colgajos de buccinador

Resumen: El colgajo miomucoso de buccinador (CMB) constituye una alter-nativa válida para la reconstrucción de defectos intraorales de tamañomoderado. Se caracteriza por su buena plegabilidad, excelente color y tex-tura, además de una mínima morbilidad de la zona donante.En el presente trabajo se describen las particularidades anatómicas de dichocolgajo, así como las diferentes técnicas quirúrgicas que pueden emplear-se para su obtención. Su utilización en diferentes defectos de la cavidadoral, ilustra la versatilidad del mismo. Presentamos 4 casos de reconstruc-ción de defectos del área maxilofacial: dos pacientes con carcinoma epi-dermoide de suelo de boca, un paciente con melanoma de mucosa y unpaciente con fisura palatina. Se obtuvieron resultados óptimos en cuantoa cobertura del defecto postquirúrgico, estética y función. En todos loscasos la morbilidad de la zona donante fue mínima. Dadas sus particula-ridades anatómicas, debe realizarse una cuidadosa técnica de obtencióndel mismo. La proximidad del CMB a la gran mayoría de los defectos de lacavidad oral y su aceptable espesor, hace del mismo una opción recons-tructiva eficaz, sobre todo en aquellos pacientes en los que el tamaño deldefecto y/o la existencia de patología asociada desaconsejan el uso de otroscolgajos.

Palabras clave: Colgajo miomucoso de buccinador; Reconstrucción; Defec-tos orales y maxilofaciales.

Recibido: 20 de noviembre de 2004

Aceptado: 25 de mayo de 2005

Abstract: The buccinator myomucosal flap (BMF) constitutesa valid alternative for the reconstruction of moderate defectsof the oral cavity. It is characterized by a good pliability,excellent color and texture and minimum donor site morbidity.In this report, the anatomical particularities and the differentsurgical techniques for BMF are described. Its use in patientswith different defects of the oral cavity illustrates its versatility.We present 4 cases of reconstruction of defects of themaxillofacial area: two cases consisting in squamous cellcarcinoma of the floor of the mouth, another patient withmelanoma of the oral mucosa and one patient with a palatinefissure. All of them underwent primary reconstruction bymeans of BMF. Good results were obtained in relation tocovering of the defect, aesthetics and function. Morbiditywas minimal in the donor site. Due to its anatomical features,an adequate surgical technique must be performed. Proximityof the BMF to the vast majority of defects of the oral cavity,and its acceptable thickness, show the flap to be a reliablereconstructive procedure. This is especially valid in thosepatients where the size of the defect and the existence of co-morbidity advise against the use of other flaps.

Key words: Buccinator myomucosal flap; Reconstruction; Oralmaxillofacial defects.

Colgajo miomucoso de buccinador en la reconstrucción de defectos del área maxilofacialThe buccinator myomucosal flap for the reconstruction of defects in the maxillofacial area

R. González García1, L. Naval Gías2, F.J. Rodríguez Campo2, V. Escorial Hernández1, P.L. Martos1,J. Sastre Pérez2, M.F. Muñoz Guerra2, J.L. Gil-Díez Usandizaga3, F.J. Díaz González4

Artículo Clínico

1 Médico residente2 Médico adjunto3 Jefe de Sección4 Jefe de ServicioServicio de Cirugía Oral y MaxilofacialHospital Universitario de La Princesa. Madrid, España.

Correspondencia:Raúl González Garcíac/ Los Yébenes 35, 8ºC28047 Madrid, España.Email: [email protected]

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Introducción

La reconstrucción de defectos pequeños del área maxilofacial serealiza normalmente con colgajos locales. Los grandes defectos sereconstruyen con colgajos regionales vascularizados o con colgajoslibres microvascularizados. En defectos de tamaño moderado existecontroversia acerca del método reconstructivo a emplear. En nume-rosas ocasiones dichos defectos no son susceptibles de reconstruc-ción con colgajos locales debido a limitaciones del tipo de longituddel pedículo, características pláticas del material donante y variabili-dad anatómica vascular. Sin embargo, el empleo de colgajos libresmicrovascularizados o de colgajos regionales vascularizados puedeno estar indicado, por presentar un volumen excesivo, morbilidadalta de la zona donante, presencia de comorbilidad o riesgo quirúr-gico alto, e incremento excesivo del tiempo operatorio. En estos casos,se pueden emplear colgajos pediculados como el de músculo tem-poral, fascia temporoparietal, músculo frontal, nasolabial, paladar,platisma y esternocleidomastoideo. Otra alternativa, recientementepopularizada, es el colgajo miomucoso de buccinador (CMB).

En 1975, Kaplan,1 utilizó un colgajo de mucosa bucal para lareconstrucción del paladar blando. Para mejorar la vascularizaciónde la mucosa, en 1987, Maeda y cols.2 realizaron el colgajo de Kaplanjunto con fibras del músculo buccinador (MB), a lo largo de todasu longitud, para la reparación de paladar hendido. Ese mismo año,Rayner y Arscott,3 describieron el colgajo miomucoso bucal pedi-culado al ángulo de la boca para la reconstrucción del labio. Boz-zola y cols.4 en 1989, describieron la arteria bucal (AB) como el prin-cipal pedículo para el MB. En 1991, Carstens y cols.5 describieronel colgajo miomucoso en isla de MB pediculado a la arteria y venafacial (AF, VF). Refirieron que el principal aporte sanguíneo delMB no llegaba por la AB sino por la AF. Ono y cols.6 en 1997, uti-lizaron el colgajo miomucoso bucal unilateral para la reconstruc-ción de defectos totales del bermellón del labio inferior.

En el presente trabajo describimos con detalle la reconstrucciónde diferentes defectos de la cavidad oral por medio del CMB. Asi-mismo, se realiza una revisión de la literatura y nuestra experienciaen 4 casos con defectos de la cavidad oral.

Anatomía

El MB recibe su aporte arterial de 3 fuentes principales. Estas son:la AB (rama de la arteria maxilar interna), la AF (rama de la arteriacarótida externa) y la arteria alveolar posterosuperior (AAPS) (ramade la arteria maxilar interna). Tradicionalmente se consideró la ABcomo el principal aporte sanguíneo del músculo buccinador. Los estu-dios más recientes refieren la AF como la principal responsable de lairrigación del músculo.5 La AB avanza hacia abajo y adelante bajo elmúsculo pterigoideo lateral para alcanzar la mitad posterior del mús-culo buccinador. La AF da una rama posterior bucal que comunicacon la arteria bucal. Más tarde, la arteria facial aporta de 1 a 3 ramasa la mitad inferior del músculo buccinador, y continúa más arribapara dar 3 a 5 pequeñas ramas a la mitad anterior del músculo buc-cinador. La AAPS da pequeñas ramas que penetran en el margensuperior del músculo buccinador en su mitad posterior (Fig. 1).

Introduction

The reconstruction of small defects of the maxillofacial areais normally carried out with local flaps. Large defects are recon-structed with regional vascularized flaps or with microvascu-larized free flaps. In moderately sized defects there is contro-versy as to the reconstruction method to be used. On numer-ous occasions these defects cannot be reconstructed with localflaps due to limitations regarding the type of length of the pedi-cle, the plastic characteristics of the donor material and the vari-ability of the vascular anatomy. However, the use of microvas-cular free flaps or regional vascularized flaps may not be indi-cated due to excessive volume, high morbidity of the donor site,presence of co-morbidity or high surgical risk, and excessiveincrease in the operating time. In these cases, pedicled flaps canbe used such as the temporal, temporoparietal fascia, frontalmuscle, nasolabial, palatal, platysma and sternocleidomastoidmuscles. Another alternative that has recently become morepopular is the buccinator myomucosal flap (BMF).

In 1975 Kaplan1 used a buccal mucosal flap for the recon-struction of a soft palate. In order to improve vasculariza-tion of the mucosa in 1987 Maeda et al2 carried out aKaplan’s flap together with buccinator muscle (BM) fibersalong its entire length in order to repair a cleft palate. Thatsame year Rayner and Arscott,3 described the buccal myomu-cosal flap pedicled at an angle to the mouth in order to recon-struct a lip. Bozzola et al,4 in 1989 described the buccalartery (BA) as the principle pedicle for BM. In 1991, Carstensel al,5 described the myomucosal flap in a BM island flappedicled to the artery and facial vein (FA, FV). They report-ed that the main blood supply to the BM did not arrive viathe BA rather that it arrived through the FA. Ono et al6 in1997 used a unilateral buccinator myomucosal flap for thereconstruction of complete defects of the vermilion of thelower lip.

In this work we describe in detail the reconstruction ofthe different defects of the oral cavity using the BMF. A revi-sion of the literature is also carried out, and we report ourexperience with four cases of oral cavity defects.

Anatomy

The BM receives its arterial supply from 3 main sources.These are: the BA (internal maxillary artery branch), theFA (external carotid artery branch) and the posterior supe-rior alveolar artery (PSAA) (internal maxillary artery branch).Traditionally the BA was considered to provide the mainblood supply to the buccinator muscle. The most recent stud-ies refer to the FA as being the main source of irrigation ofthe muscle.5 The BA goes downwards and forwards underthe lateral pterygoid muscle in order to reach the posteriorhalf of the buccinator muscle. The FA provides a posteriorbuccal branch that links it to the buccal artery. Later, thefacial artery provides from 1 to 3 branches to the lower halfof the buccinator muscle, and further up it provides 3 to 5

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small branches to the anteri-or half of the buccinator mus-cle. The PSAA has smallbranches that penetrate theupper margin of the bucci-nator muscle in the posteriorhalf (Fig. 1).Venous drainage takes placethrough various small veinsthat emerge from the lateralside of the BM forming thebuccal venous plexus (BVP)in the posterior half of themuscle. This drains into thefacial vein (FV) through 2 to4 tributary veins and also tothe pterygoid venous plexus(PtVP) and into the internalmaxillary vein (IMV) throughthe buccal vein (BV) that isconcomitant of the BA. TheFV drains into the internaljugular vein (IJV) through thecommon facial vein (CFV),but sometimes the FV drains

directly into the external jugular vein (EJV) or into the ante-rior jugular vein (AJV).7

The innervation of the BM comes from the cervical andtemporal branches of the facial nerve (FN). They both con-verge near the buccal fat pad forming a dense tangle: thebuccal plexus (BP). More than 4 to 5 branches reach the deep-er part of the buccal fat pad and they are distributed through-out the BM. This ample innervation allows the surgeon toharvest part of the BM flap with a nerve pedicle. The longbuccal nerve (LBN) (the sensitive buccal branch) penetratesthrough the posterior part of the BM and it innerves the mus-cle and buccal mucosa profusely. Anastomosis takes placebetween the LBN and the buccal branches of the FN formingthe buccal plexus. The LBN can be included in the flap.8

Surgical technique

The flap should be harvested 0.5 cm below the drainageorifice of the Stenon’s duct and ipsilateral to the defect to bereconstructed. In this sense, carrying out drainage of theduct can be useful. The incision is made through the mucosaand the complete thickness of the BM to the lateral fat plane.

Some authors,5 support previous dissection of the facialarteries and veins through a nasolabial incision that will aidin defining the branches of the BM. This approach allows asuitable skeleton to be provided for the facial vascular pedi-cle, and a very good pedicle length is achieved. Also it allowsa more secure control of the intraoral dissection. Once theveins have been identified, the muscular or musculomucos-al flap can be freed externally through a nasolabial inci-

El drenaje venoso tiene lugar a par-tir de varias venas que surgen de la caralateral del MB para formar el plexovenoso bucal (PVB) en la parte poste-rior del músculo. Este drena a la venafacial (VF) a través de 2 a 4 venas tri-butarias y también al plexo venoso pte-rigoideo (PVPt) y a la vena maxilarinterna (VMI) a través de la vena bucal(VB), que es comitante de la AB. La VFdrena en la vena yugular interna (VYI)a través de la vena facial común (VFC),pero en ocasiones la VF drena directa-mente en la vena yugular externa (VYE)o en la vena yugular anterior (VYA).7

La inervación del MB procede delas ramas temporal y cervical del ner-vio facial (NF). Ambas convergen cercade la almohadilla grasa bucal para for-mar una densa maraña: el plexo bucal(PB). Más de 4 ó 5 ramas alcanzan laparte profunda de la almohadilla grasabucal y se distribuyen en el MB. Estaamplia inervación permite al cirujanoelevar parte del colgajo de MB conpedículo nervioso. El nervio bucal largo (NBL) (la rama sensitivabucal) penetra por la parte posterior del MB e inerva profusamen-te el músculo y la mucosa bucal. El NBL y las ramas bucales delNF se anastomosan para formar el plexo bucal. El NBL puede serincluido en el colgajo.8

Técnica quirúrgica

El colgajo debe ser tallado 0,5 cm por debajo del orificio de dre-naje del conducto de Stenon ipsilateral al defecto a reconstruir.En este sentido puede ser útil canular el conducto con una sonda.La incisión se realiza a través de la mucosa y el espesor completodel MB hasta el plano graso lateral.

Algunos autores,5 propugnan una disección previa de la arte-ria y vena faciales a través de una incisión nasolabial, que ayudaráa definir las ramas al MB. Este abordaje permite esqueletizar demodo adecuado el pedículo vascular facial, y conseguir una longi-tud de pedículo muy buena. Además permite controlar con mayorseguridad la disección intraoral. Una vez identificados los vasos,se puede realizar la liberación del colgajo muscular o músculomu-coso externamente a través de la incisión nasolabial o de una inci-sión submandibular. Sin embargo, el abordaje más comúnmenteutilizado es el intraoral.

Existen diversas aplicaciones reconstructivas con el empleo delCMB. La variante que está pediculada posteriormente lo hace a expen-sas de la AB, la rama bucal posterior de la AF y el PVB. Estos vasos sonconstantes y no precisan la realización de eco-Doppler preoperato-rio. Se realiza la incisión superior, a 5-8 mm inferior a la aperturadel conducto de Stenon. Se diseña un colgajo fusiforme desde 1

Figura 1. Esquema de la irrigación vascular arterial del músculobuccinador. AF: arteria facial. ACE: arteria carótida externa. AMI: arte-ria maxilar interna. RBP: ramas bucales posteriores. RBI: ramas buca-les inferiores. RBA: ramas bucales anteriores. An: anastomosis. AA:arteria angular. AIO: arteria infraorbitaria. AAPS: arteria alveolar pos-terosuperior. Rbami: rama bucal de la arteria maxilar interna.Figure 1. Diagram of the buccinator muscle with its arterial vascularnetwork. AF: facial artery. ACE: external carotid artery. AMI: internalmaxillary artery. RBP: posterior buccal branches. RBI: inferior buccalbranches. RBA: anterior buccal branches. An: anastomosis. AA: angu-lar artery. AIO: infraorbital artery. AAPS: posterosuperior alveolar artery.Rbami: buccal branch of the internal maxillary artery.

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cm anterior al rafe pterigomandibular dirigiéndonos anteriormentehasta la comisura bucal. El margen inferior se diseña a 1-2,5 cm deba-jo de la primera incisión (dependiendo de si el paciente es niño oadulto). Anteriormente el colgajo puede llegar hasta la comisura obien tener forma de Y en el labio superior e inferior. A nivel posterior,la parte muscular del colgajo puede finalizar en el rafe pterigoman-dibular, mientras que la parte mucosa finaliza 1cm por delante deeste último. Después de la incisión de la mucosa y el músculo, ésteúltimo es elevado medialmente y separado de la fascia bucofaríngea.Se ligan las pequeñas ramas de la AF y se expone la almohadilla grasabucal. Se continúa la disección en profundidad hasta 1 cm anterioral rafe pterigomandibular, donde el pedículo vascular posterior hacesu entrada y se separa el MB del rafe, teniendo cuidado de no lesio-nar el paquete vascular. El arco de rotación de este colgajo permitealcanzar el velo palatino, el paladar y la pared faríngea lateral. La repa-ración de la zona donante se hace mediante cierre directo.7,8

La variante pediculada superiormente lo hace a expensas de lasramas bucales anteriores de la AF. Podemos utilizar eco-Doppler paradelimitar el curso de las arterias. Se realiza una incisión en el bordeinferior a través de mucosa y músculo. Se identifica y liga la AF ensu parte más distal, una vez ha dado las ramas referidas. El arco derotación permite movilizar el colgajo hasta cualquier punto entrela comisura y el canto medial. El colgajo puede alcanzar la órbita através de un túnel bajo la piel de la región infraorbitaria, para recons-truir la conjuntiva del párpado inferior o la órbita. También puedeemplearse en la reconstrucción de defectos del paladar duro, alvé-olo, seno maxilar, cavidad nasal y septo, y labio superior e inferior.

La variante pediculada anteriormente a nivel del ángulo bucalpuede diseñarse con fibras de MB a lo largo de toda su longitud osolo parcialmente. Se puede diseñar una isla de 1,5 cm de anchu-ra y 5 cm de longitud. El colgajo se pedicula sobre la AF, que pasaa 1-2 cm inferior al ángulo de la boca. Se ligan la arteria y venabucal, preferiblemente tras haber visualizado y disecado la AF y VF.La VF pasa a 1-1,5 cm posterior a la AF, en la parte media del MB.Las ramas de la AF: angular, labial superior y labial inferior puedenligarse. El colgajo con músculo y mucosa se puede trasponer aldefecto del bermellón inferior (Fig. 2). Se pueden reparar tam-bién defectos de suelo de boca, pero con dimensiones mayores, de7 x 5 cm, y colocando un injerto de piel en la zona donante. Si fuerapreciso un colgajo de mayor tamaño, se puede trasplantar el con-

sion or through a submandibular incision. However, the mostcommon approach used is intraoral.

The BMF can be used in various ways in reconstruction.The variant with a posterior pedicle is done so at the expenseof the BA, the posterior buccal branch of the FA and of theBVP. These veins are constant and a preoperative echo-Doppleris not required. An incision is made above, 5-8 mm under theaperture of the Stenon’s duct. A fusiform flap is designed 1 cmbefore the pterygomandibular raphe and taken forwards tothe buccal commissure. The lower margin is designed 1-2.5cm below the first incision (depending on if the patient is achild or an adult). The front part of the flap can reach thecommissure or it can take the form of a Y in the upper andlower lip. At the back, the muscular part of the flap can endin the pterygomandibular raphe while the mucosal part of theflap can end 1 cm in front of the latter. After the incision intothe mucosa and the muscle, the latter is raised medially andseparated from the buccopharyngeal fascia. The small branch-es of the FA are tied and the buccal fat pad is exposed. Thedissection is carried on to a depth of 1 cm in front of the ptery-gomandibular raphe, where the posterior vascular pedicleenters and the BM is separated from the raphe, taking carenot to damage the vascular bundle. The arc of rotation of thisflap permits reaching the palatine velum, the palate and thelateral pharyngeal wall. The repair to the donor site is madeby means of direct closure.7,8

The variant with a superior pedicle is done at the expenseof the anterior buccal branches of the FA. An echo-Dopplercan be used to show the flow of the arteries. An incision ismade into the lower border through the mucosa and mus-cle. The FA is identified and tied at its most distal point afterthe branches. The arc of rotation allows the flap to be movedto any point between the commissure and the medial can-thus. The flap can reach the orbit through the tunnel underthe skin in the infraorbital region, in order to reconstruct thelower lid or the orbit. It can also be used to reconstruct thedefects of the soft palate, alveolus, maxillary sinus, nasalcavity and septum, upper and lower lip.

The whole of the length of the anteriorly pedicled vari-ant, on a level with the buccal angle, can be designed with

Figura 2. Esquemas del tallado de colgajo miomucoso de buccinador para la reparación de defectos del bermellón inferior.Figure 2. Diagrams of the harvesting of a buccinator myomucosal flap for the repair of defects of the lower vermilion.

A B C

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fibers of BM, or only partially. An island can be designed thatis 1.5 cm wide and 5 cm long. The flap is pedicled ontothe FA, which passes 1-2 cm under the angle of the mouth.The artery and buccal vein are tied, preferably after havingidentified and dissected the FA and FV. The FV passes 1-1.5 cm after the FA in the middle part of the BM. The branch-es of the FA: angular, upper and lower lip can be tied. Theflap with muscle and mucosa can be put over the lower ver-milion defect (Fig. 2). Defects of the floor of the mouth canbe repaired as well, but with larger defects 7 x 5 cm, and agraft of skin can be placed in the donor area. If a larger sizedflap were necessary, the Stenon’s duct can be transplanted.Generally, sectioning the pedicle of the flap is not necessarybut, if necessary, this can be carried out safely 3 weeks afterthe reconstruction.

Case reports

Case report 1F.C., a 33 year old female attended our unit with an

untreated cleft palate. She had a competent posterior palatewith no palatine velum insufficiency, and secondary scarringon her upper lip as a result of hare lip operations and ahypoplastic upper maxilla. The soft palate was closed witha myofascial flap of temporalis muscle from the left side andthe cyanocrylate prosthesis was placed in the temporalisarea. Four years later, the patient was operated on in orderto place a calvarium graft in the upper left maxilla and rhino-plasty was carried out with a bone graft on a level withthe columella. She periodically came to our Service for a fol-low-up, and a persistent oroantral fistula was observed. Twoyear later, a decision was made to operate in order to releasethe palatine mucosa adjacent to the fistula, and to harvesta jugal mucosa flap from the left side and to pedicle the buc-cinator muscle to the left facial artery. The patient progressedfavorably. Seven years after the last surgery there has beenno sign of any persistent communication.

Case report 2M.T., 48 year old male, smoker of 3 packets of cigarettes

a day and moderate drinker, attended our unit with a lesionon the floor of the mouth that had been developing for ayear. He had lost 7 kg of weight. On examination an ulcer-ated lesion could be appreciated on the floor of the mouthon the right side that measured 2 cm in diameter and reachedthe midline. No cervical adenopathy was felt. The diagnos-tic biopsy was of a poorly differentiated infiltrating epider-moid carcinoma. The CT scan revealed a mass of soft tissuewith a 2 cm diameter in a retrosymphysial position on thefloor of the mouth that crossed over the midline to the leftside. The patient was operated on and the lesion was resect-ed. Both Wharton’s ducts were transposed and reconstruc-tion was carried out with buccinator muscle from the rightside that was pedicled to the right facial artery. The sample

ducto de Stenon. Generalmente no es preciso seccionar el pedí-culo del colgajo, pero si fuera necesario puede realizarse con segu-ridad 3 semanas después de la reconstrucción.

Casos clínicos

Caso clínico 1F.C, mujer de 33 años que acudió a nuestra consulta por pre-

sentar fisura palatina no tratada, con paladar posterior competen-te sin insuficiencia velopalatina, cicatriz labial superior secundaria aintervenciones de labio leporino y maxilar superior hipoplásico.Se realizó cierre de paladar blando con colgajo miofascial de tem-poral izquierdo y se colocó prótesis de cianocrilato en región tem-poral. Cuatro años después, la paciente fue intervenida para colo-cación de injerto de calota fijado en maxilar superior izquierdo yrinoplastia con injerto óseo a nivel de columela. Periódicamenterevisada en nuestro Servicio, se objetivó persistencia de fístula oro-antral. Dos años después se decide someter a intervención quirúr-gica con despegamiento de mucosa palatina adyacente a fístula,tallado de colgajo de mucosa yugal izquierda y músculo buccina-dor pediculado a la arteria facial izquierda. La evolución fue favo-rable. No se ha constatado persistencia de la comunicación a los7 años de la última cirugía.

Caso clínico 2M.T, varón de 48 años, fumador de 3 paquetes de cigarrillos/día

y bebedor moderado, acudió a nuestra consulta refiriendo lesión anivel de suelo de boca de 1 año de evolución, y pérdida de 7 kgde peso. A la exploración se apreció lesión ulcerada a nivel de suelode boca derecho de 2 cm de diámetro, que llega hasta línea media.No se palparon adenopatías cervicales. La biopsia diagnóstica fueinformada como carcinoma epidermoide infiltrante poco diferen-ciado. El TC fue informado como masa de partes blandas de 2 cmde diámetro en posición retrosinfisaria en el suelo de la boca, quecruzaba la línea media hacia el lado izquierdo. El paciente fue inter-venido realizándose resección de la lesión, transposición de ambosconductos de Wharton y reconstrucción con colgajo de músculobuccinador del lado derecho pediculado a la arteria facial. La piezafue informada como carcinoma epidermoide poco diferenciado. Elseguimiento a los 6 meses no ha demostrado signos de recidiva loco-rregional, con viabilidad del colgajo miomucoso de buccinador.

Caso clínico 3F.L, paciente mujer de 49 años, ex-fumadora de 1 paquete de

cigarrillos/ día, acudió a nuestra consulta por presentar lesión pig-mentada en encía vestibular superior y encía palatina de premaxi-la. Aportaba informe anatomopatológico de biopsia realizada enotro centro con el diagnóstico de melanoma maligno mucoso. A laexploración presentaba una lesión pigmentada a nivel de encía ves-tibular superior de 0,6 x 0,5 x 0,1 cm, y dos lesiones pigmentadasde encía palatina en premaxila, de 1,5 x 1 y 0,9 x 0,6 cm respec-tivamente. Asimismo, se observan pequeñas lesiones pigmentadasa nivel de mucosa bucal, labio superior izquierdo, encía inferiorizquierda y encía inferior derecha.

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Ante nueva biopsia que confirma eldiagnóstico de melanoma de mucosaoral, se decide intervención quirúrgicacon maxilectomía parcial desde el pri-mer premolar derecho hasta el incisivocentral derecho, incluyendo encía inser-tada, mucosa vestibular y palatina y pie-zas dentales. En el mismo tiempo qui-rúrgico se procede a la reconstruccióndel defecto con colgajo miomucoso debuccinador pediculado a la arteria faciale injerto óseo de cresta iliaca anterior.La evolución en el postoperatorio fuefavorable. El diagnóstico anatomopato-lógico fue mucosa de encía y hueso sub-yacente infiltrados por melanoma, conbordes quirúrgicos libres de infiltracióntumoral. El seguimiento 6 meses des-pués de la cirugía no ha demostrado sig-nos clínicos o radiológicos (tomografíacomputerizada (TC)) de recurrencia loco-rregional ni diseminación a distancia,con viabilidad del colgajo miomucosode buccinador y del injerto óseo de cres-ta iliaca anterior (Fig. 3).

Caso Clínico 4J.P, varón de 41 años, fumador de 1

paquete/día y bebedor moderado, acu-dió por presentar una lesión ulcerada ensuelo de boca de 3 meses de evolución,que no mejoró con el tratamiento con-servador. A la exploración se observólesión ulcerada con bordes anfractuosose indurados en suelo de boca anteriorderecha, de 10 mm de longitud. No sepalparon adenopatías cervicales. La biop-sia es informada como carcinoma epi-dermoide infiltrante. La RM cervicofacialdescartó la existencia de adenopatíascervicales. Se realizó resección de lalesión tumoral en suelo de boca y bordeventrolateral de lengua. Se realizó trans-posición de ambos conductos de Whar-ton y reconstrucción con colgajo mio-mucoso de buccinador del lado dere-cho. El postoperatorio inmediato cursósin complicaciones, pero a los tres díasse constató una dehiscencia parcial delborde anterior del colgajo. Se decidióactitud conservadora con cierre deldefecto por segunda intención. La revi-sión a los 6 meses mostró viabilidad delcolgajo y ausencia de recidiva locorre-gional (Fig. 4).

was reported as being poor-ly differentiated epidermoidcarcinoma. The follow-up atsix months did not show anysigns of locoregional recur-rence, and there was viabil-ity of the buccinator myomu-cosal flap.

Case report 3F.L., female patient 49 yearsold, ex-smoker of 1 packetof cigarettes a day, attend-ed our service due to a pig-mented lesion in the uppergingival area and premaxil-la portion of the palatal gin-giva. She brought ananatopathological report ofa biopsy that had been car-ried out in another centerwith a diagnosis of malig-nant mucosal melanoma.On examination she had apigmented lesion on theupper vestibular gingiva thatmeasured 0.6 x 0.5 x 0.1 cmand two pigmented lesionsof the palatal gingiva in thepremaxilla area that mea-sured 1.5 x 1 and 0.9 x 0.6cm respectively. Other pig-mented lesions were alsoobserved in the buccalmucosa area, upper left lip,lower left gingiva and lowerright gingiva.With a new biopsy that con-firmed the diagnosis ofmelanoma of oral mucosa, adecision was made to operateand to perform a partial max-illectomy from the first pre-molar on the right to the rightcentral incisor, including partof the inserted incisor, vestibu-lar and palatine mucosa andteeth. In the operating timethe defect was then recon-structed with a myomucosalflap of buccinator muscle pedi-cled to the facial artery andbone graft of anterior iliaccrest. There was goodprogress postoperatively. The

Figura 3. Reconstrucción de defecto en paladar y premaxila trasresección por melanoma de la mucosa oral. Revisión a los 3 meses.Colgajo de buccinador (estrella negra). Borde anterior del colga-jo (flechas). Tejido de granulación de cierre por segunda inten-ción tras resección de melanosis de encía (estrella blanca).Figure 3. Reconstruction of palate and premaxilla defect followingresection due to melanoma of the oral mucosa. Follow-up at threemonths. Buccinator flap (black star). Anterior border of the flap(arrows). Granulation tissue due to second intention closure followingresectioning of gingival melanosis (white star).

Figura 4. Reconstrucción de defecto de suelo de boca con colga-jo de buccinador (estrella negra). Vista postoperatoria inmediata.Borde del colgajo, que supera la línea media (flechas).Figure 4. Reconstruction of the defect of the floor of the mouth witha buccinator flap (black star). Appearance during the immediate pos-toperative period. The border of the flap is over the midline (arrows).

A

B

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anatomopathologic diagnosiswas of gingival mucosa andunderlying bone infiltrated bymelanoma, with surgical mar-gins that were free of tumorinfiltration. The follow-up 6months after surgery did notshow clinical or radiologicalsigns (computed tomography(CAT)) of locoregional recur-rence or distant dissemination,and there was viability of thebuccinator myomucosal flapand of the bone graft of ante-rior iliac crest (Fig. 3).

Case report 4J.P., 41 year old male,smoker of one packet a dayand moderate drinker,attended our service due toan ulcerated lesion on thefloor of his mouth, that didnot improve with conserva-tive treatment. On exami-nation an ulcerated lesionwas observed with rough,hard borders and in theanterior portion of the floorof the mouth on the rightside with a length of 10mm. Cervical adenopathywas not felt. The biopsyreported infiltrating epider-moid carcinoma. Cervicaladenopathy was ruled outthrough cervicofacial MR.The tumor lesion on thefloor of the mouth and ven-trolateral border of thetongue was resectioned.Both Wharton’s ducts weretransposed and a buccina-tor myomucosal flap wasused to reconstruct the rightside. There were no compli-cations during the immedi-ate postoperative period,but three days later therewas partial dehiscence ofthe anterior border of the

flap. A conservative approach was decided on with secondintention closure of the defect. The follow-up six monthslater showed flap viability and an absence of locoregion-al recurrence (Fig. 4).

Discusión

El colgajo miomucoso de buccinadores una buena alternativa para la recons-trucción de defectos de tamaño mode-rado en el área maxilofacial. Proporcio-na mucosa intacta, puede estar o noestar inervado, aporta suficiente masamuscular y tiene un arco de rotaciónamplio, con lo cual cubre la mayoría delos defectos ipsilaterales de paladar ymaxilares, cruzando incluso la líneamedia.9 También es útil en la recons-trucción del labio inferior, lengua, suelode boca,10 defectos de tercio medio facialy periorbitarios. Además, la anatomíavascular es predecible. Se consigue elcierre de la zona donante de modo direc-to o mediante el empleo de injertos depiel o aloinjertos. En la serie presentadase utilizó para la reparación de defectospost-resección oncológica en el suelo dela boca (2) y paladar (1) (Fig. 5) y parala reparación de fisura palatina (1).

En los casos en los que existen defec-tos de más de 1/3 del bermellón labialinferior puede ser muy útil el empleo deeste colgajo.6 Debido a la inclusión defibras musculares, el bermellón neofor-mado tiene características muy parecidasa las originales. Si el colgajo es fino puederecuperarse la sensibilidad a partir del injer-to de labio inferior. Como desventajas, serefiere la diferencia de color con respectoal del bermellón residual, que el colgajotiende a la sequedad durante un periodode tiempo variable, con desarrollo de cam-bios queratósicos, y que el ángulo comi-sural se redondea cuando se usan colga-jos para la práctica totalidad del berme-llón. En estos casos es necesario un segun-do tiempo quirúrgico para realizar una Z-plastia.11 De igual modo, puede ser unabuena alternativa para la reconstrucciónde la hemi-lengua,7 con menor morbili-dad de la zona donante que el injerto libreantebraquial, y con características histo-lógicas similares a la lengua. Además, pro-porciona reinervación de la lengua y nodeja una zona donante visible. En cual-quier caso, si el defecto es mayor, puedeemplearse injerto libre antebraquial o CMB bilateral.

Stofman y cols.,10 en una serie de 31 casos, refieren la dehiscenciade la sutura en dos casos de reconstrucción de defectos en paladar.Creemos que esta complicación puede evitarse mediante el empleo

Figura 5. Tallado del colgajo miomucoso de buccinador pedicu-lado a la arteria buccal. Reparación de defecto de paladar median-te la colocación de colgajo miomucoso de buccinador pedicula-do a la arteria bucal.Figure 5. Harvesting of the buccinator myomucosal flap, which is pedi-cled to the buccal artery. Repair of the palatal defect by placing a buc-cinator myomucosal flap that is pedicled to the buccal artery.

Figura 6. Técnica de «sutura en abrazadera» para reconstruc-ción de defectos del paladar por medio de colgajo miomucoso debuccinador.Figure 6. Loop suture technique for the reconstruction of palatal defectsusing the buccinator myomucosal flap.

A

B

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de una técnica de sutura consistente en varias dobles lazadas dispuestasde modo paralelo, con un brazo largo cruzando sobre el colgajo desdela encía proximal a la encía distal y un brazo corto sobre el colgajo sinatravesar las incisiones. Este apoyo de las suturas sobre el colgajodisminuye la probabilidad de acumulación de hematoma o seromaentre el colgajo y la concavidad del paladar óseo (Fig. 6).12 No se handescrito otras complicaciones relevantes, salvo hipoestesia residual enla parte lateral de la comisura bucal del lado del colgajo.10 El daño alramo marginal del nervio facial es posible pero improbable, aunquese favorece si la disección se inicia en el borde mandibular inferior.7

Sin embargo, y a pesar de la relativa seguridad de este colgajo,existen ciertas limitaciones. Para la reconstrucción de defectos a nivelde la cresta alveolar, por ejemplo, los colgajos de encía son los pri-meros que han de tenerse en cuenta en la medida de lo posible, debi-do a las diferencias existentes en el tipo de mucosa. En ocasiones, lacolocación de la mucosa yugal hacia la cavidad oral no es posible enlas reconstrucciones de defectos de paladar, y el colgajo ha de rotar-se 360°, con la mucosa dirigida hacia la cavidad nasal. En estos casosse puede emplear un injerto de piel o membrana de Gore-tex® parala cobertura de la cara oral del colgajo.9 Es preciso considerar la limi-tación en relación a la cantidad de tejido aportado. Además, la mor-bilidad de la zona donante en defectos grandes puede ser importan-te. En los casos en los que se talla un CMB de gran tamaño, se haceprecisa la reparación con injertos de piel, pues el cierre por segundaintención puede ocasionar gran retracción cicatricial, con limitaciónpara la apertura oral. En ninguno de los casos de nuestra serie fue nece-sario el empleo de injertos para el cierre de la zona donante, siendosuficiente el cierre primario de la mucosa oral. En aquellos casos en losque se objetiva la invasión tumoral de la vena y arteria faciales, no debetransferirse el CMB. En la experiencia de los autores, el CMB pedicu-lado a las RBP puede crear problemas en relación a la mordedura delpedículo en el postoperatorio inmediato y precoz. La exodoncia deterceros molares superiores puede ser de gran ayuda para facilitar elpaso del pedículo desde la región yugal al defecto a reconstruir. Cars-tens y cols.5 refieren la realización de una ostectomía del proceso alve-olar, para favorecer el paso atraumático del pedículo vascular del CMB.En cualquier caso, si existe obstrucción mecánica y mordida del col-gajo, se puede realizar la sección del pedículo en un segundo tiem-po quirúrgico, transcurridas 3-4 semanas.

Mediante esta técnica se ha descrito la reconstrucción de nume-rosos defectos correspondientes a fístulas oroantrales, nasopalati-nas, y orocutáneas; cobertura de injertos óseos maxilares; defectoslabiales, de lengua y de suelo de boca; exposiciones de mandíbu-la por osteorradionecrosis y exposiciones de placas de fijación; defec-tos periorbitarios y de tercio medio facial; defectos de cavidad nasaly septum; defectos de paladar duro, paladar blando y pared farín-gea; y cierre velofaríngeo insuficiente.1-3,6,7,10,13-17 El rico aporte vas-cular permite diseñar las diversas variantes que mejor se adapten aldefecto, con buen relleno y con la posibilidad de aportar inerva-ción. A pesar de la rica vascularización del CMB, y a la defendidapor Zhao y cols.8 multiplicidad de aporte vascular, que permitiríala supervivencia del colgajo independientemente de su diseño, cre-emos que una adecuada y cuidadosa disección del mismo, y la loca-lización de uno de sus dos pedículos principales, la AF o las RBP,incrementan la tasa de supervivencia del mismo.

Discussion

The buccinator myomucosal flap is a good alternativefor the reconstruction of moderate sized defects in the max-illofacial area. It provides a mucosa that is intact, it can beinnervated or not, it has sufficient muscular mass and a widearc of rotation, which enables covering most of the ipsilat-eral defects of the palate and maxilla, even crossing over themidline.9 It is also useful for the reconstruction of the lowerlip, tongue, floor of the mouth,10 midface and preorbitaldefects. Its vascular anatomy is also predictable. Closure ofthe donor area is achieved directly or by means of skin graftsor allografts. In the series presented it was used to repaironcological defects postresection of the floor of the mouth2

and palate1 (Fig. 6) and for the repair of a cleft palate.1

In cases where there are defects affecting more that athird of the lower lip vermilion the use of this flap can be veryuseful.6 Given that muscle fiber is included, the newly formedvermilion has characteristics that are very similar to the orig-inal. If the flap is fine, sensitivity is regained from the lowerlip graft. The disadvantages are that there is a differencein color with regard to the residual vermilion, the flap tendsto be dry during a variable period of time, keratosic changescan take place, and the angle of the commissure is round-ed when flaps are used for practically all the vermilion. Inthese cases a second operation is needed for carrying out Z-plasty.11 It can also be a good alternative for the recon-struction of the hemi-tongue7 as there is less morbidity inthe donor area than with the forearm free flap and it hassimilar characteristics to the tongue. In addition it providesreinnervation to the tongue and there is no visible donorarea left. In any event, if the defect is large, a forearm freeflap can be used or a bilateral BMF.

Stofman et al10 in a series of 31 cases reported dehis-cence of the suture in two cases of reconstruction of palatedefects. We believe this complication can be avoided by usinga suture technique consisting in various double loops paral-lel to each other, with a long arm crossing over the flap fromthe proximal gingiva to the distal gingiva, and a short armgoing over the flap but not through the incisions. This suturesupport over the flap reduces the probabilities of an accu-mulation of hematoma or seroma between the flap and theconcavity of the palatal bone (Fig. 6).12 No other relevantcomplications have been described, except for residual hypoes-thesia in the lateral part of the buccal commissure on flapside.10 Damage to the marginal branch of the facial nerveis possible but improbable, although if the dissection is start-ed at the lower mandibular border this is more likely.

In spite of this flap being relatively reliable, there arehowever certain limitations. For the reconstruction of defectsin the alveolar crest area for example, gingival flaps shouldfirst be considered when possible, due to the differences inthe type of mucosa. On occasions, placing the jugal mucosafacing the oral cavity is not possible in reconstruction of thepalate, and the flap has to be rotated 360°, with the mucosa

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facing the nasal cavity. In these cases a graft of Gore-tex‚skin or membrane can be used for covering the oral side ofthe flap.9 Considering the limitations with regard to the quan-tity of tissue provided is necessary. Donor site morbidity whenthe defects are large can, in addition, be considerable. Inthose cases where a BMF is harvested that is very large, skingrafts are needed for reparation, as second intention closurecan lead to considerable scar retraction and oral aperturelimitation. In none of the cases in our series was the use ofgrafts necessary for closing the donor area, with primary clo-sure of the oral mucosa being sufficient. In those cases wheretumor invasion of the veins and arteries is observed, the BMFshould not be transferred. In the experience of the authors,the BMF pedicled to the PBB can create problems with regardto pedicle biting during the immediate and early postoper-ative period. The removal of upper third molars can be ofgreat help for passing the pedicle from the jugal area to thedefect to be reconstructed. Carsten et al5 reported carryingout an osteotomy of the alveolar process in order to facili-tate the atraumatic transfer of the vascular pedicle to theBMF. If there is any mechanical obstruction and biting of theflap, the pedicle can in any event be sectioned in a secondoperation 3-4 weeks later.

By using this technique the reconstruction of numerousdefects corresponding to oroantral, nasopalatine and oro-cutaneous defects have been described; maxillary bone graftcover; lip, tongue and floor of the mouth defects; exposureof the mandible as a result of osteoradionecrosis and expo-sure of fixture plates; periorbital defects of the midface; defectsof the nasal cavity and septum; defects of the hard palate,soft palate and pharyngeal wall; and insufficient velopha-ryngeal closure1-3,6,7,10,13-17. The rich vascular supply allowsdesigning the various variants that are best suited to thedefect, with a good filling and with the possibility of provid-ing innervation. In spite of the rich vascular supply of theBMF, and defended by Zhao et al8 for its multiple vascularsupply that would enable the flap to survive regardless of itsdesign, we believe that a suitable and careful dissection, andthe location of one of its two main pedicles, the FA or thePBB, would increase survival rates.

Conclusions

To conclude, this is a predictable, relatively simple tech-nique that has great versatility. Recently, we used this tech-nique in four cases of postablative defects of a moderate sizein the oral cavity. We support the use of this flap for intra-oral defects of a moderate size due to the simple techniqueinvolved, the abundant vascular supply of the BM favoringthe viability of the flap, and the limited donor site morbidi-ty. We obtained optimal results in all cases, with minimumor no morbidity at the donor site. Larger series are neededin order to compare the results with other reconstructiontechniques using pedicled flaps or free-vascularized flaps.

Conclusiones

En conclusión, se trata de una técnica predecible, relativamen-te sencilla y con gran versatilidad. Recientemente, empleamos estatécnica en cuatro casos con defectos postablativos de tamaño mode-rado en la cavidad oral. Abogamos por la utilización de este colga-jo para defectos intraorales de tamaño moderado, debido a la rela-tiva sencillez de la técnica utilizada, al abundante aporte vasculardel MB, que favorece la viabilidad del mismo, y a la escasa morbi-lidad de la zona donante. Obtuvimos resultados óptimos en todoslos casos, con mínima o nula morbilidad de la zona donante. Sehacen precisas series mayores para comparar los resultados conotras técnicas de reconstrucción mediante colgajos pediculados oinjertos libres vascularizados.

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colgajos de buccinador

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