colgajos y ingertos

INJERTOS Y COLGAJOS RAFAEL BRANGO AYAZO

CURN 2012

INJERTO DE PIEL

DEFINICION

SEGMENTO DE EPIDERMIS Y DERMIS QUE SE

SEPARA DE UNA REGIÓN DE LA SUPERFICIE CORPORAL. PRIVÁNDOLO COMPLETAMENTE DE SU APORTE SANGUÍNEO ANTES DE TRANSFERIRLA AL LECHO RECEPTOR DEL QUE SE DEBERÁ NUTRIR

• Utilizados desde 1822 por bunger

• Descritos experimentalmente en ovejas por Baronio en 1804

ANATOMIA DE LA PIEL PIEL

• Varia en grosor 43- 380 milesimas de mm

• Planta de los pies y palmas de las manos (gruesa)

• Parpado y región retroauricular (fina)

CAPAS DE LA PIEL

CONSTA DE TRES CAPAS BIEN DIFERNCIADAS

EPIDERMIS

Estrato poliestratificado , (200 micras de espesor máximo).Carece de vasos sanguíneos, por lo cual le es indispensable la dermis

DERMISCapa de espesor variable (1- 2 mm)Separada de la epidermis por la membrana basalSe diferencian dos capas, la dermis papilar y la reticular

HIPODERMIS

Tejido conectivo laxoSegún su localización contiene tejido adiposo de cantidad variable Adherido a fascias aponeuróticas o peritoneo subyacente

FUNCIÓN

• Protección • Termorregulación• Sensación• Secrecion• excreción

Además de su aspecto estético

INDICACIONES DE LOS INJERTOS• Área cruenta o herida abierta

con lecho viable.• Herida resultado de una

escisión • Conteo bacteriano < 105 por

grano de tejido• Recubrimiento de una herida

permanente• Recubrimiento de una herida

temporalmente (regular la infección o cubrir órgano vital)

CONDICIONS PRECISAS

• Heridas en cara secundarias a traumas o resección de tumores

• Zonas de flexión• Tratamiento de quemaduras • Cobertura de zona donante• Reemplazo de mucosa• Cierre de duramadre expuesta,

pericardio y pleura

CONTRAINDICACIONES DE LOS INJERTOS

• Lecho no viable o infectado resulta en fallo del injerto, al igual que necrosis residual, tejido desecado y sangrado persistente

• El hueso cortical sin periostio (contraindicación absoluta)

CLASIFICACIÓN

SEGÚN SU ORIGEN

• Autoinjertos• Homoinjertos• Isoinjertos• heteroinjertos

SEGÚN SU ESPESOR

• Injertos de espesor parcial

• Injertos de espesor total

CLASIFICACION SEGÚN SU ORIGEN

CLASIFICACION SEGÚN SU ESPESOR

SITIOS DONANTES• Cuanto mas próximo se halle el sitio

donante del lecho receptor mas se parecerá a piel de esa zona, con el fin de dejar la mínima cicatriz.

• Los injertos de piel d espesor parcial: (extremidades, pared abdominal, espalda, región glútea, cuero cabelludo).

• Injertos de espesor total: (cara, parpado superior, región pre y retroauricular, área supraclavicular)

si los defectos superan los 3x 3 mm (región inguinal, pliegues de flexión)

TOMA DE INJERTO

PARA INJERTOS DE ESPESOR PARCIAL

• Dermatomos manuales: Cuchilla de humby Escalpelo Blair o Ferris Smith

• Dermatomos electricos: Tipo tambor Dermatomos accionados con

motor

DERMATOMOS MANUALES

• Cuchilla de humby: posee calibrador o rodillo ajustable, por lo que se puede regular el espesor del injerto.

• Escapelo Blair o Ferris Smith: con mango y sin calibrador

En ambos se facilita la toma de injerto tensando la

piel y lubricándola con vaselina o solución salina, movimiento de la cuchilla suave.

DERMATOMOS ELECTRICOS Tipo tambor:

• Padgett- Hood obtención de injertos de grosor uniforme, consta de una hoja rotatoria que se mueve hacia delante y atrás, necesita de un adhesivo para que la piel se adhiera al rodillo

• Sonel Reese: mas preciso

• Shuchardt: se adhiere a la piel sin sustancia adhesiva

Dermatomos accionados con motor:

Se obtienen tiras extensas del tronco y las extremidades con mayor rapidez

• Brown: posee una hoja intercambiable, fija el grosor determinado

• Stryker

PARA INJERTOS DE ESPESOR TOTAL

• Se obtiene cortando la piel en profundidad hasta la dermis en forma elíptica con bisturí

• Son injertos pequeños y una vez cortados se desengrasan con tijeras curvas y se cierra de forma directa la zona donante

Injerto de piel en malla

• Utilizados para aumentar su tamaño

• Útil para defectos extensos o grandes quemados en donde es insuficiente la piel o hay escases de zonas donantes

• Útil cuando hay baja adherencia, con mala hemostasia y lecho receptor inadecuado

Preparación de la zona receptora

• El injerto es un parasito y su supervivencia dependerá del flujo sanguíneo del lecho.

• No aceptan injertos de piel (hueso, cartílago o tendón).

• Previo a la colocación del injerto sobre tejido receptor se debe debridar el tejido de granulación

INTEGRACIÓN

COLGAJOS

HISTORIA

Se remonta a la india en 900 AC , donde se usaba el colgajo frontal para la reconstrucción nasal, – Primera etapa: Primera y segunda guerra mundial

donde se usaron los colgajos de piel pediculada– Segunda etapa: 1950-1960 se conocieron los

patrones regionales axiales de los colgajos en el área de la cabeza y el cuello

HISTORIA

• Tercera etapa: en los 70s dividieron los colgajos de piel en axiales y randomizados y Se describieron los colgajos musculares

• Cuarta etapa: en los 80s se identificaron los tipos de colgajos fasciocutaneos, los perforantes y los colgajos compuestos

PROPIEDAD BIOMECÁNICA DE LA PIEL

• NO LINEALIDAD: la piel es un tejido heterogéneo compuesto por

• redes de fibras de colágeno • fibras elásticas entrecruzadas • terminaciones nerviosas• capilares y vasos linfáticos sirven para mantenerla en su posición y en

relajación.


Las propiedades biomecánicas dependen de la edad con el paso de los años se presenta: Perdida de las fibras elásticas Perdida de la elasticidad de la

piel La plasticidad de la piel es

menor


• ANISOTROPIA: hay variación en cuanto a la extensibilidad de la piel siendo diferente entre personas delgadas y obesos, niños jóvenes y ancianos

La piel tiene una característica direccional, con líneas de menor tensión y líneas de máxima extensibilidad


Cuando se diseña un colgajo local el cierre del área donante debe ser paralelo a las líneas de menor tensión

DEFINICIÓN

• Es el transporte de uno o mas tejidos de una parte del organismo a otra, provista de aporte sanguíneo o punta de unión al organismo con fines de nutrición

VASCULARIZACIÓN DE LA PIEL

es irrigada por 4 sistemas vasculares

1. Plexo dermico y subdermico

2. Plexo fasciocutaneo3. Sistema intermuscular

septal4. Sistema vascular

muscular


• VASOS CUTÁNEOS DIRECTOS: son los vasos dominantes, largos y se encuentran en piel móvil ( espalda, brazos ) se anastomosan para formar el plexo subdermico, el de mayor importancia para la irrigación de la piel.


• VASOS CUTÁNEOS INDIRECTOS: son complemento para la irrigación de la piel, generalmente proceden del tejido profundo como músculos y perforan la fascia.

CLASIFICACIÓN

• POR EL TIPO DE TEJIDO QUE COMPONE AL COLGAJO– Simple: esta compuesto por un solo tejido

( cutáneo )– Compuesto: esta constituido por varios tejidos

( musculocutaneo )

CLASIFICACIÓN• SEGÚN LA GEOMETRÍA DE LOS COLGAJOS– Locales: según el movimiento que realizan pueden

ser: • Colgajo de avance o deslizamiento: el movimiento de la

piel se produce en una sola dirección para ocupar el defecto primario, se prolonga las incisiones siguiendo un trayecto disimulable ( arrugas, implantes de pelo )

CLASIFICACIÓN

• Locales– colgajo de rotación. La

plastia tapa la zona receptora por movimiento de rotación sobre un punto, se suele dar una forma de arco siguiendo las líneas de tensión con la longitud necesaria para tapar el defecto primario O-Z.

CLASIFICACIÓN

• Locales – Colgajo de transposición:

la zona donante alcanza el defecto primario saltando piel sana y con movimiento de rotación y o avance

CLASIFICACIÓN

• Locales – Colgajo de traslación: es

el que la movilización de los tejidos se realiza mediante desplazamiento lateral sin mediar rotación con respecto aun punto de pivote o eje.

CLASIFICACIÓN

• Locales – Colgajo de

interpolación: colgajo que se moviliza hasta el área cruenta dejando un puente cutáneo entre esta y el pedículo. El pedículo puede ser subcutáneo o bien permanecer sobre la piel sana

CLASIFICACIÓN

• Colgajo a distancia: En caso de grandes pérdidas.

CLASIFICACIÓN

• CLASIFICACIÓN FASCIOCUTANEOS SEGÚN SU VASCULARIZACIÓN: se dividen en 3 1. Tipo A: depende de múltiples vasos

fasciocutaneos que penetran por la base del colgajo y se orientan en sentido longitudinal paralelo al plexo facial.

CLASIFICACIÓN • CLASIFICACIÓN

FASCIOCUTANEOS SEGÚN SU VASCULARIZACIÓN2. Tipo B: una única perforación

fasciocutanea de tamaño moderado.

3. Tipo C: múltiples y pequeñas perforaciones a través de toda la longitud que drenaran a una unica arteria profunda que pasa a través del septum por entre los músculos

CLASIFICACIÓN

• Colgajos musculares: se recomiendan cuando no existe otra alternativa válida, ya que la utilización de un músculo representa una disminución funcional en el paciente en el futuro.

tienen mayor vascularización, importante para los tejidos con infección y pobre cicatrización, obliteran espacios muertos como en la ulcera por presión

CLASIFICACIÓN

• CLASIFICACIÓN DE MATHES Y NAHAL:

– Tipo l : un solo pedículo vascular Ej. tensor de fascia lata, pectoral mayor

– Tipo ll: pedículo dominante y pedículos menores – Tipo lll: dos pedículos dominantes Ej. glúteo

mayor, recto abdominal

CLASIFICACIÓN

• CLASIFICACIÓN DE MATHES Y NAHAL:

• Tipo lV: pedículos vasculares segmentarios Ej. sartorio, tibial anterior

– Tipo V: un pedículo dominante y pedículos vasculares secundarios Ej. dorsal ancho

INSUFICIENCIA VASCULAR Y NECROSIS DEL COLGAJO

En colgajos de piel y fasciocutaneos hay dos frecuentes causas de insuficiencia vascular – La tención mecánica: – Enrollamiento o torsión del pedículo

Posteriormente se forma necrosis, por– Hipotensión– Infección– Compresión del pedículo vascular

ALTERNATIVAS PARA DISMINUIR LA INSUFICIENCIA VASCULAR Y LA NECROSIS DE COLGAJO

FENÓMENO DE DIFERIMIENTO: consiste en aumentar el flujo sanguíneo de un territorio con:– La disección del colgajo y reposicionarlo – Expansión tisular – Ligadura de un pedículo 3 semanas antes de

levantar el colgajo basado en otro vaso Existe un periodo inicial de vasoconstricción que

dura 3 h, seguida de una dilatación progresiva


• EXPANSIÓN TISULAR: • aumenta la actividad mitótica de la capa

epidérmica con proliferación de esta • aumentan progresivamente los vasos

sanguíneos • se dilatan las anastomosis de los territorios

vecinos aumentando el flujo sanguíneo


• DISMINUCIÓN DE LA VISCOSIDAD SANGUÍNEA: • aumenta el flujo sanguíneo en la porción distal

del colgajo• la viscosidad esta influenciado por el

hematocrito, las proteínas séricas • la temperatura, la deformación y agregación de

los glóbulos rojos


• Controlar de la inflamación: el control local aumenta el flujo sanguíneo ( ibuprofeno, glucocorticoides ) causan vasodilatación e inhiben la agregación plaquetaria


• DISMINUCIÓN DE LOS RADICALES LIBRES: • la administración de alopurinol ( inhibidores

de la xantina oxidasa ) • en el preoperatorio previene el aumento de la

actividad de las xantina oxidasa. • Cualquier antioxidante, mejoran la sobrevida

del colgajo VitE, A, C, glutatión


• OXIGENO HIPERBARICO: • Mejora la oxigenación de los tejidos• Acelera el proceso de cicatrización• Mejora la perfusión tisular

MANEJO POSTOPERATORIO

• Hidratación de la piel • Ferulizacion para evitar tensión de pedículo • Evitar el tabaquismo por parte del paciente • Drenaje de hematoma si se presenta, para

evitar compresión del pedículo

GRACIAS

colgajos y ingertos

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