colgajos estudio

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V. Colgajos

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V. COLGAJOSDr. Sergio Seplveda y Dr. Patricio Andrades

I. Definicin ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 62II. Irrigacin de la piel ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62III. Clasificacin de los colgajos ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62IV. Indicaciones generales de colgajos ------------------------------------------------------------------------------------------- 65V. Supervivencia de un colgajo ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 66VI. Monitorizacin de colgajos --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 70VII. Colgajos axiales -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 72VIII. Colgajos fasciocutneos --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 72IX. Colgajos musculares y musculocutneos -------------------------------------------------------------------------------- 74X. Colgajos microquirrgicos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- 77XI. Expansin de tejidos ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 78XII. Otros colgajos ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 79XIII. Lecturas recomendadas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 81

Apuntes de Ciruga Plstica

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I. DEFINICIN1. El concepto de colgajo implica el transporte de tejido desde un rea dadora hastaun rea receptora, manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. La excepcin esel colgajo libre, en el cual el nexo vascular es interrumpido, pero luego restituido contcnicas microquirrgicas en el rea receptora.

II. IRRIGACIN DE LA PIEL1. Desde el punto de vista anatmico, la piel presenta los siguientes plexos:

- Cutneo (subepidrmico y drmico)

- Subcutneo (subdrmico y subcutneo)

- Fascial (pre y subfascial)

2. La sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con sus correspondientes venas)que se ordenan de la siguiente forma:

- Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).

- Arteria perforante (rama de la anterior que puede ser musculocutnea/indirecta oseptocutnea/directa).

- Arteria cutnea (rama de la anterior que puede ser paralela a la superficie cutneaformando los diferentes plexos, o perpendicular interconectando dichos plexos).

3. Teora de los angiosomas- Un angiosoma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo, hueso y otros)

irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompaante, que encajanentre s como un rompecabezas y que estn interconectados por vasos de satura-cin.

- A semejanza de los dermatomas sensoriales, el cuerpo humano est cubierto pornumerosos angiosomas. Esta teora tiene varias aplicaciones clnicas y es muy tilpara comprender los territorios vasculares, ya que en principio un colgajo debeincluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.

III. CLASIFICACIN DE LOS COLGAJOS

1. Segn su vascularizacin- Arteria musculocutnea como fuente principal (indirecto):

a Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica delcolgajo. Ej. Limberg.

b Axial: las perforantes vienen desde una arteria muscular axial. Ej: TRAM, Abbe,frontal.

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Figura 2.Los angiosomas del cuerpo humano:1. Tirodeo 21. Femoral profundo2. Facial 22.Popliteo, 22a. safeno3. Bucal (maxilar interno) 23.Sural4. Oftlmico 24. Perineal5. Temporal superficial 25.Plantar lateral6. Occipital 26.Tibial anterior7. Cervical profundo 27. Circunfleja femoral lateral8. Cervical transverso 28.Aductor profundo9. Acromiotorcico 29.Medial plantar10. Supraescapular 30.Tibial posterior11. Circunfleja humeral posterior 31. Femoral superficial12. Circunflejo escapular 32.Femoral comn13. Braquial profundo 33.Circunfleja ilaca profunda14. Braquial 34.Epigstrica inferior profunda15. Lunar 35.Torcica interna16. Radial 36.Torcica lateral17. Intercostal posterior 37. Toracodorsal18. Lumbar 38. Interseo posterior19. Glteo superior 39. Interseo anterior20. Glteo inferior 40.Pudendo interno

(Modificado de Taylor I. The blood supply of the skin.En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and SmithPlastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997;captulo 5)

Figura 1. Esquema de la irrigacin cutnea. (Modificado de Daniel R, Kerrigan CL. Principles andPhisiology of skin flap surgery. En: McCarthy (ed), Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9)


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- Arteria septocutnea (directo):

a Aleatoria o random: la/s perforante/s cae/n al azar en la base anatmica delcolgajo. Ej. cruzado de dedo.

b Axial: la irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel enel celular subcutneo, por ejemplo la inguinal, o profunda en un septo, porejemplo, la radial.

2. Segn su movimiento- Locales (zona dadora adyacente al defecto):

a Avance: se mueve directamente hacia el defecto, movimientos laterales ni puntopivote (VY, YV, mono y bipediculado).

b Pivotes:

- Rotacin: rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente(semicircular).

- Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tejido sanopara cubrir un defecto adyacente (rectangular, bilobulado, z-plasta, Limberg,Dufourmentel).

- Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano,pero no adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel (digitalde Littler).

- Distantes (zona dadora alejada del defecto):

a Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un segundotiempo para dividir el colgajo despus de 1-3 semanas.

b Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajoen forma de tubo que llega a la ZR despus de varios avances en etapas.

c Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR).

3. Segn su composicin- Colgajos simples (constituidos por slo un tipo de tejido)

a Colgajo cutneo

b Colgajo fascial

c Colgajo muscular

- Colgajos compuestos (constituidos por 2 o ms tejidos diferentes)

a Colgajo musculocutneo

b Colgajo fasciocutneo

c Colgajo osteomiocutneo

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- Colgajos especializados: tienen nervios, msculos funcionales, tendones, hueso,etc., para reas con requerimientos individuales.

- Cualquier tipo, nmero y combinacin de tejidos.

- La complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad de laZD y los factores del paciente, van a determinar qu colgajo utilizar.

IV. INDICACIONES GENERALES DE COLGAJOS1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco ade-

cuado.

2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional.

3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)

4. Cobertura de lceras por presin

5. Reconstruccin oncolgica

6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitiscrnica)

7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares, elementos osteosntesis)

Figura 3. Clasificacin de los colgajos segn sumovimiento. (Modificado de Weinzweig J. (ed). Secretosde la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin).Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001)


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V. SUPERVIVENCIA DE UN COLGAJO

1. Patrones de supervivencia- Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo tiene

irrigacin aleatoria a travs de los plexos drmicos superficiales.

- Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el aportesanguneo) de la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria a travs de losplexos subdrmicos). Por ejemplo, en un colgajo aleatorio o random, las basesanatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales, fasciocutneos ymusculocutneos, la base vascular es ms distal a la anatmica, permitiendo mayo-res extensiones de los colgajos.

- Por otra parte, el territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfu-sin normal en reposo de la arteria que nutre al colgajo (es el factor intrnseco msimportante en la supervivencia). El territorio dinmico corresponde a un territoriovecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado pudiendo quedar incluido enel colgajo (por ejemplo: ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su territo-rio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territo-rios potenciales corresponden a zonas ms alejadas que podran incluirse en elcolgajo si la riqueza de las redes vasculares lo permite, para lo cual se requiere detcnicas especiales. (Retardo o Expansin, ver ms adelante.)

Figura 4. Relacin Ancho-Largo en los diferentes colgajos. Diferencia entre Base Anatmica y Vascular. X= irrigacin por el plexo drmico superficial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read PlastSurg 9(2): 1-62, 1999)

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2. Causas de fracaso de un colgajo- Factores intrnsecos: hace referencia al aporte sanguneo del colgajo propiamente

tal, es decir, a su territorio vascular. El diseo correcto del colgajo basado en losconocimientos adecuados de la anatoma pertinente y la experiencia clnica publica-da, es decisivo para prevenir su falla intrnseca. En los colgajos libres, se agrega comofactor intrnseco el tiempo prolongado de isquemia, que producira un fenmenode no reflujo producto de una isquemia post reperfusin tarda.

- Factores extrnsecos:

a Errores en la curacin y posicin del colgajo.

b Tensin en el cierre de la herida y torsin del pedculo vascular.

c Hematoma o infeccin

d Errores en la anastomosis vascular (solo colgajos libres).

- En un colgajo pediculado, generalmente la falla es distal y tarda, requiriendo unmanejo conservador (curaciones y revisiones 2). Es debido a un diseo inadecuadocon un componente aleatorio excesivo (falla intrnseca). No se justifica monitoreoinvasivo inicial. Tambin puede ser por compresin (hematoma, apsitos), porcierre a tensin, o pedculo pndulo.

- En un colgajo libre, generalmente la falla es total e inmediata (dentro de las primeras24 horas) debido a un error anastomtico (ley del todo o nada). El monitoreoexhaustivo inicial es fundamental para detectar estas fallas precoces (10-15%), sal-var el colgajo en una 2 intervencin (re-anastomosis) y tener xitos del 90-95%.Puede tener fallas distales por la misma razn que los pediculados.

Figura 5. Territorios vasculares de un colgajo. A = Territorio Anatmico, B = Territorio Dinmico, C =Territorio Potencial. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)


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3. Elementos a considerar para evitar fallas- Factores preoperatorios:

a Juicio clnico (seleccin del paciente, evaluacin del problema, identificacin demetas, asignacin de prioridades).

b Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas).

c Momento de la ciruga (desbridamiento y curaciones adecuadas).

d Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evaluar necesidad de cobertu-ras y complicaciones de zona dadora).

- Factores intra-operatorios:

a Plan operatorio (posicin del paciente, organizacin del equipo y del campo,diseo del colgajo).

b Tcnica quirrgica (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferenciadel colgajo).

c Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida, curacin.

- Factores postoperatorios:

a Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia).

b Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).

c Anticoagulante profilctico, monitoreo.

4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo- La manipulacin del ambiente fsico de un colgajo puede mejorar su supervivencia.

La humedad, el calor, isquemia intermitente (pre-acondicionamiento) y la terapiahiperbrica son algunos factores fsicos que mejoraran la supervivencia de un col-gajo.

- Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis)

a. Indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos.

b. Mecanismo:

- Toxina Hirudin: es inyectada en el sitio de la mordida, inhibe la conversin defibringeno en fibrina (anticoagulante).

- Hialuronidasa: secretada para mejorar la difusin de la toxina y adems pro-longa el tiempo de sangra hasta 48 horas.

- Efecto mecnico: generan canales de drenaje venoso.

c. Estn contraindicadas en insuficiencia arterial del colgajo, porque no se adhie-ren.

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d. Reacciones adversas: infeccin (aeromonas hidrfialas) por lo que se reco-mienda antibioprofilaxis con aminoglucsidos o cefalosporinas; anafilaxis;hemorragia persistente; alteraciones en la cicatrizacin.

- Factores farmacolgicos

a Muchos frmacos se han utilizado con la intencin de prevenir o tratar lanecrosis de un colgajo, sin existir en la actualidad ninguna droga probadamentetil en la prctica clnica.

b Entre los ms utilizados se encuentran:

- Anticoagulantes, trombolticos y antiagragantes plaquetarios: dextran, heparina,estreptoquinasa, uroquinasa, Aspirina. Son los ms usados en diferentes pro-tocolos, pero sin estudios claros.

- Bloqueadores nerviosos: reserpina, guanetidina, propanolol, clorpromazina,fenoxibenzmine, fentolamina, Isoxsuprime (muy poco usados).

- Relajantes msculo liso: nitroglicerina (tpica mejora irrigacin de colgajos),diltiazem, hidralazina (tiles, pero poco usados).

- Hemoreolgicos: fluorocarbonos, pentoxifilina, piracetam, buflomedil (to-dos con demostrada utilidad en estudios pequeos).

- Aumentan tolerancia a la isquemia: corticoides, alopurinol, superxidodismutasa, manitol, ketorolaco, prostaglandinas (resultados decepcionantes).

5. Fenmeno de retardo- El fenmeno de retardo de un colgajo consiste en la interrupcin quirrgica de una

porcin de la irrigacin del colgajo (no de toda) antes de ser transferido.

- El objetivo del retardo es aumentar la supervivencia e incorporar territorios poten-ciales al colgajo o angiosomas adyacentes (ver ms arriba).

- Mecanismo. No completamente aclarado y existen 2 teoras:

a. Condicionamiento y mejor tolerancia del colgajo a la isquemia.

b. Aumento de la vascularidad del colgajo producida por vasodilatacin,angiognesis, cierre de puentes A-V, simpatectoma e hipersensibilidad acatecolaminas.

- Se debe esperar 2 a 3 semanas para hacer la transferencia definitiva del colgajo.

- La eficiencia del retardo se determina sopesando los beneficios potenciales de au-mentar el largo del colgajo, contra las desventajas de requerir otra intervencinquirrgica y de prolongar la reconstruccin completa del defecto.


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VI. MONITORIZACIN DE COLGAJOS1. El monitor ideal de un colgajo en el postoperatorio debe:

- Reflejar la condicin del colgajo completo (incluso lo que no se ve).

- Ser confiable, reproducible, consistente, sensible.

- Permitir una monitorizacin continua.

- Ser fcil de usar e interpretar.

- Econmicamente asequible.

- No afectado por el ambiente.

2. Criterios fsicos y subjetivos- Temperatura superficial: cuando se aplica e interpreta en forma adecuada, puede

tener una sensibilidad de 98% para detectar fallas de un colgajo.

TABLA 1. Signos de insuficiencia arterial y venosa de un colgajoOCLUSIN ARTERIAL CONGESTIN VENOSA

Color de la piel Plido, con moteado azul Ciantico, azulado o plomizoo blanco

Llene capilar Lento AumentadoTurgor Disminuido Aumentado, tenso, edematosoSangramiento Escaso, sale suero Rpido, sangre oscuradrmicoTemperatura Fro Fro

3. Tinciones vitales- Fluorosceina. Administracin: bolo EV 500-1000 mg (15 mg/Kg) y visualizacin

bajo luz ultravioleta. Rendimiento de 70% en la deteccin temprana de sufrimien-to. Repetir cada 8 horas.

- Perfusin fluoromtrica. Fluorescena medida con fibra ptica. Utiliza dosis meno-res, es ms inmediata, se puede repetir con mayor frecuencia, rendimiento 96%,ms costosa y compleja.

- Dermofluorometra. Mide el Dye Fuorescence index (DFI) que correlaciona lafluorescena con el flujo sanguneo. DFI > 30% es indicador vitalidad.

4. Evaluacin fotoelctrica- Doppler ultrasnico: flujos de hasta 3 ml/min, permite ver el lumen, trombos y

espasmos y monitoreo continuo. Operador dependiente.

- Doppler lser: escasa penetracin (1.5 mm), Incluye plexo subpapilar. A las 24horas rinde 100%. No cuantitativo e informa solo de un sector del colgajo.

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5. Evaluacin metablica- Tensin de O2: transcutnea, subcutnea, intramuscular. Indicador sensitivo de

isquemia, pero ha sido decepcionante su uso en colgajos.

- PO2 y PCO2: muy variables.

- Hematocrito, hemoglobina y ph en sangre del colgajo: decepcionantes.

- Fotopletismografa y oxmetro de pulso: faltan estudios.

- Otros: potenciales de fibrilacin del msculo esqueltico, RNM, espectroscopa porresonancia nuclear, espectroscopa infrarroja, lmpara de xenn de alta presin(EMPHO), ppula de histamina, absorcin de atropina, experimentales (cuantita-tivos, clearence, microesferas radioactivas, flujometra electromagntica).

TABLA 2. Caractersticas generales de los monitores para colgajosPRUEBA FACTORES REPETICIN TIEMPO DE COMENTARIOS

EVALUADOS REALIZACINColor I-E Infinito Segundos No es un mtodo

confiable.Llene Capilar I-E Infinito Segundos Requiere experiencia

para su interpretacin.Pinchazo E Infinito Segundos Medida subjetiva til, en

especial en colgajos libres.PH I-E Infinito Minutos Ha sido decepcionante.GO2 E Infinito 20-30 minutos Ha sido decepcionante,transcutneo se ha abandonado.Temperatura E Infinito Minutos Es el ms ampliamentede superficie usado para colgajos libres.

Requiere interpretacin porexperimentados.

Temperatura E Infinito Continuo Ms usado en colgajosdiferencial profundos enterrados.

No ampliamentedisponible.

Fluorescena I-E Cada 8 horas 30 minutos La mejor prueba paradetectar falla intrnseca.

Doppler lser I-E Infinito Continuo Ms prometedor y yadisponible para uso clnico.

Microesferas I-E 3 veces Horas Gold standard pararadioactivas trabajos en laboratorio.Flujometra E Infinito Continuo Tcnicamente demandante,electromagntica da informacin sobre todo

del colgajo, solouso experimental.

I: Falla Intrnseca, E: Complicacin Extrnseca


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VII. COLGAJOS AXIALES1. La irrigacin cutnea viene desde una arteria que corre paralela a la piel en el celularsubcutneo.

2. No incluyen la fascia y son muy escasos.

3. La porcin distal de estos colgajos tiene un patrn aleatorio con una relacin largo:ancho igual a 1:1.

TABLA 3. Colgajos axialesVaso cutneo directo Colgajo axial

1. Arteria supraorbitaria2. Rama frontal de arteria temporal Colgajo frontal (converse)3. Arteria supratroclear Colgajo frontal (indio)4. Rama pariental de arteria temporal Colgajo de cuero cabelludo5. Arteria occipital Colgajo de cuero cabelludo6. Arteria auricular posterior Colgajo auricular posterior7. 2 y 3 ramas perforantes de arteria torcica interna Colgajo deltopectoral8. Rama cutnea de arteria toracoacromial9. Arteria torcica lateral Colgajo mamario externo10. Rama cutnea de arteria toracodorsal Colgajo toracodorsal11. Arteria epigstrica superficial superior12. Arteria epigstrica superficial inferior Colgajo hipogstrico13. Arteria circunfleja ilaca superficial Colgajo inguinal14. Arteria pudenda superficial Colgajo escrotal y peniano15. Arteria pedea dorsal Colgajo pedeo dorsal

VIII. COLGAJOS FASCIOCUTNEOS1. Descritos por Bengt Ponten (Suecia) en 1981 como los supercolgajos, ya que permi-ten aumentar su circulacin al incluir la fascia.

2. Los plexos fasciales al igual que la piel estn irrigados por arterias directas e indirec-tas.

3. Incluyen colgajos fasciales, adiposos, adipofasciales y fasciocutneos (igual patrnde irrigacin).

4. Clasificacin segn su irrigacin:- Cormack-Lamberty

A. Vasos perforantes mltiples (directos o indirectos en la base)

B. Vaso perforante solitario (directo)

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V. Colgajos

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C. Vasos perforantes segmentarios (a intervalos del mismo vaso de origen)

D. steo msculo fascio cutneo

- Nahai-Mathes

A. Vaso perforante cutneo directo (axial)

B. Vaso perforante septocutneo (tabique intermuscular o compartimental)

C. Vaso perforante miocutneo

- La equivalencia entre ambas clasificaciones es la siguiente: A=C, B=A, C=B

Figura 6. Colgajos axiales (Modificado deKayser M. Surgical Flaps. Selct Read PlastSurg 9(2): 1-62, 1999)

Figura 7. Clasificacin colgajos fasciocutneos.(Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. SelctRead Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)


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IX. COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTNEOS1. Clasificacin segn su irrigacin (Mathes-Nahai):

I. Pedculo dominante nico (gastrocnemio, tensor fasci lata).

II. Pedculo dominante y menores (gracilis, soleo, ECM, trapecio, vastos lateral ymedio semitendinoso, semimembranoso, platisma, peroneos, bceps femoris).

III. Dos pedculos dominantes (glteo mayor, recto abdominal, temporal).

IV. Pedculos segmentarios mltiples (sartorio, tibial anterior, extensor digital yhallucis largos).

V. Pedculo dominante y varios segmentarios (dorsal ancho, pectoral mayor).

2. Diferencias entre un colgajo fasciocutneo y musculocutneo3. Los colgajos musculares ms importantes, su irrigacin y usos

Figura 8. Colgajos fasciocutneos. (Modificado de Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

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V. Colgajos

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Figura 8. Clasificacin de los Colgajos Musculares y algunos ejemplos (Modificado de Kayser M. SurgicalFlaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999)

TABLA 4. Colgajos fasciocutneos y musculocutneos.Fasciocutneo Musculocutneo

Facilidad de acceso y ciruga + -Colgajos compuestos o combinados = =Uso en heridas infectadas o irradiadas - +Morbilidad sitio donante - +Transferencia dinmica - +Es prescindible + -Maleabilidad - +Sensibilidad + -N de sitios donantes = =Tamao = =Uso como colgajo libre = =


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TABLA 5. Colgajos musculares ms frecuentes.Colgajo Pedculo Mathes- UsosMuscular NahaiEsternocleido- Occipital (1), auricular II Cobertura de cuello anteriormastodeo posterior, tirodea y y posterior, cara inferior,

supraescapular (2) boca. Reanimacin facial.Temporal Temporal profunda III Cobertura de rbita, boca, y

anterior y posterior mandbula. Reanimacin facial.Pectoral Toracoacromial (1), V Cobertura de cara, cuello,

Torcica lateral, esternn, axila, hombro.mamaria int., Colgajo funcional y libre.intercostales(2)

Glteo mayor Gltea superior e III Cobertura de sacro,inferior isquium, trocanter.

Dorsal ancho Toracodorsal (1), V Cobertura de cabeza, cuello,perforantes de trax. Reconstruccinintercostales mamaria.posteriores (2) Msculo funcional y libre.

Braquioradial Radial recurrente (1), II Cobertura de brazo, codo yradial colateral y ramos antebrazo.musculares (2)

Recto abdominal Epigstrica superior III Cobertura de trax, abdomen,e inferior ingle, perin. Reconstruccin

mamaria. Colgajo libre.Gracilis Circunfleja femoral II Cobertura de abdomen, ingle,(recto interno) medial (1), ramas de perin, isquion. Reconstruccin

femoral superficial (2) anal. Colgajo libre.Bceps femoris Femoral profunda (1), II Cobertura de isquion,(Hamstring) ramas menores de la trocnter y muslo anterior.

femoral profunda y gltea inf.Recto anterior Circunfleja femoral II Cobertura de abdomen inf.,del muslo lateral (1), femoral ingle, perineo, isquion.(recto femoral) superficial (2)Tensor fascia lata Circunfleja femoral I Cobertura de abdomen, ingle,

lateral perineo, troncanter, isquion,sacro. Colgajo libre.

Gastrocnemio Sural lateral y medial I Cobertura de muslo inf., rodilla,tercio proximal pierna.

Soleo Poplitea (1), tibial II Cobertura tercio medio deposterior y peronea (2) pierna.

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V. Colgajos

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X. COLGAJOS MICROQUIRRGICOS1. Colgajo en el cual el nexo vascular es interrumpido en la zona dadora para sertransferido a la zona receptora donde dicho nexo es restituido mediante tcnicasmicrovasculares.

2. El xito de la microciruga vascular depende de:

- Factores biolgicos:

a. Dao vascular y su reparacin: muy relacionado a la tcnica anastomtica.

b. Trombosis vascular: se utilizan varios medicamentos para disminuirla, pero nin-guno de efectividad comprobada.

c. Respuesta tisular a la isquemia. Piel, subcutneo y fascia: 6 horas. Msculo: 2horas. Hueso: 3 horas. Aumentan al aplicar fro a 12, 8 y 24 horas, respectiva-mente.

- Factores tcnicos:

a. Cirujano: entrenamiento y curva de aprendizaje.

b. Instrumental y suturas.

c. Medios de magnificacin: lupa o microscopio.

d. Tcnicas de anastomosis: trmino-terminal, trmino-lateral, injertos venosos.

- Factores del paciente:

a. Edad (por s sola no es un factor determinante)

b. Tabaco (sobre todo en reimplantes)

c. Patologa asociada (si estn controladas, no son factores importantes)

3. El xito ha mejorado en forma importante en los ltimos aos, llegando a ser de un95%, para la transferencia libre de tejidos y de un 80%, para los reimplantes. La principalfalla sigue siendo la trombosis de la microanastomosis. Por ello es fundamental el monitoreode las primeras 24 horas para detectarla precozmente y aumentar el xito. Normalmente seconsidera un 15 a 10% de trombosis microvascular que desciende a un 5% con la detecciny re-exploracin precoz.

4. La eleccin del mejor colgajo libre debe basarse en:

- Zona dadora: deformidad, cicatrices y posible defecto funcional.

- Colgajo Libre: composicin, tamao, dimetro y longitud de los vasos del colgajo.

- Zona receptora: causa, tamao, ubicacin, profundidad, tejidos a reponer.

5. Algunos colgajos libres ms frecuentemente usados son:

- Cutneos / fasciocutneos: radial, escapular, paraescapular, dorsal del pie,anterolateral de muslo, toracodorsal, torcico lateral.


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- Musculares: recto anterior del abdomen, dorsal ancho, gracilis.

- seos: peron, radial, cresta ilaca, escapular, 2 ortejo.

- Otros: fascia temporal, yeyuno, epipln.

XI. EXPANSIN DE TEJIDOS1. Tcnica que consiste en la distraccin mecnica de los tejidos que permite el desarro-llo de nuevo tejido para su uso en ciruga reconstructiva. Tiene la gran ventaja de permitirla obtencin de tejido muy semejante en cuanto a color, textura, sensacin y anexos al delrea especfica a reconstruir, disminuyendo la demanda y morbilidad de los tejidos vecinos.

2. Respuesta del tejido a la expansin

- El estiramiento celular estimula mecanoreceptores que determinan un aumento de laproliferacin celular. Esta capacidad de generar nuevos tejidos en respuesta a fuer-zas mecnicas es un fenmeno universal bastante usado en ciruga plstica (VACTherapy, Distraccin sea).

- La respuesta del tejido va a depender de la velocidad, volumen y duracin de laexpansin. Una expansin ms rpida y agresiva produce daos irreversibles en eltejido a diferencia de una ms gradual y lenta.

- Los cambios ms importantes son:

a. Epidermis: aumenta su grosor.

b. Dermis: se adelgaza con mayor depsito y alineamiento del colgeno.

c. Anexos: sin cambios significativos.

d. Celular subcutneo: atrofia que puede ser permanente.

e. Msculo: se adelgaza y compacta.

f. Formacin de una cpsula transitoria alrededor del expansor.

g. Aumento del nmero y calibre de los vasos sanguneos que irrigan la piel.

- Todos estos efectos desaparecen despus de realizada la reconstruccin, y el tejidoexpandido vuelve a tener caractersticas normales (al ao).

3. Principios generales de la tcnica- Expansor:

a. Envoltorio de silicona con vlvula incorporada o remota.

b. Distintos volmenes y formas o pueden confeccionarse a medida para casosespeciales.

- Colocacin bajo piel normal.

- Cicatriz lo ms pequea (idealmente preexistente) y en sitio que no interfiera con lareparacin.

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V. Colgajos

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- Diseccin subcutnea y hemostasia prolija.

- Vlvula alejada y de fcil acceso.

- Esperar 15 das antes de iniciar expansin.

- Expandir 1 vez por semana 10% del volumen total del expansor (se puedensobreexpandir).

- Terminada la expansin se transfiere el colgajo sin resecar la cpsula.

4. Indicaciones- Prcticamente en todas las reas reconstructivas.

- Especialmente en reconstruccin mamaria, cabeza y cuello y extremidades.

5. Complicaciones- Requieren de planificacin rigurosa para evitar complicaciones.

- Ocurren en el 10 a 25% de los casos.

- Durante la expansin puede haber hiperemia reactiva y se debe estar atento alblanqueamiento y dolor ya que pueden ser indicadores de isquemia.

- Otras complicaciones son: dolor, serosa, hematomas, infeccin, exposicin, subesti-macin del rea.

XII. OTROS COLGAJOS

1. Colgajos faciales neurocutneos- Los vasos suprafaciales que se acompaan de un nervio irrigan la misma zona que

inerva el nervio, de esta forma el flujo predominante de la zona corresponde altrayecto del nervio.

- Las venas superficiales conducen el plexo paraneural suprafascial por lo que tien-den a correr paralelas a los nervios cutneos. Por ejemplo, en el colgajo sural, la venasafena menor y el nervio cutneo interno de la pierna, en el colgajo ceflico, la venaceflica y la rama posterior del nervio musculocutneo y en el colgajo safeno, la venasafena mayor y el nervio safeno.

- Pueden ser considerados colgajos axiales que no sacrifican una arteria importantede la extremidad, son verstiles y reproducibles, en especial, para defectos medianos.

2. Colgajos prefabricados- Se basan en la integracin de los siguientes fundamentos bsicos de ciruga plstica:

a. Retardo y expansin: del colgajo pretransferencia.

b. Injertos: injertos de piel, cartlago u otros al colgajo pretransferencia.

c. Induccin vascular y transportador vascular: rotar colgajo a zona dadora y


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luego elevar la zona dadora basada en su nueva irrigacin.

d. Transformacin del tejido del colgajo: transformar msculo en huesopretransferencia, en fase experimental.

- Ventajas:

a. Transferencia de gran cantidad de tejido.

b. Transferencia de tejido independiente de su anatoma vascular original.

c. Reducir la morbilidad de la zona dadora.

d. Transferencia en forma elegante de una unidad funcional pre-formada.

3. Colgajos perforantes- Descritos por Koshima en 1989, estn muy de moda en la actualidad.

- Se define como una isla de piel y celular subcutneo microvascularizada y basada enuna perforante inter o intramuscular que se diseca del msculo sin elevarlo.

- Se denominan segn:

a. La arteria de origen

- DIEP: colgajo perforante de arteria epigstrica profunda inf.

- Anterolateral de muslo: ramo descendente de circunfleja femoral lat.

- Toracodorsal: colgajo perforante arteria toracodorsal.

b. El tipo de perforante

- Perforante muscular: atraviesa el msculo.

- Perforante septal: a travs de un septum intermuscular.

- Ventajas: disminuye morbilidad de zona dadora ya que preserva la inervacin,irrigacin y funcionalidad del msculo donante; menor dolor postoperatorio; mejorrehabilitacin; pedculos vasculares ms largos.

- Desventajas: tcnica quirrgica altamente demandante, larga curva de aprendizaje.

4. Colgajos venosos- Descritos por Nakajima en 1981.

- Se contraponen a los conceptos bsicos de circulacin enunciados por Harvey en1628.

- Solo utilizan la vena para restablecer el flujo sanguneo de la isla cutnea.

- Se clasifican en:

I. Unipediculados (vena ceflica nica para prefundir y drenar).

II. Bipediculados con vena entrando (caudal) y otra saliendo (ceflica).

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V. Colgajos

V

III. Bipediculados con arteria entrando (unida a la vena del colgajo) y vena salien-do.

- El mecanismo por el cual se irrigan no est aclarado an. Hiptesis to and fro, dondela sangre avanzara y retrocedera en movimientos seguidos.

- Ventajas: diseccin y elevacin fcil, no sacrifica arterias, colgajos delgados, pedculolargo y constante.

- Desventajas: colgajos pequeos, viabilidad variable, creacin posible de una fstula(tipo III), zonas dadoras escasas.

XIII. LECTURAS RECOMENDADAS1. Kayser M. Surgical Flaps. Selct Read Plast Surg 9(2): 1-62, 1999.

2. Taylor I. The blood supply of the skin. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds).Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 5.

3. Daniel R, Kerrigan CL. Principles and Phisiology of skin flap surgery. En:McCarthy (ed), Philadelphia, WB Saunders, 1990. Cap. 9.

4. Mathes S, Nahai F. Reconstructive Surgery: Principles, anatomy and technique.New York, Churchill Livingstone, 1997.

5. Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico:McGraw-Hill Companies, 2001.

6. Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and ReconstructiveSurgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.).

7. Msquelet A, Gilbert A. An Atlas of flaps in limb reconstruction. United Kingdom,Martin Dunitz Ltd, 1995.

8. Calderon W. Colgajos. En: W. Caldern y A. Yuri (eds). Ciruga Plstica. Santiago,Sociedad de Cirujanos de Chile, 2001. Cap. 11. Pag. 168-177..

9. Strauch B, Vasconez L, Hall-Findlay E. Grabb Encyclopedia of flaps (2nd edition).New York, Lippincott-Raven, 1998.

10. Khouri R. Principles on flap prefabrication. Clin Plast Surg, 1992: 19(1); 763.

11. Serafn D. Atlas of microsurgical composite tissue transplantation. Philadelphia,WB Saunders, 1996.

12. Khouri R, Cooley B, Kunselman A, y cols. A Prospective Study of MicrovascularFree-Flap Surgery and Outcome. Plast Reconstr Surg 102: 711-721, 1998.

13. Blondeel P, Van Landuyt B, Monstrey S. et al. The Gent Consensus on PerforatorFlap Terminology: Preliminary Definitions. Plast Reconstr Surg 112: 1378, 2003.

14. Wei, F, Celik N, Jeng S. Application of Simplified Nomenclature for CompoundFlaps to the Anterolateral Thigh Flap. Plast Reconstr Surg 115: 1051, 2005.

15. Thatte M. Venous flaps. Plast Reconstr Surg 91; 747, 1993.


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