fracturas es inde-pendiente de la edad y severidad de la osteoporosis,demostrando una elevada eficacia antifractura, ver-tebral y no vertebral, y un buen perfil de seguridad,desde el inicio del tratamiento hasta un periodo de10 años, independientemente del perfil de la pacien-te osteoporótica (jóvenes, ancianas, factores de ries-go, fracturas múltiples, pacientes tratadas con anti-rresortivos).

En el 2007, la Agencia Española del Medicamentoadvirtió del riesgo de un cuadro clínico muy infrecuente,dentro de los llamados síndromes de hipersensibilidad,pero importante clínicamente, denominado síndromede DRESS (Syndrome of Drug Rush with Eosinophiliaand Sistemic Symptoms), con una incidencia < 1 porcada 10.000 casos, que también aparece con la inges-ta de otros fármacos (anticonvulsionantes , alopurinol,minociclina, sulfasalazina), consistente en eosinofiliasistémica, fiebre, erupción cutánea y afectación dediversos órganos, principalmente riñón e hígado. Lossíntomas aparecen entre 3 y 6 semanas después delinicio el tratamiento. Ante la sospecha de este cuadro,debe de interrumpirse el tratamiento y no se debe rei-niciar; en caso contrario, las consecuencias pueden sermuy graves, incluso la muerte.

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DENOSUMAB

En el año 1995, científicos de la compañía descu-brieron una proteína, la osteoprotegerina (OPG), comoun regulador decisivo de la densidad mineral ósea. Pos-teriormente, se realiza la identificación y clonación delreceptor del activador del factor nuclear kappa-B y suligando (RANK/RANKL), como agentes implicados enla regulación del remodelado óseo, comenzando a estu-diarse en humanos en 1999. Desde entonces se pro-ducen diversos avances y estudios con las correspon-dientes publicaciones, siendo en 2004 cuando se publicanlos primeros resultados de los mismos de dosis únicade denosumab en mujeres postmenopáusicas.

Denosumab es el primer anticuerpo monoclonaltotalmente humano que inhibe al ligando del recep-tor del activador del factor nuclear kappa-B (RANKL),principal molécula implicada en la regulación de laosteoclastogénesis. El RANKL es liberado por los osteo-blastos y se une a su receptor expresado en todas lascélulas de los osteoclastos (OC) provocando su dife-renciación en osteoclastos maduros o diferenciados.Como resultado se produce un incremento de la acti-vidad osteoclástica activando la diferenciación, acti-vación y aumento de la supervivencia de los mismos.El inhibidor fisiológico de RANKL es la osteoprotege-rina, la cual bloquea la señalización del RANKL paraequilibrar la remodelación ósea.

Cuando se inhibe la vía del RANKL con un anticuer-po monoclonal, denosumab, se bloquea la activación

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de la osteoclastogénesis, con la consiguiente disminu-ción del remodelado del hueso y aumento de la DMO.

Los datos de seguridad y eficacia se pusieron demanifiesto tras el estudio FREEDOM, estudio en faseIII, concluyendo que denosumab:

– A los 3 años redujo el riesgo de fractura verte-bral un 68%, de cadera en un 40% y fracturas novertebrales en un 20%. Los únicos aconteci-mientos adversos estadísticamente significati-vos a los 36 meses con denosumab fueron loseccemas y la flatulencia.

– En este momento, los datos sobre seguridad y efi-cacia de denosumab, presentados en el con-greso anual de la American Society of Bone andMineral Research (ASBMR) 2010 (pendiente depublicación), muestran en la extensión del estu-dio FREEDOM (estudio de referencia para la apro-bación del fármaco) a 5 años, el gran perfilde seguridad de este nuevo agente antiosteo-porótico aprobado para el tratamiento de laosteoporosis postmenopáusica (pendiente decomercialización en España).

Como resumen de este apartado podemos con-cluir que:

– El ligando del RANK es un mediador funda-mental para la formación, función y supervi-vencia de los osteoclastos.

– El aumento del ligando del RANK en las muje-res postmenopáusicas provoca una resorción

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ósea excesiva, lo que conlleva un aumento dela fragilidad ósea y consecuentemente una ten-dencia a la fractura.

– El descubrimiento de la vía RANK/RANKL/OPG hasido un gran avance en el estudio y conoci-miento de la biología ósea.

La presentación de este fármaco consiste en la apli-cación de un inyectable de administración semestral ysubcutánea.

En resumen, cuando se inhibe la vía del RANKL conun anticuerpo monoclonal (denosumab) se bloqueala activación de la osteoclastogénesis, con la consi-guiente disminución del remodelado óseo y aumen-to de la DMO.

RECOMENDACIONES PARA EL MÉDICO DE AP.TRATAMIENTO COMPARTIDO DE LA OP

1. El desarrollo de un pico de masa ósea óptimopara preservar la masa ósea durante el resto dela vida del paciente depende de una adecuadaingesta de calcio y de vitamina D, del ejercicioperiódico, especialmente aeróbico, y de los este-roides gonadales.

2. La menopausia por sí misma no desencadena-da la enfermedad osteoporótica, si bien estasituación fisiológica favorece la pérdida de estró-genos y como consecuencia se pierde el papelde protección de los mismos. En la poblaciónfemenina con un deficitario «pico de masa ósea»

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previo a la menopausia, ésta puede ser el puntode inflexión para la aparición de la enfermedad.

3. La posibilidad de detectar la OP de forma pre-coz, en este periodo, conlleva evitar la apariciónde fracturas por fragilidad en edades tempra-nas, y consecuentemente el deterioro de la cali-dad de vida.

4. Se debe prestar especial atención a las mujerespostmenopáusicas de raza blanca, por tratarsede la enfermedad ósea de mayor prevalencia eneste grupo de población, y en aquellos indivi-duos con trastornos o enfermedades que puedenalterar el metabolismo óseo desencadenando laaparición de una osteoporosis secundaria.

5. Es necesario identificar a los individuos con pre-sencia de factores de riesgo de osteoporosispara, de esta forma, determinar la DMO, valorarel riesgo de fractura e instaurar el tratamientomás conveniente en cada caso.

6. Los riesgos de osteoporosis, como consecuenciade una baja DMO, y los riesgos de fractura muchasveces se superponen, pero no son idénticos.

7. Los aportes de calcio y vitamina D no son en símismos un tratamiento para la osteoporosis. Nose recomienda una suplementación sistemáti-ca a la población general.

8. Los pacientes con OP documentada deben reci-bir tratamiento con otros fármacos, además delos suplementos de calcio y de vitamina D.

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Todas las medidas encaminadas a reforzar hábitosy estilos de vida saludables deberán ser recomenda-das de forma continuada por los médicos de Aten-ción Primaria independientemente de otras medidas far-macológicas.

BIBLIOGRAFÍAArlot M, et al. J Bone Min Res 2008; 23:215-22.

Black LJ, Jones CD, Falcone JF. Antagonism of estrogen actionwith a new benzothiophene derived antiestrogen. Life Sci 1983;32(9):1.031-6.

Bolland MJ. Effect of calcium supplements on risk of myocar-dial infarction and cardiovascular events: meta-analysis BJM2010; 341:c3691.

Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation andactivation. Nature 2003; 423(6.937):337-42.

Cummings SR, McClung MR, Christiansen C, et al. A Phase IIIstudy of the effects of Denosumab on vertebral, nonvertebral,and hip fracture in women with osteoporosis: results from theFREEDOM trial. J Bone Miner Res 2008; 23(suppl.):S80.

Dennis M, Black Ph D, Michael P, et al. Bisphosphonates andFractures of the Subtrochanteric or Diaphyseal Femur. The newengland journal of medicine 2010; 362:19.

Documento de posición ONM: SEIOMM-SSCC (SEMERGEN).Rev Osteoporos Metab Miner 2009; 1, 1:41-51.

Huang AJ, Grady D, Jacoby VL, et al. Persisten hot flushes inolder postmenopausal women. Arch Intern Med, Apr 28, 2008;168(8):840-6.

Jordan VC, Phelps E, Lindgren JU. Effects of anti-estrogens onbone in castrated and intact female rats. Breast Cancer ResTreat 1987; 10(1):31-5.

103


Kostenuik PJ. Osteoprotegerin and RANKL regulate bone resorp-tion, density, geometry and strength. Curr Opin Pharmacol2005; 5:618-25.

Musette P, Brandi ML, Cacoub P, et al. Treatment of osteoporosis:recognizing and managing cutaneous adverse reactions anddrug induced hypersensitivity. Osteoporos Int 2009; Nov 17.

Reginster, et al. Osteoporos Int 2010; 21(suppl. 5):S663-74.

Roux C, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67:1.736-8.

Silverman SL, et al. J Bone Miner Res 2008; 23(12):1.923-34.

Silverman SL, Landesberg R. Osteonecrosis of the jaw andthe role of bisphosphonates: a critical review. Am J Med 2009;122(2 suppl.):S33-45.

Sosa Henríquez M, Gómez de Tejada Romero MJ, Recker R, etal. Documento de posición papel del Calcio y la Vitamina D enel tratamiento de la Osteoporosis. Multimédica 2008.

Sørensen HT, Christensen S, Mehnert F, et al. Use of bisphosp-honates among women and risk of atrial fibrillation and flutter:based case-control study population. BMJ 2008; 336:813-6.

ENLACES

Osteonecrosis de mandíbula (ONJ)

www.emea.europa.eu

www.aaoms.org/docs/position_papers/bronj_update.pdf

www.seiomm.org

www.springerlink.com

DRESS

http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguri-dad/protelos-nov07.htm

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Introducción sobreterapia secuencial

Dr. Santiago Palacios Gil-AntuñanoDirector del Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer.

Chairman of CAMS (The Council of Affiliated MenopauseSocieties of the International Menopause Society).

President of SIBOMM (Ibero American Societyof Osteology and Mineral Metabolism)

El tratamiento secuencial consiste en diseñar unaestrategia que mantenga el tiempo suficiente un fár-maco para conseguir sus beneficios con el mínimode riesgos y la máxima adherencia, para, de esta mane-ra, poder posteriormente pasar a otro u otros fár-macos que cumplan con los mismos requisitos. Habráque tener en cuenta el efecto indeseado del uso pro-longado de algunos fármacos, la cobertura del ries-go de fractura que deseamos prevenir y los datos delos ensayos clínicos que apoyen su uso, como puedeser la eficacia según la edad de la paciente. El trata-miento farmacológico no debe ser estático y ser cam-biante a lo largo de la vida de la mujer, para así adap-tarse a las necesidades clínicas y metabólicas propiasde cada momento.

De forma teórica, los tratamientos podrían partirdel uso durante los primeros años de postmenopausiade fármacos dirigidos a la fisiopatología de la pérdidarápida de masa ósea, producida por el incremento de la

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reabsorción ósea secundario a la disminución de estró-genos, siendo los fármacos más apropiados la terapiahormonal sustitutiva (THS) en mujeres sintomáticas ylos moduladores selectivos de los receptores de estró-genos (SERM) en mujeres asintomáticas. Otra posibili-dad sería THS, 2 o 3 años, y SERM a continuación.

Posteriormente, existe un periodo con un aumen-to de la resorción y disminución de la formación, coin-cidiendo con más de 10 años de postmenopausia ycon un mayor riesgo de fractura de cadera, donde fár-macos como ranelato de estroncio o bifosfonatos hanmostrado claramente su efectividad.

Finalmente, y ya en mujeres de más de 70-75 años,existe una importante disminución de la formacióndonde la PTH podría, en casos de muy alto riesgo defractura, tener su indicación (1) (figura 1).

106


Figura 1. Tratamiento secuencial de riesgo de fracturapor fragilidad

Riesgo

50 65 75 Edad

PTH

BifosfonatosRanelato deestroncio

THSSERMTSEC

Palacios S. Drugs Today 2011; 47(3):187-95.

BIBLIOGRAFÍA

1. Palacios S. Bazedoxifene acetate for the management ofpostmenopausal osteoporosis. Drugs Today (Barc) 2011 Mar;47(3):187-95.

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Introducción sobre terapia secuencial


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Prevención de fracturas por fragilidad

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